急性心肌梗死-PPT

1、急性心肌梗死急性心肌梗死 acute myocardial infarction 病例病例 患者男，58歲，已婚，因“突發(fā)胸悶乏力7小時(shí)”入院?；颊哂?月28日晚6時(shí)左右打兵乓球后即感胸悶，乏力，為進(jìn)行性加重，全身出汗，口唇無(wú)紫，心前區(qū)脹痛，自以為是運(yùn)動(dòng)勞累，為往醫(yī)院就診，半夜后癥狀一直未緩解，家人急診送入我院。急診科心電圖示：竇性心律，ST段改變（V1-V3抬高0.1-0.2mV），雙肺未聞及濕羅音，即請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診，復(fù)查心電圖示：竇性心律，ST段改變（V1-V3抬高0. 05-0.1mV），為行急診行冠狀動(dòng)脈介入治療。 冠狀動(dòng)脈造影示：回旋支彌漫性狹窄病變，最嚴(yán)重處約90%。前降支近段完全閉

2、塞遠(yuǎn)端血流TIMI 0級(jí)。 2月28日在前降支植入2枚支架，術(shù)后并給與靜脈注射硝酸甘油，替羅非班血流恢復(fù)，可見(jiàn)頻發(fā)性室早和短陣室速，急予胺碘酮靜脈注射早搏消失，術(shù)后胸痛癥狀明顯緩解。 輔助檢查示：心電圖示：竇性心律，ST段改變（V1-V3抬高0.1-0.3mV）。心肌酶譜示：谷草轉(zhuǎn)氨酶656.3U/L, 肌酸酶同工酶 1004.0U/L ，肌酸激酶 7757.8U/L，-羥丁酸1444.4 U/L，乳酸脫氫酶1562.8 U/L，肌鈣蛋白（+）。血常規(guī)： WBC 13.1109/L ，淋巴細(xì)胞百分比12.7%，中性粒細(xì)胞百分比80.2% 。肝功能：谷草轉(zhuǎn)氨酶625.3U/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶82.1

3、 U/L。血脂：總膽固醇5.43mmol/l ，低密度脂蛋白3.79mmol/l 。 診斷：1.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，急性ST段上抬型心肌梗死（前壁），心功能KILLIP級(jí) 2.高血壓病3級(jí)極高危組。 患者于3月7日再次植入回旋支支架一枚。 由于冠狀動(dòng)脈供血急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌出現(xiàn)嚴(yán)重持久的缺血而發(fā)生的心肌壞死。臨床特點(diǎn)：持久劇烈胸痛、血清心肌酶升高、心電圖系列演變。常伴有心律失常、心力衰竭、休克甚至猝死。概概 念念【病病 理理】一、 冠狀動(dòng)脈病變 左冠狀動(dòng)脈：前降支前間隔、前壁、下側(cè)壁和前乳頭 肌梗死。 回旋支高側(cè)壁、膈面、左房梗死。 主干廣泛前壁心肌梗死。右冠狀動(dòng)脈：下壁（膈面

4、）、后壁梗死、右室梗死 病因及發(fā)病機(jī)制、病理 冠脈硬化管腔狹窄超過(guò)75%不穩(wěn)定粥樣斑塊斑塊增大、破潰、出血、血栓形成管腔閉塞持續(xù)痙攣心肌梗死 病因及發(fā)病機(jī)制、病理 12 w 開(kāi)始吸收、纖維化開(kāi)始吸收、纖維化二、組織學(xué)改變二、組織學(xué)改變2030min 心肌開(kāi)始?jí)乃佬募￠_(kāi)始?jí)乃?12h 心肌凝固性壞死心肌凝固性壞死68 w 瘢痕愈合（瘢痕愈合（OMI或愈合性心梗）或愈合性心梗）1234冠脈閉塞：冠脈閉塞：【臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)】一、先兆表現(xiàn) 新發(fā)生的心絞痛或原有心絞痛加重惡化，硝酸甘油療效差； 伴有惡心、嘔吐、大汗、血壓下降、心律失常、心衰； 明顯的心電圖ST-T改變；二、癥狀 1、胸痛： 典型：持續(xù)

5、時(shí)間長(zhǎng)（數(shù)h數(shù)d），含化硝酸甘油無(wú)效； 不典型：上腹部、下頜、頸背部、牙痛； 無(wú)痛型：開(kāi)始即表現(xiàn)為心衰、休克表現(xiàn)。常見(jiàn)于老年 人、糖尿病病人。 2、全身癥狀：發(fā)熱、頭暈、乏力。 3、胃腸道癥狀： 4、心律失常：各種心律失常 室性心律失常 竇性心動(dòng)過(guò)速 緩慢心律失常 5、心力衰竭： 急性左心衰竭： 急性右心衰竭： 6、低血壓和休克： 低血壓：血壓偏低，無(wú)微循環(huán)障礙； 休克：SBP80mmHg； 脈搏細(xì)快、面色蒼白、皮膚濕冷、大汗； 煩躁不安、神志遲鈍、甚至?xí)炟剩?尿量(LDH1， 心梗時(shí)：LDH1LDH2 肌鈣蛋白T、血清肌凝蛋白輕鏈亦是反應(yīng)AMI的 指標(biāo)。 三、放射性核素檢查 1、放射性核素心

6、肌顯像 2、放射性核素心腔造影四、超聲心動(dòng)圖五、其他檢查 WBC；血沉：病后12天出現(xiàn)，持續(xù)13 周。心肌梗死治療護(hù)理要點(diǎn) 原則早發(fā)現(xiàn)，早治療盡快恢復(fù)心肌灌注保護(hù)和維持心臟功能防止并發(fā)癥治治 療療 一、監(jiān)護(hù)和一般治療： 1、監(jiān)護(hù)： 2、休息：體力和精神。 3、吸氧： 4、飲食： 5、大小便通暢：二二.止痛：止痛：321硝酸甘油硝酸甘油(0.30.6mg)、硝酸、硝酸異山梨醇異山梨醇(510mg)含化或靜脈滴注。含化或靜脈滴注。安定：安定：510 mg，im 或或 iv。哌替啶：50100 mg，im; 嗎啡：510 mg，ih。 三.再灌注心肌： 1、溶栓療法： （1）適應(yīng)證： 持續(xù)性胸痛30

7、min; 相鄰2個(gè)或3個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段抬高2mm； 發(fā)病6h; 年齡180mmHg） 晚期肝臟疾病 感染性心內(nèi)膜炎 消化性潰瘍活動(dòng)期介入治療（介入治療（ PTCA+支架） 直接PTCA的適應(yīng)證 a在ST段抬高和新出現(xiàn)或懷疑新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯的AMI患者，直接PTCA作為溶拴治療的替代治療。 bAMI并發(fā)心原性休克患者 年齡75歲 AMI發(fā)病在36h內(nèi) 并且血管重建術(shù)可在休克發(fā)生18h內(nèi)完成者，應(yīng)首選直接PTCA治療。直接PTCA的適應(yīng)證 c AMI患者適宜再灌注治療而有溶拴治療禁忌證者，直接PTCA可作為一種再灌注治療手段。 d非ST段抬高，但梗死相關(guān)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄、血流減慢(TIMI血流2級(jí)

8、)，如可在發(fā)病12h內(nèi)完成可考慮進(jìn)行PTCA急性心肌梗死急性心肌梗死PCI藥物應(yīng)用 ASA 氯吡格雷 肝素 IIb/IIIa 拮抗劑護(hù)護(hù) 理理（1）一般護(hù)理： 心電監(jiān)護(hù)，絕對(duì)臥床休息，避免搬動(dòng) 心理護(hù)理：解除緊張情緒，限制探視，避免不良刺激，必要時(shí)鎮(zhèn)靜 吸氧，以4-6L/min為宜 飲食：低熱量、低鹽、清淡易消化流質(zhì)飲食，少量多餐，不宜過(guò)飽 記24小時(shí)出入量，測(cè)BP、P、R、q.l.h 保持大便通暢，避免用力排便，必要時(shí)給緩瀉劑。2）給藥護(hù)理： 準(zhǔn)確及時(shí)按醫(yī)囑給止痛，硝酸甘油微泵靜注，根據(jù)血壓調(diào)整滴速，如疼痛不止要及時(shí)通知醫(yī)師 按醫(yī)囑給溶栓及抗凝療法，以達(dá)心肌再灌注，要密切注意出血傾向 按醫(yī)囑

9、迅速補(bǔ)充血容量，必要時(shí)給血管活性藥物，隨時(shí)根據(jù)血壓調(diào)整滴速 按醫(yī)囑給替羅非班靜滴，以減少心律失常的發(fā)生（3）病情觀察： 心電監(jiān)護(hù)：最初24小時(shí)每小時(shí)監(jiān)測(cè)心率、心律、呼吸、血壓次，72小時(shí)后酌情而定，如有不適要隨時(shí)監(jiān)測(cè)，認(rèn)真做好交接班 本例為急性前壁心梗，易發(fā)生室早，故要密切注意有無(wú)頻發(fā)、多源性室早或呈聯(lián)律，RonT，室速等室顫先兆一旦發(fā)生及時(shí)通知醫(yī)師，并做好搶救配合 要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、尿量等情況，預(yù)防心源性休克的發(fā)生。 注意心衰的表現(xiàn)，如病人突然出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、舒張期奔馬律等應(yīng)立即通知醫(yī)師及加強(qiáng)護(hù)理術(shù)前：股動(dòng)脈術(shù)后：橈動(dòng)脈術(shù)后：1. 心理護(hù)理；病人行為訓(xùn)練。2. 術(shù)前用藥及備皮，準(zhǔn)備大

10、小便器，換開(kāi)衫衣。3. 建立靜脈通道，測(cè)雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)及生命體征，填寫(xiě)術(shù)前護(hù)理記錄單，協(xié)助病人去導(dǎo)管室。4. 必要時(shí)留置導(dǎo)尿。1. 局部沙袋壓迫6-8小時(shí)；2. 術(shù)側(cè)肢體制動(dòng)12-24小時(shí)；3. 觀察傷口敷料外觀是否干燥；4. 末梢血運(yùn)是否良好；足背動(dòng)脈波動(dòng)是否明顯。介入治療的護(hù)理介入治療的護(hù)理1. 術(shù)側(cè)肢體給予抬高，勿受壓及負(fù)重；2. 觀察傷口敷料外觀是否干燥；3. 拇指關(guān)節(jié)是否活動(dòng)自如；末梢血運(yùn)是否良好。4. 回病房2小時(shí)抽取第一塊紗布。心腎功能良好的情況下囑適量飲水，日飲水量為1500-2000ml，進(jìn)食清淡易消化飲食。（5）保健指導(dǎo)： 根據(jù)自身情況，選擇合適的運(yùn)動(dòng)方式，適當(dāng)進(jìn)行體力活

11、動(dòng)和鍛煉 。 合理調(diào)整飲食，以清淡易消化為宜，多進(jìn)食新鮮水果、蔬菜和纖維食物，養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，少食用高脂、高膽固醇食物。忌煙、酒、咖啡、濃茶、辛辣等刺激性食物。 養(yǎng)成有規(guī)律的起居生活習(xí)慣，保持穩(wěn)定情緒。避免各種誘因 。 保持大便通暢。 按時(shí)服藥，定期檢查。 心肌梗死 病因及發(fā)病機(jī)制、病理 4、心律失常：各種心律失常 室性心律失常 竇性心動(dòng)過(guò)速 緩慢心律失常 5、心力衰竭： 急性左心衰竭： 急性右心衰竭：【并發(fā)癥并發(fā)癥】 1、乳頭肌功能失調(diào)或斷裂： 2、心臟破裂： 心室游離壁破裂： 心室間隔穿孔： 3、栓塞： 動(dòng)態(tài)演變動(dòng)態(tài)演變數(shù)h內(nèi)：T波高尖；數(shù)h后：ST與T波融合形成弓背向上抬 高； 數(shù)h數(shù)天：病理性Q波；數(shù)天2周：ST段降至基線，T波雙向或倒置，繼之加深； 數(shù)周數(shù)月：T波倒置或直立。 三.再灌注心?。?1、溶栓療法： （1）適應(yīng)證： 持續(xù)性胸痛30min; 相鄰2個(gè)或3個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段抬高2mm； 發(fā)病6h; 年齡70歲。急性心肌梗死急性心肌梗死PCI藥物應(yīng)用 ASA 氯吡