5.基于大數(shù)據(jù)的上海醫(yī)改實踐與探索

許速上海市決策咨詢委員會委員基于大數(shù)據(jù)的上海醫(yī)改實踐與探索1衛(wèi)生改革的回憶價值：以較低的本錢獲得更好的健康結(jié)果、效勞質(zhì)量和病人平安中國應(yīng)進一步從目前以醫(yī)院為中心、側(cè)重效勞數(shù)量和藥品銷售的模式，轉(zhuǎn)向以人為本，以健康結(jié)果為重點、更加注重提升基層衛(wèi)生效勞質(zhì)量和建立高價值的醫(yī)療衛(wèi)生效勞體系2021年7月22日，世界衛(wèi)生組織、中國財政部、國家衛(wèi)計委、人社部聯(lián)合研究報告——?深化中國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，建設(shè)基于價值的優(yōu)質(zhì)效勞提供體系?““財政部部長樓繼偉：如何在經(jīng)濟進入新常態(tài)的情況下，進一步提高醫(yī)療效勞提供的效率，建立高價值、可負擔、可持續(xù)的醫(yī)療衛(wèi)生效勞體系，

控制醫(yī)療費用過快增長的勢頭是當前亟待解決的主要問題。衛(wèi)生改革回憶20042005200620072008200920102011201220022003我國衛(wèi)生總費用、政府衛(wèi)生支出、政府醫(yī)療衛(wèi)生效勞支出不斷增長過去二十多年間，中國衛(wèi)生總支出增長至原來的14倍2021年至2021年五年期間，全國財政一共累計支出〔含方案生育〕46499億元年均增幅達17.3%，比同期全國財政支出增幅14.4%高出2.9個百分點衛(wèi)生總支出所占GDP的比重，由1995年的不到4%增長到2021年的6.2%醫(yī)療衛(wèi)生支出占財政支出的比重從2021年的6%提高到2021年的6.8%衛(wèi)生改革回憶衛(wèi)生改革回憶政府投入力度不小，為何老百姓仍感覺“看病貴〞？患者自付比重大幅下降2001年的60%降到2021年的31%衛(wèi)生改革回憶不合理用藥、不合理檢查、不合理技術(shù)與高值耗材而導(dǎo)致衛(wèi)生總費用的上升，增加患者實際自付費用總額：10726.8億元增幅：9.49%2021年個人醫(yī)療費用支出醫(yī)改核心：重建生態(tài)平衡生態(tài)平衡（ecologicalequilibrium）是指在一定時間內(nèi)生態(tài)系統(tǒng)中的生物和環(huán)境之間、生物各個種群之間，相互之間達到高度適應(yīng)、協(xié)調(diào)和統(tǒng)一的狀態(tài)。也就是說當生態(tài)系統(tǒng)處于平衡狀態(tài)時，系統(tǒng)內(nèi)各組成成分之間保持一定的比例關(guān)系，能量、物質(zhì)的輸入與輸出在較長時間內(nèi)趨于相等，結(jié)構(gòu)和功能處于相對穩(wěn)定狀態(tài)，在受到外來干擾時，能通過自我調(diào)節(jié)恢復(fù)到初始的穩(wěn)定狀態(tài)。政府醫(yī)院醫(yī)保醫(yī)生居民公立醫(yī)院改革需要平衡的利益相關(guān)方問題：失衡的改革環(huán)境政府投入方向方式與醫(yī)院行為運營醫(yī)務(wù)人員價值與收入實現(xiàn)的方式居民就診無序與醫(yī)療資源過度利用醫(yī)保補償方式與供需雙方行為引導(dǎo)藥品供應(yīng)保障與居民實際需求癥結(jié)：各自為政的體制機制衛(wèi)生：服務(wù)體系，服務(wù)供給醫(yī)保：保障體系，基金平衡藥品：基本藥物，基本目錄人社：績效工資，封頂限高財政：綜合預(yù)算，粗放投入醫(yī)改核心：重建生態(tài)平衡2上海醫(yī)改：制度+科技醫(yī)院治理的難度〔1〕醫(yī)療效勞產(chǎn)出難以界定測量〔2〕醫(yī)療效勞的不可延緩性、不可逆性〔3〕對模糊性和誤差的容忍度低〔4〕高度可變性與復(fù)雜性〔5〕高度互相依賴〔6〕高度?？苹⒏叨嚷殬I(yè)化〔7〕高度信息不對稱〔8〕缺乏有效的組織與管理〔9〕多頭控制上海醫(yī)改整體思路公立醫(yī)院綜合改革標準路徑方法制度+科技：現(xiàn)代醫(yī)院管理制度：信息化、大數(shù)據(jù)、人工智能基于全面預(yù)算的公立醫(yī)院管理評價體系大數(shù)據(jù)—?管理標準制度：現(xiàn)代醫(yī)院管理制度習近平主席4月18日下午主持召開中央全面深化改革領(lǐng)導(dǎo)小組第三十四次會議。會議審議通過了?關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見?建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，要著力完善公立醫(yī)院管理體制和運行機制，促進社會辦醫(yī)健康開展，推動各級各類醫(yī)院管理標準化、精細化、科學化，建立權(quán)責清晰、管理科學、治理完善、運行高效、監(jiān)督有力的現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。制度：現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的概念現(xiàn)代醫(yī)院管理制度基于政府作為醫(yī)院所有者而建立的制度安排2其核心內(nèi)容是圍繞著經(jīng)濟關(guān)系而展開的3與社會主義市場經(jīng)濟體制相適應(yīng)的公立醫(yī)院制度模式1制度化放權(quán)治理有效管理科學組織形式：它是一種特殊的公法人制度制度設(shè)計：一系列相互關(guān)聯(lián)的治理機制管理行為：公立醫(yī)院管理的科學化、精細化和專業(yè)化制度：現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的概念治理維度管理維度委托目標最大化代理成本最小化目標：資源配置效率最大化資源使用效率最大化目標：主體是政府或者是政府辦醫(yī)機構(gòu)，對象是醫(yī)院管理團隊。解決的是四個力的問題，權(quán)力、能力、動力和壓力問題。權(quán)力怎么配置？能力怎么提升？動力和壓力怎么塑造？主體是以院長為首的醫(yī)院管理團隊，對象是醫(yī)院的公共資源。與運行機制和管理效勞相關(guān)，解決的是管理的問題、方法、技術(shù)問題。制度：現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的組織形式事業(yè)單位實質(zhì)上是政府行政給付行為的一種組織形式設(shè)立、組織與運行,都必須符合公法的基本原理和要求公立醫(yī)院的法人化改革要通過代議機構(gòu)制定公法的方式推進公立醫(yī)院的法人化以政策調(diào)整的方式推進公立醫(yī)院治理模式改革缺少代議機構(gòu)立法缺少行政部門的授權(quán)立法法律制度在改革中完全缺席缺乏法律概念和法律制度，無法表達公立醫(yī)院特殊的法律地位、功能要求與存在目的制度：現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的治理機制外部治理機制內(nèi)部治理機制內(nèi)部治理機制，是政府作為舉辦者，基于所有權(quán)對公立醫(yī)院管理者的一整套責、權(quán)、利的制度安排，是公立醫(yī)院所特有的治理機制。外部治理機制，那么是以市場為根底的間接控制的制度安排，包括：〔1〕競爭機制〔2〕支付機制〔3〕監(jiān)管機制〔4〕調(diào)控機制治理機制內(nèi)部治理機制是現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的核心內(nèi)容制度：現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的治理機制治理主體構(gòu)建代理人選擇職責配置代理人鼓勵約束機制治理機制問題：缺乏組閣權(quán)、人事權(quán)、收入分配權(quán)管理層薪酬權(quán)下放過度方法：院長享有組閣權(quán)，組建自己的管理團隊；但院長及其管理團隊的薪酬由政府或辦醫(yī)機構(gòu)確定。問題：非專業(yè)化，醫(yī)而優(yōu)那么仕，或者過分政治化非職業(yè)化，主要精力沒有聚焦于管理上，不作為職業(yè)方向方法：建立培養(yǎng)和選拔機制，建立鼓勵機制和維護機制，專業(yè)從事醫(yī)院管理的專門人才問題：政府辦醫(yī)職能和社會管理職能不分職能分散、權(quán)責不一致方法：明確辦醫(yī)主體，建立統(tǒng)一、高效、權(quán)威的管人、管事、管資產(chǎn)、管績效的辦醫(yī)機構(gòu)問題：鼓勵缺乏，管理的價值難以量化表達。約束缺乏，缺乏標準、章程約束、績效評估方法：實行年薪制，合理確定醫(yī)院院長的薪酬待遇；健全覆蓋事前、事中和事后的約束機制治理改革的最根本的原那么，就是實現(xiàn)簡政放權(quán)、選賢任能與鼓勵約束的協(xié)調(diào)一致。制度：現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的治理機制明確政府對公立醫(yī)院的舉辦職能積極探索公立醫(yī)院管辦分開的多種有效實現(xiàn)形式，統(tǒng)籌履行政府辦醫(yī)職責。政府行使公立醫(yī)院舉辦權(quán)、開展權(quán)、重大事項決策權(quán)、資產(chǎn)收益權(quán)等。明確政府對醫(yī)院的監(jiān)管職能建立綜合監(jiān)管制度，強化衛(wèi)生計生行政部門醫(yī)療效勞監(jiān)管職能，發(fā)揮醫(yī)保對醫(yī)療效勞行為和費用的調(diào)控引導(dǎo)與監(jiān)督制約作用。落實公立醫(yī)院經(jīng)營管理自主權(quán)公立醫(yī)院要依法依規(guī)進行經(jīng)營管理和提供醫(yī)療效勞，行使內(nèi)部人事管理、機構(gòu)設(shè)置、中層干部聘任、人員招聘和人才引進、內(nèi)部績效考核與薪酬分配、年度預(yù)算執(zhí)行等經(jīng)營管理自主權(quán)。加強社會監(jiān)督和行業(yè)自律加強醫(yī)院信息公開，加強行業(yè)協(xié)會、學會等社會組織在行業(yè)自律和職業(yè)道德建設(shè)中的作用，探索建立第三方評價機制。?國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見?對建立健全醫(yī)院治理體系的意見：制度：現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的管理行為要有標準，以及標準延伸的評價體系，與評價體系相適應(yīng)的資源配置以及獎勵下放權(quán)力提升能力增添動力增大壓力以提高公立醫(yī)院的運行績效為目標以管理科學化、精細化、專業(yè)化為手段以公益性為基礎(chǔ)管理標準評價體系資源配置等制度：現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的管理行為戰(zhàn)略管理過程管理領(lǐng)導(dǎo)體制和組織結(jié)構(gòu)人事與薪酬制度科學管理的支撐系統(tǒng)管理行為〔1〕建立一個包括不同序列、不同層級的崗位體系，建立勞動比價關(guān)系?！?〕按照崗位實行一級分配，即醫(yī)院直接確定每個崗位的薪酬待遇，而不由科室進行核算與二次分配。戰(zhàn)略管理：確定醫(yī)院的使命、愿景和價值觀。技術(shù)過程：目標是確保平安質(zhì)量?！?〕建設(shè)醫(yī)院系統(tǒng)，推動醫(yī)院管理和醫(yī)療效勞的信息化。〔2〕醫(yī)院文化建設(shè)，明確修養(yǎng)價值觀，標準醫(yī)院人員的思維和行為方式。效勞過程：目標是改善患者及其家屬體驗。經(jīng)濟過程：經(jīng)濟過程，目標是控制本錢、提高效率?！?〕采取雙重管理體制，醫(yī)療院長管醫(yī)療，行政院長管行政、后勤、運營活動?！?〕醫(yī)療業(yè)務(wù)部門推行整合醫(yī)學，科室設(shè)置轉(zhuǎn)變到以系統(tǒng)器官為主。〔3〕行政后勤推行社會化管理。制度：現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的管理行為?國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見?對完善醫(yī)院管理制度的十三條意見：〔1〕制定醫(yī)院章程〔2〕健全醫(yī)院決策機制〔3〕健全民主管理制度〔4〕健全醫(yī)療質(zhì)量平安管理制度〔5〕健全人力資源管理制度〔6〕健全財務(wù)資產(chǎn)管理制度〔7〕健全績效考核制度〔8〕健全人才培養(yǎng)培訓(xùn)管理制度〔9〕健全科研管理制度〔10〕健全后勤管理制度〔11〕健全信息管理制度〔12〕加強醫(yī)院文化建設(shè)〔13〕全面開展便民惠民效勞制度：現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的建設(shè)管委會主任管委會常務(wù)副主任管委會辦公室主任區(qū)〔縣〕政府主要負責人擔任分管財政、衛(wèi)生計生工作的副區(qū)〔縣〕長擔任區(qū)縣政府辦公室聯(lián)系衛(wèi)生工作的副主任和區(qū)縣衛(wèi)生計生委主任擔任各區(qū)〔縣〕成立公立醫(yī)院管理委員會建立管理架構(gòu)工作職責審議決定：公立醫(yī)院的開展規(guī)劃財政投入醫(yī)?？傤~核定全面預(yù)算管理綜合評價資產(chǎn)管理可分配資金核定工作職責制度：現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的建設(shè)建立工作機制明確管理職責各區(qū)〔縣〕成立公立醫(yī)院管理委員會成立公立醫(yī)院績效評價委員會以全面預(yù)算和病種組合指數(shù)等作為主要評價內(nèi)容開展對公立醫(yī)院效勞產(chǎn)出的評價工作，并形成評價報告作為管委會相關(guān)決策的重要依據(jù)。設(shè)辦公室，實行雙主任制分別由區(qū)縣政府辦公室聯(lián)系衛(wèi)生工作的副主任和區(qū)縣衛(wèi)生計生委主任擔任辦公室主任。管委會辦公室負責協(xié)調(diào)推進、督查督辦管委會決策事項制度：現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的建設(shè)1開展規(guī)劃2綜合預(yù)算3全面預(yù)算4綜合評價5薪酬總額核定6重大工程建設(shè)7資產(chǎn)管理8醫(yī)保撥付9人才鼓勵工作任務(wù)審定公立醫(yī)院開展規(guī)劃審議開展規(guī)劃執(zhí)行報告審議下一年度財政預(yù)算安排審議上一年度財政決算審議各公立醫(yī)院半年度預(yù)算執(zhí)行情況報告審議公立醫(yī)院全面預(yù)算全年執(zhí)行情況績效評價委員會按照全市統(tǒng)一的效勞評價體系開展公立醫(yī)院效勞評價工作，并形成報告審定當年度公立醫(yī)院薪酬總額核定，下一年度各公立醫(yī)院薪酬總額核定方法、預(yù)算薪酬總額以及各醫(yī)院內(nèi)部薪酬分配主要原那么審議公立醫(yī)院資產(chǎn)管理年度報告，討論決定醫(yī)院對外捐贈、投資、出售等工程審議醫(yī)保資金的撥付使用報告審議下一年度醫(yī)保資金的撥付原那么、撥付方法、撥付額度審議審議公立醫(yī)院人才引進和鼓勵方法，人才經(jīng)費使用和人才開展報告審議決定公立醫(yī)院重大建設(shè)工程制度：現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的建設(shè)議事規(guī)那么跟蹤督辦分析研判信息公布行政獎懲建立例會制度，原那么上每季度召開例會，按需召開專題工作會議，對專項事務(wù)進行研究審議。建立檔案制度，對審議情況、表決結(jié)果和決議形成會議紀要并存檔決議執(zhí)行情況的跟蹤掌握，對于未能按照進度完成的事項予以督辦并將跟蹤督辦的情況，定期形成書面材料報送管委會主任及各成員定期匯總分析公立醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)活動的運行數(shù)據(jù)研判偏離度較大數(shù)據(jù)的成因及對策及時反響公立醫(yī)院并形成書面材料報送管委會主任及各成員公立醫(yī)院業(yè)務(wù)工作數(shù)據(jù)、財務(wù)收支數(shù)據(jù)、人才學科數(shù)據(jù)等作為區(qū)〔縣〕政府的政務(wù)信息，在一定范圍內(nèi)予以公布，通過內(nèi)外共同監(jiān)督的管理機制促進公立醫(yī)院完成政府目標將各相關(guān)部門和公立醫(yī)院貫徹執(zhí)行管委會各項決議和工作完成情況納入行政效能考評體系考評結(jié)果作為公立醫(yī)院評價和公立醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)考核的重要依據(jù)工

作機制科技：從生產(chǎn)、管理到?jīng)Q策的信息化建設(shè)從生產(chǎn)、管理到?jīng)Q策的信息化建設(shè)基于大數(shù)據(jù)的全面分析與決策管理系統(tǒng)生產(chǎn)系統(tǒng)業(yè)務(wù)流程全覆蓋，支撐流程、優(yōu)化流程，并為管理與分析決策提供支持。建立基于標準的內(nèi)部管理體系〔費用、本錢、績效、崗位等〕，實現(xiàn)資源配置效率與使用效率最大化。為政策的頂層設(shè)計與基層落實提供支撐，全面、有序推進醫(yī)改各項工作。實現(xiàn)醫(yī)改政策與大數(shù)據(jù)、信息化技術(shù)的全面整合科技：大數(shù)據(jù)技術(shù)2021年全世界信息總量到達35.2*10的21次方人類分析數(shù)據(jù)能力遠遠落后獲取能力數(shù)據(jù)越來越大、高維、多元源、多態(tài)數(shù)據(jù)獲取的動態(tài)性、數(shù)據(jù)內(nèi)容的噪聲和相互矛盾、數(shù)據(jù)關(guān)系的異構(gòu)和異質(zhì)性等通過收集、處理龐大而復(fù)雜的數(shù)據(jù)信息獲得知識和洞見，提升能力，轉(zhuǎn)變教育和學習模式2021年美國政府發(fā)布“大數(shù)據(jù)研究和開展建議〞科技：DIKW層次模型信息管理、信息系統(tǒng)和知識管理的根本模型DIKW這一模型完成從原始數(shù)據(jù)的轉(zhuǎn)化數(shù)據(jù)〔Data〕信息〔Information〕知識〔Knowledge〕智慧〔Wisdom〕DKW目標觀察和記錄的結(jié)果對現(xiàn)實世界客觀的描述數(shù)據(jù)本身沒有用途賦予了意義和目標的數(shù)據(jù)賦予數(shù)據(jù)生命力輔助用戶決策或行動I經(jīng)處理、組織、應(yīng)用的信息是經(jīng)驗、價值、情景等的組合對知識的理解U理解〔Understanding〕科技：數(shù)據(jù)、信息、知識和智慧流程圖數(shù)據(jù)〔Date〕信息〔Information〕知識〔Knowledge〕理解〔Understanding〕智慧〔Wisdom〕步驟：怎樣做描述：是什么解釋：為什么什么是最好的做最正確的事怎樣做對一件事過去未來DIKUW科技：人類認知世界方式的開展BigData的說法，傳遞了一種信息：大數(shù)據(jù)是一種思維方式的改變。Large?Vast?BigLarge、Vast表示的是絕對的大Big表示的是相對的大，是抽象意義上的大。大數(shù)據(jù)將人類社會數(shù)據(jù)化了，改變了人類探索世界的方法，帶來了思維方式與科學方法論的革命?？萍迹喝祟愓J知世界方式的開展—大數(shù)據(jù)方法

數(shù)據(jù)密集型科研呼之欲出〔1〕人類采集的數(shù)據(jù)量驚人增長。〔2〕“摩爾定律〞正在沖破傳統(tǒng)數(shù)據(jù)處理技術(shù)的合理性和承載力。〔3〕傳統(tǒng)的計算科學范式已經(jīng)無力駕馭海量的科研數(shù)據(jù)。〔4〕海量數(shù)據(jù)已經(jīng)突破了當前處理技術(shù)的極限，無法被科學家有效利用。大數(shù)據(jù)技術(shù)海量數(shù)據(jù)獲取技術(shù)海量數(shù)據(jù)存儲技術(shù)海量數(shù)據(jù)分析技術(shù)數(shù)據(jù)可視化人類進入復(fù)雜科學階段科技：人類認知世界方式的開展—大數(shù)據(jù)方法切比雪夫大數(shù)定律隨著樣本容量n的增加，樣本平均數(shù)將接近于總體平均數(shù)。足量的數(shù)據(jù)假設(shè)干簡單的聚類復(fù)雜的模型>=當數(shù)據(jù)量越來越大時，數(shù)據(jù)本身保證了數(shù)據(jù)分析結(jié)果的有效性。即便缺乏精準的算法，只要擁有足夠多的數(shù)據(jù)，也能得到接近事實的結(jié)論?？萍迹簜鹘y(tǒng)認知方法與大數(shù)據(jù)方法的比照分析全樣本傳統(tǒng)認知方法抽樣線性關(guān)系因果關(guān)系大數(shù)據(jù)認知方法非線性關(guān)系相關(guān)關(guān)系VS科技：大數(shù)據(jù)對人類社會的影響世界觀倫理觀價值觀方法論思維方式認知論大數(shù)據(jù)大數(shù)據(jù)重構(gòu)人類社會的路線圖已經(jīng)清晰大數(shù)據(jù)對世界的顛覆和改變正在不斷發(fā)生，包括健康衛(wèi)生行業(yè)。大數(shù)據(jù)將人類社會數(shù)據(jù)化，用數(shù)據(jù)來探索和認識世界，帶來了思維方式與科學方法論的革命。人類從IT時代走向DT時代，大數(shù)據(jù)將重構(gòu)人類社會大數(shù)據(jù)對傳統(tǒng)數(shù)據(jù)方法論的根本改變：大數(shù)據(jù)讓人們擺脫了對模型和算法的依賴，數(shù)據(jù)本身即可以幫助人們貼近事情的真相。大數(shù)據(jù)強調(diào)事物間的相關(guān)關(guān)系，弱化了因果關(guān)系，成為人類認識世界的新工具?？萍迹捍髷?shù)據(jù)對醫(yī)療健康行業(yè)的影響臨床診療政府治理績效評價醫(yī)院運營制度執(zhí)行政策制定醫(yī)療健康大數(shù)據(jù)收入管理本錢管理醫(yī)?？刭M醫(yī)院規(guī)劃績效評價資源配置資金撥付

海量業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)大數(shù)據(jù)技術(shù)管理標準DT時代，國家治理體系、醫(yī)院的現(xiàn)代管理制度、公共衛(wèi)生效勞體系等，將被重新定義形成數(shù)據(jù)驅(qū)動型的衛(wèi)生改革。上海醫(yī)改：實現(xiàn)目標的標準與路徑醫(yī)改目標與方向清晰尋找標準、方法與路徑信息化——實現(xiàn)路徑互聯(lián)網(wǎng)——全面支持大數(shù)據(jù)——形成標準目標：從宏觀走向具體內(nèi)容：從失準走向聚焦核心：實現(xiàn)精準化醫(yī)改3公立醫(yī)療機構(gòu)改革公立醫(yī)院的改革目標堅持公立醫(yī)院的公益性醫(yī)院功能定位評價提升投入產(chǎn)出比〔本錢最小化，目標最大化〕醫(yī)院功能與定位相適應(yīng)醫(yī)院醫(yī)療效勞產(chǎn)出評價醫(yī)院開展模式〔內(nèi)涵or外延〕與定位相適應(yīng)醫(yī)院資源利用效率醫(yī)院資源投入產(chǎn)出比醫(yī)療效勞特殊性影響公立醫(yī)院評價現(xiàn)有公立醫(yī)院評價體系的缺乏主要關(guān)注醫(yī)院的整體效率等指標忽視了醫(yī)療服務(wù)的復(fù)雜性和多樣性，病種、年齡、個體等對服務(wù)及其產(chǎn)出的影響醫(yī)院評價未考慮醫(yī)院收治患者的結(jié)構(gòu)與疑難度，造成醫(yī)院之間比較的不平衡現(xiàn)有的醫(yī)院評估體系很難反映出醫(yī)院實際的投入、產(chǎn)出效率123公立醫(yī)院評價的關(guān)鍵要素

〔1〕社會角度、綜合考慮投入與產(chǎn)出說明：醫(yī)療效勞投入：費用醫(yī)療效勞產(chǎn)出：出院人次〔標化〕、門診人次〔標化〕指標結(jié)果：每標化產(chǎn)出的本錢〔2〕基于大數(shù)據(jù)，關(guān)注醫(yī)療行為關(guān)鍵影響因素〔3〕關(guān)注效率，強調(diào)相對理念〔4〕有效引導(dǎo)與適宜開展目標與方向清晰國際經(jīng)驗成熟的方法基于客觀大數(shù)據(jù)分類/關(guān)聯(lián)/對應(yīng)基于大數(shù)據(jù)的DRGs現(xiàn)有數(shù)據(jù)資源：9.7億份門急診診療病歷〔掛號、處方、收費、檢查檢驗〕1000萬份住院病歷〔醫(yī)囑、收費、檢查檢驗、出院病案首頁、出院小結(jié)〕各類明細數(shù)據(jù)累計超過250億條涉及資金1200億元海量數(shù)據(jù)資源、復(fù)原醫(yī)療效勞流程研發(fā)基于病種的分析模型，最終形成完全量化可比的綜合指數(shù)：住院、門診形成公立醫(yī)院醫(yī)療效勞產(chǎn)出評價的“度量衡〞科學評價公立醫(yī)院效勞效率、技術(shù)水平、費用控制、資源配置的合理性大數(shù)據(jù)分析方法42公立醫(yī)院效勞根本標準病種組合指數(shù)計算病種組合指數(shù)(rw)疾病診斷治療手段組1C15.1胸部食管惡性腫瘤保守內(nèi)科治療組2C15.1胸部食管惡性腫瘤42.3204食管癌根治術(shù)組3C15.1胸部食管惡性腫瘤42.3204食管癌根治術(shù)46.3901空腸造口術(shù)

rw值1.31465.08775.1658……組NXXXXXXXXXX43病種組合指數(shù)是不同病種出院病例的標化工具，利用該指數(shù)實現(xiàn)不同醫(yī)院醫(yī)療效勞產(chǎn)出的可比。機構(gòu)總量指數(shù)與平均指數(shù)計算機構(gòu)總量指數(shù)〔RW〕與平均指數(shù)〔CMI〕病例分組組1組2組3

rw值1.31465.08775.1658……組KXXXX某醫(yī)療機構(gòu)分組病例數(shù)n2n1n3xxx總量指數(shù)RW2RW1RW3XXX累加N機構(gòu)合計∑RW機構(gòu)CMIN分配44反映了該醫(yī)院收治病種和開展診治技術(shù)的難易程度或“高度〞。每指數(shù)單價標準測算每指數(shù)單價標準標準指數(shù)單價=M/∑RW45機構(gòu)類型三級綜合三級?？贫拙C合二乙綜合二級?？茖嶋H總費用∑

RW1∑

RW2∑

RW3∑

RW4∑

RW5實際總指數(shù)1398413583131151154312212每指數(shù)單價選取次均費用較低的一半機構(gòu)∑M2∑

M1∑M3∑M4∑M5指數(shù)費用單價是指醫(yī)院每病種指數(shù)對應(yīng)的醫(yī)療費用平均值。費用預(yù)估模型基于指數(shù)的費用預(yù)估模型機構(gòu)類型三級綜合三級?？贫拙C合∑

RW∑

RW1∑

RW2∑

RW3二乙綜合∑

RW4全市合計二級?？啤?/p>

RW5指數(shù)單價標準（元）預(yù)估總費用M2M1M3M4M5累加全市預(yù)估總費用費用結(jié)構(gòu)標準46預(yù)估總藥費Y2Y1Y3Y4Y5累加全市預(yù)估總藥費預(yù)估總耗材費H2H1H3H4H5累加全市預(yù)估總耗材費藥品指數(shù)單價耗材指數(shù)單價1398413583131151154312212病種組合藥品指數(shù)計算病種組合藥品指數(shù)(yprw)疾病診斷治療手段組1C15.1胸部食管惡性腫瘤保守內(nèi)科治療組2C15.1胸部食管惡性腫瘤42.3204食管癌根治術(shù)組3C15.1胸部食管惡性腫瘤42.3204食管癌根治術(shù)46.3901空腸造口術(shù)

yprw1.76685.26025.6839……組NXXXXXXXXXX藥費指數(shù)單價是指醫(yī)院每病種指數(shù)對應(yīng)的藥品費用平均值。機構(gòu)藥品總量指數(shù)與平均指數(shù)計算機構(gòu)藥品總量指數(shù)〔YPRW〕與平均指數(shù)〔YPCMI〕病例分組組1組2組3

yprw……組K某醫(yī)療機構(gòu)分組病例數(shù)n2n1n3xxx總量指數(shù)YPRW2YPRW1YPRW3XXXXX累加N機構(gòu)合計∑YPRW機構(gòu)YPCMIN分配1.76685.26025.6839XXXX病種組合耗材指數(shù)計算病種組合耗材指數(shù)(hcrw)疾病診斷治療手段組1C15.1胸部食管惡性腫瘤保守內(nèi)科治療組2C15.1胸部食管惡性腫瘤42.3204食管癌根治術(shù)組3C15.1胸部食管惡性腫瘤42.3204食管癌根治術(shù)46.3901空腸造口術(shù)

hcrw0.38386.51506.2695……組NXXXXXXXXXX指數(shù)耗材費單價是指醫(yī)院每病種指數(shù)對應(yīng)的耗材費用平均值。機構(gòu)耗材總量指數(shù)與平均指數(shù)計算機構(gòu)耗材總量指數(shù)〔HCRW〕與平均指數(shù)〔HCCMI〕病例分組組1組2組3

hcrw……組K某醫(yī)療機構(gòu)分組病例數(shù)n2n1n3xxx總量指數(shù)HCRW2HCRW1HCRW3XXXXX累加N機構(gòu)合計∑HCRW機構(gòu)HCCMIN分配0.38386.51506.2695XXXX藥品、耗材知識庫依據(jù)藥品指數(shù)、耗材指數(shù)計算模型，形成每個病種組合的藥品指數(shù)、耗材指數(shù)知識庫，作為評價藥品費用、耗材費用合理性的標準。由于疾病屬性存在差異，所以不控制疾病藥品、耗材費用的上下，只控制藥品、耗材指數(shù)單價與標準指數(shù)單價的偏離。病種藥品指數(shù)與耗材指數(shù)分布醫(yī)院藥品指數(shù)與耗材指數(shù)分布醫(yī)院藥品指數(shù)、耗材指數(shù)的上下反映了其治療疑難雜癥的能級。能級高的醫(yī)院其藥品指數(shù)、耗材指數(shù)也會高。控制醫(yī)療費用不合理增長醫(yī)療費用是平均指數(shù)、指數(shù)單價、總指數(shù)的綜合表達醫(yī)療費用=總指數(shù)*指數(shù)單價=〔平均指數(shù)*總例數(shù)〕*指數(shù)單價平均指數(shù)醫(yī)院服務(wù)能力和水平的體現(xiàn)總例數(shù)醫(yī)院總體服務(wù)量，醫(yī)院滿足患者需求的體現(xiàn)指數(shù)單價醫(yī)院的收費規(guī)范性和競爭力的體現(xiàn)控費，但不控制醫(yī)院學科技術(shù)開展。控費，但不控制醫(yī)院滿足社會需求。控費，只是控制醫(yī)院的指數(shù)單價?？刂票臼泄⑨t(yī)院醫(yī)療費用不合理增長的實施意見〔試行〕控制本市公立醫(yī)院醫(yī)療費用不合理增長的實施意見〔試行〕公立醫(yī)院住院醫(yī)療費用控制標準

指數(shù)費用單價標準（元）藥占比（%）衛(wèi)生材料占比（%）（扣除藥費）三級綜合1358325比2016年降低5個百分點三級專科1398425三級中醫(yī)1141025二級甲等綜合1311528二級乙等綜合1154328二級?？?221228二級中醫(yī)9602282016年實際指數(shù)費用單價超出標準比例單價浮動倍數(shù)70%以上（含70%）1.2860—70%（不含70%）1.2450—60%（不含60%）1.2040—50%（不含50%）1.1630—40%（不含40%）1.1220—30%（不含30%）1.0810—20%（不含20%）1.0410%-0（不含10%）1.00公立醫(yī)院住院醫(yī)療費用浮動標準公立醫(yī)院門診醫(yī)療費用控制標準

門診總費用（元）藥占比（%）三級綜合按照2016年各醫(yī)院住院總費用和門診總費用的比例核定38三級?？?8三級中醫(yī)38二級甲等綜合40二級乙等綜合40二級?？?0二級中醫(yī)40基于偏離度的分析與評價大數(shù)據(jù)方法病種+治療手段病種—用藥病種—耗材標化標準值實際值區(qū)縣醫(yī)院科室醫(yī)生組偏離度基于偏離度的分析與評價基于客觀數(shù)據(jù)的全樣本分析，對數(shù)據(jù)進行標化，使不可比變?yōu)榭杀?。市級綜合標準指數(shù)單價：13583元藥品指數(shù)單價：4287元耗材指數(shù)單價：3433元2021年1-7月，全市16家市級綜合醫(yī)院指數(shù)單價、藥品指數(shù)單價、耗材指數(shù)單價偏離度分析基于偏離度的分析與評價二甲綜合標準指數(shù)單價：13115元藥品指數(shù)單價：4230元耗材指數(shù)單價：2964元2021年1-7月，全市31家區(qū)屬二甲綜合指數(shù)單價、藥品指數(shù)單價、耗材指數(shù)單價偏離度分析基于偏離度的分析與評價2021年1—7月，在門急診費用中，因業(yè)務(wù)量同比增長引起的費用增長占門診費用增長的28%。與去年同期相比，除去業(yè)務(wù)量增長因素外的費用增長占比為72%。在住院費用中，因業(yè)務(wù)量同比增長引起的費用增長占住院費用增長的61%。與去年同期相比，除去業(yè)務(wù)量增長因素外的費用增長占比為39%?？刂漆t(yī)療費用不合理增長同樣的病種〔ICD-10〕、同樣的治療方法〔ICD-9CM-3〕，在不同的醫(yī)院間有很大的差異。通過病種組合案例分析，比較醫(yī)院間病種組合的費用、藥品、耗材的差異度，引導(dǎo)遏制不合理的醫(yī)療行為，使醫(yī)院管理更科學化。該病種組合費用最高的醫(yī)院與最低的醫(yī)院相差1.74倍。醫(yī)療機構(gòu)名稱病種費用（元/例）例數(shù)藥品費用（元/例）藥占比（%）耗材費用（元/例）耗材占比（%）全市平均72116.819367738.3710.7347037.4665.22市級綜合醫(yī)院瑞金北院52918.2355410.9910.2312896.1124.37瑞金醫(yī)院54318.0352879.855.3031971.2658.86第一人民醫(yī)院63160.901198043.3912.7342189.1066.80第十人民醫(yī)院64419.622506577.5410.2146465.3972.13華山醫(yī)院64615.40395303.368.2144806.8669.34華山北院67110.3147842.9711.6945437.9667.71第九人民醫(yī)院69536.75637878.7211.3345218.0665.03新華醫(yī)院70663.38137640.8110.8149419.6369.94六院東院73141.87215035.876.8956080.0076.67同濟醫(yī)院74185.87129394.3612.6641281.2655.65仁濟醫(yī)院74474.69765413.717.2748721.5565.42東方醫(yī)院76007.45299201.0112.1150297.2066.17中山醫(yī)院79340.97866030.737.6060790.6776.62第六人民醫(yī)院79685.71313053.993.8365182.7781.80華東醫(yī)院81667.0638261.7710.1257372.1270.25仁濟南院92361.141612843.0513.9165720.5771.16市級綜合醫(yī)院平均69344.307727085.0911.2645378.6665.44市級中醫(yī)醫(yī)院曙光醫(yī)院70848.8088077.4111.4056418.7779.63關(guān)節(jié)炎+全膝關(guān)節(jié)置換控制醫(yī)療費用不合理增長中山CMI：2.12； 實際指數(shù)單價：13132.99； 標準單價：13583科室平均RW實際指數(shù)單價例數(shù)病種組合組數(shù)藥占比耗占比外科2.8112756.5935563552329.05%37.26%急診醫(yī)學科1.6515767.62120842349.22%17.68%內(nèi)科1.5514353.4644635291622.07%52.09%腫瘤科1.1512378.601397264640.73%24.30%全科醫(yī)療科0.8420866.51450150816.34%11.43%婦產(chǎn)科0.7514515.34181663622.48%18.94%中醫(yī)科0.7212692.38702820283.53%3.87%皮膚科0.5711038.826299734.02%7.59%耳鼻咽喉科0.5610762.51168032730.39%9.89%康復(fù)醫(yī)學科0.5412473.162163743.38%1.00%眼科0.5013895.4513961964.63%37.44%控制醫(yī)療費用不合理增長科室平均RW實際指數(shù)單價例數(shù)病種組合組數(shù)藥占比耗占比心血管內(nèi)科專業(yè)2.5413857.05179117205.17%77.33%血液內(nèi)科專業(yè)1.351831061%2.61%消化內(nèi)科專業(yè)0.9812614.55451471431.49%29.88%腎病學專業(yè)0.8414981.02290228339.94%5.51%神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)0.8214939.65126523941.77%3.22%呼吸內(nèi)科專業(yè)0.7415384.73873348764.64%3.54%內(nèi)分泌專業(yè)0.7113780.07302228419.50%5.18%免疫學專業(yè)0.6811185.00182517134.20%5.43%科室平均RW實際指數(shù)單價例數(shù)病種組合組數(shù)藥占比耗占比心臟大血管外科專業(yè)9.0710998.33276856133.85%44.49%神經(jīng)外科專業(yè)2.7411230.6375126936.79%29.15%胸外科專業(yè)2.6915059.90480858130.07%36.19%骨科專業(yè)2.6914105.53318686111.94%69.27%普通外科專業(yè)1.6114087.8213866181023.84%30.45%泌尿外科專業(yè)1.3715823.44385573537.24%15.68%整形外科專業(yè)0.799782.5735621227.29%14.13%控制醫(yī)療費用不合理增長普通外科專業(yè)醫(yī)生組平均RW實際指數(shù)單價例數(shù)病種組合組數(shù)藥占比耗占比*+許*+何*+*2.9715179.92212879.24%32.56%*+吳*+蔣*+*2.5514080.8628114046.32%21.29%*+吳*+施*+*2.3312978.002009028.43%31.97%*+王*+戎*+*2.3213445.4022112526.93%26.08%*+顧*+韓*+*2.1611453.512759827.86%28.68%*+陳*+秦*+*1.1117683.623104335.45%42.47%*+張*+楊*+*1.0713410.2954416612.80%16.73%*+楊*+徐*+*1.0413847.862045610.09%40.67%*+艾*+王*+*0.9715759.4360915017.65%13.69%*+陳*+任*+劉*0.9114163.323295422.33%48.74%*+陳*+胡*+陳*0.9113485.66100210016.62%55.91%*+陳*+胡*+*0.9113411.226347616.84%55.22%*+陳*+任*+*0.9014529.463325122.65%48.85%*+陳*+馬*+時*0.8914213.012264326.34%45.68%周*+陳*+胡*+陳*0.8913135.432485016.43%55.68%*+朱*+洪*+*0.8612509.322778514.15%18.32%*+陳*+馬*+*0.8414230.474116525.24%46.78%控制醫(yī)療費用不合理增長家庭醫(yī)生