癌痛快速滴定新理念的臨床實踐及探討課件

癌痛快速滴定新理念的臨床實踐及探討癌痛快速滴定新理念的臨床實踐及探討癌痛快速滴定新理念的臨床實踐及探討卓越實踐癌痛快速滴定新理念的臨床實踐及探討目錄癌痛治療概述123患者自控鎮(zhèn)痛技術(shù)簡介患者自控鎮(zhèn)痛技術(shù)在快速滴定中的運用童話是通過豐富的想象、幻想和夸張塑造形象、反映兒童生活，對兒童進(jìn)行思想品德或介紹科學(xué)常識的一種文學(xué)體裁?，F(xiàn)行的小學(xué)語文課本中，不管是低、中年級還是高年級，都有一定數(shù)量的童話，怎樣才能教好童話呢？我認(rèn)為要凸顯學(xué)段特點，因年級而異。一、低段：重詞句內(nèi)容，激發(fā)學(xué)習(xí)童話興趣低段的孩子剛剛步入小學(xué)校門，心理和智力與幼兒園的孩子相差不大，所以，在教材安排上，一二年級的課文多以童話為主，尤其是短小、淺白、與生活相關(guān)的或者孩子感興趣的以動物為主角的童話，如《誰的本領(lǐng)大》《烏鴉喝水》《蝸牛的獎杯》……因為童話更具有趣味性，又通俗易懂，符合一二年級孩子的心理特征。在教學(xué)低段童話的時候，要緊緊抓住孩子的心理特征。老師在上課時要盡量調(diào)動孩子的積極性，可以采用表演、配音等活潑有趣的形式，讓孩子們了解童話到底講了什么即可。在學(xué)習(xí)童話的過程中，要著重體會到童話的快樂，慢慢喜歡童話，愛上童話，愿意自己閱讀童話。例如某一老師在教學(xué)童話《烏鴉喝水》時，緊緊抓住烏鴉找水喝、喝不著、喝著水的內(nèi)容主線，通過扮演烏鴉、反復(fù)朗讀等形式，了解烏鴉喝水的過程，了解童話內(nèi)容。對于烏鴉的聰明及感悟則是點到為止。同時，活潑的課堂環(huán)境、新穎的教學(xué)手段，充分調(diào)動了孩子們的積極性。又如低年級的童話課文中有一些詞語練習(xí)，如“青青的假山、綠綠的草坪、彎彎的小路”這些疊詞的運用，具有節(jié)奏美?！坝蝸碛稳?、飛來飛去、跑來跑去”等詞是反詞義的對立統(tǒng)一運用?！皯醒笱蟮貢裉?、慢吞吞地說”是ABB式修飾情態(tài)的詞語。這些詞語讓學(xué)生反復(fù)朗讀之外，引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行練習(xí)說話，進(jìn)行遷移訓(xùn)練，是對學(xué)生詞語的積累和運用。二、中段：重思想內(nèi)涵，學(xué)習(xí)童話特點表達(dá)中段的孩子已經(jīng)有了一定的閱讀能力，也有了段和篇章結(jié)構(gòu)的概念，對于文本的感悟，有了他們自己的理解。因此，在這一學(xué)段，童話篇幅大大減少，有的往往都是篇幅較長，語言多長句，故事簡單卻可以細(xì)細(xì)品讀，蘊(yùn)含一定道理和知識在其中的，如《巨人的花園》《去年的樹》……因此，在教學(xué)這一學(xué)段的童話時，可以讓孩子自己去閱讀童話，感知童話所講述的故事，教師通過一個個問題的引導(dǎo)，引領(lǐng)孩子學(xué)習(xí)童話擬人化的表達(dá)特點，品讀文本背后的深意，引發(fā)孩子思考感悟，使每個孩子在閱讀通話后有不一樣的體會和理解。例如某老師在教學(xué)《巨人的花園》時，僅僅用了一個抓住很多描寫性的詞語的環(huán)節(jié)，先是學(xué)習(xí)巨人的冷酷、斥責(zé)，花園的凄慘，接著學(xué)習(xí)花園的美麗和巨人的變化，以此梳理文章內(nèi)容。而后引導(dǎo)孩子細(xì)細(xì)品讀課文，分析巨人形象，抓住巨人斥責(zé)孩子的三次話，揣摩巨人不一樣的心理和情感。然后把握花園變化，讓孩子自己想想小孩子對巨人說的話，然后品悟出快樂是要分享的道理。整個過程由一個個精心設(shè)計的問題組成，如行云流水般順暢。如有的童話類似的情節(jié)反復(fù)多次，相同的詞語多次出現(xiàn)?？梢宰尯⒆觽儼l(fā)揮想象自由地說一說，當(dāng)然結(jié)構(gòu)不變。孩子們的想象力是無限的，只要我們給予表現(xiàn)的機(jī)會，他們一定能還我們精彩，孩子們的創(chuàng)編一定會讓人驚訝不已。三、高段：重方法遷移，從課內(nèi)走向課外高段的孩子已經(jīng)有了一定的分析文本的能力，同時，概括、感悟、尋找信息的能力有所加強(qiáng)，孩子學(xué)習(xí)語文不需要靠有趣的情節(jié)故事維系其熱情。故在高段課本中，寫人科普抒情的寫實性的文章多了，童話則漸漸銷聲匿跡，只留下《賣火柴的小女孩》。但是，在教學(xué)這篇文章時，多數(shù)老師都是多強(qiáng)調(diào)情節(jié)內(nèi)容――這是一個耳熟能詳?shù)墓适?，而且高段的孩子自己能讀懂；多強(qiáng)調(diào)情感體會――這樣的思想感悟不是大綱所倡導(dǎo)的。多數(shù)的老師或是選擇寫法的教學(xué)，分析火柴劃亮的場景的優(yōu)美文字并進(jìn)行練筆，或是進(jìn)行閱讀拓展，通過小女孩的遭遇和幻想，學(xué)習(xí)對比的習(xí)作手法，進(jìn)行批注學(xué)習(xí)的訓(xùn)練。整個教學(xué)過程，將內(nèi)容和情感的學(xué)習(xí)只用一個寫的環(huán)節(jié)帶過，重點講解了閱讀的好方法，既符合高段孩子的閱讀能力，又是語文教學(xué)人文性與工具性的統(tǒng)一，更是方法教學(xué)，拓展閱讀的好范例。同時，童話作為一種學(xué)生生活學(xué)習(xí)中不可或缺的、與兒童的心理特點和心理發(fā)展密切相關(guān)的文學(xué)，僅僅在課堂中進(jìn)行童話教學(xué)是不夠的，可以利用課外時間組織學(xué)生對課外閱讀（或觀看）過的童話作品進(jìn)行初步賞析與品評，并在此基礎(chǔ)上指導(dǎo)學(xué)生閱讀（或觀看）一些優(yōu)秀童話作品。課程資源絕不僅僅局限于課本，它應(yīng)更廣泛地包括可以用來教育學(xué)生的各種課外因素，而且這些因素在學(xué)生發(fā)展過程中往往起著比我們的預(yù)想要大得多的作用。因此，我們要善于了解并利用學(xué)生在課外通過閱讀、影視、網(wǎng)絡(luò)所接觸到的大量童話作品，通過閱讀、討論、講故事等指導(dǎo)，使學(xué)生感受到豐富多彩的生活美，進(jìn)而逐步認(rèn)識社會，認(rèn)識生活的意義與生命的價值。充分利用現(xiàn)實生活中的語文教育資源，構(gòu)建一個“課內(nèi)外聯(lián)系、校內(nèi)外溝通、學(xué)科間融合的語文教育體系”，使小學(xué)語文教學(xué)從封閉走向開放，使學(xué)生能在廣闊的空間里學(xué)語文、用語文，并得以健康、全面成長。如梅子涵先生所說：我們是為童年做事的人。童話，作為一種在兒童的生活學(xué)習(xí)中不可或缺的、與兒童的心理特點和心理發(fā)展密切相關(guān)的文學(xué)，在閱讀教學(xué)中，我們既要注意它作為文學(xué)本身的特點，又要注意到它與兒童心理發(fā)展的關(guān)系，我們要做的就是帶著高尚的兒童情趣，懷著高位的兒童素養(yǎng)，引領(lǐng)孩子們走進(jìn)如果子冰酪般純凈又甘甜、豐富又美好的童話教學(xué)中，編織童年最真最美的夢。優(yōu)秀的詩詞作品，往往包含著豐富多彩的感情，博大精深的思想，深邃幽雅的意境，精致優(yōu)美的語言，富有節(jié)奏和韻律的美感，對提高學(xué)生的語文素養(yǎng)有極大的幫助。作為農(nóng)村一線語文教師，考慮到學(xué)生基礎(chǔ)薄弱，功底淺陋，知識面窄等實際問題。在平常的教學(xué)中，我逐步探索出“三讀”教學(xué)法：粗讀——體會詩詞節(jié)奏美古詩詞的教學(xué)應(yīng)先特別注重朗讀。讀出節(jié)奏，讀出情感，讀出魅力，讀出圖畫，讀出藝術(shù)，讀出詩中流淌的音樂美。朗讀時要注意停頓、重讀以及語調(diào)的處理。古詩詞朗讀的節(jié)奏并不復(fù)雜，如：五言詩詞一般可分為“二/三”或“二/一/二”形式；七言詩一般可以分為“二/二/三”的形式。如，在朗讀韓愈的《左遷至南關(guān)示侄孫湘》時，可按照“二/二/三”的節(jié)奏，“一封/朝奏/九重天，夕貶/潮洲/路八千”。重讀的音主要有“九重天”、“路八千”、“家何在”、“馬不前”等。尤其在朗讀“云橫秦嶺家何在，雪擁藍(lán)關(guān)馬不前”時，要注意“云橫”稍微平緩，“秦嶺”開始上揚(yáng)，“家何在”處達(dá)到上揚(yáng)的頂點，以表現(xiàn)心中的慘痛之情?！把怼碧幱质瞧狡?，稍微低沉些，在“藍(lán)關(guān)”處開始下降，至“馬不前”處降到極點，且“馬”字稍微拖長，“前”字頓收，以表現(xiàn)前途艱難的英雄末路的悲痛。另外古典詩詞都有嚴(yán)格的用韻規(guī)律，讓學(xué)生把感情和氣勢融入到韻腳中，也能突出詩詞的情境。如“相見是難別亦難，東風(fēng)無力百花殘”（李商隱的《無題》），一個“難”，一個“殘”，道出沉重的離別之情，嘆惋著人生命運的無常。你看，詩歌節(jié)奏的抑揚(yáng)頓挫不正如音樂旋律的跌宕起伏嗎？通過朗讀，把詩歌變成躍動的音符。細(xì)讀——領(lǐng)會詩詞情境美“熟讀唐詩三百首，不會作詩也會吟”。細(xì)讀是理解詩意的第二個階段，在教學(xué)時，我們要引領(lǐng)學(xué)生進(jìn)入搖頭晃腦、細(xì)嚼慢咽的狀態(tài)，品味古詩詞，品其景其情，品其意其感。例如馬志遠(yuǎn)的《天凈沙·秋思》。通過粗度感知了這首小令的音樂節(jié)奏之后進(jìn)入細(xì)讀悟情階段，這個階段我又引導(dǎo)學(xué)生三讀三品：一吟一品——品物境：學(xué)生邊誦邊吟，邊吟邊品，品到妙處，詩中之景物便活了起來：枯藤，老樹，昏鴉，瘦馬，古道……紛至沓來，映入眼簾，揮之不去，構(gòu)成多彩多姿，變化多端的凄美圖畫；再吟再品——品情境：景物愈發(fā)活靈活現(xiàn)，圖畫愈發(fā)栩栩如生，藤意象——枯；樹意象——老；馬意象——瘦；道意象——古……一股凄涼之情油然而生，滿眼蕭瑟，淚眼汪汪，叫人斷腸，與作者達(dá)到心靈會通，品出了詩情；三吟三品——品意境：品出意境，景物越來越模糊，情境愈來愈傷悲，自己仿佛就是曲中的斷腸人，心中凄凄慘慘戚戚，心神迷迷離離，恍恍惚惚，達(dá)到物我兩忘。此時，一首詩便真正讀懂了。另外，教授《天凈沙·秋思》時，我還嘗試過從此曲的靈魂——“夕陽西下，斷腸人在天涯”入手，去品味詩歌的主旨。再順著作者的思緒回溯到曲中的具體意象。學(xué)生體會到了這首小令旨在表達(dá)天涯淪落人的凄苦之情，以此指導(dǎo)學(xué)生去理解作者所白描的十種景物。這十種景物有機(jī)地映襯文章主旨，學(xué)生很自然地理解了這些景物成為使“斷腸人”心碎腸斷的觸發(fā)物，讓圖景帶上了悲涼的氣氛。這樣下來，學(xué)生也就能很好地品味到景有情，情景妙合無痕的境界。精讀——意會詩詞意境美我國古典詩詞講究“意在言外”，講求“不著一字，盡得風(fēng)流”，講求自我在與自然深沉契合中激蕩而生的某種“情趣”，“神韻”，這就是詩詞的意境美。意境是作者的主觀生命情調(diào)和客觀自然景色互相交融而成的藝術(shù)境界，是作家的思想感情和生活和諧統(tǒng)一的結(jié)果。在課堂教學(xué)過程中，教師應(yīng)以“讀”為契機(jī)，引導(dǎo)學(xué)生充分發(fā)揮聯(lián)想與想象，深入意會詩詞意境，讓學(xué)生跨越時代、民俗、社會和情感的障礙，根據(jù)詩詞的文字信息，展開聯(lián)想和想象，與詩人一起進(jìn)入意境，品味濃郁的詩情，以獲得審美體驗，達(dá)到陶冶情操，凈化心靈的效果。在教學(xué)《水調(diào)歌頭·明月幾時有》時，通過精讀讓學(xué)生認(rèn)識到，在世人心中，月是美的象征，是思念親人朋友的載體，寄托了人們的美好愿望，它更是失意文人抒發(fā)情感的寄托?！叭擞直瘹g離合，月有陰晴圓缺，此事古難全。但愿人長久，千里共嬋娟?！本吃谇榉N，情隨境生：對人生的感悟，對親人的思念，昂揚(yáng)達(dá)觀的心境，失意但不失志，盡在詩中?！霸娛橇鲃拥漠嫞嬍庆o止的詩”，在讀的過程中，還應(yīng)引導(dǎo)學(xué)生調(diào)動一切手段來理解詩歌，如將詩轉(zhuǎn)變?yōu)楫?，轉(zhuǎn)變?yōu)楦瑁纯杉由罾斫??！昂鋈缫灰勾猴L(fēng)來，千樹萬樹梨花開”的雪景圖；“大漠孤煙直，長河落日圓”的塞外風(fēng)情，將會展現(xiàn)在學(xué)生畫筆下，將學(xué)生對詩詞的理解提高到一個新的高度。而《水調(diào)歌頭·明月幾時有》在鄧麗君委婉如訴的歌聲中也變得清晰可感，可觸可摸?？傊?，古詩詞教學(xué)就應(yīng)著眼于激發(fā)學(xué)生與文本對話的興趣、欲望，鼓勵學(xué)生真正參與到對話的進(jìn)程中來，一起探索，一起發(fā)現(xiàn)，一起分享，通過詩歌的學(xué)習(xí)激發(fā)學(xué)生對人生的思考，從而勇敢樂觀地生活。癌痛快速滴定新理念的臨床實踐及探討癌痛快速滴定新理念的臨床實1卓越實踐癌痛快速滴定新理念的臨床實踐及探討卓越實踐2目錄癌痛治療概述123患者自控鎮(zhèn)痛技術(shù)簡介患者自控鎮(zhèn)痛技術(shù)在快速滴定中的運用目錄3目錄癌痛治療概述123患者自控鎮(zhèn)痛技術(shù)簡介患者自控鎮(zhèn)痛技術(shù)在快速滴定中的運用目錄4癌痛藥物治療基本原則國家衛(wèi)健委根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHo)《癌痛三階梯止痛治療指南》進(jìn)行改良,制定了適合我國情況的癌痛藥物止痛治療五項基本原則口服為最常見的給藥途徑。對不宣口服病人可用其他給藥途徑,如嗎啡皮下注射、病人自控鎮(zhèn)痛、透皮貼劑等。癌癥疼痛診療規(guī)范(2011年版)口服給藥口服給藥?？诜奖?也是最常用的給藥途徑;還可以根據(jù)患者的具體情況選用其他給藥途徑,包括靜脈、皮下、直腸和經(jīng)皮給藥等。癌癥疼痛診療規(guī)范(2018年版)癌痛藥物治療基本原則5NcCN對于用藥途徑的推薦ensivenccnguidelinesversion1.2019NCCNGuideinesIndexAdultcancerpainDiscussonOPIOIDPRINCIPLES.PRESCRIBING,TITRATION,MAINTENANCE,ANDSAFETYlevesthepatient'spainandmaximizeshisorherfunctionthroughoutthedosingintervalwithoutcausingunmanageableadversesleepapnea,andpoorperformancestatusGenerally,oralrouteismostcommon;however,otherroutes(e,IVsubcutaneous,rectal,transdermal,transmucosal)canbeconsideredasdicatedtomaximizepatientcomforn,see(PAIN-M)通常,口服途徑最常使用。然而,如果可以使患者舒適最大化,其他途徑(如靜脈、皮下、直腸、經(jīng)皮、經(jīng)粘膜)可以被考慮。NcCN對于用藥途徑的推薦6癌痛藥物治療基本原則①輕度疼痛:可選用非甾體類抗炎藥物(NSAID②中度疼痛:可選用弱阿片類藥物,并可合用非甾體類抗炎藥物③重度疼痛:可選用強(qiáng)阿片類藥,并可合用非甾體類抗炎藥物。癌癥疼痛診療規(guī)范(2011年版)2、按階梯用藥①輕度疼痛:可選用非甾體類抗炎藥物(NSAID)。②中度疼痛:可選用弱阿片類藥物或低劑量的強(qiáng)阿片類藥物,并可聯(lián)合應(yīng)用非甾體類抗炎藥物以及輔助鎮(zhèn)痛藥物(鎮(zhèn)靜劑、抗驚厥類藥物和抗抑郁類藥物等)③重度疼痛:首選強(qiáng)阿片類藥,并可合用非甾體類抗炎藥物以及輔助鎮(zhèn)痛藥物(鎮(zhèn)靜劑、抗驚厥類藥物和抗抑郁類藥物等)癌癥疼痛診療規(guī)范(2018年版癌痛藥物治療基本原則7癌痛藥物治療基本原則按時用指按規(guī)定時間間隔規(guī)律性給予止痛菂。按時給藥有助于維持穩(wěn)定、有效的血藥濃度。4、個體化給藥指按照患者病情和癌痛綴解藥物劑量,制定個體化用菂方案對使用止痛藥的患者要加強(qiáng)監(jiān)護(hù),密切觀察其疼痛緩解程度和機(jī)體反應(yīng)情況,注意藥物聯(lián)合應(yīng)用時的相互作用,并且及時釆取必要措施盡可能地減少藥物的不良反應(yīng)以提高患者的生活質(zhì)量20210937-944,癌痛藥物治療基本原則8阿片藥物劑量滴定阿片類止痛藥的有效性和安全性存在較大的個體差異,需要逐漸調(diào)整劑量以獲得最佳用藥劑量,稱為劑量滴定。常用途徑有口服、靜脈PCA等。露2-3ccks599NCCNCincalFracaoeGuidelinesinoncology.AdultCancerPanverson1.2019.阿片藥物劑量滴定9靜脈滴定推薦用于快速鎮(zhèn)痛UseofopioidanalgesicsinthetreatmentofcancerpainTHELANCETevidence-basedrecommendationsfromtheeapcOncologyRecommendationforalternativesystemicroutesofopioiddministrationubcutaneousrouteissimpleandeffectivefortheEAPC關(guān)于阿片類藥物治療癌administrationhydromorphone,anditshouldbethefirstchoice痛的推薦意見中指出:當(dāng)癌痛alternativerouteforpatientsunableopioidsby患者需要快速鎮(zhèn)痛時,應(yīng)該使ralortransdermalroutes:intravenousinfusionshouldbeconsideredwhensubcutaneousadministration用靜脈途徑(強(qiáng)烈推薦)contraindicated(eg,becauseofperipheraloedemacoagulationdisorders,poorperipheralcirculation,andneedforhighvolumesanddoses):andintravenousadministrationshouldbeusedforopioidtitrationwhenapidpaincontrolisneededCaraceniA.Hankss,etal.Useofopicnetreatmenofcancerpain.eMdence-basedrecommendationstromthe靜脈滴定推薦用于快速鎮(zhèn)痛10患者自控鎮(zhèn)痛技術(shù)可用于快速滴定Lancetonce2010Mav11(5)4849.doi101016s1470-204509)70350xTHELANCETIntravenousmorphineformanagementofcancerpainOncologyPatient-controlledanalgesiareliesonindividualtitrationoftheanalgesicdoseandcanproviderapidpainreliefforawiderangeofrequirementsPatientswithseverecancerpainandinsufficientanalgesiawithstep-twodrugsweretitratedwithmorphinedeliveredintravenouslybyapatient患者自控鎮(zhèn)痛技術(shù)可用于癌controlledanalgesiapump;thepumpwassetwithabolusdoseof1mg,lock-outtime5min,andhourlymaximum痛患者的劑量滴定,同時可doseof12mg,Substantialpainreliefwasachievedwithin為多種需求提供快速止痛。hwithmeandosesof32mgperdayofIVmorphine,whichwerethenconvertedtoameanof139mgoralmorphine.In15of28patientswhowereassessedwiththisaim,themeantimetoachievesufficientanalgesiawas6h.dverseeffectsweremildandweremostlypresentbeforenestartofthestudyMercadanteS.Intravenousmorphinefo