腎病綜合征臨床路徑

腎病綜合征臨床路徑一、腎病綜合征臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一） 適用對(duì)象。第一診斷為腎病綜合征（ICD-10：N04.900）。（二） 診斷依據(jù)。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)編著的《臨床診療指南-腎臟病學(xué)分冊(cè)》進(jìn)行診斷。（1） 大量尿蛋白大于3.5g/d（2） 血漿白蛋白低于30g/L（3） 水腫（4） 血脂升高。其中（1）（2）兩項(xiàng)為診斷所必需。（三） 治療方案的選擇。利尿消腫；減少尿蛋白；降脂治療；抑制免疫與炎癥反應(yīng)；并發(fā)癥防治：抗感染、抗凝、防治急性腎損傷；加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療。（四） 標(biāo)準(zhǔn)住院日為7-14天。（五） 進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。第一診斷必須符合ICD-10：N04.900腎病綜合征疾病編碼。當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六） 入院后第1一2天。必需的檢查項(xiàng)目：（1） 血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)、生化全套、D2聚體、凝血全套、抗磷脂酶A2抗體、免疫電泳分析；（2） 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、電解質(zhì)、血凝；（3） 尿微量蛋白系列、24小時(shí)尿蛋白定量、晨尿尿蛋白/尿肌酐、免疫球蛋白、補(bǔ)體、自身免疫、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體；（4） 胸片、心電圖、泌尿系彩超、腹部彩超、超聲心動(dòng)圖。根據(jù)患者病情可選擇：（1） 淋巴細(xì)胞免疫分型、CMV抗體測(cè)定；（2） 感染性疾病篩查（乙型、丙型、HIV、梅毒等）。（七） 腎穿刺病理檢查。如果患者入院前已完成穿刺前的檢查和準(zhǔn)備，住院后即可進(jìn)行腎活檢。如果患者住院后開(kāi)始安排腎活檢前的檢查和準(zhǔn)備，則在完成評(píng)估后行腎活檢。如果腎穿刺前使用了抗凝藥或抗血小板藥，宜提前5-7天停用抗血小板藥（包括具有活血化瘀作用的中藥）、提前3天停用抗凝藥。麻醉方式：局麻。術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。取材方式：經(jīng)皮腎活檢。組織病理：石蠟切片行光鏡檢查，冰凍切片行免疫熒光檢查，戊二醛固定的標(biāo)本行電鏡檢查。根據(jù)病情必要時(shí)特殊染色。（八） 穿刺后用藥。腎穿刺術(shù)后根據(jù)情況選擇性使用止血藥。根據(jù)腎活檢病理診斷（分期、分級(jí)或分型）結(jié)合臨床表現(xiàn)，確定治療方案，必要時(shí)合理使用ACEI、ARB、腎上腺皮質(zhì)激素或/和免疫抑制劑、抗凝藥、抗血小板藥、降脂藥、利尿藥、胃粘膜保護(hù)劑、鈣片等。標(biāo)準(zhǔn)住院日為7-14天，費(fèi)用6400元。適用進(jìn)行腎穿刺活檢的病例，但該路徑出院標(biāo)準(zhǔn)包括病理確診，住院時(shí)間長(zhǎng)。（九） 治療方案與藥物選擇。利尿消腫：噻嗪類、潴鉀利尿劑、祥利尿劑減少尿蛋白：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素II受體拮抗劑降脂治療：他汀類降脂藥物抑制免疫與炎癥反應(yīng)：糖皮質(zhì)激素、環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素、他克莫司、麥考酚嗎乙酯并發(fā)癥防治：低分子肝素抗凝、抗生素抗感染；加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療：復(fù)方a-酮酸補(bǔ)充蛋白。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。臨床病情緩解，尿蛋白減少。沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。伴有合并癥時(shí)，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療。有明確急性加重可疑因素的患者，不進(jìn)入本路徑。（十二）標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用：7400元。

二、腎病綜合征臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為腎病綜合征（ICD-10:N04.900）患者姓名：性別：年齡：—門(mén)診號(hào)： 住院號(hào)：住院日期：年—月—日出院日期：年—月—日標(biāo)準(zhǔn)住院日：14-28天時(shí)間住院第1天住院第2-7天住院第8-14天（出院日）主要診療工作口詢問(wèn)病史及體格檢查口完成病歷書(shū)寫(xiě)口開(kāi)化驗(yàn)單口上級(jí)醫(yī)師查房，初步確定診斷口對(duì)癥支持治療口向患者豕屬告病重或病危通知，簽署病重或病危通知書(shū)（必要時(shí)）□上級(jí)醫(yī)師查房□完成入院檢查□完成必要的相關(guān)科室會(huì)診□完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷書(shū)寫(xiě)□向患者及家屬交待病情及其注意事項(xiàng)□上級(jí)醫(yī)師查房，同意其出院□完成出院小結(jié)□出院宣教：向患者家屬交代出院注意事項(xiàng)，如隨訪項(xiàng)目、間隔時(shí)間、觀察項(xiàng)目等重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□低鹽飲食□視病情通知病重或病?！跗渌t(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：□血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+隱血、尿微量蛋白系列、24小時(shí)尿蛋白定量、晨尿尿蛋白/尿肌酐□肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血漿蛋白、血脂、免疫球蛋白、補(bǔ)體□乙肝、丙肝、HIV□PPD試驗(yàn)□胸片、心電圖、腹部B超□自身免疫系統(tǒng)疾病篩查（有指征時(shí)）□合并感染者積極控制感染長(zhǎng)期醫(yī)囑：□內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□低鹽飲食□利尿劑：按需供給□抗感染治療（必要時(shí)）□激素治療臨時(shí)醫(yī)囑：□患者既往基礎(chǔ)用藥□其他醫(yī)囑□根據(jù)患者的疾病表現(xiàn)決定是否腎活檢及相關(guān)的檢查出院醫(yī)囑：□出院帶藥□門(mén)診隨診□密切隨訪尿常規(guī)