帕金森病課件

帕金森病

(Parkinson’sdisease)神經(jīng)內(nèi)科孫慧帕金森病

(Parkinson’sdisease)帕金森病的概念帕金森病(Parkinson’sdisease,PD)又名震顫麻痹(paralysisagitans)。本病由Parkinson(1817)首先描述。是一種常見的中年以上的黑質(zhì)和黑質(zhì)紋狀體通路上的變性疾病，以靜止性震顫、肌強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)減少和體位障礙為主要臨床特征。

帕金森病的概念帕金森病(Parkinson’sdiseas病因及發(fā)病機(jī)制

本病病因迄今未明---原發(fā)性PD(idiopathicParkinson'sdisease)。發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，可能與下列因素有關(guān)：病因及發(fā)病機(jī)制本病病因迄今未明---原發(fā)性PD(idio病因1．年齡老化黑質(zhì)DA能神經(jīng)元、酪氨酸羥化酶(TH)和多巴脫羧酶(DDC)活力、紋狀體DA遞質(zhì)隨年齡增長逐年減少。但老年人發(fā)病者僅是少數(shù)，因此，只是PD發(fā)病的促發(fā)因素。

病因1．年齡老化2．環(huán)境因素80年代初美國加州一些吸毒者因誤用一種吡啶類衍生物，1-甲基4-苯基1,2,3,6-四氫吡啶(MPTP)給猴注射后出現(xiàn)酷似人類原發(fā)性PD的病理變化、行為癥狀、生化改變和藥物治療反應(yīng)。MPTP在腦內(nèi)通過一系列的生化反應(yīng)，導(dǎo)致DA能神經(jīng)元變性。環(huán)境中與MPTP分子結(jié)構(gòu)類似的工農(nóng)業(yè)毒素可能是PD病因之一

病因2．環(huán)境因素病因病因3．遺傳因素PD在一些家族中呈聚集現(xiàn)象約10%的PD患者有家族史，呈不完全外顯率常染色體顯性遺傳細(xì)胞色素P4502D6基因可能是PD易感基因之一少數(shù)家族性PD與a-突觸核蛋白(a-synuclein)基因、Parkin基因突變密切相關(guān)病因3．遺傳因素發(fā)病機(jī)制帕金森病是由于中腦黑質(zhì)的多巴胺能神經(jīng)元退化、變性，使通過黑質(zhì)紋狀體束、作用于紋狀體的神經(jīng)遞質(zhì)多巴胺（DA）減少。多巴胺是紋狀體抑制神經(jīng)遞質(zhì)，在正常狀態(tài)下，與乙酰膽堿（Ach）處于拮抗平衡。當(dāng)多巴胺減少而乙酰膽堿相對(duì)增加，過度興奮的輸出，影響到皮質(zhì)脊髓束、網(wǎng)狀脊髓束、紅核脊髓束等徑路，導(dǎo)致骨骼肌和梭形肌運(yùn)動(dòng)的活性普遍增高，其結(jié)果是肌強(qiáng)直和運(yùn)動(dòng)緩慢的表現(xiàn)。震顫的產(chǎn)生與在基底節(jié)五羥色胺水平降低有關(guān)。

發(fā)病機(jī)制帕金森病是由于中腦黑質(zhì)的多巴胺能神經(jīng)元退化、變性，使臨床表現(xiàn)--一般特點(diǎn)多在60歲后發(fā)病，偶有20多歲發(fā)病者起病隱襲，緩慢進(jìn)展，逐漸加劇臨床表現(xiàn)--一般特點(diǎn)多在60歲后發(fā)病，偶有20多歲發(fā)病者臨床表現(xiàn)--一般特點(diǎn)癥狀常自一側(cè)上肢開始---波及同側(cè)下肢--對(duì)側(cè)上肢及下肢，呈“N”字型進(jìn)展(65%~70%)25%~30%病例自一側(cè)下肢開始，兩側(cè)下肢同時(shí)開始者極少見臨床表現(xiàn)--一般特點(diǎn)癥狀常自一側(cè)上肢開始---波及同側(cè)下肢主要臨床表現(xiàn)主要癥狀靜止性震顫肌強(qiáng)直運(yùn)動(dòng)遲緩姿勢(shì)步態(tài)異常初發(fā)癥狀：震顫最多(60%~70%)，步行障礙(12%)、肌強(qiáng)直(10%)、運(yùn)動(dòng)遲緩(10%)主要臨床表現(xiàn)主要癥狀臨床表現(xiàn)--1．靜止性震顫(statictremor)拇指與食指“搓丸樣”(pill-rolling)動(dòng)作，節(jié)律4~6Hz，安靜時(shí)出現(xiàn)，隨意運(yùn)動(dòng)減輕或停止，緊張時(shí)加劇，入睡后消失常為首發(fā)癥狀(60%~70%)，一側(cè)上肢遠(yuǎn)端(手指)開始，逐漸擴(kuò)展到同側(cè)下肢及對(duì)側(cè)肢體，下頜、唇、舌及頭部最后受累臨床表現(xiàn)--1．靜止性震顫(statictremor)拇靜止性震顫靜止性震顫臨床表現(xiàn)--1．靜止性震顫(statictremor)少數(shù)患者尤其70歲以上發(fā)病者，可不出現(xiàn)震顫部分患者可合并姿勢(shì)性震顫臨床表現(xiàn)--1．靜止性震顫(statictremor)少臨床表現(xiàn)--2．肌強(qiáng)直(rigidity)肌強(qiáng)直表現(xiàn)屈肌與伸肌同時(shí)受累，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)阻力始終增高，似彎曲軟鉛管(鉛管樣強(qiáng)直)若伴震顫，檢查感覺在均勻阻力有斷續(xù)停頓，似轉(zhuǎn)動(dòng)齒輪(齒輪樣強(qiáng)直)，是肌強(qiáng)直與靜止性震顫疊加所致臨床表現(xiàn)--2．肌強(qiáng)直(rigidity)肌強(qiáng)直表現(xiàn)屈肌與臨床表現(xiàn)--2．肌強(qiáng)直(rigidity)肌強(qiáng)直須與錐體束受損肌張力增高(spasticity)區(qū)別被動(dòng)運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)開始阻力明顯，隨后迅速減弱(折刀樣強(qiáng)直)，常伴腱反射亢進(jìn)和病理征后者視部位不同只累及部分肌群(屈肌或伸肌)臨床表現(xiàn)--2．肌強(qiáng)直(rigidity)肌強(qiáng)直須與錐體束臨床表現(xiàn)--3．運(yùn)動(dòng)遲緩(bradykinesia)

因肌張力增高、姿勢(shì)反射障礙，使起床、翻身、步行、變換方向等運(yùn)動(dòng)遲緩臨床表現(xiàn)--3．運(yùn)動(dòng)遲緩(bradykinesia)因肌臨床表現(xiàn)--3．運(yùn)動(dòng)遲緩(bradykinesia)表情肌活動(dòng)少，雙眼凝視，瞬目減少，呈面具臉(maskedface)，流涎臨床表現(xiàn)--3．運(yùn)動(dòng)遲緩(bradykinesia)表情肌臨床表現(xiàn)--3．運(yùn)動(dòng)遲緩(bradykinesia)手指精細(xì)動(dòng)作(扣紐、系鞋帶等)困難，僵住做序列性動(dòng)作困難，不能同時(shí)做多個(gè)動(dòng)作隨意動(dòng)作減少，始動(dòng)困難臨床表現(xiàn)--3．運(yùn)動(dòng)遲緩(bradykinesia)手指精臨床表現(xiàn)--3．運(yùn)動(dòng)遲緩(bradykinesia)小寫癥(micrographia)臨床表現(xiàn)--3．運(yùn)動(dòng)遲緩(bradykinesia)小寫癥臨床表現(xiàn)--4．姿勢(shì)步態(tài)異常

站--屈曲體姿行--步態(tài)異常轉(zhuǎn)彎--平衡障礙早期下肢拖曳；之后小步態(tài)、啟動(dòng)困難、行走時(shí)上肢擺動(dòng)消失臨床表現(xiàn)--4．姿勢(shì)步態(tài)異常站--屈曲體姿臨床表現(xiàn)--4．姿勢(shì)步態(tài)異常屈曲體姿臨床表現(xiàn)--4．姿勢(shì)步態(tài)異常屈曲體姿臨床表現(xiàn)--4．姿勢(shì)步態(tài)異常轉(zhuǎn)彎時(shí)軀干僵硬，用連續(xù)小步使軀干與頭部一起轉(zhuǎn)動(dòng)晚期自坐位、臥位起立困難，小步前沖(慌張步態(tài)festination)臨床表現(xiàn)--4．姿勢(shì)步態(tài)異常轉(zhuǎn)彎時(shí)軀干僵硬，用連續(xù)小步使軀輔助檢查1、一般常規(guī)及腦水常規(guī)檢查無異常。２、顱腦CT、MRI無特征性改變。３、腦水及尿中，多巴胺代謝產(chǎn)物減少。４、單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)體層掃描（SPECT）及正電子發(fā)射體層掃描（PET）對(duì)診斷早期PD甚有幫助，因其價(jià)格昂貴，目前尚很少用于臨床。

輔助檢查1、一般常規(guī)及腦水常規(guī)檢查無異常。PET顯示PD腦內(nèi)DAT功能顯著降低PET顯示PD腦內(nèi)DAT功能顯著降低帕金森病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)

存在下列至少2個(gè)主征：靜止性震顫運(yùn)動(dòng)遲緩齒輪樣肌強(qiáng)直姿勢(shì)反射障礙但至少包括前2項(xiàng)其中之一帕金森病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)存在下列至少2個(gè)主征：帕金森病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)無引起繼發(fā)性帕金森病(Pakinsonism)的病因，如腦外傷、腦血管疾病、病毒感染、金屬中毒、一氧化碳中毒等無下列體征：眼外肌麻痹、小腦征、體位性低血壓、錐體系損害和肌萎縮癥狀不對(duì)稱，左旋多巴治療有效帕金森病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)無引起繼發(fā)性帕金森病(Pakinsoni帕金森病H&Y分級(jí)0=無體征1.0=單側(cè)患病1.5=單側(cè)患病，并影響到中軸的肌肉2.0=雙側(cè)患病，未損害平衡2.5=輕度雙側(cè)患病，姿勢(shì)反射稍差，但是能自己糾正3.0=雙側(cè)患病，有姿勢(shì)平衡障礙，后拉試驗(yàn)陽性4.0=嚴(yán)重的殘疾，但是能自己站立或行走5.0=不能起床，或生活在輪椅上帕金森病H&Y分級(jí)0=無體征鑒別診斷

特發(fā)性震顫特征是姿勢(shì)性或運(yùn)動(dòng)性震顫發(fā)病年齡早飲酒或服心得安后震顫顯著減輕無肌強(qiáng)直和運(yùn)動(dòng)遲緩1/3患者有家族史鑒別診斷特發(fā)性震顫特征是姿勢(shì)性或運(yùn)動(dòng)性震顫鑒別診斷血管源性的Pakinsonism常由基底節(jié)的腔隙梗死所引起特別是伴有假性球麻痹的病人。此外，如皮質(zhì)下腦白質(zhì)變性（BinswangerDisease）亦可伴Pakinsonism，但一側(cè)或雙側(cè)的皮質(zhì)脊髓束損害、面部的反射亢進(jìn)以及強(qiáng)哭、強(qiáng)笑可資鑒別。本病例從癥狀、體征、影像均可與上述兩種疾病鑒別。鑒別診斷血管源性的Pakinsonism常由基底節(jié)的腔鑒別診斷多系統(tǒng)變性（帕金森疊加綜合征）：進(jìn)行性核上性麻痹（PSP）多系統(tǒng)萎縮：Shy－dragersyndrome（SDS）紋狀體黒質(zhì)變性（SND）OPCA帕金森綜合征－癡呆－肌萎縮側(cè)索硬化復(fù)合征(PDALSC)皮質(zhì)基底節(jié)變性（CBGD)阿爾茨海默?。ˋD)

鑒別診斷多系統(tǒng)變性（帕金森疊加綜合征）：鑒別診斷遺傳變性性帕金森綜合征：常染色體顯性遺傳Lewy小體?。―LBD）蒼白球黒質(zhì)紅核色素變性（HSD）橄欖體腦橋小腦和脊髓小腦變性鑒別診斷遺傳變性性帕金森綜合征：帕金森病課件治療目的緩解癥狀和生活殘疾避免、推遲或減輕藥物治療并發(fā)癥/不良反應(yīng)神經(jīng)保護(hù)性治療，減緩或阻斷神經(jīng)變性過程治療目的緩解癥狀和生活殘疾藥物治療PD仍以藥物治療為主疾病早期無須特殊治療，鼓勵(lì)患者多主動(dòng)運(yùn)動(dòng)若疾病影響患者日常生活和工作能力，則需藥物治療藥物治療PD仍以藥物治療為主帕金森病課件藥物治療原理：恢復(fù)紋狀體DA與ACh遞質(zhì)系統(tǒng)平衡。包括抗膽堿能藥、多種改善DA遞質(zhì)功能藥物藥物治療只能改善癥狀，不能阻止病情發(fā)展，需終生服用藥物治療原理：恢復(fù)紋狀體DA與ACh遞質(zhì)系統(tǒng)平衡。包括抗膽堿帕金森病對(duì)癥治療：抗膽堿能藥物震顫明顯、年齡較輕患者，震顫和強(qiáng)直有一定效果，運(yùn)動(dòng)遲緩療效較差。常用：安坦(artane)：1~2mg，3次/d口服副作用：口干、視物模糊、便秘和排尿困難，嚴(yán)重者幻覺、妄想青光眼及前列腺肥大患者禁用帕金森病對(duì)癥治療：抗膽堿能藥物震顫明顯、年齡較輕患者，藥物治療--多巴胺的合成和代謝

DADADADOPAC+H2O2.OHMAOpost-synapticreceptorL-DOPATyrosineCOMT3-MTHVA+H2O2MAOquinone+H2O2+.OHhydroquinoneAADCTHNQO1reuptakepre-synapticreceptorTyrosine左旋多巴VMT司吉寧SODReserpineTasmarPargylineDeprenylAmphetamineCocaineGTPBH4多巴胺受體激動(dòng)劑藥物治療--多巴胺的合成和代謝DADADADOPAC.O帕金森病對(duì)癥治療：左旋多巴制劑機(jī)制：補(bǔ)充外源性多巴胺前體左旋多巴合并多巴脫羧酶抑制劑是目前最有效的控制癥狀藥物--“金標(biāo)準(zhǔn)”帕金森病對(duì)癥治療：左旋多巴制劑機(jī)制：補(bǔ)充外源性多巴胺前體帕金森病對(duì)癥治療：左旋多巴制劑作用：對(duì)各期病人均有效，對(duì)運(yùn)動(dòng)遲緩和肌強(qiáng)直療效好，對(duì)震顫亦有效藥物：左旋多巴+芐絲肼=美多芭、HBS控釋劑、美多芭快左旋多巴+卡比多巴=帕金寧、息寧

帕金森病對(duì)癥治療：左旋多巴制劑作用：對(duì)各期病人均有效，對(duì)運(yùn)動(dòng)帕金森病對(duì)癥治療：左旋多巴制劑治療原則從小劑量開始，緩慢遞增劑量。劑量應(yīng)個(gè)體化，根據(jù)患者年齡、癥狀類型、嚴(yán)重程度、就業(yè)情況、經(jīng)濟(jì)承受能力等選擇藥物飯前或后1小時(shí)服用帕金森病對(duì)癥治療：左旋多巴制劑治療原則帕金森病對(duì)癥治療：左旋多巴制劑

劑型：普通劑型：美多芭控釋劑：HBS、息寧(Sinemet)彌散型制劑或水劑：美多芭快

帕金森病對(duì)癥治療：左旋多巴制劑劑型：左旋多巴和存活率流行病學(xué)研究顯示，長期左旋多巴治療顯著延長PD患者的壽命期望值自左旋多巴應(yīng)用后，PD患者壽命期望值增加了一倍(從<10年到平均20年)左旋多巴和存活率流行病學(xué)研究顯示，長期左旋多巴治療顯著延長P帕金森病對(duì)癥治療：左旋多巴制劑副作用：消化道癥狀體位性低血壓、心律失常幻覺、焦慮、錯(cuò)亂劑未現(xiàn)象、開-關(guān)現(xiàn)象和異動(dòng)癥等并發(fā)癥帕金森病對(duì)癥治療：左旋多巴制劑副作用：您將如何選擇？早還是晚使用左旋多巴？并發(fā)癥的出現(xiàn)生活質(zhì)量您將如何選擇？早還是晚使用左旋多巴？并發(fā)癥的出現(xiàn)生活質(zhì)量延遲使用左旋多巴可能的不利較差的生活質(zhì)量活動(dòng)能力下降(因跌倒和受傷)較早失去工作能力可能增加死亡率藥物反應(yīng)及療效減低延遲使用左旋多巴可能的不利較差的生活質(zhì)量左旋多巴與藥物引起的并發(fā)癥藥效并發(fā)癥病程

5-10年劑未現(xiàn)象開關(guān)現(xiàn)象異動(dòng)癥僵住現(xiàn)象DA儲(chǔ)存2.01.37認(rèn)知功能障礙1.47左旋多巴與藥物引起的并發(fā)癥藥效并發(fā)癥病程5-10年劑未現(xiàn)象藥物治療并發(fā)癥分類運(yùn)動(dòng)癥狀波動(dòng)(MotorFluctuations)劑末效應(yīng)(Wearing-off)：療效減退“開-關(guān)”現(xiàn)象(On-off)：癥狀在突然緩解與加重中波動(dòng)僵住(Freezing)藥物治療并發(fā)癥分類運(yùn)動(dòng)癥狀波動(dòng)(Motor