慢性腎功能衰竭8課件

慢性腎功能衰竭武漢大學(xué)人民醫(yī)院腎內(nèi)科楊定平慢性腎功能衰竭武漢大學(xué)人民醫(yī)院腎內(nèi)科楊定平1慢性腎臟病的定義(K/DOQI)腎臟損傷(結(jié)構(gòu)或功能異常)≥3月,有或無GFR下降,可表現(xiàn)為下面任何一條:病理異?；蚰I損傷表現(xiàn):血尿成分異?；蛴跋駥W(xué)異常GFR<60ml/min/1.73m2≥3月,有或無腎損傷證據(jù)慢性腎臟病的定義(K/DOQI)腎臟損傷(結(jié)構(gòu)或功能異常)2慢性腎衰竭（chronicrenalfailure,CRF）是指各種原因?qū)е履I功能持續(xù)性、進(jìn)行性降低，直至衰竭，從而出現(xiàn)代謝產(chǎn)物潴留，水、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂以及全身各系統(tǒng)受累等一系列臨床癥狀綜合征。各種腎臟疾病如持續(xù)進(jìn)展，最后均可導(dǎo)致慢性腎衰竭。慢性腎衰竭（chronicrenalf3慢性腎臟病的分期分期描述GFR（ml/min/1.73m2）1腎損傷GFR正?；颉?02腎損傷GFR輕度↓60~893GFR中度↓30~594GFR嚴(yán)重↓15~295腎衰竭<15慢性腎臟病的分期分期描述GFR（ml/4

一、病因慢性腎臟疾病的年發(fā)病率約為2‰～3‰，尿毒癥的年發(fā)病率約為100～130/每百萬人口。在西方國家糖尿病和高血壓是CRF主要原因，約為50％。我國仍以慢性腎小球腎炎為主，依次為高血壓腎小動(dòng)脈硬化癥、糖尿病腎病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎病。

5二、發(fā)病機(jī)理慢性腎衰竭持續(xù)進(jìn)展的原因基本上有以下學(xué)說：（一）腎小球高濾過學(xué)說當(dāng)處于高壓力、高灌注、高濾過的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)下，大量ECM積聚，加以高血流動(dòng)力學(xué)引起腎小球形態(tài)和功能異常，使腎小球進(jìn)行性損傷，最終發(fā)展為不可逆的病理變化即腎小球硬化。二、發(fā)病機(jī)理6（二）矯枉失衡學(xué)說Bricker提出在鈣磷代謝調(diào)節(jié)中，以PTH在其中作用最典型。腎單位毀損以后，血磷水平上升，機(jī)體分泌較多的PTH減少腎小管對(duì)磷的重吸收，以增加腎小管對(duì)磷酸鹽的排出，可暫時(shí)糾正了高磷所誘發(fā)的血鈣下降。但是長期的甲狀旁腺功能亢進(jìn)又可以骨髓鈣鹽大量動(dòng)員到周圍血液，最終導(dǎo)致腎性骨病的形成。（二）矯枉失衡學(xué)說7（三）腎小管高代謝學(xué)說腎臟病變發(fā)展到一定程度均可出現(xiàn)明顯的腎小管代謝亢進(jìn)，腎小管上皮細(xì)胞增生和肥大，腎小管濾過系數(shù)增加，ATP酶活性增加，磷脂酶和蛋白激酶C活性增強(qiáng)，腎小管上皮細(xì)胞耗氧量明顯增加，細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度升高，氧自由基及脂質(zhì)過氧化反應(yīng)增強(qiáng)，腎組織出現(xiàn)進(jìn)行性損傷。（三）腎小管高代謝學(xué)說8(四）細(xì)胞介質(zhì)、生長因子與腎臟病進(jìn)展各種細(xì)胞介質(zhì)、生長因子構(gòu)成復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)體系，參與慢性腎臟疾病進(jìn)展。包括促炎性分子，血管活性物質(zhì)，生長因子和基質(zhì)促進(jìn)物質(zhì)，ECM與蛋白酶等(四）細(xì)胞介質(zhì)、生長因子與腎臟病進(jìn)展9促進(jìn)腎臟病進(jìn)展的主要細(xì)胞介質(zhì)、生長因子

促炎性分子補(bǔ)體激活產(chǎn)物（C5a、C5b-9）促炎癥細(xì)胞介質(zhì)（IL－1、TNFα、IFNγ、MIF）化學(xué)介質(zhì)（MCP－1、IL－8等）骨橋蛋白組織因子血管活性物質(zhì)縮血管物質(zhì)（AngⅡ、ET－1、血栓素）擴(kuò)血管物質(zhì)（NO、前列腺素）

促進(jìn)腎臟病進(jìn)展的主要細(xì)胞介質(zhì)、生長因子

促炎性10生長因子和基質(zhì)促進(jìn)物質(zhì)PDGF、bFGF、IGF－1、TGF－βECM與蛋白酶IV型膠原MMPs（MMP－2、MMP－9）核心蛋白聚糖調(diào)凝蛋白－1生長因子和基質(zhì)促進(jìn)物質(zhì)11（五）蛋白尿?qū)W說蛋白尿本身具致病作用。近端腎小管上皮細(xì)胞吞噬和（或）吞飲腎小球?yàn)V出的大量白蛋白后可介導(dǎo)腎小管間質(zhì)損害。細(xì)胞培養(yǎng)也證明近端腎小管上皮細(xì)胞攝取白蛋白后可導(dǎo)致前炎性分子（proinflammatorymolecules）表達(dá)和（或）活性增加。尿蛋白對(duì)腎小球系膜細(xì)胞亦有毒性作用。（五）蛋白尿?qū)W說12（六）尿毒癥毒素

CRF時(shí)，體內(nèi)有200種以上物質(zhì)的水平比正常人增高，其中有些物質(zhì)具有毒性作用。這些物質(zhì)在體內(nèi)積聚，是引起尿毒癥癥狀、代謝紊亂和系統(tǒng)功能失調(diào)的主要原因。尿毒癥毒素依據(jù)其分子量大小可分為3類：①小分子（分子量<500dal）：如尿素和肌酐,尿酸，酚類，胍類，胺類；②中分子物質(zhì)（分子量500-5000dal）：多肽類；③大分子：如β2微球蛋白（β2－m），PTH等。（六）尿毒癥毒素13（七）其它促使腎功能不全進(jìn)展的因素

原發(fā)疾病未控制，各種腎臟疾病共同的危險(xiǎn)因素（如未控制的高血壓、感染、藥物、梗阻等），其促進(jìn)腎小球壓力/流量增加的因素(脂質(zhì)紊亂，持續(xù)性大量蛋白尿（>3.5g/24h），吸煙，種族因素，肥胖等（七）其它促使腎功能不全進(jìn)展的因素14臨床表現(xiàn)（一）水、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂1.失水或水過多2.低鈉血癥和高鈉血癥3.低鉀血癥和高鉀血癥4.低鈣血癥、高磷血癥和腎性骨病5.高鎂血癥和低鎂血癥6.代謝性酸中毒臨床表現(xiàn)15腎性骨病骨病在臨床上有癥狀者不多，晚期腎衰患者有骨病癥狀如骨酸痛、行走不便等不及10％，但作X線骨照片時(shí)有35％可發(fā)現(xiàn)異常，而骨活體組織檢查90％可發(fā)現(xiàn)異常。骨組織學(xué)改變最早，X線改變次之，臨床表現(xiàn)出現(xiàn)最晚。故早期診斷需依靠骨活檢。腎性骨病16腎功能不全時(shí)發(fā)生的骨病是由于：①PTH產(chǎn)生增加；②活性維生素D3生成減少；③慢性代謝性酸中毒；④鋁中毒和鐵負(fù)荷過多。腎性骨病分為以下三種類型：①高轉(zhuǎn)化型腎性骨?。褐饕陌l(fā)病機(jī)制是繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，骨活檢主要表現(xiàn)為纖維性骨炎，成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞增生活躍，骨重建增加，礦化加速，小梁形成和排列不規(guī)則，骨面積大量增加，纖維增生；腎功能不全時(shí)發(fā)生的骨病是由于：①PTH產(chǎn)生增加；②活性維生素17②低轉(zhuǎn)化型骨?。阂怨巧蓽p少與骨礦化障礙為突出表現(xiàn)，骨活檢的改變可分為軟骨病及動(dòng)力障礙性骨病兩型，軟骨病以骨鈣化障礙為突出表現(xiàn)，動(dòng)力障礙性骨病以骨生成減少為表現(xiàn)③混合性骨?。杭嬗幸陨蟽尚凸菗p害特點(diǎn)。②低轉(zhuǎn)化型骨?。阂怨巧蓽p少與骨礦化障礙為突出表現(xiàn)，骨活檢的18（二） 消化系統(tǒng)表現(xiàn)消化系統(tǒng)癥狀是CRF最早和最突出的表現(xiàn)，常為CRF的診斷線索，早期表現(xiàn)為厭食、食后胃腸飽脹感；隨著腎衰竭進(jìn)展，可出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉；上消化道出血在尿毒癥人群中十分常見。（二） 消化系統(tǒng)表現(xiàn)19（三）心血管系統(tǒng)表現(xiàn)心血管系統(tǒng)疾患是CRF常見并發(fā)癥，亦是尿毒癥期的首位死亡原因。1.動(dòng)脈粥樣硬化2.高血壓:90%容量依賴型,10%腎素依賴型3.心包炎4.心肌病與心力衰竭（三）心血管系統(tǒng)表現(xiàn)20（四）呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)除酸中毒所致的深大呼吸外，由于抵抗力下降，肺部易于合并感染。特別值得重視的是，近年來CRF病人肺結(jié)核發(fā)生率比一般人群增高，常伴有肺外結(jié)核。尿毒癥時(shí)可出現(xiàn)肺間質(zhì)炎癥，稱為尿毒癥肺。CRF病人亦可出現(xiàn)尿毒癥性胸膜炎。（四）呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)21（五）神經(jīng)精神系統(tǒng)表現(xiàn)CRF神經(jīng)精神系統(tǒng)并發(fā)癥主要包括：中樞神經(jīng)系統(tǒng)、周圍神經(jīng)系統(tǒng)和植物神經(jīng)系統(tǒng)以及精神改變等幾個(gè)方面。長期透析病人可出現(xiàn)獨(dú)特的精神病變，透析癡呆綜合征，見于透析至少一年以上的病人。（五）神經(jīng)精神系統(tǒng)表現(xiàn)22（六）血液系統(tǒng)表現(xiàn)貧血：促紅細(xì)胞生成素（EPO）相對(duì)或絕對(duì)不足是引起CRF貧血的基本因素，但其發(fā)病中亦有其它多種因素參與出血：出血的原因是多方面的，主要與血小板功能障礙、某些凝血因子（如因子Ⅷ）不足、血液粘滯度下降、毛細(xì)血管缺陷等因素有關(guān)白細(xì)胞功能異常

（六）血液系統(tǒng)表現(xiàn)23（七）內(nèi)分泌系統(tǒng)表現(xiàn)CRF時(shí)內(nèi)分泌功能可出現(xiàn)紊亂。血漿腎素可正常或升高，血漿1，25（OH）2D3、EPO則降低。腎是多種激素的降解場(chǎng)所，如胰島素、高血糖素及甲狀旁腺素等，在腎衰時(shí)其作用可延長。性激素也時(shí)常紊亂，性功能常有障礙。（七）內(nèi)分泌系統(tǒng)表現(xiàn)24（八）免疫系統(tǒng)表現(xiàn)由于營養(yǎng)不良、酸中毒、氮質(zhì)血癥等多種因素使尿毒癥病人體液免疫和細(xì)胞免疫功能均低下，故易合并感染。嚴(yán)重感染占尿毒癥死亡率約13.1－35.7%。（八）免疫系統(tǒng)表現(xiàn)25（九）皮膚變化瘙癢是CRF病人的常見癥狀，與尿毒癥毒素和神經(jīng)末梢感覺異常。（九）皮膚變化26（十）代謝異常1.糖代謝障礙2. 脂肪代謝障礙3. 蛋白質(zhì)和氨基酸代謝障礙（十）代謝異常27實(shí)驗(yàn)室檢查1.貧血2腎功能受損3酸堿平衡及電解質(zhì)紊亂4雙腎B超：可有雙腎萎縮長徑，腎血管阻力指數(shù)增加。實(shí)驗(yàn)室檢查28診斷與鑒別診斷一、診斷典型病例的根據(jù)慢性病史、生化檢查、雙腎B超等，診斷不難。慢性腎衰竭的診斷一般包括四方面：診斷與鑒別29（一）基礎(chǔ)疾病的診斷（二）腎衰竭程度診斷（三）并發(fā)癥的診斷（四）引起腎功能惡化的誘因（一）基礎(chǔ)疾病的診斷30二、鑒別診斷與急性腎竭衰（ARF）相鑒別，后者貧血常不明顯或輕微，心臟、眼底、骨營養(yǎng)不良病變少，腎臟大小正常或增大，指甲肌酐正常。與相應(yīng)系統(tǒng)疾病鑒別:腎竭衰病人存在血液系統(tǒng)（貧血、出血），消化系統(tǒng)癥狀（惡心、嘔吐），神經(jīng)改變（表情淡漠、嗜睡、煩躁、煩譫妄）等改變，應(yīng)與相應(yīng)系統(tǒng)疾病鑒別。可逆性尿毒癥:在誘因的作用下,原有慢性腎竭衰突然加重,去除誘因后部分可恢復(fù)至原二、鑒別診斷31促使腎功能不全進(jìn)展的因素

原發(fā)疾病未控制共同的危險(xiǎn)因素:未控制的高血壓梗阻/返流感染止痛劑或其它腎毒性藥物，如NSAIDs鈣與尿酸沉積

促使腎功能不全進(jìn)展的因素

原發(fā)疾病未控制32其它促進(jìn)腎小球壓力/流量增加的因素高蛋白飲食糖尿病長期腎臟血管舒張藥物治療，如糖皮質(zhì)激素妊娠脂質(zhì)紊亂持續(xù)性大量蛋白尿（>3.5g/24h）吸煙種族因素肥胖其它促進(jìn)腎小球壓力/流量增加的因素33治療原則早期中期:應(yīng)用一些積極合理的措施，在減輕癥狀的同時(shí)盡可能延緩病程進(jìn)展。晚期:主要依靠替代治療，提高病人存活率并改善其生活質(zhì)量。治療原則34治療措施一、非透析治療1.治療基礎(chǔ)疾病和防止腎衰惡化2.營養(yǎng)療法3.糾正水電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)4.對(duì)癥處理（1）惡心嘔吐（2）高血壓（3)心力衰竭（4）貧血（5）腎性骨?。?）神經(jīng)精神癥狀5.中醫(yī)中藥6.腸道吸附劑治療措施35飲食療法限制蛋白質(zhì)攝入是傳統(tǒng)的療法，可改善尿毒癥癥狀，減輕健存腎單位的高灌注情況，降低尿蛋白排泄量，從而延緩腎衰進(jìn)程。目前多主張對(duì)早期尿毒癥患者，每天進(jìn)食高質(zhì)量蛋白質(zhì)低于0.6g/kg，磷低于750mg(24.2mmol)，補(bǔ)充鈣和維生素。同時(shí)補(bǔ)充EAA或EAA與相關(guān)的酮酸混合制劑。對(duì)晚期尿毒癥患者，蛋白質(zhì)應(yīng)限制在每天20～25g以內(nèi)，磷應(yīng)低于600mg(19.4mmol)，同時(shí)提供充足的熱量（30-35Kcal/Kg.d）、鈣和維生素。飲食療法限制蛋白質(zhì)攝入是傳統(tǒng)的療法，可改善尿毒癥癥狀，減輕健36實(shí)驗(yàn)與臨床觀察證明：低蛋白飲食0.3-0.4g/kg.d+a-酮酸療法可停止或減慢腎衰發(fā)展速度，糾正氨基酸代謝紊亂，降低血尿素氮，改善氮平衡和營養(yǎng)狀態(tài)，從而使患者癥狀減輕。實(shí)驗(yàn)與臨床觀察證明：低蛋白飲食0.3-0.4g/kg.d37高血壓的治療目前主張CRF高血壓患者的目標(biāo)血壓應(yīng)為130/80mmHg，對(duì)存在蛋白尿的病人可能需要達(dá)到更低的目標(biāo)血壓：125/75mmHg（平均動(dòng)脈壓92mmHg）。但不宜使血壓下降過快，以免腎血流量突然減少和腎小球?yàn)V過率突然下降，導(dǎo)致腎功能急劇惡化。高血壓的治療目前主張CRF高血壓患者的目標(biāo)血壓應(yīng)為130/838ACEI、ARB慎用于①腎動(dòng)脈狹窄；②血容量不足；③使用非皮質(zhì)激素類消炎藥；④嚴(yán)重腎功能減退（Scr>5mg/dl,442umol/L)等情況下應(yīng)避免使用。此外，使用ACEI應(yīng)注意血鉀升高，當(dāng)血鉀水平>5mmol/L時(shí)應(yīng)避免使用。關(guān)于應(yīng)用ACEI過程中出現(xiàn)的咳嗽主要與此類藥物引起的激肽類和P物質(zhì)增加有關(guān)，必要時(shí)可更換成ARB。ACEI、ARB慎用于①腎動(dòng)脈狹窄；②血容量不足；③使用非皮39貧血的治療如血紅蛋白<60g/L，則應(yīng)予小量多次輸血應(yīng)用重組人類紅細(xì)胞生成素（簡(jiǎn)稱EPO）其初始劑量為每周150U/kg，分2～3次，皮下注射，有效率達(dá)90%以上。應(yīng)每月查一次Hb和HCT，如每月Hb的增加<10g/L和HCT<0.03，則需增加EPO的劑量25U/kg，直至Hb上升至110g/L或HCT達(dá)0.35左右。在維持上述目標(biāo)的前提下，EPO劑量可逐漸減少。鐵劑治療后的最佳水平為血清鐵蛋白200－500μg/L貧血的治療如血紅蛋白<60g/L，則應(yīng)予小量多次輸血40EPO的副作用23.3%～37.5%的患者可發(fā)生高血壓。嚴(yán)格控制Hb或HCT上升速度和水平，可減少甚至避免EPO的副作用。EPO的副作用23.3%～37.5%的患者可發(fā)生高血壓。嚴(yán)格41腎性骨病的治療首先應(yīng)糾正鈣磷代謝紊亂：①限制飲食中磷的攝入，②磷結(jié)合劑的應(yīng)用，③增加磷的透析清除率。腎性骨病對(duì)1，25（OH）2－D3或Iα（OH）－D3治療敏感，維生素D及其代謝產(chǎn)物對(duì)甲狀旁腺的細(xì)胞有直接抑制作用，并能劑量相關(guān)性降低PTHmRNA的表達(dá)。治療過程中要定期監(jiān)測(cè)血清鈣、磷水平。對(duì)于內(nèi)科治療無效，有明顯X線，生化及組織學(xué)表現(xiàn)，并無鋁中毒性骨病的繼發(fā)性甲旁亢患者，可采用甲狀旁腺切除術(shù)，或經(jīng)皮注射無水乙醇（化學(xué)甲狀旁腺切除術(shù)），臨床資料顯示，后種方法效果顯著，但手術(shù)技術(shù)難度較大。腎性骨病的治療首先應(yīng)糾正鈣磷代謝紊亂：①限制飲食中磷的攝入，42二.血液凈化治療腹膜透析和血液透析是的主要腎臟替代治CRF方法國內(nèi):Ccr<10ml/min,Scr>707umol/L

國外：Ccr<15-20ml/min）（觀點(diǎn)，K/DOQI）

二.血液凈化治療43腎移植同種腎移植是治療終末期慢性腎衰竭最為理想的方法。腎移植44四.延緩CRF進(jìn)展的策略(1) 阻斷腎素－血管緊張素系統(tǒng)（