脾動(dòng)脈瘤的診斷與治療

脾動(dòng)脈瘤的診斷與治療脾動(dòng)脈瘤是指脾動(dòng)脈擴(kuò)張而形成的動(dòng)脈瘤。事實(shí)上全身動(dòng)脈的任何部位均可能發(fā)生異常擴(kuò)張。當(dāng)動(dòng)脈擴(kuò)張至正常直徑的1.5倍，即可診斷為動(dòng)脈瘤。近年來(lái)隨著健康體檢的逐漸普及、腹部彩色多普勒超聲的廣泛應(yīng)用，脾動(dòng)脈瘤的檢出率不斷提高，在一定程度上降低了因動(dòng)脈瘤破裂導(dǎo)致的死亡率。解放軍第306醫(yī)院血管外科近年來(lái)應(yīng)用腔內(nèi)微創(chuàng)方法成功治療了多例脾動(dòng)脈瘤。圖1脾動(dòng)脈瘤CT三維重建成像脾動(dòng)脈瘤的病因一般認(rèn)為與動(dòng)脈壁結(jié)構(gòu)異常和內(nèi)分泌水平改變有關(guān)。主要病因包括動(dòng)脈粥樣硬化、脾動(dòng)脈纖維肌性發(fā)育不良、多次妊娠、門(mén)靜脈高壓、急慢性胰腺炎等，其他少見(jiàn)病因包括醫(yī)源性損傷、外傷、感染等。圖2脾動(dòng)脈瘤的不同位置脾動(dòng)脈瘤起病極為隱匿，多無(wú)明顯癥狀，偶有左上腹不適感，可向左肩胛放射。一旦出現(xiàn)明顯左上腹或左季肋區(qū)疼痛、惡心、嘔吐等癥狀，往往預(yù)示動(dòng)脈瘤先兆破裂。破裂后有上腹部劇痛及左肩部放射痛（Kehr征），隨著網(wǎng)膜囊內(nèi)積血量的增加，血液經(jīng)網(wǎng)膜孔進(jìn)入大腹腔內(nèi)，從而使腹膜刺激表現(xiàn)由上腹部擴(kuò)散至更廣泛的部位，稱(chēng)〃雙重破裂征〃。脾動(dòng)脈瘤破裂后出血速度較快，可導(dǎo)致患者很快出現(xiàn)休克、甚至??■死亡。脾動(dòng)脈瘤的預(yù)后：雖然脾動(dòng)脈瘤整體破裂率并不太高，約為9.6%左右，但脾動(dòng)脈瘤破裂后再行治療，死亡率可達(dá)25%，且大多數(shù)脾動(dòng)脈瘤在破裂后并不能得到及時(shí)準(zhǔn)確的診斷。需特別指出的是：脾動(dòng)脈瘤在妊娠期更容易發(fā)生破裂，并且其死亡率可上升至高達(dá)70%。所以，針對(duì)脾動(dòng)脈瘤的治療應(yīng)更為積極。脾動(dòng)脈瘤的檢查方法：腹部平片：典型征象是左上腹曲線(xiàn)樣或環(huán)形的鈣化影（瘤壁顯影率并不高，絕大多數(shù)是在非針對(duì)性的腹部攝片檢查中發(fā)現(xiàn)，因此不做常規(guī)推薦）。彩色多普勒超聲：超聲檢查可發(fā)現(xiàn)典型的動(dòng)脈瘤表現(xiàn)，在囊性的暗區(qū)內(nèi)存有血流。彩色多普勒超聲檢查能進(jìn)一步明確血管內(nèi)血流速度和是否存在動(dòng)脈栓塞。圖3脾動(dòng)脈瘤的彩色多普勒超聲顯像CTA和MRA：CTA能進(jìn)行影像的三維重建，幫助識(shí)別瘤體與毗鄰臟器的關(guān)系，為手術(shù)提供依據(jù)。MRA所獲圖像與血管造影和螺旋CT影像相似。動(dòng)脈造影：動(dòng)脈造影是診斷內(nèi)臟動(dòng)脈瘤的“金標(biāo)準(zhǔn)〃，它可明確動(dòng)脈瘤的確切位置、大小及毗鄰關(guān)系，有助于判別是否并存有其他動(dòng)脈瘤。還可用于同期介入治療。??■圖4.脾動(dòng)脈瘤的DSA造影脾動(dòng)脈瘤手術(shù)/腔內(nèi)介入治療適應(yīng)證：1.出現(xiàn)明顯癥狀，懷疑先兆破裂或者已經(jīng)破裂出血者；2.瘤體直徑＞2cm者；或瘤體直徑脾動(dòng)脈瘤開(kāi)放手術(shù)方法：常用方法是包括動(dòng)脈瘤在內(nèi)的脾切除術(shù)，近年來(lái)趨勢(shì)為爭(zhēng)取保脾一一除位于脾門(mén)內(nèi)者，均可嘗試單純切除/結(jié)扎動(dòng)脈瘤而保脾，脾動(dòng)脈。脾動(dòng)脈瘤腔內(nèi)介入治療方法：近年來(lái)隨著介入技術(shù)的進(jìn)步，脾動(dòng)脈栓塞、脾動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕術(shù)以及彈簧栓塞術(shù)（伴/不伴裸支架輔助）治療脾動(dòng)脈瘤取得了良好的效果。目前，腔內(nèi)介入治療已經(jīng)成為脾動(dòng)脈瘤的首選治療方案。圖5覆膜支架隔絕術(shù)圖6彈簧圈栓塞術(shù)總之