高危藥品儲(chǔ)存管理案例

.案例10 高危藥品儲(chǔ)存管理一、案例描述醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)有小部分藥品，若使用不當(dāng)會(huì)對(duì)患者造成嚴(yán)重傷害或引起死亡，該類藥物誤用后極易引起傷亡。雖然用藥差錯(cuò)不一定比其他藥物多，但發(fā)生用藥差錯(cuò)的后果卻是致命的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將此類藥品列為高危藥品進(jìn)行重點(diǎn)管理。這也是醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中強(qiáng)調(diào)對(duì)高危藥品管理的原因。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)明確規(guī)定醫(yī)院要“有藥品貯存制度，貯存藥品的場(chǎng)所、設(shè)施與設(shè)備符合有關(guān)規(guī)定”；高濃度電解質(zhì)，聽似、看似等易混淆的藥品貯存與識(shí)別要求，有藥師審核處方或用藥醫(yī)囑相關(guān)制度。二、檢查方法（一）采樣地點(diǎn)：藥房（門診、急診）、輸液室、急診留觀室、住院病區(qū)、醫(yī)生（或護(hù)士）工作站。（二）采樣內(nèi)容1.醫(yī)院對(duì)高危藥品的定義、管理制度、高危藥品目錄。2.現(xiàn)場(chǎng)查看高濃度電解質(zhì)，聽似、看似等易混淆的高危藥品擺放警示標(biāo)識(shí)。3.醫(yī)生工作站是否對(duì)高濃度電解質(zhì)的使用有提示作用或錯(cuò)誤醫(yī)囑攔截功能。4.門診藥房發(fā)藥信息系統(tǒng)是否提供藥師處方（高濃度電解質(zhì)）審核功能，醫(yī)院對(duì)存在問題的整改情況。（三）具體方法1.查看醫(yī)院高濃度電解質(zhì)，聽似、看似等易混淆的高危藥品管理制度與國(guó)家及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)要求符合程度以及高危藥品目錄，在藥房及病區(qū)現(xiàn)場(chǎng)查看高危藥品的貯存情況，設(shè)置的警示標(biāo)識(shí)與醫(yī)院要求的符合程度。2.現(xiàn)場(chǎng)抽查醫(yī)師、藥師及護(hù)理人員數(shù)名，通過問答的方式現(xiàn)場(chǎng)考查醫(yī)務(wù)人員對(duì)高危藥品目錄及高危藥品管理要求的知曉情況。3.從醫(yī)院高危藥品目錄中抽查 1-2個(gè)品種，查看各藥房和病區(qū)設(shè)置的警示標(biāo)識(shí)與醫(yī)院要求的符合程度。三、對(duì)應(yīng)評(píng)審條款..3.5.1.2 3.5.2.1 4.14.2.1 4.14.2.3 4.14.2.10 4.14.3.2 4.14.3.64.14.8.2 5.5.1.33.5.1.2【C】對(duì)高濃度電解1.有高濃度電解質(zhì)、化療藥物等特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識(shí)和貯存方質(zhì)、易混淆（聽法的規(guī)定。似、看似）、一2.對(duì)包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明品多規(guī)或多劑晰的“警示標(biāo)識(shí)”，符合率≥90%。型藥品如在病3.相關(guān)員工知曉管理要求、具備識(shí)別技能。區(qū)儲(chǔ)存，則必須【B】符合“C”，并做到專柜加鎖，職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。有高危藥品的【A】符合“B”，并標(biāo)識(shí)，做到全院在病區(qū)儲(chǔ)存高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽似、看似）、一品多規(guī)或多劑統(tǒng)一“警示標(biāo)型藥品，必須做到專柜加鎖，有高危藥品的標(biāo)識(shí)，做到全院統(tǒng)一“警識(shí)”。示標(biāo)識(shí)”，符合率≥95%。3.5.2處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對(duì)程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)。C】1.所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對(duì)程序，并有轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽字。有藥師審核處方或用藥醫(yī)囑相關(guān)制度。對(duì)于住院患者，應(yīng)由醫(yī)師下3.5.2.1 達(dá)醫(yī)囑，由藥學(xué)技術(shù)人員統(tǒng)一擺藥，護(hù)士按時(shí)發(fā)藥，確保服藥到口。處方或用藥醫(yī) 3.開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時(shí)要注意藥物配伍禁忌，按藥囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí) 品說明書應(yīng)用。行時(shí)有嚴(yán)格的 4.有靜脈用藥調(diào)配與使用操作規(guī)范及輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案。核對(duì)程序，并由 5.正確執(zhí)行核對(duì)程序≥90%。轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者 【B】符合“C”，并簽名確認(rèn)。 1.建立藥品安全性監(jiān)測(cè)制度，發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重、群發(fā)不良事件應(yīng)及時(shí)報(bào)告并記錄。臨床藥師為醫(yī)護(hù)人員、患者提供合理用藥的知識(shí)，做好藥物信息及藥物不良反應(yīng)的咨詢服務(wù)。職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。..A】符合“B”，并正確執(zhí)行核對(duì)程序≥95%。4.14.2加強(qiáng)藥劑管理，規(guī)范采購(gòu)、儲(chǔ)存、調(diào)劑，有效控制藥品質(zhì)量，保障藥品供應(yīng)。采購(gòu)抗菌藥物品種原則上不超過35種?！綜】1.有藥品遴選制度，遵循“一品兩規(guī)”要求，制定本醫(yī)院“藥品處方集”和“基本用藥供應(yīng)目錄”。2.有抗菌藥物、抗腫瘤藥物、血液制劑、生物制劑及高危藥品臨床使用管理辦法。3.有藥品采購(gòu)供應(yīng)管理制度與流程，有固定的供藥渠道，由藥劑科門統(tǒng)一采購(gòu)供應(yīng)。4.列入“藥品處方集”和“基本用藥目錄”中的藥品有適宜的儲(chǔ)備，4.14.2.1每年增減調(diào)整藥品率≤5%。經(jīng)醫(yī)院合理遴5.醫(yī)院配制、銷售、使用的制劑經(jīng)過批準(zhǔn)。選的藥品有適6.采購(gòu)抗菌藥物品種原則上控制在35種±15%。宜的貯備?！綛】符合“C”，并1.定期檢查總結(jié)藥品采購(gòu)供應(yīng)制度的執(zhí)行情況，每年至少兩次，無違規(guī)采購(gòu)。2.定期評(píng)估藥品儲(chǔ)備情況，85%以上藥品庫(kù)存周轉(zhuǎn)率少于10～15日，定期評(píng)估，有分析報(bào)告和提出改進(jìn)措施。3.采購(gòu)抗菌藥物品種控制在35種±15%?！続】符合“B”，并1.藥品采購(gòu)規(guī)范、儲(chǔ)備適宜，無違規(guī)采購(gòu)。2.采購(gòu)抗菌藥物品種≤35種。【C】1.有藥品貯存相關(guān)制度，定期對(duì)庫(kù)存藥品進(jìn)行養(yǎng)護(hù)和質(zhì)量檢查。4.14.2.32.藥品貯存基本設(shè)施與設(shè)備符合符合衛(wèi)生部《二、三級(jí)綜合醫(yī)院藥學(xué)有藥品貯存制部門基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》中“二級(jí)綜合醫(yī)院藥劑科門基本標(biāo)準(zhǔn)”中相度，貯存藥品的關(guān)條款的要求。場(chǎng)所、設(shè)施與設(shè)3.有藥品效期管理相關(guān)制度與處理流程。效期藥品先進(jìn)先用、近期先備符合有關(guān)規(guī)用，對(duì)過期、不適用藥品及時(shí)妥善處理，有控制措施和記錄。定。4.有高危藥品目錄，各環(huán)節(jié)貯存的高危藥品設(shè)置有統(tǒng)一警示標(biāo)志。5.防腐劑、外用藥、消毒劑等藥品與內(nèi)服藥、注射劑分區(qū)儲(chǔ)存。6.藥品名稱、外觀或外包裝相似的藥品分開放置，并作明確標(biāo)示。..實(shí)行藥品采購(gòu)、貯存、供應(yīng)計(jì)算機(jī)管理，藥品庫(kù)存量及進(jìn)出量、調(diào)劑室?guī)齑媪考笆褂昧慷ㄆ诒P點(diǎn)、賬物相符。【B】符合“C”，并藥庫(kù)管理由藥學(xué)專業(yè)人員負(fù)責(zé)，科室或病區(qū)備用藥品應(yīng)指定專人管理?！続】符合“B”，并藥品管理資料完整、詳實(shí)，有可追溯措施，如實(shí)行條形碼管理?！綜】有藥品管理計(jì)算機(jī)軟件系統(tǒng)，并與醫(yī)院整體信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)運(yùn)行。有信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)的處方用藥技術(shù)支持軟件。有完善藥品查詢系統(tǒng)，4.14.2.10 方便有關(guān)人員查詢、適時(shí)獲取正確的藥品信息。應(yīng)建立藥品管3.藥庫(kù)和調(diào)劑室有藥品進(jìn)、銷、存、使用等實(shí)時(shí)管理系統(tǒng)，實(shí)行藥品理信息系統(tǒng)，與定額和數(shù)量化管理，包括藥品賬目和統(tǒng)計(jì)、處方點(diǎn)評(píng)分析統(tǒng)計(jì)等。醫(yī)院整體信息 【B】符合“C”，并系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)運(yùn)行。 有適宜的合理用藥監(jiān)控軟件系統(tǒng)， 能為處方審核提供技術(shù)支持，并定（可選，縣醫(yī)院 期更新。必選） 【A】符合“B”，并通過用藥監(jiān)控系統(tǒng)，對(duì)抗菌藥物等實(shí)行計(jì)算機(jī)處方權(quán)限與用藥時(shí)限管理。對(duì)改進(jìn)措施落實(shí)情況有追蹤評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)的成效。C】有臨床藥物治療遵循合理用藥原則、藥品說明書、“臨床診療指南”及“臨床路徑”等相關(guān)規(guī)定與程序。有藥師按照《處方管理辦法》對(duì)處方進(jìn)行適宜性審核和調(diào)配發(fā)藥，4.14.3.2并根據(jù)具體情況對(duì)患者進(jìn)行用藥交代的制度與程序。臨床藥物治療【B】符合“C”，并執(zhí)行有關(guān)法規(guī)、有超說明書用藥管理的規(guī)定與程序明示，相關(guān)醫(yī)師、藥師、護(hù)士均規(guī)章制度，遵循知曉。相關(guān)技術(shù)規(guī)范。臨床用藥監(jiān)控和超常預(yù)警體系，對(duì)臨床超常用藥趨勢(shì)及時(shí)干預(yù)，有干預(yù)和改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并改進(jìn)措施落實(shí)情況有追蹤評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)的成效。..C】藥師及以上人員承擔(dān)審核處方工作，依據(jù)《處方管理辦法》的相關(guān)要求審核處方/用藥醫(yī)囑是否規(guī)范、適宜。對(duì)不規(guī)范處方、用藥不適宜處方進(jìn)行有效干預(yù)，及時(shí)與醫(yī)生溝通。調(diào)劑處方流程合理，按有關(guān)規(guī)定做到“四查十對(duì)”。調(diào)劑過程有第二人核對(duì)，獨(dú)立值班時(shí)雙簽字核對(duì)。發(fā)出的藥品標(biāo)有用法用量和特殊注意事項(xiàng)。發(fā)藥時(shí)對(duì)患者進(jìn)行用藥交代和用藥指導(dǎo)，關(guān)注特殊群體的用藥指4.14.3.6導(dǎo)。必要時(shí)為患者提供書面用藥指導(dǎo)材料。藥師應(yīng)按照《處設(shè)有用藥咨詢窗口（臺(tái)），有主管藥師及以上人員提供合理用藥咨方管理辦法》對(duì)詢服務(wù)。處方進(jìn)行適宜住院醫(yī)囑單按照處方管理，藥師依據(jù)完整的用藥醫(yī)囑作為調(diào)劑的依性審核、調(diào)配發(fā)據(jù)，確保用藥適當(dāng)性及正確性。藥，對(duì)臨床不合有發(fā)藥差錯(cuò)登記、報(bào)告的制度與程序，并執(zhí)行。理用藥進(jìn)行有對(duì)藥師進(jìn)行定期的、有針對(duì)性的藥學(xué)技能培訓(xùn)。效干預(yù)。醫(yī)院有【B】符合“C”，并可行的監(jiān)督機(jī)1.有差錯(cuò)分析制度和改進(jìn)措施。定期進(jìn)行差錯(cuò)防范培訓(xùn)。制與措施。調(diào)劑室年出門差錯(cuò)率≤0.01%。由專職藥學(xué)人員為患者提供用藥咨詢，有咨詢記錄，并針對(duì)患者咨詢的常見問題開展合理用藥宣傳工作。藥師應(yīng)在處方藥品調(diào)劑之前對(duì)處方或用藥醫(yī)囑的適宜性進(jìn)行審核?！続】符合“B”，并有促進(jìn)臨床合理用藥持續(xù)改進(jìn)的措施，有專人負(fù)責(zé)對(duì)防范差錯(cuò)工作進(jìn)行系統(tǒng)檢驗(yàn)，對(duì)臨床不合理用藥進(jìn)行干預(yù)效果分析，體現(xiàn)多環(huán)節(jié)防范與持續(xù)改進(jìn)效果。4.14.8.2【C】對(duì)藥劑科有明1.對(duì)藥劑科門有明確的質(zhì)量與安全控制指標(biāo)。確的質(zhì)量與安2.科室開展定期評(píng)價(jià)活動(dòng)。全控制指標(biāo)，科3.相關(guān)人員知曉本科/室/組的質(zhì)量與安全控制指標(biāo)要求。室能開展定期【B】符合“C”，并評(píng)價(jià)活動(dòng)，解讀科室每季度對(duì)落實(shí)質(zhì)量及安全控制指標(biāo)進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)，結(jié)合醫(yī)院藥評(píng)價(jià)結(jié)果，持續(xù)物安全性監(jiān)測(cè)的結(jié)果，提出整改措施。改進(jìn)藥事管理【A】符合“B”，并工作。1.主動(dòng)征求臨床科室對(duì)藥學(xué)工作的意見和建議，開展外部評(píng)價(jià)。..臨床科室和患者滿意度高。C】有手術(shù)患者交接制度并執(zhí)行。執(zhí)行《手術(shù)安全核查制度》療服，有醫(yī)生、麻醉師、護(hù)士對(duì)手術(shù)患者、部位、術(shù)式和用物等相關(guān)信息核查制度及相關(guān)落實(shí)情況記錄。有手術(shù)中安全用藥制度和麻醉及精神藥品、高危藥品等特殊藥品管理制度，有實(shí)施記錄。5.5.1.3有手術(shù)患者標(biāo)本管理制度，規(guī)范標(biāo)本的保存、登記、送檢等流程，手術(shù)室執(zhí)行《手有實(shí)施記錄。術(shù)安全核查制5.遵醫(yī)囑正確為手術(shù)患者實(shí)施術(shù)前與術(shù)中用藥 （包含使用預(yù)防性抗菌度》，有患者交藥）和治務(wù)。接、安全核查、有手術(shù)物品清點(diǎn)制度，有實(shí)施記錄。安全用藥、手術(shù)有突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案、有演練記錄。物品清點(diǎn)、標(biāo)本護(hù)士知曉手術(shù)室安全管理方面的主要內(nèi)容與履職要求。管理等安全制【B】符合“C”，并度，遵醫(yī)囑正確有手術(shù)室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案的培訓(xùn)和演練。用藥，有突發(fā)事有保證醫(yī)護(hù)相互監(jiān)督的相關(guān)制度落實(shí)的措施。件的應(yīng)急預(yù)案。職能部門對(duì)手術(shù)安全核查執(zhí)行情況有督導(dǎo)檢查，有分析，有反饋，有整改意見。【A】符合“B”，并對(duì)科室落實(shí)“手術(shù)患者交接、手術(shù)安全核查制度”的成效有評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)的具體措施。擇期手術(shù)《手術(shù)安全核查制度》實(shí)際執(zhí)行率100%。..四、檢查流程藥 【查閱資料】劑1.高危藥品的定義、管理制度、高危藥品目錄（4.14.2.3.C）?？?.有組織臨床科室人員培訓(xùn)的資料（3.5.1.2.C）;藥劑科對(duì)高危藥品的檢查記錄3.5.1.2.C）?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查】1.藥劑科（各藥房及藥庫(kù)）高危藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識(shí)和儲(chǔ)存保管方法、領(lǐng)用記錄等，符合規(guī)定（3.5.1.2.C）。2.門診藥房發(fā)藥信息系統(tǒng)是否提供藥師處方（高濃度電解質(zhì)）審核功能（2.14.2.10）?！救藛T訪談】訪談藥師2名以上，通過問答的方式現(xiàn)場(chǎng)考查醫(yī)務(wù)人員對(duì)高危藥品目錄及高危藥品管理要求的知曉情況（2.14.2.10）。臨【現(xiàn)場(chǎng)核查】床1.在病區(qū)儲(chǔ)存高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽似、看似）、一品多規(guī)或多劑型藥品，必科須做到專柜加鎖，有高危藥品的標(biāo)識(shí)，做到全院統(tǒng)一“警示標(biāo)識(shí)”，符合率≥95%；室3.5.1.2.A、4.14.2.3.C）。查看病區(qū)高危藥品交接本，是否做到班班交接（2.醫(yī)生工作站是否對(duì)高濃度電解質(zhì)的使用有提示作用或錯(cuò)誤醫(yī)囑攔截功能（2.14.2.10）?！静殚啿v】查閱5份以上病歷，高危藥品醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對(duì)程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)（3.5.2.1.C）。【人員訪談】訪談醫(yī)師及護(hù)理人員各2名，通過問答的方式現(xiàn)場(chǎng)考查醫(yī)務(wù)人員對(duì)高危藥品目錄及高危藥品管理要求的知曉情況（2.14.2.10）。職 【查閱資料】能1.醫(yī)務(wù)科有高