肝臟疾病肝膽胰外科課件

肝臟疾病

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院

肝膽胰外科1

肝臟疾病

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院

肝膽胰外科1

肝臟解剖與生理概要

2

2肝臟人體最大的實(shí)質(zhì)性器官肝臟人體最大化工廠肝臟腫瘤惡性程度最高肝臟血供最復(fù)雜肝臟血供最多肝臟的再生能力最強(qiáng)(切除70~80%肝臟,6周恢復(fù)正常的重量)3肝臟人體最大的實(shí)質(zhì)性器官3肝臟大小肝是人體內(nèi)最大的實(shí)質(zhì)性臟器重約1200～1500g左右徑約25cm前后徑約15cm上下徑約6cm4肝臟大小肝是人體內(nèi)最大的實(shí)質(zhì)性臟器4肝臟部位與形態(tài)位于右上腹部隱匿在右側(cè)膈下和季肋深面左外葉橫過(guò)腹中線而達(dá)左上腹呈不規(guī)則的楔形，右側(cè)鈍厚而左側(cè)扁窄5肝臟部位與形態(tài)位于右上腹部5肝臟毗鄰?fù)剐蔚碾趺?，大部分與膈肌相貼附臟面扁平，與胃、十二指腸、膽囊、結(jié)腸肝曲、右側(cè)腎和腎上腺相鄰6肝臟毗鄰?fù)剐蔚碾趺?，大部分與膈肌相貼附6肝臟的韌帶

左三角韌帶、右三角韌帶、左冠狀韌帶、右冠狀韌帶、鐮狀韌帶、肝圓韌帶、肝胃韌帶、肝十二指腸韌帶、肝結(jié)腸韌帶、肝腎韌帶7肝臟的韌帶

788肝蒂肝十二指腸韌帶又稱(chēng)肝蒂（hepaticpedicle）內(nèi)有膽總管、肝固有動(dòng)脈和門(mén)靜脈呈倒“品”字排列

肝十二指腸韌帶內(nèi)的主要結(jié)構(gòu)和解剖位置9肝蒂肝十二指腸韌帶又稱(chēng)肝蒂（hepaticpedicle）肝內(nèi)管道系統(tǒng)Glisson系統(tǒng):被包裹在Glisson纖維鞘內(nèi)的門(mén)靜脈、肝動(dòng)脈和肝膽管的管道肝靜脈系統(tǒng)：肝血液的流出管道10肝內(nèi)管道系統(tǒng)Glisson系統(tǒng):被包裹在Glisson纖維第一肝門(mén)：肝臟面橫溝內(nèi)門(mén)靜脈、肝動(dòng)脈、膽總管各自分出向左右側(cè)的支干，再進(jìn)入肝實(shí)質(zhì)第二肝門(mén)：肝左、中、右靜脈匯入下腔靜脈第三肝門(mén)：數(shù)支肝短靜脈直接匯入下腔靜脈1111第一肝門(mén)第二、三肝門(mén)12第一肝門(mén)第二、三肝門(mén)12肝臟的分葉、分段

五葉四段法：左外葉、左內(nèi)葉、右前葉、右后葉、尾狀葉(左外葉、右后葉各分上下兩段)

Couinaud分段法：Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ，Ⅴ，Ⅵ，Ⅶ，Ⅷ段13肝臟的分葉、分段13肝的分段左右半肝八個(gè)段Couinaud分段14肝的分段Couinaud分段141515CT片中可根據(jù)肝內(nèi)血管走向辨別各肝段Couinaud分段16CT片中可根據(jù)肝內(nèi)血管走向辨別各肝段Couinaud分段16肝臟顯微結(jié)構(gòu)肝小葉中央靜脈肝動(dòng)脈門(mén)靜脈膽管肝細(xì)胞索肝竇Kupffer細(xì)胞17肝臟顯微結(jié)構(gòu)肝小葉17肝臟血液供應(yīng)肝動(dòng)脈:25％～30％,供氧量50％門(mén)靜脈:70％～75％18肝臟血液供應(yīng)肝動(dòng)脈:25％～30％,供氧量50％181919肝臟生理

（1）分泌膽汁:正常量600~1000ml，幫助脂肪的消化和脂溶性維生素的吸收（2）代謝功能:蛋白質(zhì)、脂肪、糖類(lèi)、激素、維生素等的代謝（3）凝血功能:合成凝血物質(zhì)（4）解毒功能:內(nèi)源性和外源性毒素（5）吞噬和免疫功能:

（6）造血和調(diào)節(jié)血液循環(huán):20肝臟生理20肝臟再生肝的再生能力和潛力很大動(dòng)物實(shí)驗(yàn)將正常肝切除70～80％，仍可維持正常的生理功能,6周后修復(fù)生長(zhǎng)到將近原來(lái)的重量人體一般認(rèn)為約需1年后才能恢復(fù)到原來(lái)肝的重量21肝臟再生肝的再生能力和潛力很大21肝臟缺血耐受對(duì)缺氧非常敏感常溫下阻斷血流超過(guò)一定的時(shí)限，可能引起嚴(yán)重的血壓下降和不可逆的肝細(xì)胞缺氧壞死肝外科實(shí)踐中，常溫下一次阻斷入肝血流的時(shí)間一般不應(yīng)超過(guò)10～20分鐘22肝臟缺血耐受對(duì)缺氧非常敏感22肝膿腫

肝膿腫分細(xì)菌性阿米巴性23肝膿腫肝膿腫分23細(xì)菌性肝膿腫

病原菌

大腸桿菌、金黃色葡萄球菌、厭氧鏈球菌、類(lèi)桿菌等。

侵入途徑

膽道系統(tǒng)最常見(jiàn)肝動(dòng)脈門(mén)靜脈其他臨近組織器官感染經(jīng)淋巴系侵入、外傷24細(xì)菌性肝膿腫

24

病原菌侵入肝的途徑

25病原菌侵入肝的途徑25臨床表現(xiàn)

A發(fā)熱39~40℃,弛張熱

B右季肋部或劍突下疼痛，向右肩背部放射，胸痛

C黃疸

D全身中毒癥狀:乏力、體重減輕、食欲減退、惡心、嘔吐

E肝臟腫大

F肝區(qū)壓痛、叩擊痛

G皮膚紅腫、凹陷性水腫

H向臨近穿破表現(xiàn):胸腔、腹腔、心包、支氣管、膽道、血管26臨床表現(xiàn)26診斷

A臨床表現(xiàn)B實(shí)驗(yàn)室檢查WBC20×109~30×109/L，核左移、中毒顆粒，血培養(yǎng)陽(yáng)性C影象學(xué)檢查B-US首選，可在其引導(dǎo)下行膿腫穿刺及置管引流DＸ線E

CT掃描27診斷27超聲可見(jiàn)肝內(nèi)液性無(wú)回聲暗區(qū)，超聲造影表現(xiàn)為“黑洞征”28超聲可見(jiàn)肝內(nèi)液性無(wú)回聲暗區(qū)，超聲造影表現(xiàn)為“黑洞征”282929鑒別診斷

A右膈下膿腫腹腔臟器穿孔、腹部手術(shù)后并發(fā)癥；B-US，CTB膽道感染夏科氏三聯(lián)征C肝癌肝大、質(zhì)硬，AFP升高，CT，選擇性肝動(dòng)脈造影D阿米巴肝膿腫30鑒別診斷30細(xì)菌性和阿米巴性肝膿腫的鑒別

阿米巴性肝膿腫 細(xì)菌性肝膿腫病史有阿米巴痢疾史 有膽道等感染病史癥狀起病緩，病程長(zhǎng) 起病急，全身膿毒癥體征肝大顯著 肝大不顯著膿腫較大，單發(fā) 較小，多發(fā)膿液巧克力色，無(wú)臭 黃白色膿液檢查找到阿米巴滋養(yǎng)體 涂片及培養(yǎng)見(jiàn)細(xì)菌血象白細(xì)胞可增加 白細(xì)胞明顯增加糞便檢查找到阿米巴滋養(yǎng)體 無(wú)特殊發(fā)現(xiàn)診斷性治療抗阿米巴藥物有效 抗阿米巴藥物無(wú)效31細(xì)菌性和阿米巴性肝膿腫的鑒別并發(fā)癥肝膿腫侵入膈下間隙膈下膿腫穿破膈肌膿胸支氣管胸膜瘺支氣管膽瘺穿入心包心包積膿、填塞潰入腹腔腹膜炎32并發(fā)癥肝膿腫侵入膈下間隙膈下膿腫穿破膈肌膿胸支氣管胸膜瘺支氣治療

全身支持治療：營(yíng)養(yǎng)、糾正水電解質(zhì)紊亂、補(bǔ)充維生素、保肝、輸全血或血漿

抗生素：廣譜、大量、聯(lián)合應(yīng)用

穿刺置管引流：?jiǎn)蝹€(gè)較大的膿腫。膿腔小于2cm可拔管

手術(shù)切開(kāi)引流：較大的膿腫，有穿破的可能、或已穿破；膽源性肝膿腫；肝左外葉膿腫；慢性肝膿腫。經(jīng)腹腔切開(kāi)引流、經(jīng)腹膜外切開(kāi)引流。

肝部分或肝葉切除術(shù)：慢性局限性厚壁膿腫33治療33手術(shù)治療應(yīng)注意：

膿腫穿入胸腔同時(shí)行胸腔引流膽道感染引起的肝膿腫，同時(shí)引流膽道血源性肝膿腫，應(yīng)積極治療原發(fā)感染灶多發(fā)性肝膿腫不適合手術(shù)治療34手術(shù)治療應(yīng)注意：34二、阿米巴性肝膿腫(amebicliverabscess)的治療首選非手術(shù)治療1.抗阿米巴藥物2.反復(fù)穿刺吸膿3.支持療法手術(shù)治療經(jīng)皮肝穿刺引流手術(shù)切開(kāi)引流肝切除術(shù)35二、阿米巴性肝膿腫(amebicliverabscess肝惡性腫瘤原發(fā)性轉(zhuǎn)移性原發(fā)性肝肉瘤primaryliversarcomas原發(fā)性肝癌primarylivercancer36肝惡性腫瘤原發(fā)性轉(zhuǎn)移性原發(fā)性肝肉瘤原發(fā)性肝癌36

原發(fā)性肝癌

我國(guó)常見(jiàn)的惡性腫瘤發(fā)病率及死亡率第二位、

自然生存期３~６個(gè)月東南沿海多發(fā)男性多于女性高發(fā)于40～49歲年齡組

（癌中之王）

37

原發(fā)性肝癌

我國(guó)常見(jiàn)的惡性腫瘤發(fā)病率及死亡率第二位、

自然3838病因1.肝硬化

肝組織破壞→增生→間變→癌變2.病毒性肝炎

急性肝炎→慢性肝炎→肝硬化→肝癌3.黃曲霉毒素4.亞硝胺39病因39

病理

大體分型

(1)結(jié)節(jié)型;(2)巨塊型;(3)彌漫型。按腫瘤大小分為:微小肝癌(直徑≤2cm)小肝癌(直徑＞2cm,≤5cm)

大肝癌(直徑＞5cm,≤10cm)巨大肝癌(直徑＞10cm)

組織學(xué)分型

肝細(xì)胞癌膽管細(xì)胞癌混合型40病理40巨塊型41巨塊型41結(jié)節(jié)型42結(jié)節(jié)型42彌漫型彌漫型轉(zhuǎn)移途徑肝內(nèi)播散：經(jīng)門(mén)靜脈系統(tǒng)淋巴轉(zhuǎn)移：肝門(mén)淋巴結(jié)、胰周、腹膜后血行轉(zhuǎn)移：肺、骨、腦直接蔓延：橫膈、臨近臟器腹腔種植：腫瘤破裂44轉(zhuǎn)移途徑肝內(nèi)播散：經(jīng)門(mén)靜脈系統(tǒng)44小肝癌

中國(guó)肝癌協(xié)作組標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)蝹€(gè)癌結(jié)節(jié)最大直徑不超過(guò)5厘米，多個(gè)癌結(jié)節(jié)數(shù)目不超過(guò)2個(gè)，其最大直徑之和應(yīng)小于3厘米。45小肝癌454646小肝癌病理特點(diǎn)：①包膜較完整；②門(mén)靜脈分支癌栓少見(jiàn)；③癌細(xì)胞分化較好，惡性程度較低；④癌周淋巴細(xì)胞較多；⑤病人免疫狀態(tài)較好；⑥單結(jié)節(jié)者占大多數(shù)；⑦合并肝硬化程度較輕。臨床上無(wú)癥狀和體征，手術(shù)切除率高(80%)，預(yù)后好(5年生存率60~70%)。47小肝癌病理特點(diǎn)：47臨床表現(xiàn)

早期無(wú)任何癥狀及體征,中晚期肝癌可有表現(xiàn)。48臨床表現(xiàn)48（1）肝區(qū)疼痛

隱痛或脹痛，可向右肩放射，破裂時(shí)可出現(xiàn)劇烈疼痛（腹膜炎＋內(nèi)出血）。

（2）肝腫大和肝臟腫塊

最主要體征（3）全身及消化道癥狀

乏力、消瘦、食欲減退、發(fā)熱、腹脹等，晚期出現(xiàn)貧血、黃疸、腹水、下肢水腫、皮下出血、惡病質(zhì)。（4）并發(fā)癥

肝昏迷、上消化道出血、癌腫破裂出血、繼發(fā)感染。49（1）肝區(qū)疼痛隱痛或脹痛，可向右肩放射，破裂時(shí)可出現(xiàn)劇烈診斷(1)定性診斷

甲胎蛋白(AFP)及AFP異質(zhì)體測(cè)定

對(duì)流電泳法陽(yáng)性或放射免疫法≥400ug/L且持續(xù)4周，或≥200ug/L且持續(xù)8周,并排除妊娠、活動(dòng)性肝炎及生殖腺胚胎源性腫瘤，陽(yáng)性率70%左右。

血清酶學(xué)測(cè)定

堿性磷酸酶（AKP)、r-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(r-GT)、5-核甘酸磷酸二酯酶Ⅴ(5-NPDasc-V)、鐵蛋白（Ferritin）、癌胚抗原（CEA）

肝穿刺檢查腹腔鏡檢查50診斷50（2）定位診斷

B-US

首選，能發(fā)現(xiàn)直徑1厘米腫瘤，顯示腫瘤大小、位置、門(mén)靜脈有無(wú)癌栓，符合率90%

CT

顯示直徑1厘米的腫瘤，診斷符合率90％以上，增強(qiáng)掃描有助與肝癌和肝血管瘤的鑒別診斷。

選擇性肝動(dòng)脈造影

準(zhǔn)確率在90%以上，對(duì)小肝癌的定位診斷目前最好。能發(fā)現(xiàn)直徑1cm的腫瘤。

MRI

放射性核素掃描

X線檢查51（2）定位診斷51腫瘤外周“聲暈征”B超腫瘤外周“聲暈征”B超53535454原發(fā)性肝癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床診斷：①如無(wú)其他肝病證據(jù)，AFP對(duì)流法陽(yáng)性或放射免疫法≥400ug／L，持續(xù)4周以上,或≥200ug／L，持續(xù)8周以上，并能排除妊娠、活動(dòng)性肝炎、生殖腺胚胎源性腫瘤和繼發(fā)性肝癌。55原發(fā)性肝癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床診斷：55②影象學(xué)檢查有明確肝內(nèi)實(shí)質(zhì)性占位病變，能排除肝血管瘤和轉(zhuǎn)移性肝癌，并且有下列條件之一者：（a）AFP≥200ug／L；（b）典型的原發(fā)性肝癌影像學(xué)表現(xiàn)；（C）無(wú)黃疸而AKP或r－GT明顯升高（d）遠(yuǎn)處有明確的轉(zhuǎn)移性病灶或血性腹水，或在腹水中找到癌細(xì)胞；（e）明確的乙肝標(biāo)志物陽(yáng)性的肝硬變56②影象學(xué)檢查有明確肝內(nèi)實(shí)質(zhì)性占位病變，能排除肝血管瘤和轉(zhuǎn)移性原發(fā)性肝癌肝良性腫瘤轉(zhuǎn)移性肝癌肝硬化臨近器官腫瘤鑒別診斷57原發(fā)性肝癌肝良性腫瘤轉(zhuǎn)移性肝癌肝硬化臨近器官腫瘤鑒別診斷57治療

以手術(shù)為主的綜合治療

積極、早期、綜合是治療本病的三大原則

早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療是提高療效的關(guān)鍵58治療以手術(shù)為主的綜合治療58治療1.手術(shù)治療2.B超引導(dǎo)下的微創(chuàng)治療3.介入治療4.免疫治療5.放射治療6.分子靶向治療7.中醫(yī)藥治療59治療1.手術(shù)治療59治療手術(shù)是目前治療肝癌首選的最有效的方法1.肝癌切除術(shù)2.肝動(dòng)脈結(jié)扎或灌注化療3.肝癌消融治療4.肝移植60治療手術(shù)是目前治療肝癌首選的最有效的方法1.肝癌切除術(shù)60肝癌切除術(shù)病人的一般情況：1.無(wú)明顯重要臟器病變2.肝功能A級(jí)3.肝功能B級(jí)，短期治療可恢復(fù)至A級(jí)4.肝外無(wú)廣泛腫瘤轉(zhuǎn)移61肝癌切除術(shù)病人的一般情況：1.無(wú)明顯重要臟器病變61肝癌切除術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證肝中央?yún)^(qū)大肝癌，殘肝代償明顯雖有肝門(mén)部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但原發(fā)瘤可以切除I段、Ⅷ段巨大肝癌

半肝內(nèi)巨大肝癌，殘肝代償明顯總數(shù)3-5個(gè)，不超過(guò)半肝姑息性肝切除多發(fā)瘤，總數(shù)小于3，局限在一葉內(nèi)單發(fā)小肝癌單發(fā)微小肝癌根治性肝切除單發(fā)向外生長(zhǎng)的大肝癌轉(zhuǎn)移灶和原發(fā)灶均可切除者62肝癌切除術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證肝中央?yún)^(qū)大肝癌，殘肝代償明顯雖有肝門(mén)部禁忌癥：

①瘤體體積＞70％肝實(shí)質(zhì)：②門(mén)靜脈主干內(nèi)癌栓；③肝功能差：④凝血機(jī)制障礙；⑤明顯腎功能不全；③嚴(yán)重高血壓、冠心病、心功能不全63禁忌癥：63常用術(shù)式：

①規(guī)則性肝切除②不規(guī)則性肝切除③二期肝切除④根治性肝切除斷端及余肝無(wú)殘癌存留，AFP降至正常。⑤姑息性肝切除64常用術(shù)式：64并發(fā)癥：

出血；肝功能衰竭；膈下膿腫；膽瘺；胸腔積液

術(shù)式選擇：以病變根治和病人耐受為原則，具體根據(jù)腫瘤的大小、數(shù)目、部位、肝硬變程度、和全身情況而定。

65并發(fā)癥：65不能切除的肝癌的手術(shù)治療

肝動(dòng)脈結(jié)扎肝動(dòng)脈栓塞化療（TACE）冷凍治療（氬氦刀）微波凝固酒精癌內(nèi)注射射頻

高強(qiáng)度聚焦超聲（HIFU)66不能切除的肝癌的手術(shù)治療肝動(dòng)脈結(jié)扎66肝癌破裂的外科治療肝動(dòng)脈結(jié)扎加填塞止血急診肝葉切除嚴(yán)密觀察

67肝癌破裂的外科治療肝動(dòng)脈結(jié)扎加填塞止血67術(shù)后復(fù)發(fā)的再手術(shù)治療根治性切除術(shù)后病人定期隨診監(jiān)測(cè)甲胎蛋白和B型超聲等影像學(xué)檢查早期復(fù)發(fā)，如一般情況良好、肝功能正常，病灶局限允許切除，可施行再次切除68術(shù)后復(fù)發(fā)的再手術(shù)治療根治性切除術(shù)后病人定期隨診68肝移植手術(shù)治療方法之一對(duì)于小肝癌療效確切主要問(wèn)題是肝癌復(fù)發(fā)69肝移植手術(shù)治療方法之一69化學(xué)藥物治療介入肝動(dòng)脈栓塞化療

術(shù)前、術(shù)后的配合治療；不能切除的肝癌、復(fù)發(fā)肝癌無(wú)法再切除肝癌破裂出血。70化學(xué)藥物治療介入肝動(dòng)脈栓塞化療70全身化療一般療效不確切，應(yīng)聯(lián)合用藥。放射治療免疫治療中醫(yī)中藥7171

轉(zhuǎn)移性肝癌

身體其他部位的腫瘤轉(zhuǎn)移到肝，并在肝內(nèi)繼續(xù)生長(zhǎng)、發(fā)展，其組織學(xué)特征與原發(fā)腫瘤相同。常常發(fā)生肝轉(zhuǎn)移的癌腫有結(jié)腸癌、膽囊癌、肝外膽管癌、胰腺癌和胃癌等。72轉(zhuǎn)移性肝癌72轉(zhuǎn)移性肝癌癌轉(zhuǎn)移到肝的途徑有：經(jīng)門(mén)靜脈轉(zhuǎn)移，如消化道及盆腔腫瘤。經(jīng)肝動(dòng)脈轉(zhuǎn)移，如肺癌、乳腺癌、鼻咽癌等。經(jīng)淋巴回流轉(zhuǎn)移，如膽囊癌。直接蔓延，如胃癌、膽囊癌。73轉(zhuǎn)移性肝癌癌轉(zhuǎn)移到肝的途徑有：73局限性病變:靶形或牛眼征74局限性病變:靶形或牛眼征74CT:大部分多發(fā)結(jié)節(jié)影,少數(shù)單發(fā),呈軟組織密度；增強(qiáng)可出現(xiàn)牛眼征。環(huán)形增強(qiáng)。幾乎不形成門(mén)脈瘤栓。75CT:大部分多發(fā)結(jié)節(jié)影,少數(shù)單發(fā),呈軟組織密度；增強(qiáng)可出現(xiàn)牛肝右葉

+Ⅳ段=70%被切除保留Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ段結(jié)腸癌肝臟轉(zhuǎn)移手術(shù)切除無(wú)新輔助化療肝切除是治療轉(zhuǎn)移性肝癌最有效的方法76肝右葉+Ⅳ段=70%被切除保留Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ段結(jié)腸癌肝臟轉(zhuǎn)移不能切除者：冷凍、微波、射頻肝動(dòng)脈化療爭(zhēng)取二期切除根據(jù)原發(fā)癌的性質(zhì)化療77不能切除者：77肝良性腫瘤少見(jiàn)，多無(wú)明顯癥狀，多為女性局灶性結(jié)節(jié)增生focalnodularhyperplasia肝腺瘤hepaticadenoma肝海綿狀血管瘤cavernoushemangiomaoftheliver最常見(jiàn)78肝良性腫瘤少見(jiàn)，多無(wú)明顯癥狀，多為女性局灶性結(jié)節(jié)增生肝腺瘤肝肝海綿狀血管瘤病程長(zhǎng)，常見(jiàn)于中年患者多為單發(fā)，也可多發(fā)左、右肝的發(fā)生率大致相等腫瘤生長(zhǎng)緩慢達(dá)數(shù)年79肝海綿狀血管瘤病程長(zhǎng)，常見(jiàn)于中年患者798080臨床表現(xiàn)瘤體較小時(shí)無(wú)任何臨床癥狀增大后表現(xiàn)為肝腫大或壓迫癥狀，引起上腹部不適、腹脹、暖氣、腹痛等體檢：表面光滑，質(zhì)地柔軟，有囊性感壓縮感81臨床表現(xiàn)瘤體較小時(shí)無(wú)任何臨床癥狀81診斷臨床表現(xiàn)B型超聲肝動(dòng)脈造影CT放射性核索掃描MRI82診斷臨床表現(xiàn)82CT平掃低密度影,增強(qiáng)表現(xiàn)為

(1)動(dòng)脈期均勻強(qiáng)化,強(qiáng)化程度