第二十四章 利尿藥和脫水藥課件

第二十四章利尿藥和脫水藥第二十四章利尿藥和脫水藥1目的要求1．掌握呋塞米、氫氯噻嗪的作用、用途、不良反應及其防治，甘露醇的作用、用途和用藥注意事項。2．熟悉螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶的作用、用途、不良反應。3．了解利尿藥的分類及作用部位，依他尼酸、布美他尼與呋塞米的異同點，山梨醇、葡萄糖脫水作用的特點及應用。目的要求2第一節(jié)利尿藥

概述利尿藥是一類作用于腎臟，增加電解質(zhì)和水的排泄，使尿量增多的藥物。臨床主要用于治療各種原因引起的水腫。也可用于高血壓、尿路結(jié)石等非水腫性疾病的治療。第一節(jié)利尿藥概述3一、利尿藥作用的腎泌尿生理學基礎尿液的生成是通過腎小球濾過、腎小管重吸收及分泌而實現(xiàn)的（圖26-1）?，F(xiàn)在臨床上應用的利尿藥主要影響后兩者，尤其對腎小管重吸收影響最大。一、利尿藥作用的腎泌尿生理學基礎尿液的生成是通過腎小球濾過、4圖26-1圖26-15圖26-2腎的血液循環(huán)圖26-2腎的血液循環(huán)6一）腎小球濾過血液流經(jīng)腎小球、除蛋白質(zhì)和血細胞外，其他成分均可濾過而形成原尿。原尿(180L/日)終尿(1~2L/日)提示單純增加腎小球濾過的藥物臨床實際意義不大。99%腎小管重吸收一）腎小球濾過血液流經(jīng)腎小球、除蛋白質(zhì)和血細胞外，其他成分均7二）腎小管和集合管的重吸收與分泌1．近曲小管

重吸收Na+量占原尿Na+量的60%~70%，H2O、Cl-隨Na+被動重吸收

鈉泵此段內(nèi)尚有豐富的碳酸酐酶，可生成H+

和HCO3-，通過H+-Na+交換，↑Na+重吸收腎小管細胞分泌在腎小管細胞內(nèi)+HCO3-→NaHCO3入血二）腎小管和集合管的重吸收與分泌1．近曲小管重吸收N8H2O+CO2H2CO3H++HCO3-碳酸酐酶利尿作用但利尿作用弱，且又排出HCO3￣而致代謝性酸中毒，故現(xiàn)已少用。Na+乙酰唑胺（-）H2O+CO2H9目前尚無高效的作用于近曲小管的利尿藥，原因是藥物抑制了近曲小管Na+的重吸收后，使近曲小管腔內(nèi)原尿增多，小管有所擴張，原尿吸收面積增大，尿流速度減慢而停留時間延長，從而近曲小管本身出現(xiàn)代償性重吸收，同時近曲小管以下各段腎小管也出現(xiàn)代償性重吸收增多現(xiàn)象。目前尚無高效的作用于近曲小管的利尿藥，原因是藥物抑制了近曲小102、髓袢

降支細段升支

粗段

與利尿藥作用關系密切

髓袢升支粗段髓質(zhì)部和皮質(zhì)部重吸收Na+量占原尿Na+量的30%~35%Na+-K+-2Cl-同向轉(zhuǎn)運系統(tǒng)2、髓袢11圖26-3Ca2+、Mg2+本轉(zhuǎn)運系統(tǒng)可將2個Cl-，1個Na+和1個K+同向由腎小管轉(zhuǎn)運到細胞內(nèi)，其驅(qū)動力來自間液側(cè)Na+、K+-ATP酶對Na+的泵出作用所造成的Na+濃度差的勢能。進入細胞內(nèi)的Cl-，通過間液側(cè)離開細胞，K+則沿著腔膜側(cè)的鉀通道進入小管腔內(nèi)，形成K+的再循環(huán)。圖26-3Ca2+、Mg2+本轉(zhuǎn)運系統(tǒng)可將2個Cl-，1個N12

Na+

、Cl-主動重吸收H2O通透性極低

當尿液流經(jīng)髓袢升支時，隨著NaCl的重吸收，管腔內(nèi)尿液逐漸由高滲變?yōu)榈蜐B低滲尿（尿的稀釋過程）

腎對尿液的稀釋功能Na+、Cl-主動重吸收H2O通透性極低當尿液流13同時，NaCl被重吸收到髓質(zhì)間質(zhì)，對維持髓質(zhì)間質(zhì)的高滲狀態(tài)十分重要，這將直接影響髓質(zhì)部位的集合管在抗利尿激素（ADH）作用下對水的重吸收。（正常集合管在ADH作用下，經(jīng)髓質(zhì)時，由于管腔內(nèi)液體與高滲髓質(zhì)間存在著滲透壓差，水就能按管內(nèi)、外滲透壓差而擴散出集合管，大量水被重吸收，這就是腎對尿液的濃縮功能。）同時，NaCl被重吸收到髓質(zhì)間質(zhì)，對維持髓質(zhì)間質(zhì)的高滲狀態(tài)十14綜上所述，當髓袢升支粗段髓質(zhì)部和皮質(zhì)部對NaCl的重吸收被抑制時，腎的稀釋功能與濃縮功能都降低，可排出大量滲透壓較正常尿為低的尿液。高效能利尿藥呋塞米等抑制髓袢升支粗段髓質(zhì)部和皮質(zhì)部Na+-K+-2Cl-同向轉(zhuǎn)運系統(tǒng)，↓NaCl的重吸收，↓腎的稀釋功能與濃縮功能，產(chǎn)生強大的利尿作用。綜上所述，當髓袢升支粗段髓質(zhì)部和皮質(zhì)部對NaCl的重吸收被抑153．遠曲小管及集合管

重吸收Na+量占原尿Na+量的5%~10%。

遠曲小管初段

Na+-Cl-同向轉(zhuǎn)運系統(tǒng)

H2O通透性低遠曲小管遠段和集合管

H+-Na+交換碳酸酐酶

K+-Na+交換醛固酮調(diào)節(jié)3．遠曲小管及集合管16中效能利尿藥噻嗪類等作用于遠曲小管初段，（-）Na+-Cl-同向轉(zhuǎn)運系統(tǒng)，↓NaCl的重吸收，↓腎的稀釋功能而產(chǎn)生利尿作用。低效能利尿藥作用于遠曲小管遠段和集合管，通過拮抗醛固酮作用（如螺內(nèi)酯）或直接抑制K+-Na+交換（如氨苯蝶啶等），引起保鉀排鈉而利尿。中效能利尿藥噻嗪類等作用于遠曲小管初段，（-）Na+-Cl-17常用利尿藥按它們的利尿效能分為三類：1．高效能利尿藥主要作用于髓袢升支粗段髓質(zhì)部和皮質(zhì)部，排Na+量達原尿的20%以上。有呋塞米、依他尼酸、布美他尼等。2．中效能利尿藥主要作用于遠曲小管初段（皮質(zhì)部），排Na+量達原尿的5%~10%。包括噻嗪類及氯噻酮等。3．低效能利尿藥主要作用于遠曲小管和集合管，排鈉Na+量為原尿的5%以下。包括螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶及阿米洛利等。二、利尿藥的分類常用利尿藥按它們的利尿效能分為三類：二、利尿藥的分類18三、常用的利尿藥一）高效能利尿藥呋塞米（furosemide，速尿）體內(nèi)過程口服易吸收，生物利用度50%~70%，約2h血藥濃度可達高峰，維持6~8h；靜注約5min起效，30min可達高峰，維持4~6h。約98%與血漿蛋白結(jié)合，大部分以原形通過腎小球濾過和近曲小管分泌排泄。因排泄較快，反復給藥不易在體內(nèi)蓄積。三、常用的利尿藥一）高效能利尿藥19藥理作用——

利尿作用迅速、強大而短暫作用機制：通過抑制髓袢升支粗段髓質(zhì)部和皮質(zhì)部Na+-K+-2Cl-

同向轉(zhuǎn)運系統(tǒng)，↓NaCl的重吸收，↓腎對尿液的稀釋和濃縮功能而發(fā)揮利尿作用。增加K+的排泄（遠曲小管K+-Na+交換↑）增加腎血流量

i.v.—可↑腎血流量30%藥理作用20臨床應用1．嚴重心、肝、腎性水腫

一般不作首選藥，用于其他利尿藥無效的嚴重水腫。2．急性肺水腫和腦水腫強大利尿→回心血量↓→減輕左心前負荷↗擴張血管（小V、A）→外周阻力↓→減輕左心后負荷

呋塞米的強大利尿作用，使血液濃縮，血漿滲透壓增高，有助于消除腦水腫。+甘露醇臨床應用強大利尿→回心血量↓→減輕左心前負荷呋塞米的強大利尿213．腎功能衰竭①強大、迅速利尿作用→使阻塞的腎小管不斷得到?jīng)_洗，從而防止腎小管萎縮、壞死；②擴張腎血管，↓血管阻力→↑腎血流量→改善腎缺血。對其他藥無效的慢性腎衰竭，近年來用大劑量呋塞米靜滴治療取得較好療效，可使尿量增加，水腫減輕。

急性少尿性腎功能衰竭早期，靜注呋塞米有較好的防治作用。3．腎功能衰竭①強大、迅速利尿作用→使阻塞的腎小管不斷得到224．加速毒物排泄

配合輸液可加速毒物隨尿排出。常用于經(jīng)腎排泄的長效巴比妥類、水楊酸類等藥物中毒時的搶救。5．其他

可用于高鉀血癥、高鈣血癥、高血壓危象等。4．加速毒物排泄配合輸液可加速毒物隨尿排出。常用于經(jīng)腎排23不良反應1．水和電解質(zhì)紊亂

過度利尿引起，最常見主要表現(xiàn)為低血容量、低血鉀、低血鈉、低氯性堿血癥。其中低血鉀癥最為多見，應注意及時補鉀或與留鉀利尿藥合用防治之。長期應用也可引起低血鎂。不良反應242．耳毒性

大量快速i.v.——可引起眩暈、耳鳴、聽力↓或暫時性耳聾。3．胃腸反應

常見有惡心、嘔吐、上腹部不適及胃腸出血等，宜飯后服用。這可能與藥物引起內(nèi)耳淋巴液電解質(zhì)成分改變，使耳蝸管內(nèi)基底膜毛細胞受損有關。①適量②i.v.不要太快③避免與氨基苷類抗生素等合用。2．耳毒性大量快速i.v.——可引起眩暈、耳鳴、聽力↓或暫254．高尿酸血癥由于利尿后血容量↓，使尿酸經(jīng)近曲小管的重吸收↑，同時呋塞米經(jīng)近曲小管分泌排泄時，可競爭性抑制尿酸的排泄，引起高尿酸血癥。痛風病人慎用。5．其他少數(shù)人可發(fā)生粒細胞↓、血小板↓、溶血性貧血、過敏間質(zhì)性腎炎等。久用尚可引起高血糖、高血脂、急性胰腺炎等。糖尿病、高脂血癥、冠心病患者及早孕婦女慎用。4．高尿酸血癥由于利尿后血容量↓，使尿酸經(jīng)近曲小管的重26布美他尼（bumetanide，丁苯氧酸）本品與呋塞米均為磺胺類利尿藥，具有高效、速效、短效和低毒的特點。利尿強度為呋塞米的40~60倍。用于各種頑固性水腫及急性肺水腫等；對急、慢性腎功能衰竭尤為適宜；對用呋塞米無效的病例仍有效。不良反應似呋塞米但較小。布美他尼（bumetanide，丁苯氧酸）27依他尼酸（etacrynicacid，利尿酸）利尿作用、臨床應用與呋塞米類似。但由于毒性較大，臨床現(xiàn)已少用。但對磺胺類利尿藥過敏者，可選用本品。依他尼酸（etacrynicacid，利尿酸）28二）中效能利尿藥包括噻嗪類和氯噻酮。噻嗪類利尿藥是臨床上常用的一類利尿藥，本類藥物有氯噻嗪、氫氯噻嗪、氫氟噻嗪、芐氟噻嗪、環(huán)戊噻嗪。本類藥物作用相似，效能相同。其主要區(qū)別是作用開始時間、峰值時間和維持時間不同，其中以氫氯噻嗪最為常用。氯噻酮雖不屬噻嗪類，但其藥理作用等均與噻嗪類相似。二）中效能利尿藥29氫氯噻嗪（hydrochlorothiazide，雙氫克尿噻）

體內(nèi)過程

口服吸收良好，1~2h出現(xiàn)利尿作用，4~6h血中濃度達高峰，可維持6~12h。藥物分布以腎最多，肝次之，易透過胎盤進入胎兒體內(nèi)。大部分以原形通過近曲小管分泌及腎小球濾過而排泄。氫氯噻嗪（hydrochlorothiazide，雙氫克尿噻30作用、用途1．利尿作用

抑制遠曲小管初段（髓袢升支粗段皮質(zhì)部）Na+-Cl-同向轉(zhuǎn)運系統(tǒng)，↓NaCl的重吸收而產(chǎn)生利尿作用。

遠曲小管K+-Na+交換↑

增加K+的排泄

（-）碳酸酐酶H+-Na+交換↓作用、用途31——用于各種水腫

對心性水腫療效較好，可作輕、中度心性水腫的首選藥。對腎性水腫的療效與腎功能損害程度有關，損害輕者療效較好，重者較差。當與強心苷合用治療心性水腫時，應注意補充鉀鹽?！糜诟鞣N水腫對心性水腫療效較好，可作輕、中度心性水腫322．抗利尿作用——尿崩癥（腎性尿崩癥及加壓素無效的中樞性尿崩癥）

對正常人無效作用機制：可能是通過（-）磷酸二酯酶，↑遠曲小管和集合管細胞內(nèi)cAMP的含量，從而↑遠曲小管及集合管對水的通透性，使水重吸收↑。同時由于排Na+，↓血漿滲透壓，↓病人口渴感而使飲水量↓，從而使尿量↓。2．抗利尿作用——尿崩癥（腎性尿崩癥及加333．降壓作用

通過排鈉利尿，既使血容量↓，又使外周血管阻力↓，從而發(fā)揮溫和而持久的降壓作用（詳見抗高血壓藥）——臨床常作基礎降壓藥4．特發(fā)性高尿鈣伴腎結(jié)石↑遠曲小管對Ca2+重吸收，尿Ca2+排出↓——可用于原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進和高尿鈣引起的腎結(jié)石3．降壓作用通過排鈉利尿，既使血容量↓，又使外周血管阻力34不良反應1．電解質(zhì)紊亂如低血鉀、低血鎂、低氯性堿血癥等。以低血鉀最常見。應適當補充鉀鹽或合用保鉀利尿藥防治之。2．升高血糖

（-）胰島素原轉(zhuǎn)變?yōu)橐葝u素，使胰島素分泌↓；（-）肝細胞內(nèi)磷酸二酯酶，使cAMP中介的糖原分解↑有關。糖尿病患者慎用。不良反應353．高尿酸血癥因利尿后血容量↓，使尿酸經(jīng)近曲小管的重吸收↑，同時本品經(jīng)近曲小管分泌排泄時，可競爭性抑制尿酸的排泄導致血中尿酸濃度↑。痛風患者慎用，宜與促進尿酸排泄的氨苯蝶啶合用。4．其他

長期應用可引起高脂血癥。因促進遠曲小管對Ca2+

的重吸收，久用偶致高血鈣。偶致皮疹、光敏性皮炎等過敏反應。3．高尿酸血癥因利尿后血容量↓，使尿酸經(jīng)近曲小管的重吸收36三）低效能利尿藥螺內(nèi)酯（spironolactone，安體舒通）作用、用途利尿作用緩慢、弱而持久機制：

醛固酮拮抗劑與醛固酮競爭遠曲小管和集合管細胞內(nèi)醛固酮受體，拮抗醛固酮發(fā)揮保鉀排鈉而利尿——常與噻嗪類合用于伴醛固酮增高的頑固性水腫，如肝硬化腹水、腎病綜合癥等口服1天±開始顯效，2~3天達高峰，停藥后可持續(xù)2~3天三）低效能利尿藥螺內(nèi)酯（spironolactone，安體舒37不良反應久用——高血鉀，尤腎功能不全時易發(fā)生，故腎功能不全及血鉀偏高者禁用。還有性激素樣副作用，可引起男性乳房增大、性功能障礙，以及女性多毛、月經(jīng)紊亂等，停藥后可自行消失。不良反應38氨苯蝶啶（triamterene，三氨蝶呤）作用、用途

利尿作用較螺內(nèi)酯快、短而略強機制：通過直接（-）遠曲小管和集合管的Na+-K+交換，產(chǎn)生保鉀排鈉的利尿作用——常與中效或強效能利尿藥合用于各種頑固性水腫或腹水。尤適用于伴有痛風病人的利尿口服后1~2h起效，4~6h達峰，持續(xù)12~16h因能促進尿酸排泄氨苯蝶啶（triamterene，三氨蝶呤）口服后1~2h起39不良反應

久用可致高血鉀，故腎功能不全或有高血鉀傾向者禁用。偶有惡心、嘔吐、腹瀉、嗜睡、乏力、皮疹等。不良反應40阿米洛利（amiloride，氨氯吡咪）作用、用途及不良反應均與氨苯蝶啶相似。其保鉀排鈉作用強度為氨苯蝶啶的5倍，利尿作用可持續(xù)22~24h。阿米洛利（amiloride，氨氯吡咪）41乙酰唑胺（acetazolamide）主要通過抑制碳酸酐酶活性而抑制近曲小管的H+-Na+交換及約85%的HCO3-的重吸收，由于Na+在近曲小管與HCO3-結(jié)合而排出，因此，可減少近曲小管內(nèi)Na+的重吸收。但是，集合管內(nèi)K+-Na+交換增多，因此只產(chǎn)生弱的利尿作用。目前臨床已較少作為利尿藥用。因其對眼睫狀肌碳酸酐酶亦有抑制作用，使HCO3-生成減少，房水生成減少，降低眼壓，乙酰唑胺（acetazolamide）42臨床上主要用其治療青光眼。此外，還作用于脈絡叢，減少腦脊液生成，可減輕高山反應中的腦水腫。近年有報道用于癲癇小發(fā)作。常見不良反應有嗜睡，面部和四肢麻木感。長期應用可發(fā)生低鉀血癥、代謝性酸中毒，并容易形成腎結(jié)石，偶有粒細胞缺乏及過敏反應。肝、腎功能不全者慎用。臨床上主要用其治療青光眼。此外，還作用于脈絡叢，減少腦脊液生43第二節(jié)脫水藥概述脫水藥是一類靜脈給藥后能迅速提高血漿滲透壓而使組織脫水的藥物。由于有滲透利尿作用，又稱滲透性利尿藥。其共同特點是：①在體內(nèi)不被或少被代謝；②不易從血管透入組織液中；③易經(jīng)腎小球濾過；④不易被腎小管重吸收。常用的有：甘露醇、山梨醇、高滲葡萄糖等。第二節(jié)脫水藥概述44甘露醇（mannitol）甘露醇為一種己六醇，臨床用其20%的高滲溶液。作用、用途快速靜脈給藥

降低顱內(nèi)壓腦組織1．脫水作用血降低眼內(nèi)壓房水

H2O甘露醇（mannitol）H2O45——腦水腫

對顱腦損傷、腦腫瘤、腦組織缺氧所致的腦水腫，甘露醇是安全有效的首選藥。青光眼

青光眼術前應用，或作為急性青光眼的應急治療。——腦水腫對顱腦損傷、腦腫瘤、腦組織缺氧所致的腦水腫，甘露462．利尿作用

本品靜脈給藥后，一般在10min左右起效，2~3h可達高峰。其作用機制可能是：①經(jīng)腎小球濾過而不被腎小管重吸收，使腎小管腔液中滲透壓↑，阻止水的重吸收；②↑血容量，既使腎血流量和腎小球濾過率↑，又可反射性抑制加壓素的分泌；③抑制髓袢升支對Na+的重吸收，↓髓質(zhì)高滲區(qū)的滲透壓，進而抑制集合管水的重吸收；④擴張腎血管，↑腎髓質(zhì)血流量，加速髓質(zhì)間液中的Na+和2．利尿作用本品靜脈給藥后，一般在10min左右起效，2~47尿素隨血流移走，從而↓髓質(zhì)高滲區(qū)的滲透壓，↓集合管內(nèi)水分的重吸收而利尿。——預防急性腎功能衰竭①本品應用后，能在腎小管液中發(fā)生滲透效應，阻止水分重吸收，維持足夠的尿流量，使腎小管充盈，稀釋管內(nèi)有害物質(zhì)，保護腎小管；②通過擴張腎血管，↑腎血流量，改善腎實質(zhì)的缺血缺氧狀態(tài)；③通過脫水作用，減輕腎間質(zhì)水腫。故可用于預防急性腎功能衰竭。尿素隨血流移走，從而↓髓質(zhì)高滲區(qū)的滲透壓，↓集合管內(nèi)水分的重483．消除自由基

腦細胞在缺氧條件下，可產(chǎn)生大量自由基，自由基與不飽和脂肪酸發(fā)生反應，可生成過氧脂質(zhì)物，引起細胞膜損傷。甘露醇作為自由基清除劑，對防治細胞性腦水腫有效。3．消除自由基腦細胞在缺氧條件下，可產(chǎn)生大量自由基，自由49應用注意1．靜脈給藥不能過快——可致一過性頭痛、眩暈、視力模糊2．慢性心功能不全者禁用活動性顱內(nèi)出血者禁用（除開顱手術或危及生命時）因組織脫水過快，血容量迅速↑，血壓增高所致快速靜脈給藥，可因血容量突然↑，加重心臟負荷因顱內(nèi)壓↓而加重出血應用注意因組織脫水過快，血容量迅速↑，血壓增高所致快速靜脈給50山梨醇（sorbitol）

25%是甘露醇的同分異構(gòu)體作用、用途與甘露醇相似作用較弱但因其溶解度較大，且價格便宜，臨床常作為甘露醇的代用品而廣泛應用。不良反應輕。由于進入體內(nèi)后，部分被轉(zhuǎn)化為果糖而失去滲透性脫水作用，故在相同濃度和劑量時，作用和療效略遜于甘露醇山梨醇（sorbitol）25%由于進入體內(nèi)后，部分被轉(zhuǎn)化5150%葡萄糖（glucose）靜注50%葡萄糖——脫水滲透性利尿作用較弱而不持久易通過血腦屏障——反跳現(xiàn)象用于治療腦水腫不單獨應用應與甘露醇交替使用因葡萄糖可