老年人肺部感染臨床診療方案設(shè)計(jì)

實(shí)用文檔老年人肺部感染臨床診療方案老年肺部感起病隱,老年人全身和局部反應(yīng)性降,自覺(jué)癥狀輕,癥狀不典型體溫調(diào)節(jié)能力,發(fā)不如年輕人明,甚至在嚴(yán)重感染情況下也是如此。大多老年肺患者對(duì)于一肺癥,如咳、咳、胸反應(yīng)不明,而常出食欲減心動(dòng)過(guò)呼吸急惡心嘔腹腹瀉意識(shí)模糊等非特異性癥,故導(dǎo)致有些患者自以為是上呼吸道感染、胃炎、腦供血不足而自行服,未及時(shí)醫(yī)呼吸科就診。有些患者因出現(xiàn)其他系統(tǒng)癥狀而就診于其科,有時(shí)因患者癥狀不典,肺部體征無(wú)特異,醫(yī)缺乏經(jīng)驗(yàn)而造成漏診或誤,導(dǎo)致老年肺炎的早期確診率低于非老年組。部分患者無(wú)白細(xì)胞中性粒細(xì)胞增,所以給肺部感染的早期診斷帶來(lái)一定困,故對(duì)老年患者要仔細(xì)觀察病情變,認(rèn)真查,爭(zhēng)取做到早診斷、早治療。1.年人肺部感染的流行病學(xué)及常見(jiàn)病因2世紀(jì)9年代感染性疾病致死者占全球死亡人數(shù)的1/3,肺部感染居各類感染之首。老年人肺部感染率高,>人群中,每1萬(wàn)人就有10罹患肺部感染。肺部感染在老年人各種直接致死原因中占第位,≥80歲老年人肺部感染為第死因。國(guó)外老年人肺部感染病死率為235%,人僅為5.8.0%,而國(guó)內(nèi)老年人肺部感染病死率高達(dá)420.0%肺部感染是老年人最常見(jiàn)的感染性疾病,占老年感染性疾病的5正常情況下肺具有較完善的自然防御機(jī),可抵抗病原菌入侵。老年人易發(fā)生肺部感染的原因有①老年人呼吸系統(tǒng)老化,體液及細(xì)胞免疫功能降低,呼吸道局部免疫球蛋白分泌減少,細(xì)胞數(shù)目減少且功能異常,若受到細(xì)菌入侵和寒冷應(yīng)激等刺激時(shí)易引起肺部感染,尤其在秋冬季節(jié)易患感染;②呼吸道纖毛運(yùn)動(dòng)能力減,消除呼吸道分泌物能力下,造成呼吸道分泌物聚集,使呼吸道黏膜上皮易受損害③老年人喉反射降低,吞咽功能減退,胃內(nèi)容物和咽喉分泌物容易誤吸入氣管,帶入的病原微生物或理化致病因子易誘發(fā)吸入性肺炎;文案大全實(shí)用文檔④老年人多合并慢性疾病如慢性支氣管炎肺結(jié)核糖尿病等全身性疾病,使機(jī)體抵抗力下降在疾病誘發(fā)因素的作用下容易引起肺部感染。2.年人肺部感染的臨床特點(diǎn)病原體多樣化老年人肺的病原體中細(xì)菌仍占主要地位。肺炎鏈球菌較一般人群感染為流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、克雷伯桿菌屬以及其他革蘭陰性桿菌(G-)氧菌為常見(jiàn)菌群。以厭氧菌為主的復(fù)數(shù)菌吸入性肺炎為老年人常見(jiàn)的肺部感染性疾病據(jù)國(guó)外報(bào)道吸入性肺炎在老年人社區(qū)肺炎中可高達(dá)15%,如病毒、衣原體亦常見(jiàn)?？傊夏耆松鐓^(qū)獲得性肺炎的病原體較青壯年復(fù)雜。老年人醫(yī)院獲得性肺炎中G-菌約占75%,感染尤其常見(jiàn)占1更高。臨床和線表現(xiàn)不典型老年人肺炎的臨床表現(xiàn)常不典型。一般癥狀畏寒、寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、胸痛可不明顯而呼吸急促甚為常見(jiàn)。在伴有基礎(chǔ)疾病患者中可嗜睡、意識(shí)模糊表情遲等特殊表現(xiàn)。老年人肺炎常伴發(fā)菌血癥而出現(xiàn)相應(yīng)癥狀,40%膿毒癥體征除局部可聞及濕啰音外通常無(wú)實(shí)變體征。線胸片檢查是發(fā)現(xiàn)及確診老年肺部感染的最直接輔助檢查。由于老年人機(jī)體反應(yīng)性差終末細(xì)支氣管彈性減弱黏膜腺體萎縮使氣道管腔狹窄氣道分泌物不易排除等原因使得老年人肺部感染多為支氣管肺炎約占76%,學(xué)上表現(xiàn)為肺紋理增粗、紊亂、邊緣模糊的斑點(diǎn)、斑片狀陰影。老年人的支氣管肺炎與其他年齡組的支氣管肺炎相比以下葉多見(jiàn)且范圍較廣,>5%者病變常累及多數(shù)肺葉呈多灶性分布而典型的大葉性肺炎的肺實(shí)變較少見(jiàn)。若患者伴有脫水特別在白細(xì)胞偏低時(shí)可減緩肺部浸潤(rùn)灶的出現(xiàn)肺部基礎(chǔ)病變?nèi)缧牧λソ叱Ｊ狗窝纂y以識(shí)別肺氣腫肺大皰常導(dǎo)致不完全實(shí)變老年人肺炎吸收可延遲至周與老年人阻塞性肺炎或肺結(jié)核不易鑒別。的G桿菌增加年邁臥床、生活難以自理者口腔衛(wèi)生狀況差口咽部細(xì)菌包括厭氧菌進(jìn)一步增加所以老年。加之老年人常常無(wú)力咳嗽或者咳嗽反射減弱很難獲取來(lái)自下呼吸道深部的咳痰標(biāo)本。而老年人由于體質(zhì)或合并多種基礎(chǔ)疾病等原因限制了侵襲性診斷文案大全實(shí)用文檔技術(shù)的應(yīng)用在抗菌治療方面老年人胃酸分泌減少胃液p值高使某些藥物離子化和溶解度改變?nèi)珲セ诜股仡^孢呋辛等吸收減少。老年人內(nèi)臟血流量減少黏膜表面具有吸收功能的細(xì)胞數(shù)量減少以及體力活動(dòng)少肌肉血流降低均影響口服和肌注抗生素的吸收老年人水分和肌肉組織減少而體脂相對(duì)增多使藥物分布發(fā)生變化水溶性抗菌藥物分布容積(Vd),而脂溶性藥物則增高。隨著年齡增長(zhǎng)血清蛋白濃度降低使藥物的血清蛋白結(jié)合率下降游離濃度升高對(duì)高蛋白結(jié)合率藥物影響尤其明顯。更為重要的老年人肝腎功能減退,藥物代謝轉(zhuǎn)化和排泄清除均受影對(duì)藥物的耐受能力降低易出現(xiàn)不良反應(yīng)。并發(fā)癥多老年?；加卸喾N慢性基礎(chǔ)疾如慢性阻塞性肺病糖尿病、心腦血管病帕金森病等既是發(fā)病危險(xiǎn)因素也是導(dǎo)致并發(fā)癥的重要原因之一老年人肺炎并發(fā)癥遠(yuǎn)較青壯年患者多。最常見(jiàn)的并發(fā)癥是心力衰竭和循環(huán)功能衰特別是已有缺血性心臟病或高血壓心臟病的患者心律失常亦頗常見(jiàn)。約1年肺炎患者特別是年齡>5的患者并發(fā)急性意識(shí)障從輕微的定向力障礙到幻覺(jué)、譫妄等嚴(yán)重障礙。有研究表明意識(shí)障礙程度與肺炎的嚴(yán)重程度無(wú)關(guān)雖然部分患者與低氧血癥有關(guān)經(jīng)氧療可以改善但并不都與低氧相關(guān)。此外老年人重癥肺炎容易發(fā)生呼吸衰竭和其他臟器的功能損預(yù)后較差。3.斷方法及要點(diǎn)老年人肺部感染臨床和線表現(xiàn)不典型關(guān)鍵在于警惕及早發(fā)現(xiàn)準(zhǔn)確作出診斷而確診的根本是病原學(xué)診斷但是病原學(xué)檢查又受諸多因素限制。臨床上比較實(shí)際和通行的做法是根據(jù)癥狀線和經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療有效作出臨床診斷但會(huì)有風(fēng)險(xiǎn)即容易造成特殊病原體肺部感染和非感染性肺部疾病延誤診斷或者因經(jīng)驗(yàn)性治療抗生素選擇性和針對(duì)性不強(qiáng)不僅影響療效而且導(dǎo)致抗生素不合理使用和細(xì)菌耐藥。所以臨床上應(yīng)在經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療前留取細(xì)菌或其他可疑微生物的檢查標(biāo)本如血液胸液和深部咳痰在經(jīng)驗(yàn)性治療無(wú)效和病原因診斷不明者侵襲性文案大全實(shí)用文檔病原學(xué)診斷技術(shù)或其他鑒別診斷措施,只要估計(jì)患者能夠勝任和沒(méi)有絕對(duì)禁忌指征,仍應(yīng)采取積極態(tài)度。致病菌院內(nèi)感染、多次感染、混合感染以及細(xì)菌耐藥率高是老年肺部感染病原學(xué)的特點(diǎn)。老年人肺部感染最常見(jiàn)的致病菌仍以革蘭陰性桿菌為主,其中肺炎克雷伯菌銅綠假單胞菌鮑曼不動(dòng)桿菌占主導(dǎo)地位革蘭陽(yáng)性球菌以肺炎鏈球菌為主,近幾年金黃色葡萄球菌有增多趨勢(shì)?；颊咛蹬囵B(yǎng)陽(yáng)性率較,考慮是由于老年患者排痰能力降低咳嗽無(wú)力意識(shí)障礙,無(wú)法留取標(biāo)本,或留痰不規(guī)范以及多次住院反復(fù)用藥等因素有關(guān)。此外,真菌感染在老年人肺部感染中已逐漸成為重要條件致病,白色念珠菌為真菌感染的主要致病,致病性最強(qiáng),且具有抑制機(jī)體免疫功能的能力。真菌感染與老年患者自身免疫功能低,反復(fù)感染及廣譜抗生素的大量及不合理應(yīng)用有關(guān)老年患者在治療過(guò)程,若痰不易咳出,痰黏稠,發(fā)熱,抗生素治療無(wú)效時(shí),應(yīng)考慮真菌感染可,及時(shí)送痰培養(yǎng)檢測(cè)真,及時(shí)應(yīng)用抗真菌藥物,但要注意抗真菌藥物的肝毒,并注意加強(qiáng)口腔護(hù)理。診斷依據(jù)①新近出現(xiàn)的咳嗽咳痰,或原有呼吸道癥狀加,并出現(xiàn)膿性痰,伴或不伴胸痛;②發(fā)熱;③肺實(shí)變體征和或濕性啰音;④WBC>10×109/L或<4×109/L,伴或不伴核左移;⑤胸部線檢查顯示片狀或斑片狀浸潤(rùn)陰影或間質(zhì)性改變,伴或不伴胸腔積液。以上1～4項(xiàng)中任何1項(xiàng)加第5項(xiàng),并除外肺結(jié)核肺部腫瘤非感染性肺間質(zhì)疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥、肺血管炎等,即可診斷。病情評(píng)估①意識(shí)障礙;②呼吸頻率>3次/分;③PaO2<60mmHgPaO2/Fi<300,氣治療;④血壓<90/6mH;胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累,或入院4小時(shí)內(nèi)病變擴(kuò)大≥50%;⑥尿量<20/,或<80m4,。文案大全實(shí)用文檔另外,年齡>6歲,基礎(chǔ)疾病較重或相關(guān)因素較多,白細(xì)胞數(shù)>20×109/L或<4×109/L,或中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)<1×109/L;PaCO2>50mmHg;血肌酐>10μmol/L或血尿素氮>7.1mmol/;紅蛋白<90g/L或血細(xì)胞比容<0.3;漿白蛋白<25g/L,也可作為重癥肺炎的診斷依據(jù)。4治療方案 一般治療①休息;②降溫指征體溫>38℃5,給予物理療法或藥物;③鎮(zhèn)咳、化痰及時(shí)給予祛痰劑及支氣管擴(kuò)張劑以解除呼吸道阻塞,改善通氣;④吸氧老年人患病時(shí)易發(fā)生低氧血癥以及呼吸衰竭,而持續(xù)低濃度吸氧可使癥狀得到改善;⑤營(yíng)養(yǎng)支持、水電解質(zhì)和酸堿平改善患者的營(yíng)養(yǎng),可提高機(jī)體免疫力,縮短病,減少抗感染藥物的用量。對(duì)于不能進(jìn)食、昏迷的患者應(yīng)鼻飼給予充分的高熱量、高蛋白、高維生素飲,酌情給予靜滴丙種球蛋白或白蛋白、血漿、氨基酸或高營(yíng)養(yǎng)液,保證機(jī)體的能量供;⑥當(dāng)老年肺炎患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥和中毒癥狀,要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)。合并感染中毒性休克,應(yīng)及時(shí)給予抗休克治,及時(shí)糾正心力衰竭心律不齊,維持心血管狀態(tài)的穩(wěn),為保持氣道通暢和糾正嚴(yán)重的缺氧和二氧化碳潴留需及時(shí)行機(jī)械通氣治;⑦長(zhǎng)期臥床患者應(yīng)注意下肢靜脈血栓形成或肺栓塞的發(fā)生?？股刂委熇夏耆朔尾扛腥疽曰旌细腥径?且有耐藥菌感染。一旦確診肺部感染,應(yīng)及早使用抗生素,早期(<小時(shí)合理的抗生素治療能降低肺部感染的病死,是治療老年細(xì)菌性肺炎的關(guān)鍵在病原菌尚未明確,應(yīng)根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)選擇抗生,采用聯(lián)合治,宜選用靜脈給藥途,但液體量不宜過(guò),輸液速度不宜過(guò),以免加重心臟負(fù)擔(dān)。由于老年人肺部感染吸收,所以,抗感染治療的療程宜稍,一般療程10～14天或體溫、血象正常5～天后方可考慮停藥,且應(yīng)避免長(zhǎng)期使用1種抗生素,以免造成細(xì)菌耐藥及繼發(fā)真菌感染待痰培養(yǎng)結(jié)果回報(bào),再根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果和經(jīng)驗(yàn)性治療的初始反應(yīng)來(lái)決定是否更換或調(diào)整抗生,必要時(shí)聯(lián)合用藥并適當(dāng)延長(zhǎng)療程,一般～4周。在抗生素的療程中,不良反應(yīng)的發(fā)生率也高于中青年,故應(yīng)按老年人的特點(diǎn)擬訂個(gè)體化治療方案。文案大全實(shí)用文檔若患者不是高齡,可選用一般抗生素,如β內(nèi)酰胺類、喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯齡,類,酮時(shí),測(cè),。5老年人肺部感染抗菌治療需要注意的幾個(gè)問(wèn)題 單環(huán)β內(nèi)酰胺類氨位氨曲南的特點(diǎn)①抗G桿菌窄譜抗生素,素,二性,腎泄,用,用,。素,性感染或難治性感染時(shí),它可以與其他多種抗生素聯(lián)合β內(nèi)酰胺類聯(lián)合氨基糖苷案,見(jiàn),生群,者,類,即“雙β內(nèi)酰胺類聯(lián)合”,而且研究表明,二者亦具有相當(dāng)程度的協(xié)同作用。當(dāng)然,選擇氨曲南與另一種β內(nèi)酰胺類聯(lián)合,后者必須是對(duì)β內(nèi)酰胺酶低。等中,。因此,在治療老年人G桿菌肺部感染中,氨曲南具有頗為獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。略加,升,。如何防止細(xì)菌耐藥,就臨床藥物選擇而言,近年來(lái)針對(duì)耐藥問(wèn)題特別是Ⅲ代頭孢菌素耐藥率上升,提出必須改變抗生素治療策略,或稱干預(yù)策略。Kolef在外科加強(qiáng)護(hù)理病房(I藥菌引起醫(yī)院感染流行,停用頭孢他啶而改用環(huán)丙沙星,個(gè)月內(nèi)呼吸相關(guān)性肺炎(V桿菌耐藥率降低7%另有報(bào)道I于產(chǎn)氣腸桿菌對(duì)頭孢他啶和環(huán)丙沙星耐藥,并出現(xiàn)流行,改用頭孢吡肟后年內(nèi)腸桿菌科細(xì)菌的耐藥率降低75其中產(chǎn)氣腸桿菌耐藥率減少1倍。誘導(dǎo)酶的腸桿菌屬細(xì)菌感染,年間腸桿菌屬細(xì)菌以及枸櫞酸屬細(xì)菌耐藥率減少文案大全實(shí)用文檔8在耐糖肽類屎腸球菌流行時(shí),限制頭孢噻肟、克林霉素、萬(wàn)古霉素的使用,代之以哌拉西林三唑巴坦和氨芐西林舒巴坦,經(jīng)過(guò)個(gè)月治療,屎腸球菌耐藥率減少7%這些研究有力地說(shuō)明抗生素干預(yù)策略可以有效減少耐藥,在醫(yī)院特別是ICU等高耐藥病區(qū)應(yīng)根據(jù)耐藥監(jiān)測(cè)資料,采取果斷措施停用嚴(yán)重耐藥的抗生素,而以新的、有效的抗生素取代,以控制耐藥菌的傳播與蔓延。一個(gè)令人擔(dān)憂的問(wèn)題是新抗生素應(yīng)用的增加是否也會(huì)很快引起耐藥,“重蹈頭孢他啶的復(fù)轍”,目前尚不能作出肯定回答,理論上和過(guò)去的經(jīng)驗(yàn)說(shuō)明這是可能的。抑菌劑和殺菌劑聯(lián)合使用并非都出現(xiàn)拮抗作用抗菌藥物按其作用可分為:①繁殖期殺菌劑(β內(nèi)酰胺類、萬(wàn)古霉素、磷霉素等)②靜止期殺菌劑(氨基糖苷類)③快效抑菌劑(大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類、氯霉素、林可霉素類)④慢效抑菌劑(磺胺類。聯(lián)合用藥①③產(chǎn)生協(xié)同作用①③可能拮抗③④累加作用②③累加或協(xié)同作用①④無(wú)關(guān)。長(zhǎng)期以來(lái)對(duì)②③可能出現(xiàn)拮抗,被作為聯(lián)合使用的禁忌,其臨床依據(jù)是早年報(bào)道青霉素聯(lián)合金霉素(抑菌劑,現(xiàn)已不用治療肺炎鏈球菌腦膜炎,病死率71.較高劑量單一青霉素治療(病死率30.2著)高。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明,青霉素與四環(huán)素聯(lián)合,青霉素抗菌作用降低,但提高青霉素劑量或青霉素先于四環(huán)素給藥即可避免或減少這種拮抗作用關(guān)于β內(nèi)酰胺類和大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)合應(yīng)用迄今無(wú)拮抗作用的報(bào)道。世界上絕大多數(shù)國(guó)家包括我國(guó)的社區(qū)獲得性肺炎診治指南中,對(duì)中重癥患者都推薦ⅡⅢ代頭孢菌素聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)合用藥有研究認(rèn)為β內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類是社區(qū)獲得性肺炎的最佳經(jīng)驗(yàn)性治療方案,可以降低病死率,并縮短住院時(shí)間。運(yùn)用藥動(dòng)力學(xué)藥效學(xué)理論指導(dǎo)臨床制定合理用藥方案目前用于指導(dǎo)臨床用藥的藥效學(xué)參數(shù)包括①藥物濃度高于最低抑菌濃度的時(shí)間占給藥間期的百分?jǐn)?shù)(T>MC%)受此參數(shù)制約的抗菌藥物主要是β內(nèi)酰胺類,以及新大環(huán)內(nèi)酯類和克林霉素②指2小時(shí)曲線下面積(AUCM比率(2小時(shí)AU,抗菌藥物文案大全實(shí)用文檔是氨基糖苷類喹諾酮類和阿奇霉素③峰濃度(Peak與MIC的比率,相關(guān)的抗菌藥物有四環(huán)素、萬(wàn)古霉素、鏈陽(yáng)霉素、氨基糖苷類和喹諾酮類。臨床最常用的類抗生素的藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)特點(diǎn)①β內(nèi)酰胺類屬時(shí)間依賴型抗菌藥物,要求T>MI%少達(dá)到給藥間歇時(shí)間40%50%。絕大多數(shù)β內(nèi)酰胺類半衰期很短除頭孢曲松外),無(wú)藥物后效應(yīng),故必須按半衰期推薦的給藥時(shí)間規(guī)則給藥。臨床上有人隨意提高β內(nèi)酰胺類劑量,而不參考藥物半衰期,僅予次/日給藥,是不能保證T>MIC%到規(guī)定要求的,也就不能保證療效。青霉素需要每隔小時(shí)/次給藥,最少也需要每隔小時(shí)/次,對(duì)于敏感菌并不需要提高劑量。②氨基糖苷類藥物2小時(shí)AUI與療效關(guān)系更密切,而臨床觀察則認(rèn)為Peak/MIC的意義更重要。為使臨床有效率≥90%,Peak/MIC需～1倍。因此,目前大多數(shù)提倡氨基糖苷類日劑量次給藥,不必分成2次兒童和老年人應(yīng)謹(jǐn)慎。細(xì)菌初次接觸氨基糖苷類藥物后可出現(xiàn)藥物攝取下調(diào)現(xiàn)象,在下調(diào)期間,藥物殺菌作用下降,MIC提高,可持續(xù)數(shù)小時(shí)。故次/日給藥可使下調(diào)作用在給藥間歇期內(nèi)消失。也可減少該類藥物的耳、腎毒性,因?yàn)榘被擒疹愃幬镌诘途S持濃度較高間歇濃度時(shí)腎小管和耳內(nèi)淋巴液對(duì)藥物的攝取增加臨床研究目前尚未完全肯定次/日次給藥的優(yōu)越性在老年人更不應(yīng)推薦氨基糖類苷2次/日劑量次給藥。③臨床上靜脈應(yīng)用環(huán)丙沙星治療嚴(yán)重感染AUIC≥250時(shí)能取得最滿意療效,而且可以避免細(xì)菌耐藥FA批準(zhǔn)在重癥感染時(shí)應(yīng)用環(huán)丙沙星的劑量可提高至0.81.2日氟喹諾酮類藥物次/日給藥方案以及老年人的合理劑量有待進(jìn)一步研究。根據(jù)藥效學(xué)參數(shù)指導(dǎo)臨床用藥,不僅保證療效的需要,而且能夠防止和減少耐藥菌株的突變或被選擇。目前臨床的一些不合理給藥習(xí)慣需要糾正。AEC的抗菌治療慢性支氣管炎是老年人的常見(jiàn)病,急性加重期除平喘祛痰外,控制感染十分重要。單純性慢性支氣管炎急性發(fā)作(AEC的主要病原體為流感和副流感桿菌、MRA及產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶的G-菌等。文案大全實(shí)用文檔多主張?jiān)赟H得培養(yǎng)結(jié)果之前,早期給予廣譜抗生素聯(lián)合治療,要求覆蓋所有最可能的致病菌,即“廣覆蓋”,Kollef稱其為“猛擊”(hittinghard)原則碳青霉烯類或具有抗假單胞菌活性的β內(nèi)酰胺類聯(lián)合氨基糖苷類或喹諾酮類作為推薦方案,在國(guó)內(nèi)外的SH菌治療指南中都是一致的。碳青霉烯類在危及生命的重癥肺炎、嚴(yán)重免疫抑制患者合并的肺炎、產(chǎn)ES菌的