醫(yī)院護(hù)理培訓(xùn)課件：《混合痔》

混合痔岳池縣中醫(yī)醫(yī)院肛腸科

概念

混合痔，也稱里外痔?；旌现桃园l(fā)生于肛門(mén)同一方位齒線上下，靜脈曲張形成團(tuán)塊，內(nèi)外相連、無(wú)明顯分界為主要表現(xiàn)的痔病類疾病。混合痔是直腸上下靜脈叢共同曲張的靜脈團(tuán)塊。痔內(nèi)、外靜脈叢曲張、擴(kuò)大，相互溝通吻合，括約肌間溝消失，使內(nèi)痔部分和外痔部分形成一整體者稱為混合痔。含義混合痔的癥狀具有內(nèi)、外痔兩者的特征。一般情況下先有內(nèi)痔，而后因靜脈曲張，又伴發(fā)外痔。其多發(fā)于截石位3、7、11點(diǎn)位。故診斷并不困難，在檢查時(shí)只要囑患者作排便動(dòng)作、努掙肛門(mén)，內(nèi)痔部分即能很快脫出或充血隆起。分類

1、以外痔性質(zhì)來(lái)分可將混合痔分為：①炎性混合痔；②血栓性混合痔；③結(jié)締組織性混合痔；④靜脈曲張性混合痔。臨床上以后兩者居多。2、以數(shù)目來(lái)分可將混合痔分為：①單純性混合痔；②多發(fā)性混合痔；③環(huán)狀混合痔；④復(fù)雜性混合痔3.痔塊脫垂混合痔的晚期癥狀表現(xiàn)為痔塊脫垂，大多數(shù)會(huì)先有便血后有脫垂，由于晚期痔體逐漸增大，漸漸的與肌層分離，排糞時(shí)被推出肛門(mén)外。癥狀輕者只在大便時(shí)才脫垂，便后可自行回復(fù)，重者需用手推回，更嚴(yán)重者是稍加腹壓即脫出肛外，如咳嗽，行走等腹壓稍稍增大時(shí)，痔塊便能脫出，回復(fù)比較困難，無(wú)法參加體力勞動(dòng)。有少數(shù)病人訴述脫垂是首發(fā)癥狀。臨床表現(xiàn)

早期兩大癥狀1.便血：便血內(nèi)痔早期主要癥狀，噴射狀或點(diǎn)滴出血，血色鮮紅，可發(fā)生在便前或便后。2.黏液外溢：直腸黏膜長(zhǎng)期受痔核的刺激，產(chǎn)生炎性滲出，使分泌物增多。肛門(mén)括約肌松弛時(shí)可隨時(shí)流出，使肛門(mén)皮膚經(jīng)常受刺激而發(fā)生濕疹、瘙癢。3.疼痛：?jiǎn)渭冃詢?nèi)痔無(wú)疼痛，少數(shù)有墜脹感，當(dāng)內(nèi)痔或混合痔脫出嵌頓，出現(xiàn)水腫、感染、壞死時(shí)，則有不同程度的疼痛。4.瘙癢：晚期內(nèi)痔、痔塊脫垂及肛管括約肌松弛，常有分泌物流出，由于分泌物刺激，肛門(mén)周?chē)叙W不適，甚至出現(xiàn)皮膚濕疹，病人極為難受。病因

長(zhǎng)期坐立使下部靜脈回流困難，直腸靜脈沒(méi)有靜脈瓣以及直腸上、下靜脈叢壁薄是痔形成的基礎(chǔ)，直接的病因有：①習(xí)慣性便秘。②腹內(nèi)壓增高。③直腸下端和肛管的慢性炎癥。④長(zhǎng)期的飲酒及刺激性飲食等。中醫(yī)辯證來(lái)說(shuō)，濕熱下注肛門(mén)，阻滯脈絡(luò)，或臟腑本虛，因排便、負(fù)重，經(jīng)產(chǎn)用力，使肛門(mén)部經(jīng)脈橫解，瘀阻肛門(mén)而生。

輔助檢查肛門(mén)鏡檢查可確診，不僅可見(jiàn)到痔的情況，還可觀察到直腸黏膜有無(wú)充血、水腫、潰瘍、腫塊等，以及排除其他直腸疾患?；旌现痰闹嗅t(yī)辨證分型風(fēng)傷腸絡(luò)證濕熱下注證氣滯血瘀證脾虛氣於證常見(jiàn)癥狀及辯證施護(hù)便血疼痛腫物脫出便秘肛周潮濕瘙癢

辯證施護(hù)？混合痔的危害

一：混合痔的危害之感染

痔核嵌頓后，多有不同程度的感染，病人出現(xiàn)里急后重、肛門(mén)墜脹感明顯等癥狀，此時(shí)感染多局限在肛門(mén)局部，如果強(qiáng)力復(fù)位，容易使感染擴(kuò)散，引起粘膜下，肛周或坐骨窩神經(jīng)膿腫，若脫落的帶菌栓子沿靜脈上行，加上抗生素使用不當(dāng)或未用任何抗菌藥物，則會(huì)形成門(mén)靜脈菌血癥甚至膿毒血癥，亦可形成肝膿腫。二：混合痔瘡的危害之壞死

痔核嵌頓于肛門(mén)外，由于一系列的病理改變，使局部代謝產(chǎn)物積聚，進(jìn)一步加重了肛門(mén)局部水腫，加重了痔核的嵌頓，這是以一種惡性循環(huán)。所以內(nèi)痔嵌頓日久，必然出現(xiàn)壞死。此時(shí)的壞死常局限在痔核的粘膜部分，但亦有侵犯人體其它部分的情況。國(guó)外曾有報(bào)道：痔核內(nèi)的血栓向上擴(kuò)散，壞死區(qū)擴(kuò)展到直腸壁，結(jié)果在盆腔內(nèi)引起嚴(yán)重的膿血癥。此種情況雖屬少見(jiàn)，但必須引起臨床醫(yī)生的高度重視。三：混合痔的危害之貧血

因混合痔失血而導(dǎo)致的缺鐵性貧血，一般發(fā)展緩慢，早期可沒(méi)有癥狀或癥狀輕微，貧血較重或進(jìn)展較快時(shí)，則會(huì)出現(xiàn)面色蒼白、倦怠乏力、食欲不振、心悸、心率加快和體力活動(dòng)后氣促、浮腫等。一些患者可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如易激動(dòng)、興奮、煩躁等，有人認(rèn)為是細(xì)胞內(nèi)含鐵酶缺乏所致。以上這些癥狀均可通過(guò)糾正貧血、治療混合痔后消失。因此若發(fā)現(xiàn)患有混合痔，應(yīng)盡早治療，以免出現(xiàn)上述癥狀，使治療復(fù)雜化。四：混合痔對(duì)女性的危害

混合痔也是陰道炎和宮頸糜爛最重要的導(dǎo)火線，因?yàn)楦亻T(mén)距離女性陰道及3厘米不到，從肛門(mén)流出的分泌物含有大量的細(xì)菌和大腸桿菌等。無(wú)限的繁殖滋生直接侵蝕到陰道，形成女性常見(jiàn)的婦科疾病。因此這樣的非性關(guān)系處理不當(dāng)所導(dǎo)引發(fā)的婦科炎癥是危害女性健康最致命的一種。因?yàn)榉置谖锸怯芍蹦c流出，分泌物是人身體里經(jīng)過(guò)消化道排泄出來(lái)的廢物，這樣通過(guò)人體排出的有毒物質(zhì)流入陰道產(chǎn)生的女性疾病是非?？膳碌模谀撤N意義上講，這樣的直接感染極有可能造成子宮瘤的產(chǎn)生。治療一：保守治療（非手術(shù)治療）1.藥物外敷或塞肛。通常選用對(duì)痔粘膜有保護(hù)作用，減輕局部炎癥，促進(jìn)創(chuàng)面愈合的藥物；外部中藥熏洗。2.藥物口服。通常選用具有清熱涼血、潤(rùn)腸通便，消炎愈創(chuàng)的藥物。二：手術(shù)治療1.內(nèi)痔注射，外痔切除術(shù)，適用于外痔為結(jié)締組織的混合痔。2.外剝內(nèi)扎術(shù)治療，適用于外痔為靜脈曲張的混合痔。物療法也可以分為很多種的。混合痔治療方法中的外科手術(shù)療法，切除痔核，仍是目前最常用的治療方法，其特點(diǎn)中隨著手術(shù)方法的改進(jìn)，手術(shù)中及后痛苦較輕，創(chuàng)面愈合快，療效肯定，但要求手術(shù)條件較高，是目前治療痔瘡最可靠的方法。

其他的混合痔治療方法有：藥物注射療法，枯痔療法，紅外線治療，冷凍療法，激光療法等等，混合痔治療方法一般分非手術(shù)治療和手術(shù)治療，患者們要依據(jù)自身的情況選擇適合自己的治療方法。痔瘡分為內(nèi)痔、外痔、混合痔，混合痔又稱里外痔，中醫(yī)講混合痔以發(fā)生于肛門(mén)同一方位齒線上下，靜脈曲張形成團(tuán)塊，內(nèi)外相連，無(wú)明顯分界。西醫(yī)認(rèn)為是直腸上下靜脈叢共同曲張的靜脈團(tuán)塊。不同的癥狀要采用不同的混合痔治療方法。三：切除痔核

這是最常用的治療方法。其特點(diǎn)是隨著混合痔手術(shù)療法的改進(jìn)，手術(shù)中及手術(shù)后痛苦較輕，創(chuàng)面愈合快，療效肯定。但要求手術(shù)條件較高。手術(shù)時(shí)可切除有炎癥的肛竇，直腸下部多余的粘膜，肛門(mén)多余皮膚；切除肛門(mén)內(nèi)外的全部曲張之靜脈，并截?cái)鄤?dòng)脈；同時(shí)切除伴發(fā)的外痔、肛裂、肛瘺及肥大乳頭，并保持肛管和肛門(mén)功能。手術(shù)切除痔核有其相應(yīng)的適應(yīng)癥和禁忌。譬如，有脫出、出血、感染、肛門(mén)周?chē)粷嵑宛W等顯著癥狀的內(nèi)痔，應(yīng)擇期手術(shù)。有膿腫、急性炎癥的患者應(yīng)控制感染后再行手術(shù)治療。另外，門(mén)靜脈高壓引起的肛門(mén)靜脈曲張以及有血液系統(tǒng)疾患的患者、妊娠婦女，均不宜行手術(shù)治療。四：痔的微創(chuàng)手術(shù)

1、PPH術(shù)采用傳統(tǒng)手法會(huì)比較疼痛，因?yàn)樘弁闯潭仁桥c創(chuàng)面大小成正比的。微創(chuàng)手術(shù)療法，采用小創(chuàng)口潛行剝離，創(chuàng)面小，傷口恢復(fù)快，患者術(shù)中到術(shù)后痛苦小。與傳統(tǒng)手術(shù)相比，PPH新術(shù)式采用的是“保護(hù)肛墊”的治療方式，在保留肛墊組織情況下，將部分內(nèi)痔及痔上黏膜、黏膜下層組織環(huán)形切除約3-4cm，同時(shí)瞬間完成吻合，即達(dá)到了阻斷痔上血管供應(yīng)的目的，又將滑脫的多余的粘膜組織切除，達(dá)到向上懸吊固定肛墊的目的。

四：痔的微創(chuàng)手術(shù)2.TST術(shù)（Tissue-selectingTherapystapler），又稱選擇性吻合器痔切閉術(shù)或開(kāi)環(huán)式微創(chuàng)痔上粘膜切除吻合術(shù)。是在PPH技術(shù)的基礎(chǔ)上，對(duì)原有的術(shù)式進(jìn)行改良，而產(chǎn)生的新的技術(shù)，其特點(diǎn)是手術(shù)操作簡(jiǎn)單，術(shù)后疼痛輕微（幾乎無(wú)痛），并發(fā)癥少，恢復(fù)時(shí)間短，療效佳，患者滿意度高。是當(dāng)今國(guó)際上最新的肛門(mén)直腸疾病手術(shù)方案。四：痔的微創(chuàng)手術(shù)3.RPH術(shù)RPH術(shù)治療痔瘡，基于痔的肛墊下移學(xué)說(shuō)，通過(guò)套扎痔上黏膜，使肛墊上提，減少并發(fā)癥，是目前肛腸微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展的趨勢(shì)。混合痔術(shù)后護(hù)理一：痔核壞死期

術(shù)后1～7天臨床表現(xiàn)：術(shù)后便后肛門(mén)灼熱疼痛，肛門(mén)滴鮮血，少腹脹滿，小便不暢或點(diǎn)滴不通，飲食無(wú)味或不敢進(jìn)食，大便不爽，舌質(zhì)紅，苔白膩或黃膩，脈濡滑。此期多屬刀傷血瘀、濕熱未盡。◆護(hù)理原則（1）指導(dǎo)患者正確飲食：術(shù)后1～2天進(jìn)食清淡易消化的半流質(zhì)飲食，如藕粉、稀飯、粥等。2天后開(kāi)始進(jìn)軟食，忌食辛辣、肥厚、油膩、香燥之品及牛奶、豆類產(chǎn)氣多的食物，以免加重濕熱。對(duì)于因懼怕解便而不敢進(jìn)食者，應(yīng)耐心解釋飲食對(duì)身體康復(fù)的重要性。（2）觀察小便通暢情況：若小便不暢，行膀胱區(qū)熱敷或聽(tīng)流水聲誘導(dǎo)排尿，新斯的明0.5mg雙足三里穴位注射。無(wú)效時(shí)給予導(dǎo)尿。（3）向患者講解排便的重要性：指導(dǎo)術(shù)后正確的排便姿勢(shì)，切忌臨廁努掙，久坐、久蹲，以免氣血阻滯，肛緣水腫，根據(jù)病情給予潤(rùn)腸通便之麻仁丸口服及外塞開(kāi)塞露等。（4）指導(dǎo)患者中藥熏洗：每次大便后用清熱利濕、活血通絡(luò)之中藥熏洗，水溫約50-60℃，熏洗5-10min.（5）保持肛門(mén)清潔衛(wèi)生。二：痔核脫落期

術(shù)后7～15天臨床表現(xiàn)：肛門(mén)疼痛，大便干結(jié)難解，滴少許鮮血，甚則如噴射狀，肛門(mén)潮濕、瘙癢或見(jiàn)肛緣水腫，舌紅苔白膩或黃膩，脈濡。此期多屬刀傷血絡(luò)，血不歸經(jīng)，濕熱未盡?！糇o(hù)理原則：（1）預(yù)防繼發(fā)性出血，囑患者注意臥床休息，不可劇烈運(yùn)動(dòng)。（2）多食清淡易消化食物，多吃蔬菜水果，口服麻仁丸，不可屏氣用力解便。三：傷口愈合期術(shù)后15～20天臨床表現(xiàn)：便時(shí)肛門(mén)微痛或刺痛，或見(jiàn)少許鮮血，神疲乏力，肉芽紅嫩，舌淡苔薄白，脈細(xì)弱。此期多屬氣血虛弱?！糇o(hù)理原則（1）促進(jìn)傷口愈合，囑患者生活起居要有規(guī)律，每日定時(shí)排便，保持大便通暢。（2）多吃新鮮水果蔬菜，多食瘦肉雞湯等營(yíng)養(yǎng)豐富的食物，忌辛辣、香燥、肥厚等刺激（3）局部換藥。（4）預(yù)防肛門(mén)狹窄，指導(dǎo)患者每日?qǐng)?jiān)持做提肛運(yùn)動(dòng)，每日2～3次，每次15～20min.在以上描述中，不同時(shí)期的恢復(fù)情況，都有相應(yīng)的護(hù)理措施，這也是根據(jù)患者的術(shù)后表現(xiàn)變化來(lái)決定的?；旌现痰谋＝☆A(yù)防（一)混合痔的預(yù)防--日常生活防治

1.養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，少吃辛辣食品。2.日常生活中要注意變換體位。3.保持大便通暢，多食含纖維豐富的食物，如地瓜、玉米、海帶、竹筍、綠葉菜等。4.對(duì)能引起腹壓增高的疾病如慢性咳嗽、前列腺肥大等應(yīng)及早治療。5.常用溫水清洗肛門(mén)，保持肛周清潔。(二)提肛運(yùn)動(dòng)法是預(yù)防混合痔的一個(gè)有