急性上消化道出血的處理課件

淺談急性上消化道出血

1淺談急性上消化道出血1內(nèi)容

基本概念病因臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷治療內(nèi)鏡診治進(jìn)展介入治療及手術(shù)2內(nèi)容基本概念2基本概念

十二指腸屈氏韌帶以上消化道的出血上消化道膽道、胰腺吻合口附近空腸年患病率：50~150/105

病死率：10％非曲張靜脈出血曲張靜脈出血3基本概念十二指腸屈氏韌帶以上消化道的出血3屈氏韌帶4屈氏韌帶4上消化道大出血是指24小時(shí)內(nèi)失血量超過(guò)1000ml，或失血占循環(huán)血量的20%以上的消化道出血臨床上以嘔血、柏油樣大便、低血容量性休克為特點(diǎn)。5上消化道大出血是指24小時(shí)內(nèi)失血量超過(guò)1000ml，或失血占內(nèi)容

基本概念

病因臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷治療內(nèi)鏡診治進(jìn)展介入治療及手術(shù)2內(nèi)容基本概念2常見(jiàn)病因

靜脈曲張性出血非靜脈曲張性出血消化性潰瘍：30%--50%應(yīng)激性潰瘍：20%--30%Mallory-Weiss綜合癥：7%（食管賁門黏膜撕裂綜合征）上消化道腫瘤：8%……2常見(jiàn)病因靜脈曲張性出血2病因上消化道疾病膽胰疾病全身性疾病和其他消化性潰瘍、應(yīng)激性潰瘍急慢性炎癥、憩室炎良惡性腫瘤吻合口或殘胃病變Mallory-Weiss綜合癥急性胃擴(kuò)張或扭轉(zhuǎn)胃粘膜脫垂或套疊食管裂孔疝上消化道血管畸形理化和放射損傷壺腹部腫瘤胰腺疾病累及十二指腸膽道出血：結(jié)石、蛔蟲(chóng)、腫瘤感染：流行性出血熱、鉤體病、鉤蟲(chóng)病等凝血障礙：白血病、淋巴瘤、紫癜、血友病、再障等結(jié)締組織?。旱矸蹣幼?、結(jié)節(jié)病、血管炎等縱隔腫瘤或膿腫、主動(dòng)脈瘤破入食管2病因上消化道疾病膽胰疾病全食管疾病食管炎（返流性食管炎、食管憩室炎）食管腫瘤食管賁門粘膜撕裂癥9食管疾病食管炎（返流性食管炎、食管憩室炎）9食管中段憩室并反復(fù)上消化道出血10食管中段憩室并反復(fù)上消化道出血10賁門黏膜撕裂綜合征賁門黏膜撕裂(Mallory--Weiss)綜合征約占2%～7%。因頻繁的劇烈嘔吐，或因腹內(nèi)壓驟然增加的其它情況（如劇烈咳嗽、舉重、用力排便等），導(dǎo)致食管下部和/或食管胃賁門連接處或胃粘膜撕裂而引起以上消化道出血為主的癥候群11賁門黏膜撕裂綜合征賁門黏膜撕裂(Mallory--Weiss胃、十二指腸疾病胃或十二指腸潰瘍(占50～60%)應(yīng)激性潰瘍某些藥物引起的吻合口潰瘍胃腫瘤胃異位胰腺組織胃切除術(shù)后十二指腸憩室十二指腸腫瘤12胃、十二指腸疾病12十二指腸球部潰瘍13十二指腸球部潰瘍13十二指腸球部潰瘍伴出血14十二指腸球部潰瘍伴出血14急性胃粘膜病變15急性胃粘膜病變15胃 癌16胃 癌16肝、膽、胰腺疾病門脈高壓癥：食管胃底靜脈曲張破裂門脈高壓性胃病膽道出血：常有三聯(lián)征表現(xiàn)：右上腹絞痛、黃疸、上消化道大出血胰腺疾?。杭毙砸认傺滓认倌撃[胰腺癌17肝、膽、胰腺疾病17肝硬化胃底靜脈曲張18肝硬化胃底靜脈曲張18血管性疾病

主動(dòng)脈瘤破入食管、胃或十二指腸肝動(dòng)脈瘤破入十二指腸或膽道動(dòng)脈硬化性胃血管破裂先天性血管畸形：遺傳性、出血性毛細(xì)管擴(kuò)張癥海綿狀血管瘤過(guò)敏性紫癜（胃腸型）19血管性疾病主動(dòng)脈瘤破入食管、胃或十二指腸19其他急性感染：流行性出血熱鉤端螺旋體病血液病尿毒癥結(jié)締組織病寄生蟲(chóng)病20其他20內(nèi)容

基本概念病因

臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷治療內(nèi)鏡診治進(jìn)展介入治療及手術(shù)2內(nèi)容基本概念2臨床表現(xiàn)胃腸道癥狀（嘔血、黑便、便血）急性周圍循環(huán)衰竭征象心率增快、血壓降低、脈壓差減小口干、尿少、面色蒼白、皮膚濕冷頭昏、暈厥、煩躁、乏力發(fā)熱原發(fā)病癥狀與體征22臨床表現(xiàn)胃腸道癥狀（嘔血、黑便、便血）22臨床表現(xiàn)發(fā)熱氮質(zhì)血癥貧血和血象變化

主要取決于原發(fā)病的性質(zhì)、部位、出血量及出血速度23臨床表現(xiàn)發(fā)熱23胃腸道癥狀嘔血出血量＞250～300ml棕褐色或咖啡色胃酸作用形成正鐵血紅素黑便出血量＞50～70ml呈柏油樣，粘稠而發(fā)亮血紅蛋白鐵→硫化鐵FOB（+）出血量＞5～7ml24胃腸道癥狀嘔血24化驗(yàn)檢查隱血試驗(yàn)胃液、嘔吐物、糞便血常規(guī)及網(wǎng)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)HB、RBC、HCT：3-4h下降、32h最低WBC：2-5h增高、3d后正常網(wǎng)紅計(jì)數(shù)：24h增高、4-7d最高，骨髓增生血尿素氮24-48h達(dá)高峰腸源性氮質(zhì)血癥：大出血后，BUN升高，72h正常25化驗(yàn)檢查隱血試驗(yàn)25內(nèi)容

基本概念病因臨床表現(xiàn)

輔助檢查診斷治療內(nèi)鏡診治進(jìn)展介入治療及手術(shù)2內(nèi)容基本概念2輔助檢查1.棉線法2.胃管法3.三腔二囊管4.X線鋇餐造影5.胃鏡6.選擇性腹腔動(dòng)脈造影7.同位素檢查27輔助檢查1.棉線法27內(nèi)鏡檢查目的識(shí)別病因、評(píng)估病情、止血治療適應(yīng)證HgB>70g/L、SBP>90mmHg、HR<110bpm時(shí)機(jī)24h內(nèi)28內(nèi)鏡檢查目的28內(nèi)鏡檢查正確率達(dá)80～90%出血后立即行鏡檢的稱緊急內(nèi)鏡檢查出血后24小時(shí)之內(nèi)進(jìn)行者為早期內(nèi)鏡檢查出血后48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行者為延遲內(nèi)鏡檢查出血后3天內(nèi)進(jìn)行者為晚期內(nèi)鏡檢查29內(nèi)鏡檢查正確率達(dá)80～90%29急診內(nèi)鏡檢查優(yōu)點(diǎn)診斷正確率高①鏡檢加活檢，可明確出血部位和病變性質(zhì)。②提高急性胃粘膜病變、Mallory-Weiss診斷率③明確肝硬化上消化道出血是否為靜脈曲張破裂提供預(yù)后的依據(jù)：內(nèi)鏡下見(jiàn)潰瘍基底噴血，潰瘍基底血管，淤血塊，紅點(diǎn)等，預(yù)示有復(fù)發(fā)出血危險(xiǎn)和有較嚴(yán)重的預(yù)后。作為治療手段30急診內(nèi)鏡檢查優(yōu)點(diǎn)診斷正確率高30內(nèi)鏡檢查的注意事項(xiàng)提高內(nèi)鏡檢出率：檢查前通過(guò)胃管以冰生理鹽水沖洗胃腔直至胃液清亮預(yù)防內(nèi)鏡檢查的并發(fā)癥：備好吸引器和氣管插管等急救器材和藥品檢查期間吸氧病情危重或有心肺疾患者，內(nèi)鏡檢查和治療后須密切監(jiān)測(cè)生命體征和再出血征象準(zhǔn)備好內(nèi)鏡下治療的器材和藥品31內(nèi)鏡檢查的注意事項(xiàng)提高內(nèi)鏡檢出率：檢查前通過(guò)胃管以冰生理鹽水內(nèi)容

基本概念病因臨床表現(xiàn)輔助檢查

診斷治療內(nèi)鏡診治進(jìn)展2內(nèi)容基本概念2五個(gè)診斷步驟

是否有消化道出血↓是上還是下消化道出血↓原發(fā)病診斷↓出血量估計(jì)↓是否還有活動(dòng)性出血口腔、鼻咽出血?dú)夤堋⒅夤?、肺含?dòng)物血食品含鐵藥品中藥或色素33五個(gè)診斷步驟是否有消化道出血33診斷臨床表現(xiàn)出血量估計(jì)糞OB（+）5～10ml黑便50～100ml嘔血胃內(nèi)積血250～300ml頭暈、心慌、冷汗、乏力、口干等＞400ml暈厥、四肢冰涼、尿少、煩躁不安、脈細(xì)速（100～120次/分以上），SBP70～80mmHg，脈壓小800～1600ml除暈厥外，尚有氣短、無(wú)尿、脈搏細(xì)微、甚至捫不清時(shí)，SBP50～70mmHg＞1600ml2診斷臨床表現(xiàn)出血量估計(jì)糞OB（+）5～10ml黑診斷：活動(dòng)性出血反復(fù)嘔血，或黑便次數(shù)增多，或排出暗紅或鮮紅色血便復(fù)蘇后未見(jiàn)循環(huán)改善，或暫時(shí)后惡化，CVP波動(dòng)下降胃管抽出物呈新鮮血RBC、HGB與Hct繼續(xù)下降，網(wǎng)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高補(bǔ)液與尿量足夠時(shí)，血尿素氮持續(xù)或再次增高35診斷：活動(dòng)性出血反復(fù)嘔血，或黑便次數(shù)增多，或排出暗紅或鮮紅色Forrest分級(jí)

Forrest分級(jí)潰瘍病變?cè)俪鲅怕剩?）Ia噴泉樣出血55%Ib活動(dòng)性滲血55%IIa血管顯露43%IIb附著血凝塊22%IIc黑色基底10%III基底潔凈5%36Forrest分級(jí)Forrest分級(jí)潰瘍病變?cè)俪鲅怕剩á馻ⅠbⅡbⅡa37ⅠaⅠbⅡbⅡa37休克指數(shù)休克指數(shù)=脈率/收縮壓正常值=0.54休克指數(shù)=1，大失血800～1200ml（20%-30%）休克指數(shù)=1.5，失血1500ml休克指數(shù)=2，失血2000ml38休克指數(shù)休克指數(shù)=脈率/收縮壓38內(nèi)容

基本概念病因臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷

治療內(nèi)鏡診治進(jìn)展介入治療及手術(shù)2內(nèi)容基本概念2治療

著重在于：

恢復(fù)及維持有效循環(huán)量積極控制出血原發(fā)病治療40治療著重在于：40治療

一般急救措施絕對(duì)臥床休息鎮(zhèn)靜禁食：嘔血、食管或胃底靜脈破裂溫涼流質(zhì)或半流質(zhì)積極補(bǔ)充血容量41治療一般急救措施41治療

（一）一般搶救措施、補(bǔ)充血容量（二）插胃管用冷鹽水灌洗（三）止血藥物應(yīng)用（四）三腔二囊管壓迫止血（五）內(nèi)鏡下止血（六）選擇性血管栓塞療法（七）病因治療（八）外科手術(shù)適應(yīng)癥42治療（一）一般搶救措施、補(bǔ)充血容量42治療---輸血

1、血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：①臥位血壓＜90mmHg，HR＞110次/分。②直立位DBP較臥位時(shí)下降10mmHg以上，HR增加10次/分以上。③尿量＜30ml/h，或2～3h無(wú)尿。④無(wú)其他原因的精神興奮或抑制。2.輸血量及輸血速度：估計(jì)失血量20%，輸血400～600ml30%，輸血900～1200ml

＞35%，輸血1500～2000mlSBP維持在90～100mmHg，CVP保持在12cmH2O以下為宜。3、除給輸血外，其余給補(bǔ)晶體液。休克患者常有代酸發(fā)生，因此要注意糾酸。4、補(bǔ)充血容量后，血壓仍不升，可考慮用擬腎上腺素藥如多巴胺等。活動(dòng)性出血延遲復(fù)蘇，確切止血治療最重要43治療---輸血治療制酸保護(hù)胃粘膜44治療44胃液胃粘液層粘液顆粒被覆上皮細(xì)胞胃粘液-粘膜屏障45胃液胃粘液層粘液顆粒被覆上皮細(xì)胞胃粘液-粘膜屏障45抑酸藥

保持胃內(nèi)pH＞6是止血關(guān)鍵胃內(nèi)pH值對(duì)凝血有影響止血需要最佳的胃內(nèi)pH止血時(shí)需要抑酸快速、作用持久、高效的制酸劑46抑酸藥

保持胃內(nèi)pH＞6是止血關(guān)鍵胃內(nèi)pH值對(duì)凝血有影響46對(duì)制酸劑的要求快速升高pH＞6.0，并能持續(xù)維持推薦應(yīng)用PPI，而H2RA不能可靠和恒定升高pH＞6.0多項(xiàng)多中心研究證實(shí)：靜脈注射或口服劑大量PPI可收到較好的臨床效果降低再出血率降低輸血量降低住院天數(shù)降低死亡率47對(duì)制酸劑的要求快速升高pH＞6.0，并能持續(xù)維持47抑制胃酸治療上消化道出血

－持續(xù)維持胃內(nèi)pH在6以上部分恢復(fù)血小板聚集功能使凝血反應(yīng)得以進(jìn)行使胃蛋白酶失活，穩(wěn)定已形成的血栓鞏固內(nèi)鏡治療療效48抑制胃酸治療上消化道出血

－持續(xù)維持胃內(nèi)pH在6以上部分恢復(fù)治療-------生長(zhǎng)抑素及其類似物

思他寧(Stilamin)善寧(Sandostatin)大劑量靜注生長(zhǎng)抑素→抑制胃酸分泌減少內(nèi)臟血流（理論上有效的止血藥）49治療-------生長(zhǎng)抑素及其類似物

思他寧(S生長(zhǎng)抑素類50生長(zhǎng)抑素類50

治療1、降低門脈壓的藥物（1）血管收縮劑:垂體后葉素、善得定、施他寧（2）血管擴(kuò)張劑：硝酸甘油、立其丁2、口服或胃內(nèi)灌注止血藥：去甲腎上腺素、凝血酶、立止血、5～10%孟氏液、云南白藥3、糾正出、凝血機(jī)制障礙藥物（1）立止血（2）凝血酶原復(fù)合物51治療1、降低門脈壓的藥物51抗纖溶藥物薈萃分析顯示止血環(huán)酸不能降低再出血率可減少手術(shù)趨勢(shì)降低死亡趨勢(shì)52抗纖溶藥物薈萃分析顯示止血環(huán)酸52治療---三腔二囊管壓迫止血胃囊壓50mmHg、食管囊壓30-40mmHg時(shí)間<72h12-14h放氣1次拔管指征：放氣>24h止血者53治療---三腔二囊管壓迫止血53三腔或四腔氣囊管壓迫止血?dú)饽覊浩龋菏且环N有效的，但僅是暫時(shí)控制出血的非手術(shù)治療方法。半個(gè)世紀(jì)以來(lái)，此方法一直是治療食管靜脈曲張大出血的首選方法，近期止血率90%。三腔管壓迫止血的并發(fā)癥有：①呼吸道阻塞和窒息；②食管壁缺血、壞死、破裂；③吸入性肺炎。最近幾年，對(duì)氣囊進(jìn)行了改良，在管腔中央的孔道內(nèi)，可以通過(guò)一根細(xì)徑的纖維內(nèi)鏡，這樣就可以直接觀察靜脈曲張出血及壓迫止血的情況。54三腔或四腔氣囊管壓迫止血?dú)饽覊浩龋菏且环N有效的，但僅是暫時(shí)控

優(yōu)點(diǎn):止血確實(shí)缺點(diǎn):痛苦并發(fā)癥多(吸入性肺炎,

窒息,食管粘膜壞死,

心律失常等)早期再出血率高不推薦作為首選治療措施5555

肝癌術(shù)后二年,食管靜脈破裂出血56肝癌術(shù)后二年,食管靜脈破裂出血56內(nèi)容

基本概念病因臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷治療

內(nèi)鏡診治進(jìn)展介入治療及手術(shù)2內(nèi)容基本概念2治療----內(nèi)鏡內(nèi)鏡下治療內(nèi)鏡下噴灑止血藥去甲腎上腺素5%孟氏液生物蛋白膠電凝、激光、微波、銀夾止血58治療----內(nèi)鏡內(nèi)鏡下治療58早期內(nèi)鏡檢查，

據(jù)病變特征選擇治療方法早期內(nèi)鏡檢查可發(fā)現(xiàn)一些引起的出血粘膜病變出血后24～48h內(nèi)完成備好止血藥物與器械P＞120次/分；收縮壓＜90mmHg（或較基礎(chǔ)壓＜30mmHg）；

Hb＜50g/L者不宜檢查術(shù)中監(jiān)護(hù)仔細(xì)檢查容易遺漏的部位，如有兩個(gè)病變，應(yīng)判斷哪個(gè)是出血灶59早期內(nèi)鏡檢查，

據(jù)病變特征選擇治療方法早期內(nèi)鏡檢查可發(fā)現(xiàn)一些內(nèi)鏡止血指征食管靜脈曲張出血有近期出血跡像的潰瘍患者噴射狀滲血性活動(dòng)性出血有血管裸露有血凝塊附著潰瘍基底潔凈潰瘍內(nèi)有黑或紅色出血點(diǎn)內(nèi)鏡止血治療不需內(nèi)鏡治療60內(nèi)鏡止血指征內(nèi)鏡止血治療不需內(nèi)鏡治療60治療---內(nèi)鏡下止血

1.食管胃底靜脈曲張破裂出血：（1）內(nèi)鏡下硬化療法（ES）（2）曲張靜脈結(jié)扎術(shù)（EVL）（3）結(jié)扎術(shù)與硬化療法相結(jié)合（4）組織黏合劑注射治療61治療---內(nèi)鏡下止血61治療

---內(nèi)鏡下止血2、非曲張靜脈破裂出血：（1）局部噴灑止血藥物(NE、孟氏液、凝血酶)

（2）局部注射止血藥物（純酒精、硬化劑、腎上腺素溶液、單純凝血酶注射、高滲生理鹽水、醫(yī)用生物蛋白膠）（3）熱凝固療法（電凝、微波、激光、熱探頭、射頻、高頻氬氣刀）（4）機(jī)械壓迫法（5）止血夾止血法62治療---內(nèi)鏡下止內(nèi)鏡下應(yīng)用止血夾治療活動(dòng)出血胃底活動(dòng)出血用止血夾止血出血停止63內(nèi)鏡下應(yīng)用止血夾治療活動(dòng)出血胃底活動(dòng)出血用止血夾64止血夾64656566666767胃角潰瘍血管夾止血治療68胃角潰瘍血管夾止血治療68治療---內(nèi)鏡治療內(nèi)鏡下硬化劑治療硬化劑的選擇無(wú)水酒精乙氧硬化醇高滲鹽水組織膠HistoacrylTH膠適應(yīng)癥點(diǎn)狀出血血管畸形靜脈曲張并發(fā)癥出血、穿孔、感染食管狹窄異位栓塞69治療---內(nèi)鏡治療內(nèi)鏡下硬化劑治療適應(yīng)癥69胃底靜脈破裂出血硬化劑治療70胃底靜脈破裂出血硬化劑治療707171硬化劑注射及套扎模式圖72硬化劑注射及套扎模式圖72食管胃底靜脈曲張的內(nèi)鏡下套扎治療

(透明帽尼龍圈套扎術(shù))治療前治療中73食管胃底靜脈曲張的內(nèi)鏡下套扎治療

(透明帽尼龍圈套扎術(shù))治療內(nèi)容

基本概念病因臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷治療內(nèi)鏡診治進(jìn)展

介入治療及手術(shù)2內(nèi)容基本概念2治療------Ｘ線引導(dǎo)下的介入治療導(dǎo)管下藥物灌流明膠海棉、彈簧鋼圈栓塞經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔分流術(shù)（ＴＩＰＳ）經(jīng)皮門脈穿刺胃左靜脈栓塞術(shù)（ＰＴＯ）75治療------Ｘ線引導(dǎo)下的介入治療導(dǎo)管下藥物灌流75Ｘ線下介入治療--TIPS經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔分流術(shù)ＴＩＰＳ示意圖76Ｘ線下介入治療--TIPS經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔分流術(shù)ＴＩＰＳ示Ｘ線下介入治療--TIPSTIPS示意圖77Ｘ線下介入治療--TIPSTIPS示意圖77Ｘ線下介入治療--TIPSTIPS術(shù)78Ｘ線下介入治療--TIPSTIPS術(shù)78治療---外科手術(shù)適應(yīng)癥