臨床藥師參與抗菌藥物治療 課件

抗菌藥物治療抗菌藥物治療經(jīng)驗(yàn)選藥根據(jù)藥敏結(jié)果選藥評(píng)估抗感染治療療效，及時(shí)調(diào)整抗菌藥物的選擇經(jīng)驗(yàn)選藥抗菌藥物的選擇抗菌藥物的選擇經(jīng)驗(yàn)選藥疾病常見(jiàn)的致病菌抗菌譜藥代動(dòng)力學(xué)......抗菌藥物的選擇經(jīng)驗(yàn)選藥抗菌藥物的選擇根據(jù)藥敏結(jié)果選藥讀懂藥敏結(jié)果分析致病菌可能性選用敏感藥物藥代動(dòng)力學(xué)......抗菌藥物的選擇抗菌藥物的選擇評(píng)估抗感染治療療效，及時(shí)調(diào)整臨床癥狀有無(wú)改善？血常規(guī)、CRP、PCT、血沉

抗菌藥物的選擇評(píng)估抗感染治療療效，及時(shí)調(diào)整病歷一一般情況

患者，女，77歲，W40kg，H152cm，BMI17.3kg/m2。主訴：車(chē)禍致頭及右下肢疼痛2-小時(shí)。

病歷一一般情況患者，女，77歲，W40kg，H1病歷一現(xiàn)病史2-小時(shí)前，患者過(guò)馬路時(shí)被車(chē)撞倒（具體受傷機(jī)制不詳），不伴有原發(fā)性意識(shí)障礙，感頭部及右下肢疼痛，由“120”急送入院，訴頭昏頭痛，右小腿遠(yuǎn)端畸形。遂急診行頭顱CT、右下肢X片檢查并行右下肢骨折外固定后，以“顱腦損傷、右下肢脛腓骨雙骨折”收入重癥醫(yī)學(xué)科。

T36.2℃，P68次/分，R18次/分，BP130/91mmHg；左側(cè)額部見(jiàn)一5cm*6cm包塊，觸痛，右側(cè)枕頂部捫及8cm*10cm包塊，觸痛；

雙肺呼吸音粗，雙肺聞及散在濕羅音。余（-）。查體：病歷一現(xiàn)病史2-小時(shí)前，患者過(guò)馬路時(shí)被車(chē)撞倒（具體受傷機(jī)病歷一輔助檢查2014.5.23頭顱CT：右側(cè)頂骨線樣骨折，蛛網(wǎng)膜下腔積血，左側(cè)額部及右側(cè)頂枕部頭皮血腫，多發(fā)性腔隙性腦梗塞。2014.5.23右下肢X片：右脛骨下段粉碎性骨折，右腓骨下段骨折。

伴發(fā)疾病與用藥情況：患者1年前院外診斷為“肺癌”，具體診療過(guò)程不詳，未予治療。病歷一輔助檢查2014.5.23頭顱CT：右側(cè)頂骨線樣病歷一病情變化（D2）：有咳嗽、咳痰，痰為黃色粘痰。雙肺呼吸音稍粗，可聞及散在濕啰音。輔助檢查：2014-5-23血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)16.73*109/L，中粒細(xì)胞百分比87.2%。2014-5-23胸部CT：左側(cè)肺門(mén)占位，考慮中央型肺CA伴肺內(nèi)轉(zhuǎn)移，慢性支氣管炎，右側(cè)胸腔積液。診療措施：5月24日給予注射用拉氧頭孢鈉，1g，q8h抗菌藥物使用是否合理？病歷一病情變化（D2）：社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南，中國(guó)，2006年版社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南，中國(guó)，2006年版病歷一患者社區(qū)發(fā)病，致病菌以G+菌多見(jiàn)，如肺炎鏈球菌，以及支原體、衣原體，但患者有基礎(chǔ)疾病----肺癌。肺癌合并肺部感染的患者常見(jiàn)的致病菌有銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌。拉氧頭孢為氧頭孢烯類抗菌藥物，對(duì)銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌均有抗菌活性，選用合理。根據(jù)PK-PD原理，拉氧頭孢為時(shí)間依賴性抗菌藥物，應(yīng)每日多次給藥，以提高抗菌療效，1g，q8h的給藥劑量合理。病歷一患者社區(qū)發(fā)病，致病菌以G+菌多見(jiàn)，如肺炎鏈球菌，以病歷一病情變化（D5）：咳嗽，咳淡黃色膿痰，痰液粘稠且不易咳出，聽(tīng)診兩肺可聞及散在濕羅音及哮鳴音，左側(cè)明顯。輔助檢查：2014-5-27血常規(guī)：白細(xì)胞7.02*109/L，中粒細(xì)胞百分比70.1%。醫(yī)師咨詢是否調(diào)整抗菌藥物？病歷一病情變化（D5）：病歷一分析：患者使用拉氧頭孢抗感染治療3天，白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞百分比均較前明顯降低，痰液顏色由此前的黃色轉(zhuǎn)為淡黃色，說(shuō)明抗感染有效，可暫不調(diào)整抗菌藥物，繼續(xù)觀察患者痰液及性質(zhì)，注意排痰。病歷一分析：病歷一病情變化（D8-D14）：咳嗽，咳淡黃色膿痰，聽(tīng)診兩肺可聞及散在濕羅音及哮鳴音。輔助檢查：D15血常規(guī)：白細(xì)胞14.19*109/L，中粒細(xì)胞百分比87.5%?？咕幬锸欠裾{(diào)整？如何調(diào)整？病歷一病情變化（D8-D14）：病歷一分析：患者使用拉氧頭孢抗感染治療13天，此前復(fù)查血常規(guī)示白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞百分比均明顯降低，但患者近日痰液較多，痰液粘稠，復(fù)查血常規(guī)示白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞百分比較前升高，感染控制不佳，需警惕拉氧頭孢未能覆蓋的醫(yī)院獲得性肺炎常見(jiàn)的病原菌。病歷一分析：不同時(shí)期發(fā)生HAP可能的病原菌早期中期晚期鏈球菌流感桿菌

MSSA&MRSA腸桿菌肺克、大腸銅綠不動(dòng)桿菌嗜麥芽假單胞菌入院天數(shù)d1d3d5d10d15d202005ATS/IDSA指南不同時(shí)期發(fā)生HAP可能的病原菌早期中期晚期鏈球菌流感桿菌病歷一分析：拉氧頭孢未覆蓋鮑曼不動(dòng)桿菌、MRSA，臨床藥師建議使用頭孢哌酮舒巴坦抗感染治療，覆蓋銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌，待痰培養(yǎng)結(jié)果出來(lái)后，再根據(jù)藥敏結(jié)果酌情調(diào)整。注意復(fù)查患者凝血象。D15：停用拉氧頭孢鈉，使用頭孢哌酮舒巴坦，3g，q12h，靜滴D16：轉(zhuǎn)骨科病歷一分析：病歷一2014-6-9（D16）接檢驗(yàn)科報(bào)告，患者痰培養(yǎng)（采樣日期2014-6-6）：鮑曼不動(dòng)桿菌；藥敏結(jié)果如下：抗生素名稱 結(jié)果 抗生素名稱 結(jié)果氨芐西林 耐藥 復(fù)方新諾明 耐藥美羅培南 耐藥 哌拉西林 耐藥亞胺培南 耐藥 頭孢哌酮舒巴坦 敏感慶大霉素 耐藥 米諾環(huán)素 敏感左氧氟沙星 耐藥 頭孢吡肟 耐藥妥布霉素 敏感 哌拉西林/他唑巴坦 耐藥環(huán)丙沙星 耐藥 阿米卡星 敏感頭孢他啶 耐藥 多粘菌素B 敏感替卡西林/克拉維酸 耐藥 黏菌素 敏感四環(huán)素 耐藥 奈替米星 敏感病歷一2014-6-9（D16）接檢驗(yàn)科報(bào)告，患者痰培養(yǎng)病歷一隨訪：輔助檢查：D19血常規(guī)：白細(xì)胞8.24*109/L，中粒細(xì)胞百分比69.8%。病歷一隨訪：病歷一總結(jié)：致病菌的變遷！病歷一總結(jié)：病歷二一般情況

患者，男，85歲主訴：會(huì)陰部腫脹、流膿3+月，再發(fā)1天

病歷二一般情況患者，男，85歲主訴：會(huì)陰部腫脹、病歷二現(xiàn)病史入院前3+月，患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)陰莖、陰囊腫脹、流膿，于我院就診，診斷“1、陰囊、陰莖感染2、腹壁感染3、膿毒血癥4、肺部感染”。給予抗感染、清創(chuàng)等治療后好轉(zhuǎn)出院。1天前，患者再次出現(xiàn)陰囊腫脹明顯，伴發(fā)熱，門(mén)診以“會(huì)陰部感染”收入住院。

T37.7℃，P110次/分，R23次/分，BP152/65mmHg；

查體：病歷二現(xiàn)病史入院前3+月，患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)陰莖、陰囊腫病歷二輔助檢查2014-5-5（前一次住院期間）患者分泌物培養(yǎng)：大腸埃希菌；藥敏結(jié)果如下：抗生素名稱 結(jié)果 抗生素名稱 結(jié)果慶大霉素 耐藥 頭孢西丁 敏感頭孢唑林 耐藥 頭孢吡肟 耐藥氨芐西林 耐藥 阿莫西林/克拉維酸 中介氨芐西林/舒巴坦 耐藥 哌拉西林/他唑巴坦 敏感復(fù)方新諾明 耐藥 環(huán)丙沙星耐藥哌拉西林 耐藥 阿米卡星 敏感美羅培南 敏感 四環(huán)素 耐藥頭孢噻肟 耐藥 米諾環(huán)素 敏感頭孢呋辛 耐藥 氨曲南 耐藥亞胺培南 敏感 頭孢他啶 耐藥頭孢曲松 耐藥 左氧氟沙星 耐藥頭孢哌酮舒巴坦 耐藥

如何選用抗菌藥物？病歷二輔助檢查2014-5-5（前一次住院期間）患者分泌病歷二D1：莫西沙星，400mg，qd，ivgttD2:頭孢唑肟，2g，q8h，ivgtt+甲硝唑，500mg，qd，ivgtt抗菌藥物選用是否合適？如何選用抗菌藥物？病歷二D1：莫西沙星，400mg，qd，ivgtt病歷二D3：亞胺培南西司他丁，1，q8h，ivgttD5：患者無(wú)發(fā)熱、寒戰(zhàn)，陰莖及陰囊無(wú)明顯腫脹，陰囊下部破口明顯減少，少許分泌物，出院。病歷二D3：亞胺培南西司他丁，1，q8h，ivgtt病歷二輔助檢查2014-7-14（D2）患者分泌物培養(yǎng)：大腸埃希菌；藥敏結(jié)果如下：抗生素名稱 結(jié)果 抗生素名稱 結(jié)果慶大霉素 耐藥 頭孢西丁 敏感頭孢唑林 耐藥 頭孢吡肟 耐藥氨芐西林 耐藥 阿莫西林/克拉維酸 中介氨芐西林/舒巴坦 耐藥 哌拉西林/他唑巴坦 敏感復(fù)方新諾明 耐藥 環(huán)丙沙星耐藥哌拉西林 耐藥 阿米卡星 敏感美羅培南 敏感 四環(huán)素 耐藥頭孢噻肟 耐藥 米諾環(huán)素 敏感頭孢呋辛