自然流產(chǎn)的診斷與治療

自然流產(chǎn)的診斷與治療【關(guān)鍵詞】自然流產(chǎn)；類型；診斷妊娠不足28周，胎兒體重小足1000g而妊娠終止者稱流產(chǎn)(abortion)。流產(chǎn)發(fā)生于妊娠12周以前者稱早期流產(chǎn)(earlyabortion)，發(fā)生在妊娠12周但不足28周者稱晚期流產(chǎn)(lateabortion)。流產(chǎn)又分為自然流產(chǎn)和人工流產(chǎn)，本節(jié)內(nèi)容僅限于自然流產(chǎn)。自然流產(chǎn)的發(fā)生率占仝部妊娠的15%左右，多數(shù)為早期流產(chǎn)。1病史采集1.1現(xiàn)病史應(yīng)詢問患者有無停經(jīng)史和反復(fù)流產(chǎn)的病史，有無早孕反應(yīng)、陰道流血，應(yīng)詢問陰道流血量及其持續(xù)時(shí)間，有無腹痛，腹痛的部位、性質(zhì)及程度，還應(yīng)了解陰道有無水樣排液，陰道排液的色、量及有無臭味，有無妊娠產(chǎn)物排出等。還應(yīng)了解起病前有無誘因，外院診斷治療情況，療效如何。1.2過去史應(yīng)詢問既往有無類似發(fā)作史，有無感染、生殖器官疾病、內(nèi)分泌失調(diào)疾病、創(chuàng)傷等，有無藥物、食物過敏史等。1.3個(gè)人史仔細(xì)詢問有無過量飲酒、吸煙、吸毒和喝咖啡的生活習(xí)慣。2體格榆查檢查有無貧血，并測(cè)量體溫、血壓及脈搏等。在消毒條件下進(jìn)行婦科檢查，注意宮頸口是否擴(kuò)張，羊膜囊是否膨出，有無妊娠產(chǎn)物堵塞于宮頸口內(nèi)；子宮大小與停經(jīng)周數(shù)是否相符，有無壓痛等。并應(yīng)檢查雙側(cè)附件有無腫塊、增厚及壓痛，可以得到一個(gè)初步印象。檢查時(shí)操作應(yīng)輕柔，尤其對(duì)疑為先兆流產(chǎn)者。3輔助檢查B型超聲對(duì)鑒別診斷與確定流產(chǎn)類型有實(shí)際價(jià)值。對(duì)疑為先兆流產(chǎn)者，可根據(jù)妊娠囊的形態(tài)、有無胎心反射及胎動(dòng)，確定胚胎或胎兒是否存活，以指導(dǎo)正確的治療方法。不全流產(chǎn)及稽留流產(chǎn)等均可借助B型超聲檢查加以確定。3.2妊娠試驗(yàn)用免疫學(xué)方法，近年臨床多用試紙法，對(duì)診斷妊娠有意義。為進(jìn)一步了解流產(chǎn)的預(yù)后，多選用放射免疫法或酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)，進(jìn)行HCG定量的測(cè)定。3.3各種激素水平的測(cè)定如測(cè)定母血中的人胎盤泌乳素、早孕因子、雌二醇、雌三醇、孕酮3.4染色體核型檢查檢查流產(chǎn)胚胎的染色體核型的異常。母親年齡逐增，胎兒核型異常率增高，流產(chǎn)發(fā)生率也高。3.5基礎(chǔ)體溫測(cè)定。4診斷4.1診斷要點(diǎn)停經(jīng)史或伴有早孕反應(yīng)。陰道流血和腹痛。婦科檢查子宮大小、宮頸口是否擴(kuò)張以及是否破膜，根據(jù)妊娠周數(shù)及流產(chǎn)過程不同而異。尿HCG陽性。B超確定是否為宮內(nèi)妊娠和胚胎或胎兒是否存活。4.2臨床類型4.2.1先兆流產(chǎn)指妊娠28周前，先出現(xiàn)少量陰道流血，繼之常出現(xiàn)陣發(fā)性下腹痛或腰背痛，婦科檢查宮頸口未兀，胎膜未破，妊娠產(chǎn)物未排出，了宮大小與停經(jīng)周數(shù)相符，妊娠有希望繼續(xù)者。經(jīng)休息及治療后，若流血停止及下腹痛消失，妊娠可以繼續(xù)；若陰道流血量增多或下腹痛加劇，可發(fā)展為難免流產(chǎn)。4.2.2難免流產(chǎn)指流產(chǎn)不可避免。由先兆流產(chǎn)發(fā)展而來，此時(shí)陰道流血量增多，陣發(fā)性下腹痛加重或出現(xiàn)剛道流液（胎膜破裂）。婦科檢查宮頸口已擴(kuò)張，有時(shí)可見胚胎組織或胎囊堵塞于宮頸口內(nèi)，子宮大小與停經(jīng)周數(shù)相符或略小。4.2.3不全流產(chǎn)指妊娠產(chǎn)物己部分排出體外，尚有部分殘留于宮腔內(nèi)，由難免流產(chǎn)發(fā)展而來。山于宮腔內(nèi)殘留部分妊娠產(chǎn)物，影響子宮收縮，致使了宮出血持續(xù)不止，甚至因流血過多而發(fā)生失血性休克。婦科檢查宮頸口已擴(kuò)張，小斷有血.液白宮頸口內(nèi)流出，有時(shí)尚可見胎盤組織堵塞于宮頸口或部分妊娠產(chǎn)物已排出于陰道內(nèi)，而部分仍留在宮腔內(nèi)。一般了宮小于停經(jīng)周數(shù)。4.2.4完全流產(chǎn)指妊娠產(chǎn)物已全部排出，陰道流血逐漸停止，腹痛逐漸消失。婦科檢查宮頸口已關(guān)閉，子宮接近正常大小。4.2.5特殊流產(chǎn)4.2.5.1稽留流產(chǎn)（也稱過期流產(chǎn)）指胚胎或胎兒已死亡滯留在宮腔內(nèi)尚未自然排出者。胚胎或胎兒死亡后了宮不再增大反而縮小，早孕反應(yīng)消失。若已中期妊娠，孕婦腹部不見增大，胎動(dòng)消失。婦科檢查宮頸口未開，子宮較停經(jīng)周數(shù)小，質(zhì)地不軟，未聞及胎心。4.2.5.2習(xí)慣性流產(chǎn)指自然流產(chǎn)連續(xù)發(fā)生3次或以上者。近年國際上常用復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)取代習(xí)慣性流產(chǎn)。每次流產(chǎn)多發(fā)生于同一妊娠月份，其臨床經(jīng)過與一般流產(chǎn)相同。早期流產(chǎn)的原因常為黃體功能不全、甲狀腺功能減退癥、染色體異常等。晚期流產(chǎn)最常見的原因?yàn)閷m頸內(nèi)口松弛、子宮畸形、子宮肌瘤等。宮頸內(nèi)口松弛者在妊娠期（常于妊娠中期），由于胎兒長大，羊水增多，宮腔內(nèi)壓力增加，胎囊向?qū)m頸內(nèi)口突出，宮頸管逐漸短縮、擴(kuò)張?；颊叨酂o自覺癥狀，一旦胎膜破裂，胎兒迅即排出。4.2.5.3流產(chǎn)感染流產(chǎn)合并生殖器感染。流產(chǎn)過程中，若陰道流血時(shí)間過長、有組織殘留于宮腔內(nèi)，有可能引起宮腔內(nèi)感染，嚴(yán)重時(shí)感染可擴(kuò)展到盆腔、腹腔乃至全身，并發(fā)盆腔炎、腹膜炎、敗血癥及感染性休克等，稱流產(chǎn)感染。4.3鑒別診斷4.3.1各種類型流產(chǎn)的鑒別診斷（表）。4.3.2早期流產(chǎn)應(yīng)與異位妊娠及葡萄胎鑒別，還需與功能失調(diào)性子宮出血及子宮肌瘤等鑒別。5治療一般治療流產(chǎn)為婦產(chǎn)科常見病，一旦發(fā)生流產(chǎn)癥狀，應(yīng)根據(jù)流產(chǎn)的不同類型，及時(shí)進(jìn)行恰當(dāng)?shù)奶幚?。首先要消除患者精神上的緊張和思想上的顧慮，并進(jìn)行合理的營養(yǎng)補(bǔ)充等，無論妊娠的順利延續(xù)或流產(chǎn)后健康的恢復(fù)，都可以起到良好的作用。5.2先兆流產(chǎn)治療一般治療最理想的治療是針對(duì)病因治療，同時(shí)要臥床休息，禁忌性生活；還應(yīng)進(jìn)行心理治療，使其情緒穩(wěn)定，信心增強(qiáng)。5.2.2藥物治療主要以黃體酮、維生素E保胎，必要時(shí)給予塒胎兒危害小的鎮(zhèn)靜藥。處方一黃體酮注射液20ragimqd或HCG注射液2000Uimqd或qod維生素E膠囊lOOmgpobid葉酸0.04mgpoqd說明適用于早期先兆流產(chǎn)的黃體功能不全者。處方二地西泮（安定）25mgpoqd說明用于情緒較為緊張者。處方三甲狀腺素lOmgpoqd說明適用于甲狀腺功能低下者。處方四苯巴比妥0.03gpotid沙丁胺醇2.4?4.8mgpoq8h黃體酮注射液20mgimqd利托君注射液150ml5%葡萄糖注射液500mlivdrip（從O.3mg/min開始，根據(jù)宮縮調(diào)節(jié)滴數(shù)）說明適用于晚期先兆流產(chǎn)患者，用藥以抑制宮縮、對(duì)癥治療為主。合并宮頸功能不全者，則同時(shí)行宮頸縫扎術(shù)。沙丁胺醇為62受體激動(dòng)藥，可松弛子宮平滑肌，抑制宮縮，能促進(jìn)胎兒肺表面活性物質(zhì)釋放，短期應(yīng)用可促進(jìn)胎肺成熟，長期應(yīng)用可造成肺表面活性物質(zhì)缺失，不宜長期應(yīng)用，一般不超過7天。不良反應(yīng)可有惡心、頭暈、肌顫等，服藥劑量較大時(shí)，可出現(xiàn)心悸、頭痛等外周血管擴(kuò)張癥狀。服藥前常規(guī)做心電圖檢查，心率大于100次/min，糖尿病、甲亢、高血壓患者禁用。沙丁胺醇于癥狀消失后停藥。也可靜脈滴注硫酸鎂。利托君禁用于妊娠不足20周的孕婦和活躍期的產(chǎn)婦。使用期間密切監(jiān)測(cè)母兒心率、血壓等情況。宮縮消失后，需持續(xù)輸注利托君12h，并在靜脈滴注結(jié)束前30min開始口服維持治療。初始每2h用lOmg，后改為每4?6h用10?20mg，堡日總量不超過1200mg。5.2.3經(jīng)休息及治療后，若流血停止及下腹痛消失，妊娠可以繼續(xù)。若陰道流血增多或下腹痛加劇，可發(fā)展為難免流產(chǎn)。參考文獻(xiàn)：［1］ 覃花嬋；；稽留流產(chǎn)發(fā)生率增加原因分析［J］;吉林醫(yī)學(xué)；2014年09期［2］ 鮑時(shí)華；林其德；；甲狀腺自身抗體與復(fù)發(fā)性流產(chǎn)［J］；中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志；2013年02期［3］陳朝麗；張?jiān)?；李家福；任亮；；阿司匹林?lián)合肝素治療抗磷脂抗體陽性復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的Meta分析［J］；醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)；2013年09期⑷李玲；蔣曉莉；；抗磷脂綜合征致復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)及其治療的研究進(jìn)展［J］;醫(yī)學(xué)綜述;2013年23期［5］ 宗晨；向卉芬；陳大蔚；曹云霞；；谷胱甘肽S-轉(zhuǎn)移酶基因與復(fù)發(fā)性流產(chǎn)［J］；中華臨床醫(yī)師雜志（電子版）；2013年23期［6］ 許蕾；龐麗萍；溫娟娟；徐海嬋；孫麗華；覃寶珍；；原發(fā)性血小板增多癥的臨床特點(diǎn)（附60例分析）［J］；右江醫(yī)學(xué)；2014年03期［7］ 蔡笑梅；黃家學(xué)；；胚胎植入前遺傳診斷技術(shù)的應(yīng)用分析［J］；中國優(yōu)生與遺傳雜志；2014年05期［8］ 趙花；淋巴細(xì)胞免疫表型在原因不明復(fù)發(fā)性流產(chǎn)診治中的應(yīng)用價(jià)值探討［D］；暨南大學(xué)；2013年［9］ 黃云鵬；重度子癇前期患者PIBF