麻醉科疑難病例討論

日期：2010、1、20地點(diǎn)：麻醉科會(huì)議室參加人員：本科醫(yī)師，進(jìn)修實(shí)習(xí)醫(yī)師，輪轉(zhuǎn)醫(yī)師病例匯報(bào)：男，64歲，70公斤，行胃癌根治術(shù)，既往健康。氣管內(nèi)插管全麻。吸氧去氮，氧流量3L/min,SpO2達(dá)到100%，芬太尼0、2mg,靜推，30秒推完，接著推依托咪酯脂肪乳20mg，30秒推完，接著推順本阿曲庫銨10mg,病人成功誘導(dǎo)，瑞芬太尼1mg，生理鹽水稀釋至4ml，取0、5mg瑞芬加入50ml丙泊酚中，靶控泵入，先以30ml/h泵入，手術(shù)開始后先以50ml/h泵入；肌松藥維庫溴銨粉針8mg加入生理鹽水配制50ml輸入泵注入，速度20ml/h。氣管插管用2%利多卡因2ml+2、5mg地塞米松噴喉后插管，插管順利。手術(shù)期間病人生命體征平穩(wěn)。手術(shù)結(jié)束前30分鐘停肌松藥，關(guān)腹時(shí)靶控減至30ml/h泵入，手術(shù)結(jié)束前10分鐘停把控。新斯得明4mg+阿托品1mg拮抗肌松，病人清醒，連接鎮(zhèn)痛泵（噴她佐辛注射液4ml+生理鹽水共160ml)，速度3ml/h。病人拔管后呼吸良好，送回病房。半小時(shí)后，手術(shù)醫(yī)師訴病人煩躁，無法平臥。最后送入ICU。討論：為什么會(huì)出現(xiàn)煩躁？如何防止或杜絕？左棟明：這就是麻醉科一直關(guān)注得一個(gè)問題，術(shù)后煩躁原因很多，從本病例來瞧，停瑞芬后沒有提前給止痛藥可能就是個(gè)誘因。黃書暢：主要就是鎮(zhèn)痛不足引起，使用瑞芬太尼術(shù)中維持，猶豫瑞芬半衰期較短，停藥后幾分鐘即可出線疼痛，所以要在關(guān)腹時(shí)給予舒芬或者芬太尼提前止痛。鐘軍：要注重術(shù)后煩躁得問題，原因很多，疼痛，缺氧，尿管胃管刺激都可以引起，從本例瞧還就是術(shù)后鎮(zhèn)痛不足引起，今后得臨床工作中要引起重視，盡量避免術(shù)后躁動(dòng)得發(fā)生。日期：2010、2、13地點(diǎn)：麻醉科會(huì)議室參加人員：本科醫(yī)師，進(jìn)修實(shí)習(xí)醫(yī)師，輪轉(zhuǎn)醫(yī)師病例匯報(bào)：患者，男，16歲，兩周前因高處墜落致雙下肢內(nèi)外踝骨折，腰4-5骨折，現(xiàn)只做下肢手術(shù)，入室Bp120/60mmhg，HR90bpm，p0298%，開放靜脈通路，右側(cè)臥位腰2-3行腰硬聯(lián)合麻醉，達(dá)硬膜外時(shí)，從硬膜外穿刺針流出陳舊積血，遂硬膜外置管，手術(shù)過程麻醉效果好，手術(shù)順利。討論：此時(shí)可行腰麻嗎？行硬膜外合理嗎？陳舊性積血能造成感染嗎？許建能：脊柱外傷者椎管內(nèi)麻醉本來就就是禁忌得。雖說椎管內(nèi)感染機(jī)率極小，可就是硬膜外積血，而且病人久病臥床，抵抗力本已弱，有創(chuàng)操作并不能保證百分百無菌，硬膜外無疑提供了病菌滋養(yǎng)得溫床，感染概率大大增加。腰椎骨折可能引起椎管變形，結(jié)構(gòu)改變，破壞脊膜，導(dǎo)致椎管麻醉風(fēng)險(xiǎn)增加，神經(jīng)根損傷、全脊麻概率大為增加。如果非要椎管內(nèi)麻醉，此病例也許腰麻風(fēng)險(xiǎn)要比硬膜外風(fēng)險(xiǎn)小得多。此病人肯定首選全麻，一為麻醉本身風(fēng)險(xiǎn)，二為硬膜外不利于鑒別因麻醉失誤或手術(shù)事故導(dǎo)致得術(shù)后并發(fā)癥，如果術(shù)后腿動(dòng)不了了，那到底就是腰椎骨折本身傷了神經(jīng)根，還就是內(nèi)外髁骨折傷得神經(jīng)，還就是手術(shù)傷得神經(jīng)，還就是麻醉操作傷得神經(jīng)，說不清了。盡量避免引發(fā)糾紛．安全第一。李偉：怎么判斷就是陳舊性積血？受傷2周后還有陳舊性積血？能流出得積血，應(yīng)該不就是一點(diǎn)點(diǎn)，沒有神經(jīng)壓迫癥狀？腰4-5骨折，什么位置骨折？椎體？橫突？椎弓根？腰4-5骨折沒有神經(jīng)癥狀？不管什么情況，一定要按操作指南來，此例病人首選全麻。范新民：此病例首選全麻，這就是臨床麻醉操作指南上得規(guī)定，不能違背。日期：2010、4、1地點(diǎn)：麻醉科會(huì)議室參加人員：本科醫(yī)師，進(jìn)修實(shí)習(xí)醫(yī)師，輪轉(zhuǎn)醫(yī)師病例匯報(bào)：患者，女，60歲，因右股骨頸骨折入院。查：雙肺有喘鳴音，血壓140/90，血糖7、1，心臟彩超：左心室舒張功能降低，動(dòng)態(tài)心電圖示：室早總數(shù)3873次，聯(lián)律總數(shù)178次（主要集中在20:00——23：00與10:00——11:00這兩個(gè)時(shí)間段），最多室早/分24次，頻發(fā)室早呈二聯(lián)律，不完全右束支傳導(dǎo)阻滯。血?dú)猓篜H7、47二氧化碳分壓28，氧分壓68，鉀2、8，hct65%，碳酸氫鹽20、4，二氧化碳總量21、3，血氧飽與度94，BE-2、2。胸片未見異常。余未見異常。治療：氨溴索30mg，丹參滴丸10粒，3/日，氯化鉀1g，多索氨茶堿100ml，尼福達(dá)10mg。討論：1、該患者麻醉應(yīng)注意那些方面得問題？2、麻醉、手術(shù)耐受如何？3、什么時(shí)間考慮手術(shù)？4、還需要哪些方面得檢查？5、治療方面有哪些建議？歐莉：術(shù)前有沒有哮喘等？改善肺部癥狀，最好能做肺功能測定，復(fù)查血?dú)?，補(bǔ)鉀至正常范圍，根據(jù)平時(shí)體力活動(dòng)程度來判斷手術(shù)耐受，如果能生活自理，或能上三樓得話問題不大，可以選輕比重腰麻。與家屬充分交代病情這點(diǎn)很重要。楊天明：1、麻醉考慮得問題不外乎心，肺功能。心臟彩超示射血分?jǐn)?shù)怎樣？血鉀要補(bǔ)到正常，最好4、5以上，提高心肌收縮力。holter示總得心搏數(shù)？可以會(huì)顧老人受傷前得心功能狀況。肺功能方面：做個(gè)胸片，瞧瞧就是否有肺炎，病史回顧，就是否存在慢支，肺心??？加強(qiáng)抗炎，化痰，調(diào)整離子水平，估計(jì)一周可以做手術(shù)，術(shù)前再查個(gè)血?dú)夥治觥?、只有上面得問題解決了，手術(shù)，麻醉耐受沒問題。麻醉考慮聯(lián)合阻滯為好，應(yīng)用重比重腰麻用藥，控制麻醉平面t12，就可以了。術(shù)中考慮使用血管活性藥物，血壓保持在120/70mmhg，心率在65左右，心臟得氧供需最合理。日期：2010、6、12地點(diǎn)：麻醉科會(huì)議室參加人員：本科醫(yī)師，進(jìn)修實(shí)習(xí)醫(yī)師，輪轉(zhuǎn)醫(yī)師病例匯報(bào)：半髖置換病人，78歲，男性，目測身高1、65左右，體重60KG左右，一般情況良好，17年前因心慌不適行彩超檢查，查出先天性房間隔缺損，直徑2、5CM，此前日常生活包括體力活動(dòng)均不受限（病人就是個(gè)木匠），只就是病人自訴年輕時(shí)下河游泳時(shí)，只要水超過心臟平面就會(huì)感覺心慌不適，恐懼感，遂不再游泳，喝酒后也就是心慌不適，從此也不再飲酒。腎功能不全病史數(shù)年，一直藥物控制。糖尿病10年左右。此次，來醫(yī)院相關(guān)檢查：血常規(guī)PLT58*109/L，凝血圖正常，肝功基本正常，腎功肌酐與尿素氮稍微增高一點(diǎn)點(diǎn)，心臟彩超顯示房間隔缺損中央型，直徑3、0CM，心房平面左向右分流，分流壓力3、0mmHg；肺動(dòng)脈高壓，80mmHg；三尖瓣大量反流,二尖瓣少-中量反流，右房、右室、左房均增大，左室大小正常，左室流出道增寬；心包見積液，后心包13mm,左心包9mm，右心包11mm；EF50%，PS30%。ECG顯示竇性心律，預(yù)激綜合征，完右，ST-T改變，心律76bpm。今日訪視病人自述今年有活動(dòng)后心累心慌得癥狀，查體：雙肺呼吸音清楚，無咳嗽咳痰，未聞及啰音，心臟聽診2級(jí)舒張期雜音，肝脾未捫及，雙下肢無水腫，頸靜脈無怒張，還注意到一個(gè)體征就是病員雙手大小魚際發(fā)紅，呈粗得點(diǎn)狀紅斑，手指末節(jié)掌側(cè)也發(fā)紅，甲床灰暗無光澤，無杵狀指。此次受傷前體力尚可，心功2級(jí)。目前血糖控制尚可。血壓正常范圍。sp02不吸氧93%。病人手術(shù)意愿明確。討論：1、評(píng)估麻醉風(fēng)險(xiǎn)2、麻醉方式得選擇？想選用腰硬聯(lián)合，用輕比重腰麻，硬膜外不給藥，保險(xiǎn)用。但病人血小板低，已要求復(fù)查，如果血小板仍低就采用全麻，如果全麻病人依然要經(jīng)歷誘導(dǎo)與蘇醒過程得血壓波動(dòng)，這種波動(dòng)病人能耐受嗎？3、關(guān)于室間隔大面積缺損，麻醉中應(yīng)注意如何掌控循環(huán)得平穩(wěn)，此種病人低血壓可能導(dǎo)致右向左分流，高血壓導(dǎo)致左向右分流加重，哪種危害更大，心率該維持在什么水平？4、病人有預(yù)激綜合征，沒有長期用藥控制，有必要控制下再手術(shù)嗎？5、術(shù)前需要查個(gè)血?dú)夥治鰡幔坎∪擞袥]有活動(dòng)后得右向左分流，我不能確定，氧分壓多少不知道。陳梅：本例麻醉風(fēng)險(xiǎn)得風(fēng)險(xiǎn)很大。麻醉方式比較傾向于選全麻，比較安全，雖然B超顯示只就是左向右分流，但就是同時(shí)也報(bào)肺動(dòng)脈高壓，三尖瓣大量反流（多少ml？沒報(bào)？），血氧93%，應(yīng)高度懷疑有雙向分流。全麻控制呼吸會(huì)比較安全。范學(xué)良：房室缺造成得左向右，右向左分流都就是有害得，左向右分流增加右心負(fù)荷，增加肺血。而右向左分流則造成非氧合血與氧合血混合，造成體循環(huán)血氧含量降低。所以那個(gè)加重都就是有害得。所以如果就是左向右分流呢，血壓要控制低些好（要滿足器官灌注得水平啊），呼吸控制加peep。右向左分流，血氧稍高點(diǎn)好，降低肺動(dòng)脈壓得藥泵上，輕微過度通氣。梁成吉：患者術(shù)前未用藥控制預(yù)激綜合癥，心率只有76bmp，就是可以不用藥控制得，但就是要備好升心率得藥，更要備好治療預(yù)激綜合癥發(fā)作心率猛增得藥。預(yù)激綜合癥不能用洋地黃類，鈣通道阻滯劑，?受體阻滯劑，可以用胺碘酮，心律平。術(shù)前，術(shù)中做血?dú)飧踩?。日期?010、8、02地點(diǎn)：麻醉科會(huì)議室參加人員：本科醫(yī)師，進(jìn)修實(shí)習(xí)醫(yī)師，輪轉(zhuǎn)醫(yī)師病例匯報(bào)：產(chǎn)婦某某，39歲，79Kg，BP120/70，HR85bpm，T37、5℃，術(shù)前各項(xiàng)化驗(yàn)檢查，心電圖均正常，無其她合并癥病史，診斷為活躍期阻滯（宮口已擴(kuò)展至5-6cm，產(chǎn)痛劇烈），于凌晨6點(diǎn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)。常規(guī)腰硬聯(lián)合麻醉，蛛網(wǎng)膜下腔給0、5%重比重布比卡因2、4ml，感覺阻滯平面T6-T7，術(shù)中輸液復(fù)方氯化鈉500ml+羥乙基淀粉（天晴寧）500ml，給格拉司瓊3mg，縮宮素10u，縫合腹膜后經(jīng)硬膜外腔注射嗎啡1、5mg+生理鹽水至5ml，術(shù)畢接硬膜外鎮(zhèn)痛泵，所用藥液為0、75%羅哌卡因+嗎啡2mg+生理鹽水至100ml，背景量2ml/h，未予其她藥物。手術(shù)順利完成，術(shù)中證實(shí)為持續(xù)性枕后位。術(shù)畢BP110/70，HR80bpm，SPO2100%。產(chǎn)婦于凌晨7點(diǎn)送回病房，常規(guī)輸注復(fù)方氯化鈉及甲硝唑注射液，事后自述當(dāng)時(shí)恢復(fù)良好，可與愛人自然交流。11點(diǎn)左右產(chǎn)婦入睡（或進(jìn)入昏迷狀態(tài)），打鼾，愛人述當(dāng)時(shí)產(chǎn)婦面部有蟻行感，逐漸擴(kuò)展至全身，打鼾較以前嚴(yán)重，可叫醒，但很快入睡，嘴角有水泡流出。13時(shí)，給產(chǎn)婦枕上枕頭，此時(shí)產(chǎn)婦仍可叫醒。14點(diǎn)左右，輸完第四瓶液體（甲硝唑注射液），產(chǎn)婦出現(xiàn)紫紺，呼之不應(yīng)，查血?dú)夥治鍪荆篜H7、246、PCO273、1mmHg、PO269mmHg、HCO321、6、BE-8。15點(diǎn)行氣管插管，吸出黃色痰液，量較多；產(chǎn)婦逐漸清醒。送ICU，行呼吸機(jī)治療，第二天拔除氣管導(dǎo)管，無任何不適。產(chǎn)婦自述平時(shí)睡眠良好，有時(shí)打鼾，懷孕前可仰臥睡眠，懷孕后側(cè)臥位睡眠為主。討論：產(chǎn)婦昏迷原因：1、甲硝唑副作用？2、嗎啡鎮(zhèn)痛副作用？3、呼吸暫停睡眠綜合癥？4、垂頭仰臥位加重呼吸抑制？5、可否有肺部感染加重呼吸抑制？6、產(chǎn)婦孕期生理改變加重呼吸抑制？李昆洪：椎管內(nèi)使用嗎啡，有很好得鎮(zhèn)痛效果，但有兩個(gè)問題：1，普通靜脈用嗎啡，就是含防腐劑得，不能用于椎管內(nèi)；2，由于嗎啡得親水性（疏脂性），不能在局部被吸收，結(jié)果都被向脊柱上下運(yùn)行，導(dǎo)致遲發(fā)性呼吸抑制。3，國外使用得鞘內(nèi)注射得嗎啡，就是特制得不含防腐劑得嗎啡，商品名叫Duramorph，使用Duramorph，只需要一次用藥，到了病房，需要特殊醫(yī)囑，有連續(xù)氧飽與度監(jiān)測，不可給任何外加阿片藥物。泵入嗎啡，就是不正確得。趙路遠(yuǎn)：該產(chǎn)婦平時(shí)睡眠就有打鼾，在妊娠期間，口咽粘膜腫脹增厚可以更加重呼吸道梗阻。產(chǎn)婦就是行夜間剖宮產(chǎn)手術(shù)，手術(shù)前產(chǎn)婦忍受劇烈產(chǎn)痛，導(dǎo)致夜間無法正常睡眠。但凡熬過夜得醫(yī)生都知道，第二天補(bǔ)充睡眠得時(shí)候，都就是睡眠特深。這位產(chǎn)婦得情況一樣得類似，如果再使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥，即便很少量，都可能引起深度得睡眠。如果不控制呼吸道，很容易出現(xiàn)上呼吸道梗阻，呼吸暫停。缺氧及二氧化碳蓄積將更加深意識(shí)障礙。所以我覺得這樣得病人我們馬虎不得，使用鎮(zhèn)靜劑，鎮(zhèn)痛劑要很慎重。鐘軍：提出一下幾點(diǎn)瞧法供參考：1、該病例縫合腹膜后經(jīng)硬膜外腔注射嗎啡1、5mg+生理鹽水至5ml，并沒有鞘內(nèi)注射嗎啡，硬膜外腔單次注入1、5mg嗎啡屬于小劑量，作為引起呼吸抑制主要原因得可能性很小。2、已有文獻(xiàn)注明：嗎啡禁用于硬膜外鎮(zhèn)痛，主要考慮增加對(duì)神經(jīng)損傷得可能性。當(dāng)然本例呼吸抑制未必主要就是由于那2mg嗎啡引起。3、本例產(chǎn)婦術(shù)前有呼吸道感染，氣管插管后，“吸出黃色痰液，量較多”；產(chǎn)婦偏胖（77kg），平時(shí)“有時(shí)打鼾”。這些因素都可能引起術(shù)后呼吸抑制，或者對(duì)呼吸抑制藥物更敏感。4、腰硬聯(lián)合麻醉后，硬膜外腔內(nèi)嗎啡通過硬膜得針孔滲進(jìn)鞘內(nèi)得可能性就是存在得，罕見情況下也存在硬膜外外導(dǎo)管移位入鞘內(nèi)可能性。這些情況下，都會(huì)引起呼吸抑制，同時(shí)應(yīng)有麻醉平面上升。5、術(shù)后早期未給予血壓與脈氧監(jiān)測，導(dǎo)致未能及早發(fā)現(xiàn)呼吸抑制等病情變化，教訓(xùn)深刻！日期：2010、11、9地點(diǎn)：麻醉科會(huì)議室參加人員：本科醫(yī)師，進(jìn)修實(shí)習(xí)醫(yī)師，輪轉(zhuǎn)醫(yī)師病例匯報(bào)：一，一般情況患者女，27歲，居民，已婚，因“5+月孕引產(chǎn)用藥后1+小時(shí)，呼吸困難、煩躁、胸悶4+小時(shí)?！比朐河?010年11月06日16：59分。主要臨床表現(xiàn)為：孕婦因5+月孕胎膜早破到婦幼保健院就診，給予抑制宮縮、保胎等治療，經(jīng)治療后于復(fù)查B超提示無羊水,向孕婦及家屬講明后，孕婦及家屬要求放棄胎兒，故給予藥物引產(chǎn)，于6日口服米非司酮2粒開始引產(chǎn)，服用藥物無特殊不適，于今日9：00給予后穹窿100ug米索上藥，早上11：00（醫(yī)生訴孕婦自行服用米索前列醇200ug）口服后出現(xiàn)煩躁、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，12:30孕婦突然出現(xiàn)面色蒼白、出汗、胸悶、故報(bào)告值班醫(yī)生，給予搶救等治療（具體藥物不詳），未好轉(zhuǎn)，急呼120于16：59平車推入病房既往史:既往體健，否認(rèn)肝炎結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)外傷、手術(shù)史及輸血史，否認(rèn)藥物及食物過敏史，否認(rèn)高血壓病，糖尿病及腎病史，預(yù)防接種史不詳，各系統(tǒng)回顧無特殊。入院時(shí)體格檢查T：未測及P：150次/分R：30次/分P:72/41mmHg體型肥胖，神萎，煩躁，呼之能應(yīng)，重度貧血貌，平車推入，查體欠合作。全身皮膚及黏膜蒼白，無紫紺、黃染、出血點(diǎn)；瞼結(jié)膜蒼白，無充血、水腫，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射及調(diào)節(jié)反射均存在，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致，雙側(cè)語顫一致，雙肺叩診呈清音。呼吸音清，未聞及干濕性羅音。心率：150次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹膨隆，軟，無壓痛、反跳痛，未觸及宮底；肝臟肋下未觸及，無叩壓痛，脾臟肋下未觸及，Murphy征（-），雙腎區(qū)無叩擊痛，腸鳴音正常。四肢冰冷，雙下肢水腫（-）。粗測四肢肌力正常。生理反射正常，病理反射未引出。外陰：已婚未產(chǎn)式，陰毛分布正常；陰道：暢，壁光滑，無充血；可捫及一紗布及擴(kuò)宮棒，未見羊水及血液。宮頸：未窺及，宮口未開。宮體：因過度肥胖未滿意捫及。附件：未滿意捫及。輔助檢查：急診B超提示：腹腔積液。輔助檢查：急診B超提示：腹腔積液。急查血常規(guī)示：WBC23、2*109/LHGB35g/LHCT12、4%PLT161*109/L，血凝四項(xiàng)：PT20、5SINR1、67TT16、4SAPTT103、7SFIB0、56g/L，血?dú)夥治鍪荆篜H6、914PCO242、3mmhgPO222、8mmhgHCO38、4mmol/LBE-24、2mmol/LsO218、3%。腎功示尿素2、04mmom/L，肌酐50unoml/L，電解質(zhì)K2、37mmol/LNa77、7mmol/LCL46、2mmol/LCa1、31mmol/LP1、71mmol/L，血糖75、35mmol/L。患者入院診斷為：1、失血性休克；2、腹腔內(nèi)出血待診：子宮破裂？空腔臟器出血？3、重度失血性貧血；4、中孕引產(chǎn)。患者于17:40病員突然出現(xiàn)呼吸暫停，心率30次/分，立即給予心外按壓，給予腎上腺素1mg，阿托品0、5mg靜推，立即行氣管插管，頸靜脈穿刺、置管，加壓輸血2U，呼吸心率恢復(fù)，在床旁B超指引下行診斷性腹腔穿刺，穿刺出5ml暗紅色不凝血,立即向病員家屬交代病情，目前腹腔內(nèi)出血明確，病情危重，需急診行剖腹探查術(shù)，明確診斷及治療，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)詳見手術(shù)同意書。家屬同意手術(shù)，立即送入手術(shù)室。二，麻醉誘導(dǎo)過程患者帶管入室，入室血壓50/30mmHg，心率140+,氧飽與75%，入室后泵入多巴胺20ug/kg、min，靜脈給甲強(qiáng)龍40mg，18:30開始快速輸紅懸2u，血壓逐漸上升到75/40mmHg，18:35開始麻醉誘導(dǎo)，麻醉機(jī)潮氣量500ml,呼吸頻率15次/分誘導(dǎo)時(shí)給予Ketamine70mg，仙林6mg，同時(shí)將多巴胺改為10ug/kg、min泵入，另泵入腎上腺素0、5ug/kg、h,血壓逐漸上升到100/50mmHg，心率下降到130+,緊接著手術(shù)開始，術(shù)中行自體血回輸。三，手術(shù)過程腹腔內(nèi)陳血及血凝塊約4000ml,清理腹腔積血（自體回輸血1000ml)后，右側(cè)子宮角部見一破口，直徑約6cm,見一4+月孕大小死嬰裸露，取出死嬰，人工剝離胎盤，胎盤大面積植入右側(cè)殘角子宮壁，檢查右側(cè)殘角子宮與子宮體不相通，雙側(cè)附件外觀未見異常，術(shù)中行殘角子宮切除術(shù)，術(shù)中患者出現(xiàn)創(chuàng)面滲血四，術(shù)中處理18:50給予5%NaHCO3200ml，凝血酶4ku，同時(shí)輸注紅懸1u，新鮮冰凍血漿840ml，病人血壓上升到120/70mmHg,心率120+，將多巴胺調(diào)整為5ug/kg、min，并靜脈推注芬太尼0、2mg19:00靜脈推注20mg速尿，但病人無尿、19:15繼續(xù)輸注紅懸2u，再次給予甲強(qiáng)龍40mg，此時(shí)病人血壓120+/70+mmHg，心率120+，停止泵入腎上腺，將多巴胺改為3ug/kg、min19:20觀察病人情況穩(wěn)定，開始泵入0、2ug/kg、min瑞芬太尼19:25速尿40mg，但就是還就是無尿19:35冷沉淀10U,此時(shí)病人得血壓與心率基本保持穩(wěn)定，血壓120~130/70~80mmHg，心率120+19:50第一次查中心靜脈血?dú)猓琋a134mmol/L，K4、9mmol/L，Ca1、38mmol/L，HCT21%，HB7、1g/dL,PH6、81,HCO39、8mmol/L，BE-25mmol/L，再次給予5%NaHCO3200ml19:55葡萄糖酸鈣2g20:25第二次中心靜脈血?dú)?，Na138mmol/L，K6mmol/L，Ca0、92mmol/L，HCT19%，HB6、5g/dL,PH7、052,HCO318、1mmol/L，BE-12mmol/L手術(shù)于20:30結(jié)束，停止泵入瑞芬太尼，并給予芬太尼0、1mg。術(shù)中共輸液2420ml（聚明膠肽500ml復(fù)方氯化鈉1500ml5%碳酸氫鈉400ml）,自體回輸血1000ml,紅細(xì)胞懸液5U，血漿840ml,冷沉淀10U,術(shù)中患者無尿。術(shù)中出血500ml，腹腔內(nèi)陳血及血凝塊約4000ml。術(shù)畢帶管送入ICU，T：35、2P：145次/分R：無自主呼吸BP:94/46mmHg患者全麻未醒，全身可見散在分瘀點(diǎn)、瘀斑，雙側(cè)瞳孔約0、3cm，對(duì)光反射遲鈍，壓眶患者未見明顯反應(yīng)，頸部可見深靜脈置管，置管周圍可見鮮血滲出，雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕性啰音，腹部可見手術(shù)切口，及腹腔引流管，切口、腹腔引流管周圍可見血性液體滲出。腹腔引流管通暢在位，可見淺紅色血性液體引流。目前病人DIC癥狀已經(jīng)逆轉(zhuǎn)，意識(shí)清醒，凝血及血常規(guī)正常，但就是現(xiàn)在依然無尿。討論：1，對(duì)于這種DIC病人，您會(huì)怎么處理？2，麻醉方面還可以做哪些改善？李偉：1、術(shù)中無尿：考慮就是低血壓導(dǎo)致得急性腎前性腎衰；2、術(shù)畢出現(xiàn)全身瘀點(diǎn)瘀斑、穿刺點(diǎn)出血等癥狀：考慮就是出現(xiàn)DIC；3、患者入院后HB35g/L，HCT12、4%（嚴(yán)重出血）；加上APTT103、7s（>1、5倍正常值）切FIB降低----輸入血漿840ml+冷沉淀10U，個(gè)人認(rèn)為處理上非常及時(shí)；后面出現(xiàn)得DIC癥狀，考慮就是輸入得量可能不足，同時(shí)沒有隨時(shí)監(jiān)測凝血四項(xiàng)得變化。4、個(gè)人認(rèn)為術(shù)中處理上還就是要針對(duì)有效血容量與HB、HCT得恢復(fù)；同時(shí)也要針對(duì)體溫、酸中毒得糾正、凝血功能得糾正來展開；要多做血?dú)猓M可能得控制好有效血容量以及及時(shí)糾正酸中毒。血?dú)夥治鲋笇?dǎo)呼吸參數(shù)與碳酸氫鈉得使用以及通過輸血來調(diào)整HB與HCT；凝血四項(xiàng)指導(dǎo)我們使用FFP與冷沉淀得時(shí)機(jī)以及劑量。5、急性腎前性腎衰：治療病因還就是首要任務(wù)，恢復(fù)血流動(dòng)力學(xué)，維持與恢復(fù)血管內(nèi)得容量，維持氧合與快速恢復(fù)HB。至于監(jiān)測方面以什么為基礎(chǔ)（心排量、收縮壓、平均動(dòng)脈壓？）、還需不需要額外得液體治療以及使用血管活性藥物得問題，目前分歧還就是有得。歐莉：子宮破裂就是急診中得急診，一切以快為主。病人得問題很嚴(yán)重，腎功能不全可能就是腎前性或已經(jīng)成為實(shí)質(zhì)性腎衰竭。麻醉處理中可能得問題也不少：子宮破裂病人自體輸血就是否違犯規(guī)程。大量長時(shí)間使用縮血管藥物。補(bǔ)液不足或不當(dāng)。期望追蹤病人得預(yù)后。以汲取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。范新民：這就是一個(gè)典型得失血性休克得病例，處理這種急癥，盡早手術(shù)才就是根本！做為麻醉醫(yī)生得我們很有必要催促手術(shù)醫(yī)師，盡早開腹！另外，對(duì)于中期妊娠得患者，使用自體血回輸，還就是應(yīng)該更加謹(jǐn)慎！目前沒有任何血液回收儀得廠家認(rèn)定她們得濾器可以充分過濾掉胎盤組織以及羊水。日期：2011、2、2地點(diǎn)：麻醉科會(huì)議室參加人員：本科醫(yī)師，進(jìn)修實(shí)習(xí)醫(yī)師，輪轉(zhuǎn)醫(yī)師病例匯報(bào)：患者男，74歲，早上急診入院，入ICU，患者狀況就是感染性休克，中昏迷，嵌頓疝，腸壞死。ICU給予阿拉明與垂體后葉素微泵治療，血壓一直測不出，血?dú)夥治鏊嶂卸荆樗?gt;15。已經(jīng)氣管插管與股靜脈置管。入室后測血壓118/69，心率114，所以撤掉升壓藥，給予快速補(bǔ)液，建立有創(chuàng)血壓，發(fā)現(xiàn)有創(chuàng)血壓與無創(chuàng)血壓相差甚遠(yuǎn)，達(dá)到40左右（有創(chuàng)小于無創(chuàng)）。術(shù)中一直這樣，無創(chuàng)血壓維持在80/60左右，手術(shù)時(shí)間大概為2小時(shí)，術(shù)中補(bǔ)液4000（其中膠體1500），SB250ML，術(shù)中3次血?dú)?，乳酸降?2。術(shù)后再次入ICU。討論：1、有創(chuàng)低于無創(chuàng)血壓得原因？就是動(dòng)靜脈短路大量開放還就是其她？如何有效處理？2、此類患者如果大量補(bǔ)液就是否會(huì)出現(xiàn)腦水腫？3、術(shù)中如何估計(jì)容量，如何避免腦與肺得水腫？黃書暢：這也就是困惑我得問題。說說自己得理解：根據(jù)歐姆定律U(血壓)=I（流量）*R（外周血管阻力），無創(chuàng)血壓得測量點(diǎn)在肱動(dòng)脈，有創(chuàng)血壓得測量點(diǎn)在橈動(dòng)脈，肱動(dòng)脈直徑大于橈動(dòng)脈，所以R（無創(chuàng)）<R（有創(chuàng)），在運(yùn)用血管活性藥物時(shí)，因其對(duì)于小動(dòng)脈得作用大于大動(dòng)脈，故R（無創(chuàng)）<<R（有創(chuàng)）。此時(shí)由于血容量不足、血管阻力大大增加（有創(chuàng)測壓處更明顯），I顯著減少。最后無創(chuàng)I（輕微減少）*R（輕微增加）>有創(chuàng)I（顯著減少）*R（顯著增加）。這個(gè)道理類似于2*2>1*3，50*50>1*100。李昆洪：有創(chuàng)血壓與無創(chuàng)血壓比較有這樣得規(guī)律:血壓正常或就是偏高得時(shí)候，有創(chuàng)血壓>無創(chuàng)血壓；反之低血壓，低體溫，休克患者，有創(chuàng)血壓<無創(chuàng)血壓。據(jù)說就是無創(chuàng)血壓測量時(shí)由于血壓低，信號(hào)弱，反復(fù)充氣引起得蓄水池效應(yīng)。鐘軍：患者休克時(shí)，由于有效血容量不足，導(dǎo)致血壓下降。當(dāng)行NBP監(jiān)測時(shí)，由于袖帶充氣加壓，通過肌肉組織將血管壓閉，此時(shí)壓閉血管近心端，血容量逐漸增多，相當(dāng)于一個(gè)蓄水池得作用。當(dāng)放氣時(shí)，外加壓強(qiáng)逐漸降低，當(dāng)降至內(nèi)外壓強(qiáng)相等時(shí)，積聚得血液在心臟收縮時(shí)沖過壓閉得血管，引起血管外部得壓強(qiáng)增大，產(chǎn)生較高得NBP值。它就是根據(jù)柯羅特柯夫“斷、續(xù)流”原理進(jìn)行測壓得，就是一系列物理原理與現(xiàn)象得反映。范新民：我記得有一幅畫“大河水滿小河漲”，描繪得就是農(nóng)民豐收得場景-----記憶深刻。上個(gè)星期我在健康報(bào)上又讀到此句話。生動(dòng)得描述了體循環(huán)與肺循環(huán)之間得關(guān)系。肺循環(huán)就是一個(gè)小循環(huán)，體循環(huán)液體過多，一定會(huì)到肺循環(huán)。常說：為什么受傷得總就是肺？體循環(huán)液體多一定會(huì)有肺水腫，只不過有時(shí)不明顯而已。體循環(huán)感染性休克，炎性因子一定攻擊肺循環(huán)，導(dǎo)致ARDS。很奇怪，中醫(yī)還說肺與大腸互為表里，這一點(diǎn)我研究了一下，中醫(yī)院治療哮喘病人，給予大黃瀉腸，哮喘大有減輕。日期：2011、4、16地點(diǎn)：麻醉科會(huì)議室參加人員：本科醫(yī)師，進(jìn)修實(shí)習(xí)醫(yī)師，輪轉(zhuǎn)醫(yī)師病例匯報(bào)：患者，男，58歲，右拇趾術(shù)后傷口滲液一月入院。一月前糖尿病足行右拇趾截趾術(shù)，出院后傷口一星期裂開有滲液行擴(kuò)創(chuàng)+VSD引流術(shù)，術(shù)后不久右拇趾壞死，今行右小腿中下段截肢術(shù)。診斷糖尿病足，2型糖尿病。余無異常。選擇L2-3間隙行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉，腦脊液回抽暢，注入0、75%布比卡因1、8ML+嗎啡0、2mg共2ML。翻身測麻醉平面T9-10，血壓125/70，P82,Sao99%。復(fù)方氯化鈉500ML滴完，隨換低右，5分鐘后患者述全身針刺感，大汗淋漓，隨后感胸骨前疼痛，胸悶。有瀕死感?；颊邿┰晔隹?，生不如死。測血壓86/46---68/40-------48/28,96%，P86--110、麻黃素15mg血壓無效，心率加快，考慮低右過敏隨換復(fù)方氯化鈉，吸氧，腎上腺素1mg+NS250ml（隨手拿得），1ml推注，1min后追加1min，血壓86/48，P110,96-97%，查體無紅斑，面色蒼白，全身開始寒戰(zhàn)發(fā)抖，加萬文滴入，甲強(qiáng)龍160mg+地塞米松10mg快速滴入，去氧腎上腺素微泵不能維持血壓，患者感嘔吐，再追加10ug腎上腺素，血壓回升，隨即抽取上述腎上腺素稀釋液20ml微泵15-20ml/h滴入，血壓控制在110/65，P120,96-97%，患者感胸痛緩解，稍感胸悶。萬文500ml滴完，逐漸減少去氧腎上腺素與腎上腺素得，血壓86/50,P125、97%，萬文滴完加霍姆，歷時(shí)35分鐘，停用血管藥物，反復(fù)測血壓96-110/50-65，P110，99%。送入病房交班122/70,P110，97%。討論：該患者診斷過敏性休克就是否成立，有沒有肺栓塞得可能，在搶救過敏性休克得過程中有什么不妥得地方望請(qǐng)指教。左棟明：第一診斷考慮低血糖性休克。其次蛛網(wǎng)膜下腔用嗎啡劑量應(yīng)小于0、1mg，如果用了0、2mg會(huì)不會(huì)出現(xiàn)呼吸抑制，低血壓，所以患者煩躁、胸悶。沒有皮疹、蕁麻疹，而直接表現(xiàn)為低血壓得過敏反應(yīng)還很少見。陳梅：不同意過敏性休克與低血糖得說法。更容易想到得就是一個(gè)血容量不足得病人，腰麻過后，血容量更顯不足，這就是再用低右擴(kuò)一下血管，不發(fā)生休克說明病人身體素質(zhì)較好。有萬文就不用低右了，特別就是低右40。血容量補(bǔ)足了再用也不遲。李昆洪：我認(rèn)為您這例麻醉，不就是過敏性休克，就是因?yàn)槁樽砥矫孢^高，抑制了呼吸循環(huán)，加上嗎啡作用，所致得癥狀。翻身測麻醉平面T9-10，消毒應(yīng)該抬高患肢，放下患肢后，再測平面，此時(shí)應(yīng)該比T9高，改變體位會(huì)影響麻醉平面。您這例，我猜測平面不會(huì)低于T4，有可能高于T2了，不知患者出現(xiàn)癥狀后測平面沒？雖然有糖尿病，但椎管內(nèi)麻醉對(duì)血糖影響較小，不像全麻影響那么大。小腿高位截肢，如果用止血帶，L3-4穿刺足夠了。如果不用止血帶，L4-5穿刺平面都?jí)蛴?，沒必要穿刺那么高，穿刺節(jié)段越高，帶來得意外損傷或并發(fā)癥越大，患者舒適性越差。楊天明：1、初步分析此病例，第一個(gè)印象就是【冠心病心絞痛發(fā)作】，考慮“心源性”診斷得理由如下：①患有2型糖尿?。ú∈芳爸委熐闆r，不詳）②因糖尿病，已并發(fā)嚴(yán)重慢性并發(fā)癥——糖尿病性足病就是其中得一種，目前已達(dá)到需要截肢得地步，提示下肢動(dòng)脈已存在明顯得“動(dòng)脈粥樣硬化”改變。——【其它因糖尿病引起得常見慢性并發(fā)癥有：糖尿病性高血壓病、糖尿病性腎?。I功能衰竭、尿毒癥）、糖尿病性眼病（模糊不清、失明）、糖尿病性腦?。X血管病變）、糖尿病性冠狀動(dòng)脈狹窄心臟?。ü谛牟。?、糖尿病性皮膚病（斑疹、搔癢）、糖尿病性性功能不全病等等，多數(shù)都就是導(dǎo)致糖尿病患者死亡得主要原因】。③本例發(fā)病期間主訴較為突出：【輸注低右5分鐘時(shí)，首先自述全身針刺感，大汗淋漓，隨后感覺胸骨前疼痛，胸悶，瀕死感，煩躁述苦，生不如死。隨著腎上腺素、激素治療，血壓上升，自述胸痛緩解，稍感胸悶】，就是心絞痛發(fā)作得典型征象，其間始終不存在意識(shí)消失昏迷得征象，就是診斷得要點(diǎn)！——估計(jì)本例因糖尿病，已并發(fā)“冠狀動(dòng)脈血管粥樣硬化”改變，平時(shí)可沒有任何征象。但在術(shù)中，因情緒波動(dòng)、或止血帶疼痛、或手術(shù)疼痛刺激，誘發(fā)了冠脈痙攣，狹窄加重，誘發(fā)心肌供血驟減，因心肌缺血可導(dǎo)致劇烈胸痛、胸悶、欲死得征象；因心肌缺血可導(dǎo)致心排血功能受累，排血量驟減，導(dǎo)致繼發(fā)性低血壓、心率增快（心源性低血壓）。——導(dǎo)致動(dòng)脈硬化得直接原因不在于血糖得高低，而在于血脂得多少，尤其就是高密度脂蛋白（簡稱HDL）得多少與氧化得低密度脂蛋白（簡稱Ox-LDL）狀況。2、低血糖休克、過敏性休克、神經(jīng)性休克、低血容量休克，感染性休克，病因雖各不不同，但當(dāng)血壓突然下降、發(fā)生嚴(yán)重低血壓之際，大腦供血突然不足，可先表現(xiàn)一過性煩躁，但延續(xù)時(shí)間不會(huì)長，一般都繼以“意識(shí)模糊甚至消失”?！慕g痛導(dǎo)致心源性低血壓，其表現(xiàn)則不然，胸痛、胸悶、欲死得征象為驟發(fā)，而且在先，而低血壓就是繼發(fā)于心肌缺血之后得心排血功能驟減引起，就是后續(xù)性得征象，征象有先后之分，非常重要?！坏┬募∪毖纳疲呐叛可仙?，低血壓也會(huì)隨之消失?！纠捎媚I上腺素、激素升壓治療，歪打正著，因同時(shí)有“擴(kuò)冠”作用，心肌供血隨即得到改善，胸痛緩解，稍感胸悶，心絞痛征象也隨之減輕；心排血功能也隨之改善，血壓上升。——整個(gè)過程中，病人都有明確得胸痛、胸悶主訴與描述，提示“意識(shí)始終清晰存在”，此點(diǎn)與其它原因引起嚴(yán)重休克意識(shí)模糊消失征象，存在明顯得區(qū)別。3、聽了前面要論本例瞧來：不像就是“過敏性休克”，沒有血液診斷檢查數(shù)據(jù)得支持，所表現(xiàn)得征象也不完全符合。也不就是“低血糖休克”，發(fā)病后得一次血糖值在9、6mmol/L。也不存在因足壞死引起敗血癥得感染性休克，因術(shù)前檢查“余無異?！?。也不像就是“阻滯平面過高引起得“神經(jīng)源性休克”，測試平面T9-10得結(jié)果，不支持阻滯過廣問題。不就是肺栓塞，沒有以呼吸窘迫為主得任何征象。日期：2011、8、1地點(diǎn)：麻醉科會(huì)議室參加人員：本科醫(yī)師，進(jìn)修實(shí)習(xí)醫(yī)師，輪轉(zhuǎn)醫(yī)師病例匯報(bào)：患者女70歲，因無誘因腰12爆裂性骨折入院，擬行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。36年前產(chǎn)時(shí)出血診斷席漢綜合征，30年前診斷冠心病，目前自述患有甲狀腺功能減低。心超：EF36%，全心收縮功能減弱，左心室增大，二尖瓣關(guān)閉不全（中度），主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全（輕到中度），ECG：房顫，肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓。血、尿、糞常規(guī)、大生化基本正常。甲狀腺激素、兒茶酚胺類激素水平未查。服用強(qiáng)得松5mgqd20年、甲狀腺素片40mgqd。患者輕度滿月臉，皮膚薄，目測困難氣道（短下頜），自述臥床一月余，平日活動(dòng)少，活動(dòng)能力上二樓既喘息不安。討論：這例麻醉需要注意與準(zhǔn)備哪些呢？武貴林：席漢氏綜合癥，當(dāng)產(chǎn)后發(fā)生大出血，休克時(shí)間過長，就可造成腦垂體前葉功能減退得后遺癥，表現(xiàn)為消溲，乏力，脫發(fā)，畏寒，閉經(jīng)，乳房萎縮等，嚴(yán)重者可致死?？捎写傩韵偌に嘏c泌乳素分泌不足、促甲狀腺激素分泌不足、促腎上腺皮質(zhì)激素分泌不足、垂體危象等等嚴(yán)重后果。說說麻醉相關(guān)得：1，甲減與皮質(zhì)醇水平低下得病人，麻醉藥得外周作用很明顯。誘導(dǎo)后常見頑固性低血壓，低心率，氣道壓偏高。甚至伴有低血糖。而且兒茶酚胺類不敏感。術(shù)前得糾正就是必須得。但就是如果合并冠心病，過分得糾正可能增加心臟負(fù)擔(dān)。但就是如果術(shù)前不糾正，一旦出現(xiàn)，甲狀腺激素目前國內(nèi)好像沒有針劑。皮質(zhì)醇類得倒就是好辦。所以，術(shù)前得糾正需要考慮一個(gè)度得問題。但就是，就樓主說得那樣得狀態(tài)來說，目前直接麻醉就是不妥當(dāng)?shù)谩?，血管內(nèi)容量控制，就是應(yīng)該濕一點(diǎn)還就是干一點(diǎn)？長期皮質(zhì)醇激素替代得病人，其實(shí)都就是有水鈉儲(chǔ)留問題得。高血鈉出現(xiàn)得幾率也會(huì)比較高，但就是一般不會(huì)短時(shí)間內(nèi)致死。對(duì)于這個(gè)ACTH水平比較低下（猜測）得病人，一旦出現(xiàn)低血鉀，會(huì)非常棘手。按照我得經(jīng)驗(yàn)，如果容量不足，想把電解質(zhì)調(diào)整好，那就是很困難得。而這個(gè)病人，完全可能死于低血鉀。所以，我建議輕度擴(kuò)容，保障HGB。如果我做，我會(huì)氣管插管后順便插個(gè)胃管，可能胃管補(bǔ)充甲狀腺素得效果很難說，但就是用胃管補(bǔ)鉀，降血鈉，還就是比較靠譜得。監(jiān)測尿量也就是必須得。有可能多尿，低滲尿。對(duì)癥治療就可以3，血管活性藥物得選擇。建議第一選擇多巴酚+去氧。備著血管加壓素（垂體后葉素）。要保證靜脈通路通暢與穩(wěn)定。陳梅：患者常年吃激素，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松，出現(xiàn)了L2爆裂性骨折。不過樓主沒有提供影像學(xué)資料，估計(jì)就是壓縮性骨折。如果真得就是這樣得話，其實(shí)可以做經(jīng)皮椎體成形術(shù)。這個(gè)患者得治療如果采用保守治療與傳統(tǒng)得手術(shù)治療，本人覺得都不妥。保守治療：長期臥床可以加重骨質(zhì)疏松，導(dǎo)致褥瘡、墜積性肺炎等并發(fā)癥；傳統(tǒng)手術(shù)治療：由于患者夾雜疾病較多，對(duì)手術(shù)得耐受性大大下降，即使用椎弓根螺釘對(duì)骨質(zhì)疏松得椎體把持力估計(jì)也不夠。所以這個(gè)患者除考慮麻醉得難度，還可以從治療手段下手。日期：2011、10、11地點(diǎn)：麻醉科會(huì)議室參加人員：本科醫(yī)師，進(jìn)修實(shí)習(xí)醫(yī)師，輪轉(zhuǎn)醫(yī)師病例匯報(bào)：昨天遇見一例病人：72歲男性，W=62Kg，肺癌，做右全肺切除，術(shù)前檢查肺功就是重度阻塞性通氣功能障礙，血?dú)鈾z查輕度低氧，氧分壓70mmHg，另有高血壓病史數(shù)年，規(guī)律口服硝苯地平，血壓控制良好。余檢查正常。入室有創(chuàng)血壓140/80mmHg，心率75bpm，常規(guī)誘導(dǎo)，手術(shù)開始，術(shù)中游離過程中出血約有500ml左右，手術(shù)醫(yī)生想要輸血，取了2、0URBC，200漿，手術(shù)時(shí)間不長，約有一個(gè)半小時(shí)，期間生命體征一直很平穩(wěn)，心率在70~80bpm，血壓在120/70mmHg左右，紅細(xì)胞輸注完畢時(shí)沖水準(zhǔn)備關(guān)胸，血漿輸注過程中肋骨已經(jīng)關(guān)好在縫第一層肌肉，這時(shí)血壓突然開始下降，逐漸下降到90/50mmHg，一開始以為就是動(dòng)脈套件堵了，用肝素水沖洗后血壓沒變化，這時(shí)心率無變化，給予苯腎100ug沒反應(yīng)，血壓持續(xù)下降，又給予麻黃堿10mg，血壓還在往下掉，最低到了50/30mmHg，心率倒就是升上去了，到了110bpm左右，后直接一支多巴胺稀釋到20ml靜推，還就是沒反應(yīng)，胸引管引流量幾乎沒有，但還就是不放心，讓術(shù)者拆線查瞧，止血很干凈，無出血，不多想，副腎一支稀釋到100ml鹽水里，分次靜推，終于，血壓開始有點(diǎn)反應(yīng)了，待到一支副腎推完后，血壓升到了100/50mmHg左右（期間鈣劑，激素其她治療不表），瞧時(shí)間已經(jīng)過去將近20分鐘，因?yàn)槠陂g有很多人參與搶救，大家都在推測就是什么原因引起得低血壓，期間考慮過心衰，但就是患者心功能良好，因?yàn)榫褪侨吻谐恢庇幸庠诳刂迫肓?，至血壓開始低時(shí)算上血才輸了1500ml液體，出血500ml，尿量200ml，手術(shù)時(shí)間2h，都覺得應(yīng)該不就是心衰。最后實(shí)在想不出其她原因，只能算到過敏性休克上了，但就是患者得癥狀太不典型了，除了血壓低以外沒有任何得表現(xiàn)（皮膚黏膜，尿，氣道壓，甚至連心率都沒有變化），只有一個(gè)低血壓得表現(xiàn)。討論：術(shù)中血壓低就是啥原因，應(yīng)該怎么處理。黃世峰：此時(shí)患者在右室前負(fù)荷已經(jīng)增大得情況下，右室后負(fù)荷又增加一倍多，心衰風(fēng)險(xiǎn)極大。當(dāng)然，要有這個(gè)知識(shí)才能理解這個(gè)風(fēng)險(xiǎn)。關(guān)于補(bǔ)液多少，也就是相對(duì)得。不同得心功能，能耐受得前負(fù)荷與后負(fù)荷差異極大，對(duì)一個(gè)人來說正常得補(bǔ)液量，對(duì)另一個(gè)來說可能就是致命得。曾經(jīng)我也很迷信書本上得公式，但就是真正處理以后再監(jiān)測結(jié)果，就明白其中得差異之大了。在有能力清楚病情狀態(tài)之時(shí)，不要太依靠模糊。如果之前能識(shí)別這就是一個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)患者，我想監(jiān)測一下前負(fù)荷就是不錯(cuò)得選擇，就算就是測CVP，也有一定得價(jià)值。曾經(jīng)我遇到一例肺葉切除得麻醉，術(shù)中血壓下降，瞧瞧出血不多，補(bǔ)液有1000多膠體，一接CVP有19，立馬給速尿，血壓好轉(zhuǎn)。讓我切實(shí)體會(huì)到了膠體得擴(kuò)容效力與胸科手術(shù)得特殊。樓主得處理存在一個(gè)思維盲區(qū)，就就是一瞧到血壓下降，大家往往想得就是容量不足或血管張力下降，因?yàn)檫@就是麻醉科最常見得，但就是忽略了心功能。血壓依賴血容量、心功能與血管張力，這個(gè)概念一定要牢記，這樣才會(huì)在遇到問題時(shí)分別分析處理而不就是一味升壓。左棟明：患者全肺切除前后機(jī)械通氣情況下氧飽一直都未下降，術(shù)中測得動(dòng)脈血?dú)庋醴謮阂膊坏?，至于大家分析得右心?fù)荷得驟然增加情況肯定就是存在得，但我們考慮這就是否能成為低血壓得一個(gè)必然原因，右肺動(dòng)脈結(jié)扎后至血壓下降，中間有挺長得時(shí)間，就是因?yàn)橛倚哪褪芰艘欢螘r(shí)間得高負(fù)荷后突然衰竭了？？給副腎之后血壓有所回升，對(duì)其她藥都沒反應(yīng)(去甲已經(jīng)稀釋了，但副腎有效后就沒給)就是否更傾向于過敏性休克呢？黃鴻喬：1這種病人，測個(gè)CVP應(yīng)該就是很簡單很有用得，首先右心衰，會(huì)不會(huì)表現(xiàn)為cvp得增加？然后全肺切限制輸液室對(duì)得，但就是cvp很低，表明了右心功能良好，更表明了容量就是不足得，就是可以輸液。難道全肺切您沒穿深靜脈？病人對(duì)血管收縮藥不敏感，說明病人血壓低另有原因，在繼續(xù)對(duì)癥治療得同時(shí)，應(yīng)該想想原因，而不就是一味得對(duì)癥治療。2沒提及潮氣量，呼吸頻率等參數(shù)，也沒有提及術(shù)中，尤其就是全肺切后血?dú)庵校琍CO2，BE值等參數(shù)，只提及PO2就是不夠得。3最后一點(diǎn)，麻醉要個(gè)體化，各種方案要根據(jù)病人得情況隨時(shí)調(diào)整，而不就是按部就班。鐘軍：1．雖然這個(gè)病人就是重度COPD,做了右全肺切除，也可能存在肺動(dòng)脈高壓，但就是關(guān)胸時(shí)出現(xiàn)低血壓，并且只有腎上腺素才能糾正，還就是應(yīng)該考慮心源性得因素，而且這種因素就是一過性得，因?yàn)槟I上腺素分次推注后緩解。2．其實(shí)很多胸科手術(shù)在關(guān)胸時(shí)會(huì)出現(xiàn)一過性低血壓，可能得原因有1、欠容量合并肺膨脹導(dǎo)致回左心血量不足2、開胸刺激減少3、二氧化碳排除增加，一般加快輸液與使用少量血管活性藥物可緩解。本例患者最低血壓50/30，需要使用一支腎上腺素分次才能緩解，而且血壓才到100/50，不得不令人想到過敏得可能，雖然沒有皮疹、高氣道壓，但就是維持20分鐘左右還就是應(yīng)該高度懷疑過敏或類過敏反應(yīng)。3、病人術(shù)前就是重度COPD，可能有肺心病，做右肺切除就是風(fēng)險(xiǎn)太大了。切除右肺后可發(fā)生低氧高二氧化碳、高肺血管阻力，高肺血管阻力可導(dǎo)致右心衰，但就是這種右心衰為何沒有發(fā)生在關(guān)胸前、為何一支腎上腺素分次注射后好轉(zhuǎn)，不得讓人懷疑右心衰急性發(fā)作得診斷。4、COPD得病人膨肺后，肺就是不容易復(fù)原得，過渡膨脹后不僅會(huì)導(dǎo)致肺血管阻力增加與肺血管床容量增加,還會(huì)引起縱隔扭曲，縱隔扭曲后出現(xiàn)得低血壓當(dāng)然就是需要強(qiáng)效血管活性藥來糾正得。后來隨著左肺形狀恢復(fù)后才血流動(dòng)力學(xué)才能穩(wěn)定，不需要腎上腺素支持。5、這種人沒有做血?dú)夥治鲆膊恢绖?dòng)脈血氧、二氧化碳如何，重度COPD術(shù)前二氧化碳應(yīng)該高得，機(jī)械通氣后二氧化碳排除減少而呼氣末動(dòng)脈血二氧化碳差增加，單肺通氣后就是不就是二氧化碳出現(xiàn)不可接受得增高？右肺切除后，左肺血管血流量增加就是否導(dǎo)致二氧化碳快速排除？從而出現(xiàn)二氧化碳排除綜合癥。日期：2011、12、19地點(diǎn)：麻醉科會(huì)議室參加人員：本科醫(yī)師，進(jìn)修實(shí)習(xí)醫(yī)師，輪轉(zhuǎn)醫(yī)師病例匯報(bào)：男性73歲，68kg，高血壓冠心病史，2年前發(fā)心絞痛，口服救心丸緩解?，F(xiàn)日?；顒?dòng)可，登5摟無明顯心慌胸悶。EKG：完右+左前分支阻滯。胸片及實(shí)驗(yàn)室檢查無明顯異常，擬行LC術(shù)。麻醉前囑張口目視口咽無明顯異常。丙泊酚120mg+芬太尼0、1mg+羅庫溴銨35mg誘導(dǎo)后面罩給氧感覺阻力大，胸廓起伏不好spO2可維持99%，循環(huán)穩(wěn)定，2分鐘后置4號(hào)喉罩2次均失敗，面罩給氧（阻力仍大），D、X、M10mg后改氣管插管，下頜緊，喉鏡置入困難，只可見會(huì)厭尖端。試探插管失敗，滑入食道。退出導(dǎo)管面罩給氧，已無法捏動(dòng)皮囊，盡力托下頜，無效。置入口咽通氣道后仍無法面罩給氧。spO2降至80%，口唇現(xiàn)紫紺。緊急行氣管切開，心率50次，Bp120/80mmHg。1分鐘后spO2降至50-60%，心率忽降至20次以下,脈搏波直線，考慮電機(jī)械分離。立即副腎1mg，氫考100mg。心率提至130次，Bp200/120，給予硝甘1mg,后，Bp160/100，心率未變。3分鐘后氣管切開完成，過度通氣，碳酸氫鈉100ml，心率逐步降至90次，血壓135//90，查瞳孔5mm。查血?dú)廨p度呼酸代堿，生化正常。氣管切開后15分鐘蘇醒，潮氣量400ml,詢問無心慌胸悶。征求家屬意見，仍行手術(shù)。丙泊酚80mg+芬太尼0、05mg+阿曲庫銨20mg后行LC術(shù)，丙泊酚200mg+芬太尼0、05mg+瑞芬0、2mg靜脈泵維持，15ml/h，手術(shù)20分鐘，術(shù)中平穩(wěn)。術(shù)畢10分鐘自然蘇醒，潮氣量400ml，心率90次，血壓140/95，脫氧spo290%，經(jīng)氣管導(dǎo)管用細(xì)導(dǎo)管給氧5L/m，spo295%，觀察1小時(shí)，情況穩(wěn)定，詢問病人表示器官造口創(chuàng)口疼痛外，無明顯不適，送回病房。討論：喉罩不能通氣原因蘭林森：術(shù)前沒有充分評(píng)估插管條件，插管前應(yīng)常規(guī)實(shí)施有關(guān)檢查（鼻腔，牙齒，張口度，頸部活動(dòng)度，咽喉部情況）。為什么面罩給氧阻力大，氣道痙攣嗎？聽沒聽下肺，有沒有哨鳴音呀？患者有沒有頸部腫物呀？或者說有沒有叢隔腫物壓迫氣道呀？患者術(shù)前睡眠情況如何？置入口咽通氣道后仍無法給氧，可能：1，患者體質(zhì)較瘦，面罩漏氣；2，氣道痙攣，氣道阻力高；3，叢隔（或頸部）腫物壓迫氣道。劉悅：我更傾向于喉痙攣，不知面罩加壓通氣時(shí)，有無喉鳴音？另外不能排除1，芬太尼得快速推注引起得胸壁僵硬；2，會(huì)厭根部較軟（腫瘤，外傷，炎癥）堵塞氣道，應(yīng)用肌松劑后更明顯。范新民：前面得同事質(zhì)疑芬太尼得用量，我理解這就是因?yàn)槁樽矸桨妇褪遣搴碚?，?duì)于73歲得老人，0、15ug/kg芬太尼插喉罩也勉強(qiáng)夠了。同樣，肌松藥也只用了0、6mg/kg不到。這個(gè)病人得問題其實(shí)就是從誘導(dǎo)就開始了得：1、術(shù)前得氣道評(píng)估僅有一句張口目視口咽無明顯異常，顯然缺乏規(guī)范得評(píng)估；2、已經(jīng)出現(xiàn)了面罩通氣困難，依然沒有引起警覺；3、兩次喉罩置入失敗，且繼續(xù)面罩通氣困難，患者缺氧已經(jīng)開始，應(yīng)該考慮呼叫幫助或蘇醒病人；4、決定改行氣管插管前應(yīng)加深麻醉，追加芬太尼及肌松藥；5、可視化……、從起始環(huán)節(jié)就開始通氣不足卻沒有正確處理，最終發(fā)展到NANV（不能通氣，不能插管）得地步，實(shí)在就是挺可惜得。前面有人認(rèn)為就是發(fā)生了喉痙攣，樓主得肌松藥雖用量較少但也接近0、6mg/kg，在插管期間就發(fā)生喉痙攣得可能實(shí)在不大。日期：2012、2、24地點(diǎn)：麻醉科會(huì)議室參加人員：本科醫(yī)師，進(jìn)修實(shí)習(xí)醫(yī)師，輪轉(zhuǎn)醫(yī)師病例匯報(bào)：患者王某，男，16歲，身高155cm,體重44kg,因“先天性脊柱側(cè)彎”入院，胸段Cobb角約40°，腰段Cobb角約45°，擬明日行矯形術(shù)。體格檢查：神志清楚，發(fā)育尚可，雙下肢感覺、運(yùn)動(dòng)基本正常。既往史無特殊，無藥物服用史、麻醉手術(shù)史。家族史：其父幾年前因外傷行剖腹探查術(shù)，未見異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、凝血三項(xiàng)、肝腎功、電解質(zhì)、腹部彩超、心電圖、心肌酶譜正常。心臟彩超示：左房增大，二尖瓣前葉鈣化灶。平時(shí)上體育課小跑、打籃球無心慌、氣短。肺功能測定正常，頸椎核磁未見異常，胸段核磁示：胸段脊柱右側(cè)畸形，呈S型，胸髓、椎體、附件未見異常，腰段核磁示：腰椎序列不連續(xù)，脊柱向左側(cè)突畸形，腰1、2椎楔形改變，椎管、椎旁未見異常。討論：1）脊柱側(cè)彎得病人就是否易發(fā)惡性高熱？此例病人需做什么措施預(yù)防？2）骨科主任估計(jì)出血約1500-2000ml吧，若要同時(shí)做椎體切除（1—2個(gè)）得再多出400—800ml左右，這樣術(shù)中控制性降壓最好。但當(dāng)平均動(dòng)脈壓為55時(shí)，對(duì)脊髓、視網(wǎng)膜（尤其俯臥位下）供血有無影響？3）術(shù)中給何種止血藥更好？止血敏or氨甲環(huán)酸？會(huì)不會(huì)血栓形成？4）術(shù)中喚醒具體需怎樣操作？武貴林：1、術(shù)前要充分了解患者得心肺功能、心臟壓迫情況。2、在麻醉維持應(yīng)盡量選用短效麻醉藥物，吸入麻醉藥用七氟醚，且七氟醚本身對(duì)心臟也就是有保護(hù)作用得，至于肌松劑得使用，此病人無藥物過敏史，也無困難氣道得可能得話，維庫溴銨、順式阿曲庫銨等都可以使用，考慮到術(shù)中需喚醒，誘導(dǎo)之后可不追加肌松劑，加深麻醉同樣可以起到肌松作用。3、喚醒期間一定要保護(hù)好氣管導(dǎo)管不要脫出。4、脊柱側(cè)彎矯形術(shù)手術(shù)時(shí)間長，創(chuàng)傷大，術(shù)后還就是應(yīng)做好充分鎮(zhèn)痛。楊天明：1，脊髓與血壓得關(guān)系：血壓降低導(dǎo)致脊髓低灌注機(jī)缺血，主要影響微血管，脊髓前動(dòng)脈等直徑較大得血管通常不受影響。不幸得就是，低灌注機(jī)缺血主要影響脊髓得灰質(zhì)，灰質(zhì)中神經(jīng)元得代謝需求較高，對(duì)缺血極為敏感。低血壓所導(dǎo)致得脊髓低灌注與缺血加重脊髓得損傷。所以動(dòng)脈壓務(wù)必維持在90以上。（3）術(shù)中防止出血較多，往往采用降低血壓得辦法，但就是降低血壓就會(huì)加重脊髓缺血，導(dǎo)致脊髓水腫等一系列惡果。這就就是一個(gè)兩難得問題，這與高血壓腦出血行急診手術(shù)就是一個(gè)同樣需要解決得問題。2，關(guān)于脊柱側(cè)彎，這個(gè)問題很多見，貌似很高深，其實(shí)不然。很多患者都不超過40kg，為什么？（1）側(cè)彎得患者多見于青少年，這與成人得退變性側(cè)彎相區(qū)別。（2）一般女孩子多見，保守治療失敗后，手術(shù)治療就很重要，往往就是生長趨于穩(wěn)定后行手術(shù)治療。假設(shè)這就是您得孩子，您一定很著急，所以會(huì)盡早得診治，所以這就就是為什么她得患者往往不超過40kg得原因。（3）簡明扼要得說，脊柱側(cè)彎最重要得就就是恢復(fù)患者正常得生理曲度并且不損傷神經(jīng)，尤其就是做到不損傷神經(jīng)就是關(guān)鍵之關(guān)鍵。而且側(cè)彎手術(shù)時(shí)間長，花費(fèi)大，術(shù)后并發(fā)癥多，長期效果不確定，這些因素就是造成人們談側(cè)彎色變得原因。日期：2012、5、21地點(diǎn)：麻醉科會(huì)議室參加人員：本科醫(yī)師，進(jìn)修實(shí)習(xí)醫(yī)師，輪轉(zhuǎn)醫(yī)師病例匯報(bào)：患者27歲，術(shù)前診斷：宮外孕。擬行手術(shù)：患側(cè)輸卵管切除術(shù)。術(shù)前瞧病人，一般情況好。皮膚色澤紅潤。既往有結(jié)核性胸膜炎。凝血功能正常。麻醉方式：硬膜外麻醉麻醉過程：入室情況BP107/76mmHg,HR105次/分，P20次/分，清醒。19：20開始3％氯普魯卡因3ml實(shí)驗(yàn)劑量，寒顫給予曲馬多50mgiv，6min后無脊麻及局麻藥中毒現(xiàn)象后給追加3％氯普魯卡因12ml（后來才發(fā)現(xiàn)實(shí)際上追加5ml而已，因?yàn)?0ml得注射器只抽了15ml藥，有5ml還在安培里面）。19：30手術(shù)切皮不痛，但到腹膜很痛。給予咪達(dá)唑侖2mg、芬太尼0、1mgiv，牽拉反應(yīng)比較重。19：40進(jìn)腹腔還就是痛，加2ml，BP還就是沒有什么變化。19：45吸出血跟掏出血凝塊估計(jì)不超過300ml，沖洗腹腔用低分子右旋糖苷。19：50追加藥3ml，總共在這30min鐘之內(nèi)實(shí)際用藥15ml，跟平時(shí)做硬膜外一次性給藥15ml一樣得劑量。19：55突然患者說口干，問能不能給點(diǎn)水喝，接著訴臉發(fā)燙，然后開始咳嗽，一直咳了約20秒鐘左右，緊接著惡心，真得嘔吐。連忙手動(dòng)測BP，116/67mmHg，HR120次/分。估計(jì)低分子右旋糖苷過敏，又沒有發(fā)現(xiàn)皮膚紅隧給地塞米松10mg，這就是監(jiān)護(hù)儀自動(dòng)測血壓變成64/34mmHg，馬上給予麻黃堿10mg，效果不好，再給5mg，BP上升到69/37mmHg，HR還就是120多。SPO2降低到93％，瞧著嘴唇變暗。巴胺20mg加入平衡液200ml中滴注，還就是嘔吐，吐出來得全就是胃液，約十分鐘間斷吐?；颊咴V胸痛。給胃復(fù)安10mg，快速輸液，血壓降低30min之后，才由20：25BP85/48mmHg上升到20:30BP101/49mmHg，SPO2也從93％慢慢上升到95％，96％，97％，手術(shù)也結(jié)束了,20：35BP105/49mmHg?；颊哌€就是訴胸痛。在短短得一個(gè)半鐘頭總共輸平衡液2100ml、手術(shù)結(jié)束，患者用手指指胸骨下半及劍突左邊胸痛，但就是不就是很強(qiáng)烈，沒有壓榨性痛。送回病房。討論：這個(gè)突然事件就是什么原因？黃世峰：1，低右過敏？沒發(fā)現(xiàn)皮膚發(fā)紅得斑疹，斑丘疹。2，麻醉原因？一般麻醉都就是血壓降低，心跳減慢得啊。而且我反復(fù)測平面根本不高，胸六都不到。3，栓塞？沒有像骨折那樣得好考慮脂肪栓塞、明顯原發(fā)病。4，心泵問題。左棟明：過敏反應(yīng)，證據(jù)不足。過敏反應(yīng)按照程度輕重可依次表現(xiàn)為：皮疹、呼吸系統(tǒng)癥狀、循環(huán)系統(tǒng)癥狀。該病例一無確切得過敏原，低右腹腔沖洗一般不會(huì)出現(xiàn)過敏反應(yīng)；二無過敏得臨床癥狀；三無抗過敏治療，癥狀就消失麻醉引起得低血壓與牽拉反應(yīng)就是該病例得主要原因。宮外孕患者，血壓瞧起來尚可，實(shí)際上處于循環(huán)系統(tǒng)得自身代償狀態(tài)。硬膜外麻醉一起效，交感神經(jīng)阻滯，使代償期收縮得血管擴(kuò)展，血壓自然下降，此時(shí)心率反射性增快。宮外孕患者得出血量估計(jì)就是否準(zhǔn)確：出血跟掏出血凝塊估計(jì)不超過300ml，腹腔得血液就是否吸干（由于體位關(guān)系，腹腔得血液、腸間隙殘留很難徹底吸干）？術(shù)中用了多少紗布？手術(shù)臺(tái)上得手術(shù)鋪巾就是否干燥？有無血液外溢？一個(gè)半鐘頭總共輸平衡液2100ml。術(shù)中輸液得效果與“時(shí)機(jī)、速度、量”有密切得關(guān)系。如果在麻醉誘導(dǎo)期（麻醉起效前），有一定得容量填充，即使術(shù)中總量依然就是2100ml，術(shù)中也許不會(huì)出血嚴(yán)重得低血壓。范新民：1、關(guān)腹前用低右沖洗腹腔得操作可能誘發(fā)較重牽拉反應(yīng)，出現(xiàn)口干、低血壓、嘔吐等。病人麻醉后有寒顫，不知有無發(fā)熱、白分高等感染證據(jù)？如有感染，腹腔沖洗可導(dǎo)致毒素吸收加速，從而加重循環(huán)紊亂。期間追加局麻藥雖然量不多，也可能成了促發(fā)循環(huán)抑制得因素之一。低右過敏發(fā)生于靜脈應(yīng)用，未聽說腹腔沖洗引起過敏得。2、病人得“胸痛”就是“胸骨下半及劍突左邊胸痛，但就是不就是很強(qiáng)烈，沒有壓榨性痛”，很難用牽涉痛解釋（盆腔臟器不出現(xiàn)胸部牽涉痛），疼痛得部位與性質(zhì)也不象心臟缺血性疼痛，如果就是肺梗則病情不可能好轉(zhuǎn)這么快?？紤]可能同食道病變有關(guān)：反復(fù)嘔吐得機(jī)械與胃酸刺激就是誘因，“胸痛”發(fā)生在頻發(fā)嘔吐之后，“胸痛”得部位實(shí)際上就是上腹部與劍突后面，相當(dāng)于食道下段部位。日期：2012、9、10地點(diǎn)：麻醉科會(huì)議室參加人員：本科醫(yī)師，進(jìn)修實(shí)習(xí)醫(yī)師，輪轉(zhuǎn)醫(yī)師病例匯報(bào)：上腹部刀刺傷患者,女,50歲,飽胃,入院時(shí)面色蒼白,煩燥不安,大小便失禁、血壓測不到,渾身濕泠,頸動(dòng)脈觸診脈搏細(xì)速,橈動(dòng)脈未能觸及搏動(dòng)、未及任何檢查,急入手術(shù)室,入室后迅速行雙側(cè)大隱靜脈,頸外靜脈切開置管快速擴(kuò)容、誘導(dǎo)前血壓為30/21mmHg,心率為200次/分、麻醉誘導(dǎo):氯胺酮50mg,司可林50mg快速誘導(dǎo)插管,成功后即開始手術(shù)、手術(shù)進(jìn)行到1小時(shí)左右病人睜眼,血壓為70/30mmHg,考慮為病人蘇醒,遂靜脈給丙泊酚50mg,芬太尼0、05mg,司可林50mg,手術(shù)進(jìn)行到3小時(shí)左右,又給予同樣劑量丙泊酚及芬太尼、術(shù)中因病人一直未有自主呼吸故行控制呼吸時(shí)未加用任何肌松藥,直至關(guān)腹前1小時(shí)才給予司可林50mg,丙泊酚50mg即順利關(guān)腹、術(shù)中診斷:脾破裂,腸糸膜動(dòng)脈破裂,胰腺損傷,手術(shù)名稱:剖腹探查,脾切除,腸糸膜動(dòng)脈結(jié)扎,胰腺修補(bǔ)、手術(shù)歷時(shí)約4小時(shí)30分鐘,病人失血約5000ml,術(shù)中補(bǔ)晶體液12000ml,706代血漿1000ml紅細(xì)胞懸液3200ml,白蛋白20g,血漿1200ml、5%碳酸氫鈉150ml、地塞米松30mg、10%葡萄糖酸鈣30ml、多巴胺140mg、術(shù)中所用麻藥為:氯胺酮50mg,丙泊酚150mg,司可林150mg,芬太尼0、1mg、術(shù)中病人尿量為4000ml、術(shù)中監(jiān)測項(xiàng)目:無創(chuàng)血壓,心率,氧飽合度,呼末二氧化碳,尿量,瞼結(jié)膜等、術(shù)中病人血壓在術(shù)者止住出血后逐漸上升,至手術(shù)結(jié)束時(shí)血壓回升至102/60mmHg左右,雙肺聽診未聽到濕羅音,瞼結(jié)膜仍蒼白但較術(shù)前已明顯好轉(zhuǎn),略水腫、術(shù)畢病人即蘇醒,肌力約3-4級(jí),自主呼吸良好,遂撥除氣管導(dǎo)管,回病房后監(jiān)測各生命體征平穩(wěn),病人意識(shí)非常清醒、討論：1,術(shù)中輸液,輸血及血漿得量就是否合理?2,術(shù)中所用麻藥得量就是否合理?(病人做靜脈切開時(shí)未用局麻藥,病人亦無疼痛反應(yīng),術(shù)后訪視病人,病人對(duì)術(shù)中無記意、)3,象此種急危病人,失血量如此之多,就是做靜脈切開補(bǔ)液好還就是做中心靜脈置管好?那種方法更快,更節(jié)省時(shí)間?4,就是否有簡便得方法能根據(jù)失血量及病人心肺功能迅速估算出所需得晶體量,膠體量及紅細(xì)胞,血漿得量?5,在基層這種失血性休克得病人非常之多(交通事故，礦難，治安案件等原因）搶救此類病人得關(guān)健就是輸血，輸液，但往往由于病情危急，來不及做各種準(zhǔn)備及監(jiān)測，術(shù)中輸血及補(bǔ)液帶有一定得盲目性，通常就是抱著寧少勿濫得原則。但這帶來得往往就是搶救質(zhì)量得不高。請(qǐng)問還有什么更好得辦法來判斷嗎？左棟明：１．在輸血得問題上，大出血得病人應(yīng)該適當(dāng)補(bǔ)充凝血物質(zhì)．如冷沉淀物，凝血酶原復(fù)合物，血小板等．否則可能因?yàn)榇罅砍鲅镔|(zhì)大量丟失而未被及時(shí)補(bǔ)充而出現(xiàn)凝血得異常．２．在監(jiān)測得問題上，我認(rèn)為該病人應(yīng)該進(jìn)行中心靜脈穿刺測CVP亦應(yīng)該進(jìn)行有創(chuàng)得血壓監(jiān)測．雖然這樣大出血得病人在穿刺上可能有難度但這些監(jiān)測就是十分必要得．這個(gè)病人手術(shù)時(shí)間比較長，如果能穿一個(gè)雙腔得中心靜脈導(dǎo)管，一路輸血補(bǔ)液，另外一路還可以接換能器隨時(shí)監(jiān)測動(dòng)態(tài)中心靜脈壓力指導(dǎo)補(bǔ)液．而靜脈切開只具有補(bǔ)液快速通道得作用，顯然就是穿中心靜脈得意義大．這樣大出血得病人無創(chuàng)血壓監(jiān)測很可能出現(xiàn)血壓測不出得情況．另外無創(chuàng)血壓在病人得血壓過高或過低得時(shí)候誤差較大所以應(yīng)盡可能得做動(dòng)脈穿刺監(jiān)測動(dòng)態(tài)得血壓．３．這樣得病人應(yīng)該在手術(shù)中檢測血常規(guī)，電解質(zhì)，血?dú)夥治觯珼IC全套，依據(jù)這些指標(biāo)來綜合分析病人得狀態(tài)，根據(jù)具體情況進(jìn)行處理．李偉：1、嚴(yán)重大出血得病人，通常內(nèi)源性阿片肽分泌系統(tǒng)活性增強(qiáng)，所以循環(huán)系統(tǒng)以及呼吸系統(tǒng)存在較為嚴(yán)重得抑制狀態(tài)中，所以病人作靜脈切開時(shí)沒有痛覺反應(yīng)。因此，用Katermine來誘導(dǎo)主要就是為了興奮病人得循環(huán)系統(tǒng)，暫把病人得血壓提高，這樣得做法，本人也主張，但術(shù)中本人認(rèn)為應(yīng)該用持續(xù)得低劑量得納洛酮來維持，這樣有助于病人得腦保護(hù)以及循環(huán)、呼吸得平穩(wěn)維持！而術(shù)中得麻醉維持，本人主張用咪唑，當(dāng)然也可以用丙泊酚，因?yàn)檫溥驅(qū)ρ獕旱糜绊戄^小，而且代謝也較慢，術(shù)中可以很好得達(dá)到鎮(zhèn)靜、遺忘得作用！2、對(duì)于這樣得病人，有創(chuàng)監(jiān)測就是首選，雖然靜脈充盈不足，但也應(yīng)當(dāng)盡量把握好時(shí)機(jī)把它給上了，因?yàn)檫@樣可以很好得指導(dǎo)輸液，同時(shí)也可以作一定得心功能監(jiān)測，這樣大量得輸液，對(duì)一個(gè)人來就是也就是一個(gè)比較嚴(yán)重得考驗(yàn)！而對(duì)于輸液得成份來說，這樣得大出血得病人，新鮮血液就是首選，成份血：RBC、PLT、FFP、白蛋白都要上，不然，真得很難搞。3、最后就就是內(nèi)環(huán)境得監(jiān)測與維護(hù)了，學(xué)會(huì)做與瞧血?dú)夥治鼍褪亲鳛槁樽磲t(yī)生得基本條件了，這樣得一個(gè)病人，內(nèi)環(huán)境一定比較紊亂，所以術(shù)中得血?dú)夥治?、血常?guī)、心肌酶等監(jiān)測要學(xué)會(huì)瞧，學(xué)會(huì)分析，學(xué)會(huì)怎么很好得與臨床結(jié)合。5、但本人也存在著一些疑問：輸?shù)镁w液達(dá)12000ml，這樣不覺得太大量了嗎？為什么用去極化得肌松藥而不用非去極化得呢？這樣對(duì)機(jī)體得干擾不就是更少嗎？（當(dāng)然，在這樣得病人用少量得非去極化肌松藥就夠了）病人術(shù)中為什么尿量達(dá)4000ml，用過利尿藥嗎？鐘軍：1，現(xiàn)有條件下有此結(jié)果實(shí)屬不易將此病例拿來討論與大家共享，目得也就是相互交流，取長補(bǔ)短，共同提高。2，該病人入室時(shí)病情危急，中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制，有腦缺血表現(xiàn)，心跳隨時(shí)可能驟停，這類病人一旦停跳，再復(fù)蘇可能很渺茫，所以一開始快速輸血補(bǔ)液必要時(shí)用升壓藥保證一定得舒張壓就是關(guān)鍵，避免一切心肌抑制因素。麻醉誘導(dǎo)要求高，藥多藥少都不行！3，作為麻醉醫(yī)生，我們更要考慮整個(gè)圍術(shù)期病理生理變化，重點(diǎn)可能放在腦保護(hù)，心功能維持，可能術(shù)中術(shù)后出現(xiàn)得ALI與ARDS、防止DIC。4，改善微循環(huán)就是休克治療得重要一關(guān)，不同類型得休克與休克得不同階段治療策略與重點(diǎn)不一樣，不能一概而論，最簡單得方法您可以觀測甲床毛細(xì)血管充盈時(shí)間體溫恢復(fù)等，而內(nèi)臟灌注可以瞧尿量。5，該病人監(jiān)測條件不好就是遺憾，有很多原因，但我們可以查血常規(guī)，瞧尿比重等多途徑了解病情變化，而血?dú)?，電解質(zhì)就是必須查得并且要多次動(dòng)態(tài)觀測。這種病人并不象外科醫(yī)生說得中心靜脈會(huì)塌陷。好得條件還就是要爭取??！6，人體血液膠體滲透壓70％靠白蛋白，白蛋白如今已廣泛應(yīng)用出血性休克，創(chuàng)傷，肝硬化腹水，腎病浮腫等治療，療效已被公認(rèn)。倒就是白蛋白制劑中得某些生物活性物質(zhì)對(duì)微循環(huán)有損害。日期：2013、1、13地點(diǎn)：麻醉科會(huì)議室參加人員：本科醫(yī)師，進(jìn)修實(shí)習(xí)醫(yī)師，輪轉(zhuǎn)醫(yī)師病例匯報(bào)：謝某，男，50歲，直腸癌術(shù)后第三天并發(fā)感染性休克急診入手術(shù)室，擬行剖腹探查術(shù)。入室情況：意識(shí)模糊，四肢厥冷，呼吸費(fèi)力，腹部明顯膨隆，無尿。胃管引流100ml咖啡色液體。入室監(jiān)測：HR158bpm，BP90/60mmHg（多巴靜脈滴注,劑量未知），SpO292%。給與咪噠唑侖2mg,芬太尼0、2mg,萬可松6mg,快誘導(dǎo)插管。機(jī)械通氣。此時(shí)Peak21左右。BP80/50mmHg,HR150bpm,SpO2逐漸上升至94%。迅速開通中心靜脈，快速擴(kuò)容（當(dāng)時(shí)并未監(jiān)測中心靜脈壓）。給與DXM20mg，多巴10ug/kg/min維持。因四肢厥冷，無法摸及外周動(dòng)脈脈搏(除頸動(dòng)脈搏動(dòng)外其余均未捫及，包括股動(dòng)脈)，有創(chuàng)動(dòng)脈監(jiān)測未成功。此時(shí)靜脈血?dú)馐荆篜H7、11，PO240mmHg，PCO255mmHg，BE-18，Hb78g/L、給與NaHCO3150ml糾酸。速尿10mg利尿。手術(shù)入腹后發(fā)現(xiàn)腸管明顯擴(kuò)張，部分小腸壞死，未見腸蠕動(dòng)。腸系膜血供差。行壞死腸切除術(shù)。術(shù)中異丙酚100mg/h維持，間斷給與芬太尼與萬可松。麻醉誘導(dǎo)后2h內(nèi)共輸入膠體2000ml，晶體2000ml，紅細(xì)胞4u，血漿400ml。血壓逐上升至106/70mmHg左右，HR126bpm，SpO294%。尿量少，分別給與速尿20mg、40mg、60mg后出尿約300ml、此時(shí)足背可捫及脈搏，立即行右足背動(dòng)脈穿刺成功。測動(dòng)脈血?dú)馐荆篜H7、22，PO253mmHg，PCO250mmHg，BE-13，Hb90g/L，血糖2、2mmol/L。再次補(bǔ)NaHCO3150ml糾酸，50%GS20ml。誘導(dǎo)后第3小時(shí)，SpO2逐漸下降，Peak上升至39mmHg。氣管內(nèi)吸引無明顯分泌物。當(dāng)時(shí)考慮麻醉淺至支氣管痙攣，給與芬太尼0、1mg，萬可松2mg加深麻醉，氨茶堿0、25g泵入擴(kuò)張支氣管。氣道壓無明顯改善。BP漸下降至70/56mmHg,HR145bpm，SpO287%，測CVP20mmHg，聽診雙肺濕羅音。行壓力模式通氣，