剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠診療指南解讀-課件

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠診療指南解讀剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠診療指南解讀剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠診療指南解讀剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠診療指南解讀2概

述

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠，簡稱剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（Cesareanscarpregnancy，CSP），為胚胎種植于子宮瘢痕缺陷部位。概 述 剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠，簡稱剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（Ces3診

斷首選超聲次選MRI首選超聲檢查，特別是經(jīng)陰道和經(jīng)腹超聲聯(lián)合使用，不僅可以幫助定位妊娠囊，更有利于明確妊娠囊與子宮前壁下段肌層及膀胱的關(guān)系。次選MRI，能夠比超聲更清晰地顯示妊娠物著床部位與子宮瘢痕及周圍臟器的關(guān)系，但因MRI費用問題，不作為首選的診斷。診 斷首選超聲次選MRI4β-HCG

血清β-HCG對于CSP的診斷并無特異性。在共識中同時也強(qiáng)調(diào)了對于異常升高的β-HCG也要警惕是否合并妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤。β-HCG在治療后的隨診中評價治療效果時也是非常重要。β-HCG5分型CSP的分型與妊娠的危險程度、終止妊娠的并發(fā)癥率有關(guān)，也是選擇治療方案的最重要依據(jù)。2016年共識改變了2000年Vial等的兩分法（內(nèi)生型和外生型），較2012年共識對于剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠分型更具有臨床的可操作。在影像學(xué)提示胚胎著床于子宮瘢痕位置的前提條件下，對CSP分型的主要依據(jù)是疤痕部位子宮肌層的厚度，以及妊娠囊外凸的程度。分型CSP的分型與妊娠的危險程度、終止妊娠的并發(fā)癥率有關(guān)，6

妊娠囊部分或大部分位于宮腔內(nèi)，妊娠囊與膀胱間子宮肌層變薄，如果厚度>3mm，則為Ⅰ型。我們認(rèn)為該型風(fēng)險相對較低，處理上多選擇超聲引導(dǎo)（宮腔鏡指引）下清宮術(shù)。 妊娠囊部分或大部分位于宮腔內(nèi)，妊娠囊與膀胱間子宮肌層變薄，7

妊娠囊部分或大部分位于宮腔內(nèi)，妊娠囊與膀胱間子宮肌層變薄，如果厚度≤3mm，則為Ⅱ型。我們認(rèn)為該型采取超聲引導(dǎo)（宮腔鏡指引）下清宮、子宮動脈栓塞術(shù)（UAE）+清宮、陰式手術(shù)、經(jīng)腹手術(shù)都有選擇。 妊娠囊部分或大部分位于宮腔內(nèi)，妊娠囊與膀胱間子宮肌層變薄，8

妊娠囊向膀胱方向外凸，妊娠囊與膀胱之間子宮肌層明顯變薄、甚或缺失，厚度≤3mm，則為Ⅲ型。我們認(rèn)為該型風(fēng)險高，傾向UAE+甲氨喋呤（MTX）+清宮，或者切除病灶的方案。 妊娠囊向膀胱方向外凸，妊娠囊與膀胱之間子宮肌層明顯變薄、甚9 Ⅲ型中還有1種特殊的超聲表現(xiàn)CSP，即包塊型，其聲像圖的特點是位于子宮下段瘢痕處的混合回聲包塊，向膀胱方向隆起，包塊與膀胱間子宮肌層明顯變薄、甚或缺失。包塊型多見于CSP流產(chǎn)后妊娠物殘留并出血所致。 Ⅲ型中還有1種特殊的超聲表現(xiàn)CSP，即包塊型，其聲像10

在少數(shù)情況下，對醫(yī)學(xué)實踐中的每一個患者都給予明確的型別劃分可能存在一定的困難。在這種情況下，除了提高診斷的準(zhǔn)確性外和醫(yī)學(xué)討論外，鑒于CSP的兇險程度，對分型有爭議的患者，原則上歸入更嚴(yán)重的分型。 在少數(shù)情況下，對醫(yī)學(xué)實踐中的每一個患者都給予明確的型別劃分11鑒別診斷

子宮頸妊娠：因其妊娠囊位于宮頸與剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠囊位于子宮下段瘢痕處相鄰，診斷起來還是十分困難，故共識指出：鑒別時主要依據(jù)是否有剖宮產(chǎn)史，超聲檢查妊娠囊著床的位置能進(jìn)一步明確診斷。當(dāng)妊娠周數(shù)較大或包塊較大時，區(qū)分起來可能比較困難，如患者有剖宮產(chǎn)史，應(yīng)高度懷疑CSP。鑒別診斷 子宮頸妊娠：因其妊娠囊位于宮頸與剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕12鑒別診斷

宮內(nèi)妊娠難免流產(chǎn)：共識中指出：鑒別時要注意病史，如有腹痛、陰道流血、子宮頸口張開，多是宮內(nèi)早孕、難免流產(chǎn)。此外，超聲檢查需注意妊娠囊或包塊在子宮瘢痕處有無高速低阻血流、前次剖宮產(chǎn)子宮瘢痕處的肌層是否有連續(xù)性中斷。臨床上還可以依據(jù)妊娠時間較長通過有無胎心和血孕酮結(jié)果綜合鑒別。鑒別診斷 宮內(nèi)妊娠難免流產(chǎn)：共識中指出：鑒別時要注意病史，如13鑒別診斷

妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤：共識中指出：根據(jù)CSP有明確的剖宮產(chǎn)史，常常有人工流產(chǎn)或藥物流產(chǎn)史，包塊位于子宮前壁下段、與子宮瘢痕關(guān)系密切，且血β-hCG處于較低水平，應(yīng)首先考慮CSP的可能，主要目的是提醒臨床醫(yī)生不要盲目按照妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤進(jìn)行化療。鑒別診斷 妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤：共識中指出：根據(jù)CSP有明確14治療兩個關(guān)注點近期避免嚴(yán)重并發(fā)癥；遠(yuǎn)期關(guān)注生育力保護(hù)。診治原則早診斷，早終止，早清除。治療兩個關(guān)注點15早診斷是指對有剖宮產(chǎn)史的婦女再次妊娠時應(yīng)盡早行超聲檢查排除CSP。一旦診斷為CSP應(yīng)給出終止妊娠的醫(yī)學(xué)建議，并盡早清除妊娠物。如患者因自身原因堅決要求繼續(xù)妊娠，應(yīng)交待繼續(xù)妊娠可能發(fā)生的風(fēng)險和并發(fā)癥，如前置胎盤、胎盤植入、子宮破裂等所致的產(chǎn)時或產(chǎn)后難以控制的大出血甚至子宮切除、危及生命等險惡結(jié)局，并簽署知情同意書。終止妊娠時應(yīng)盡可能遵循和選擇終止早孕的基本原則和方法，以減小損傷，盡可能保留患者的生育能力為目的。治療方法有藥物治療、手術(shù)治療或兩者的聯(lián)合。早診斷是指對有剖宮產(chǎn)史的婦女再次妊娠時應(yīng)盡早行超聲檢查排除16藥物治療共識中將甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）作為唯一的基本的藥物治療提了出來，不僅給出了使用的適應(yīng)證并指出單純藥物治療不作為治療CSP的首選方案，且往往需要與其他方式聯(lián)合應(yīng)用。其基本的用藥方案及監(jiān)測指標(biāo)與輸卵管及宮頸妊娠相似。藥物治療共識中將甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）17子宮動脈栓塞共識充分肯定了UAE在CSP治療中的作用。UAE一般不單獨使用，也是常常與手術(shù)方法聯(lián)合應(yīng)用。但仍需考慮UAE對卵巢儲備功能以及宮腔粘連的不利影響。經(jīng)腹手術(shù)的過程中根據(jù)情況選擇性施行子宮動脈或者髂內(nèi)動脈阻斷術(shù)。子宮動脈栓塞共識充分肯定了UAE在CSP治療中的作用18手術(shù)治療不管臨床分型為哪一種，CSP終止妊娠都建議在具備緊急阻斷子宮血供的預(yù)案、具有充足備血的前提條件下施行。在危急情況下，能夠果斷施行子宮切除術(shù)。手術(shù)治療不管臨床分型為哪一種，CSP終止妊娠都建議在具備緊19超聲監(jiān)視下清宮手術(shù)

優(yōu)點：簡便，費用低廉，損傷小，恢復(fù)快。缺點：極其容易發(fā)生殘留、出血和子宮破裂可能，需要有一定的搶救條件和團(tuán)隊才能實施，同時清宮術(shù)不能很好的改善患者未孕時的異常子宮出血。超聲監(jiān)視下清宮手術(shù)20宮腔鏡下妊娠物清除術(shù)

共識中指出：文獻(xiàn)報道，對Ⅰ型CSP采用宮腔鏡下妊娠物清除術(shù)，取得了一定的效果，但缺乏更多的臨床數(shù)據(jù)。出血不多，定位準(zhǔn)確，但對術(shù)者及病例的選擇要求高，且需要一定的搶救條件。宮腔鏡下妊娠物清除術(shù)21妊娠物清除術(shù)及子宮瘢痕修補(bǔ)術(shù)

手術(shù)方式可以通過開腹、腹腔鏡，2016年共識手術(shù)處理中較2012年增加了經(jīng)陰式的手術(shù)，經(jīng)陰道手術(shù)費用低，避免了對腹腔的干擾經(jīng)自然孔道完成，且能恢復(fù)正常的解剖結(jié)構(gòu)。妊娠物清除術(shù)及子宮瘢痕修補(bǔ)術(shù)22手術(shù)步驟—分離手術(shù)步驟—分離23手術(shù)步驟—上推膀胱暴露手術(shù)步驟—上推膀胱暴露24手術(shù)步驟—鉗夾吸出妊娠組織手術(shù)步驟—鉗夾吸出妊娠組織25手術(shù)步驟—切除、縫合手術(shù)步驟—切除、縫合26手術(shù)步驟—縫合后手術(shù)步驟—縫合后27手術(shù)要點確定宮頸膀胱間隙位置縫合恰當(dāng)?shù)丨h(huán)切宮頸-陰道交界處的陰道壁打好水墊手術(shù)要點確定宮頸膀胱間隙位置縫合恰當(dāng)?shù)丨h(huán)切宮頸-陰道交界處的28出血原因：打開膀胱子宮腹膜反折時，辨別腹膜困難，解剖層次不清所致創(chuàng)面出血。處理：宮頸膀胱間隙注射含腎上腺素的生理鹽水；橫向、鈍銳性分離陰道粘膜出血原因：29膀胱損失原因：分離時，宮頸陰道粘膜切口的選擇縫合傷口時，進(jìn)針位置太高，縫線進(jìn)入膀胱。處理：術(shù)中：經(jīng)陰道完成膀胱修補(bǔ)手術(shù)，修補(bǔ)后可經(jīng)導(dǎo)尿管注入美蘭溶液，觀察有無滲漏。術(shù)后放置尿管7天術(shù)后：及時開腹手術(shù)修補(bǔ)膀胱損失原因：30感染原因：術(shù)前陰道準(zhǔn)備不夠充分術(shù)中出血多術(shù)后滲血多、近期有月經(jīng)來潮。處理：術(shù)前排除