耳鼻喉復(fù)習(xí)必背終結(jié)版

耳鼻喉頭頸外科學(xué)緒論一、耳鼻咽喉－頭頸外科學(xué)的定義：耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)是研究耳鼻咽喉、氣管、食管及頭頸諸器官的解剖、生理和疾病現(xiàn)象的一門科學(xué)。二、四炎一聾即中耳炎、鼻及鼻竇炎、咽炎及扁桃體炎、喉炎和耳聾。三、鼻的應(yīng)用解剖鼻分為外鼻、鼻竇、鼻腔。鼻竇包括額竇、上頜竇、篩竇（前組、后組）和蝶竇。外鼻：支架骨：額骨鼻部鼻骨上頜骨額突和腭突軟骨:隔背軟骨、大翼軟骨、鼻副軟骨皮膚:鼻根和鼻背皮膚，薄而松弛,可以移動靜脈回流:內(nèi)呲靜脈和面靜脈神經(jīng):三叉神經(jīng)一,二支淋巴回流:頜下及腮腺鼻腔：鼻前庭前界:前鼻孔后界:鼻閾固有鼻腔內(nèi)側(cè)壁、外側(cè)壁（上、中、下鼻甲及上、中、下鼻道）、頂壁、底壁、前鼻孔、后鼻孔鼻腔粘膜嗅區(qū)粘膜:假復(fù)層無纖毛柱狀上皮呼吸區(qū)粘膜:假復(fù)層纖毛柱狀上皮(后2/3)鼻腔血管眼動脈：篩前動脈及篩后動脈頜內(nèi)動脈在翼腭窩內(nèi)分出蝶腭動脈、眶下動脈、腭大動脈靜脈回流：頸內(nèi)外靜脈及眼靜脈。克、吳氏區(qū)。中鼻甲及中鼻道：1中鼻甲基板2鼻丘3鉤突、篩泡、篩漏斗4竇口鼻道復(fù)合體(ostiomeatalcomplexOMC)★☆★竇口鼻道復(fù)合體：以篩漏斗為中心的鄰近區(qū)域結(jié)構(gòu)，包括：中鼻甲、鉤突、半月裂、前篩、上頜竇自然口、鼻囟門★☆★鼻部生理1通氣2過濾3清潔4加濕5加溫6共鳴7嗅覺8反射鼻癥狀學(xué)：1鼻阻塞、2鼻漏、3嗅覺障礙、4鼻音、5鼻出血鼻阻塞原因畸形或外傷前鼻孔閉鎖、后鼻孔閉鎖、鼻中隔偏曲、鼻腔粘連炎癥由于粘膜腫脹引起鼻中隔膿腫，急、慢性鼻炎由于炎癥產(chǎn)物引起急慢性鼻竇炎、萎縮性鼻炎、鼻息肉鼻腔腫物良、惡性腫瘤異物鼻腔異物、結(jié)石鼻咽部狹窄腺樣體肥大、鼻咽纖維血管瘤、鼻咽癌鼻漏水樣鼻漏急性鼻炎早期,變應(yīng)性鼻炎發(fā)作期粘液性鼻漏急性鼻炎晚期,慢性鼻炎,慢性鼻竇炎粘膿性鼻漏急性鼻炎的恢復(fù)期,鼻竇炎膿性鼻漏較重的鼻竇炎,鼻腔異物血性鼻漏鼻竇炎癥,外傷,異物,結(jié)石,良惡性腫瘤惡臭性鼻漏上頜竇癌,牙源性上頜竇炎,鼻腔異物,鼻真菌病腦脊液鼻漏篩板,蝶竇骨缺損,顱前窩,顱中窩底骨折,篩頂骨質(zhì)損傷嗅覺障礙常見的嗅覺障礙有:1.嗅敏感度降低—嗅覺減退2.對某個或某些嗅素嗅覺喪失—部分性嗅覺缺失或失嗅;對全部嗅素嗅覺喪失—完全性嗅覺缺失或失嗅3.嗅覺異常:嗅覺過敏、嗅敏感度提高、嗅覺倒錯、錯嗅、幻嗅嗅覺障礙按原因分類：1.呼吸性嗅覺減退和失嗅2.感覺性嗅覺減退和失嗅3.嗅覺官能癥★☆★鼻源性頭痛特點:1一般都有鼻部病變2多為深部頭痛3鼻腔粘膜收縮或使用表面麻醉劑后，頭痛可以減輕4頭痛有一定部位和時間鼻音閉塞性鼻音：鼻呼吸道被阻塞時開放性鼻音：發(fā)音時軟腭不能關(guān)閉鼻咽部篩前A篩前A篩后A頸內(nèi)A眼A頸內(nèi)A眼A內(nèi)側(cè)支外側(cè)支蝶腭A上頜內(nèi)A頸外A內(nèi)側(cè)支外側(cè)支蝶腭A上頜內(nèi)A頸外A面A眶下面A眶下A腭大A上唇A上唇A★☆★利特爾動脈叢Little’sarea由鼻腭動脈、篩前動脈、篩后動脈、上唇動脈和腭大動脈在鼻中隔前下部的粘膜下交互吻合形成動脈叢?！铩睢锟耸响o脈叢（Kiesselbachsplexus)：鼻中隔前下部的靜脈構(gòu)成靜脈叢★☆★鼻-鼻咽靜脈叢（Woodruffsplexus):下鼻道外側(cè)壁后部近鼻咽處有表淺擴張之鼻后側(cè)靜脈叢[出血部位]最多見于鼻中隔前下方的易出血區(qū)（利特爾動脈叢或克氏靜脈叢）,其次為鼻腔后部的鼻—鼻咽靜脈叢，也見于鼻中隔后部動脈.[治療]一、一般處理1明確出血部位、查找出血點，用1%麻黃堿棉片或0.1%腎上腺素棉片塞入鼻腔。2估計出血量、詢問病史、測血壓、脈搏、注意面色等一般狀態(tài)，抗休克:輸血、補液、保溫。3鎮(zhèn)靜：安慰、鎮(zhèn)靜藥物?！铩睢锒?、常用止血方法1燒灼法：適用于反復(fù)少量出血，且能找到出血點者。⑴化學(xué)腐蝕劑：30-50%硝酸銀、30-50%三氯醋酸⑵物理方法：電燒、YAG激光、射頻、微波2填塞法：用于出血較劇、滲出較大或出血部位不明者⑴鼻腔可吸收性填塞物：適用于血液病所致的鼻出血。⑵鼻腔紗條填塞：用于出血較劇、部位不明者.⑶后鼻孔填塞：鼻腔填塞紗條無效者.⑷鼻腔或鼻咽部氣囊或水囊壓迫.填塞法注意事項：①填塞時全身應(yīng)用抗生素②填塞物于24—48小時取出③對患有嚴(yán)重心、肺功能不全的老年人應(yīng)慎用，嚴(yán)密觀察,因易引起心?；蚰X血管意外3血管結(jié)扎法：適用于嚴(yán)重出血者。中鼻甲下緣平面以下出血者—結(jié)扎或栓塞上頜動脈或頸外動脈中鼻甲下緣平面以上出血者—結(jié)扎篩前動脈鼻中隔前部出血者—結(jié)扎上唇動脈4血管栓塞法：對嚴(yán)重出血者也可采用此法，通過介入、造影術(shù)，找到出血動脈，然后行DSA栓塞之。5、鼻中隔粘膜劃痕、鼻中隔粘骨膜剝離術(shù)6、遺傳性出血性毛細血管擴張癥—面部轉(zhuǎn)移全層皮瓣行鼻中隔植皮成形術(shù)三、全身治療：鎮(zhèn)靜劑、止血劑、維生素C、K4、P,老年人應(yīng)注意心肺功能、抗休克、糾正貧血四、查找★☆★出血原因，進行病因治療1局部病因（1）鼻外傷（骨折及異物）、手術(shù)（2）鼻腔及鼻竇炎癥（3）鼻中隔疾?。浩?、潰瘍、糜爛、穿孔（4）腫瘤：良惡性腫瘤2全身病因（1）急性發(fā)熱性傳染?。海?）心血管疾病:高血壓、血管硬化、充血性心力衰竭（3）血液?。?）凝血機制異常：血友病等；2）血小板質(zhì)或量的異常：白血病、再障、血小板減少性紫癜等（4）營養(yǎng)障礙或維生素缺乏：V-C、K、P、Ca缺乏（5）肝、腎等慢性疾病、風(fēng)濕熱等（6）中毒：磷、汞、砷、苯等（7）遺傳性出血性毛細血管擴張癥（8）內(nèi)分泌失調(diào)：青春發(fā)育期的月經(jīng)期、子宮內(nèi)膜異位癥鼻骨骨折★☆★[好發(fā)部位]多發(fā)生于鼻骨下半部[臨床表現(xiàn)]1局部疼痛、腫脹、鼻出血、鼻阻塞、嚴(yán)重時休克2鼻畸形：鞍鼻—鼻梁塌陷、變寬而偏平、外力來自前方；歪鼻—一側(cè)鼻骨下陷、另側(cè)拱起、外力來自側(cè)方；*皮下淤血、軟組織腫脹掩蓋畸形。3鼻腔可見鼻中隔偏曲或脫位4觸診有骨擦音，皮下氣腫?！铩睢颷診斷]外傷史、臨床表現(xiàn)、X線鼻骨側(cè)位片或CT[治療]鼻骨整復(fù)：半月內(nèi)行之，一般宜在10天內(nèi)進行，鼻中隔血腫須切開引流擊出性骨折：眼部受鈍器傷后,眶內(nèi)壓力驟增,眶底薄弱處骨折，骨折片、眶內(nèi)軟組織、眼肌等“疝”入上頜竇。臨床表現(xiàn)：1.局部癥狀:眼瞼腫脹、皮下出血、皮下及眶內(nèi)氣腫2.復(fù)視:眼球上下運動受限3.眼球陷沒:>2毫米喉癌（carcinomaoflarynx）是喉部最常見的惡性腫瘤,其發(fā)病率目前有明顯增長趨勢。東北地區(qū)發(fā)病率最高，高發(fā)年齡為50～70歲。城市高于農(nóng)村。病因1吸煙；2飲酒；3病毒感染；4空氣污染:有機化合物。生產(chǎn)粉塵.射線長期接觸5性激素:男性高于女性★☆★6癌前病變：是指一類比正常粘膜或其他良性病變更易發(fā)生癌變的病理學(xué)變化。主要包括：喉角化癥、喉白斑病。聲帶黏膜重度不典型增生、成人型慢性肥厚型喉炎及成人型喉乳頭瘤。【病理】鱗狀細胞癌占全部喉癌的93％～99％。腺癌、未分化癌等極少見。其中以聲帶癌居多，一般分化較好，轉(zhuǎn)移較少。聲門上型癌次之，但東北地區(qū)則以聲門上型癌較多,早期易發(fā)生頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。一般分化較差，預(yù)后亦差。聲門下型癌極少見。喉繼發(fā)性癌較少見。【擴散轉(zhuǎn)移】喉癌的擴散轉(zhuǎn)移與其原發(fā)部位、分化程度及癌腫的大小機體免疫力等密切相關(guān).(1)直接擴散：喉癌易循粘膜表面，或粘膜下浸潤，會厭軟骨上小孔或破壞之會厭軟骨.構(gòu)會厭壁部癌向外擴散至梨狀窩、咽喉側(cè)壁。聲門型癌易向前侵及前連合及對側(cè)聲帶潤。聲門下型癌可侵犯氣管，頸前肌層，甲狀腺，食管前壁。(2)淋巴轉(zhuǎn)移：轉(zhuǎn)移部位多見頸總動脈分叉處淋巴結(jié)(頸上深),然后循頸內(nèi)靜脈向上、下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移.聲門下型癌多轉(zhuǎn)移至喉前及氣管旁淋巴結(jié)。(3).血行轉(zhuǎn)移：可隨血循環(huán)向全身轉(zhuǎn)移至肺、肝、骨、腎、腦垂體等?！铩睢铩九R床表現(xiàn)】根據(jù)癌腫發(fā)生的部位，癥狀表現(xiàn)不一。l．聲門上型包括原發(fā)部位在會厭、室?guī)?、喉室、杓會厭壁、杓間區(qū)等處的喉癌。早期常無顯著癥狀，。以后癌腫表面潰爛時，出現(xiàn)咽喉疼痛，放射至耳部，吞咽時疼痛加重。痰中帶血，向下侵及聲帶時出現(xiàn)聲嘶、呼吸困難等。，易向頸總動脈分叉處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。2．聲門型癌腫發(fā)生于聲帶，早期癥狀為聲嘶，隨著腫物增大，呼吸困難。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移少見。3聲門下型聲帶以下，環(huán)狀軟骨下線以上部位的癌腫。早期癥狀不明顯，腫瘤潰爛則有咳嗽及痰中帶血，腫瘤向上侵出現(xiàn)聲嘶。腫物增大，出現(xiàn)呼吸困難，頸前肌肉及甲狀腺，食管前壁也可侵犯。癌腫常有氣管前或氣管分淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。4聲門旁型也稱貫聲門癌或跨聲門癌，是尚在探討的一種類型，指原發(fā)于喉室的癌腫，特點，癌在粘膜下浸潤擴展。早期可無癥狀，當(dāng)出現(xiàn)聲嘶時，常已先有聲帶固定，而喉鏡檢查仍未能窺見腫瘤?！緳z查】喉鏡檢查見喉癌的形態(tài)有菜花型、潰瘍型、結(jié)節(jié)型及包塊型。特別注意會厭喉面、前連合、喉室及聲門下區(qū)，觀察聲帶運動是否受限或固定。頸部有無腫大淋巴結(jié)，喉體是否增大，頸前軟組織和甲狀腺有無腫塊。【診斷】診斷根據(jù)癥狀、檢查和活檢等。凡年齡超過40歲，有聲嘶或咽喉部不適、異物感者，均須用喉鏡仔細檢查，對可疑病變，進行活儉，喉部X線側(cè)位片、斷層攝片、喉部CT，MRI及三維螺旋CT檢查等有助于了解癌腫的浸潤范圍?！局委煛堪ㄊ中g(shù)、放療、化療及免疫治療等。根據(jù)喉癌的范圍及擴散情況，選擇合適的治療方案。1．手術(shù)治療為治療喉癌的主要手段。原則是在徹底切除癌腫的前提下，盡可能保留或重建喉的功能，以提高病人的生存質(zhì)量。（l）部分喉切除術(shù)：l）喉顯微CO激光手術(shù)：適用于治療早期聲門型和聲門上型喉癌。2）喉裂開聲帶切除術(shù)：適用于一側(cè)聲帶癌(Tis,T1a)3）垂直半喉切除術(shù)：適用于一側(cè)聲帶癌已累及聲帶大部分或全長，向前達前連合，向后侵及聲帶突，或累及聲門上/下區(qū).4）額前部分喉切除術(shù)：適用于前連合癌或其累及雙側(cè)聲帶前端聲帶運動正常者。5聲門上水平半喉切除體:聲門上癌.未累及前連合、喉室或勺狀軟骨者。6）水平垂直部分喉除術(shù)：亦稱3／4喉切除術(shù)。適用于聲門上癌侵及聲門區(qū)，而一側(cè)喉室、聲帶及構(gòu)狀軟骨正常.7）喉次全或喉近全切除術(shù)：包括Tucker喉次全切和喉環(huán)狀軟骨上部分切除術(shù).Pearson喉近全切除術(shù)。（2）全喉切除術(shù)：適用于不適宜行部分喉切除術(shù)的T3喉癌、或T4喉癌、原發(fā)聲門下癌、部分喉切除術(shù)或放療后復(fù)發(fā)者和下咽癌不能保留喉功能者。若癌腫己侵及喉咽、梨狀窩和頸段食管，而不能用胸大肌皮瓣或頸部皮瓣修復(fù)時，可用游離空腸來替代已切除之喉咽和食管上段的缺損區(qū)。（3）全喉切除術(shù)后喉功能重建：1）氣管（環(huán)）咽吻合術(shù)：Arslan2）食管氣管造瘺術(shù)：Blom-Singer,Peovox,3）人工喉和電子喉：4）食管發(fā)音法：（4）頸淋巴結(jié)清掃術(shù)：是治療喉癌伴有頸部淋巴結(jié)班移的有效方法。2.放射治療適應(yīng)證:(1)聲帶癌TIS、TiaTlb病變，聲帶運動正常。(2)病變小于1cm的聲門上癌。(3)全身情況差，不宜手術(shù)者。(4)病變范圍較廣，波及喉咽的癌腫，可先行術(shù)前放療。3．化學(xué)治療:誘導(dǎo)化療加放療,同步放化療4.中醫(yī)中藥及生物治療。喉阻塞：又稱喉梗阻，系因喉部或其鄰近組織病變，喉部通道阻塞而引起呼吸困難。若不及時救治，可窒息死亡。由于幼兒喉腔較小，粘膜下組織疏松，喉部氣流途徑彎曲，喉部神經(jīng)易受刺激而致痙攣，更易發(fā)生喉阻塞?！静∫颉?．炎癥如小兒急性喉炎、急性會厭炎、急性喉氣管支氣管炎、喉白喉、喉膿腫2．外傷喉部挫傷、切割傷、燒灼傷、毒氣或高熱蒸汽吸入等。3異物喉部、氣管異物不僅造成機械性阻塞，還可引起喉痙攣。4．腫瘤喉癌、多發(fā)性喉乳頭狀瘤、喉咽腫瘤、甲狀腺腫瘤等。5．水腫喉血管神經(jīng)性水腫、藥物過敏反應(yīng)和心、腎疾病引起的水腫等。6．畸形先天性喉喘鳴、喉噗，喉軟骨畸形、喉瘢痕狹窄。7．聲帶癱瘓各種原因引起的兩側(cè)聲帶外展癱瘓?！九R床表現(xiàn)】1．吸氣性呼吸困難是喉阻塞的主要癥狀。2．吸氣性喉喘鳴為吸入的氣流通過狹窄的聲門裂時，形成氣流旋渦反擊聲帶,聲帶顫動所發(fā)出的喉喘鳴聲。喉咄鳴聲的大小與阻塞程度呈正相關(guān)3．吸氣性軟組織凹陷，胸骨上窩、鎖骨上、下窩、胸骨劍突下或上腹部、助間隙，于吸氣時向內(nèi)凹陷，稱此為四凹征。4聲嘶5．發(fā)紺面色青紫，坐臥不安，煩躁不能入睡。脈搏微弱、快速，心律不齊，心力衰竭，最終發(fā)生昏迷而死亡?！緳z查】根據(jù)病情輕重，★☆★將喉阻塞分為4度：一度：安靜時無呼吸困難?；顒踊蚩摁[時有輕度吸氣性呼吸困難、稍有吸氣性喉喘鳴及吸氣性胸廓周圍軟組織凹陷。二度:安靜時有輕度呼吸困難，吸氣性喉喘鳴和吸氣性胸廓周圍軟組織凹陷，活動時加重，但不影響睡眠和進食，無煩躁不安等缺氧癥狀脈搏尚正常。三度：呼吸困難明顯，喉喘鳴聲較響，吸氣性購廓周圍軟組織凹陷顯著，并出現(xiàn)缺氧癥狀，如煩躁不安，不易入睡，不愿進食，脈搏加快等。四度：呼吸極度困難。病人坐臥不安,手足亂動,出冷汗,面色蒼白或發(fā)紺定向力喪失，心律不齊，脈細數(shù)，昏迷、大小便失禁等。若不及時搶救，則可因窒息以致呼吸心跳停止而死亡?！驹\斷】最主要的是明確病因.呼吸困難嚴(yán)重者,應(yīng)先解除其呼吸困難后,再行檢查以明確病因.【治療】對急性喉阻塞病人，須爭分奪秒，因地制宜，迅速解除呼吸困難。一度：明確病因，積極進行病因治療。如由炎癥引起，使用足量抗生素和糖皮質(zhì)激素。二度：因炎癥引起者，用足量有效的抗生素和精皮質(zhì)激素，大多可避免氣管切開,外傷、雙惻聲帶麻痹等一時不能去除病因警。應(yīng)考慮作氣管切開術(shù)。三度：由炎癥引起，喉阻塞時間較短者，在密切觀察下可積極使用藥物治療，并作好氣管切開術(shù)的準(zhǔn)備。若藥物治療未見好轉(zhuǎn)，全身情況較差時，宜及早行氣管切開術(shù)。若為腫瘤，則應(yīng)立即行氣管切開術(shù)。四度；立即行氣管切開術(shù)。氣管切開術(shù)（Tracheotomy）是一種切開頸段氣管前壁并插入氣管套管，使病人直接經(jīng)套管呼吸的急救手術(shù)。【應(yīng)用解剖】頸段氣管位于頸部正中，上接環(huán)狀軟骨下緣，下至胸骨上窩，約有7～8個氣管環(huán)，前有皮膚和筋膜，兩側(cè)胸骨舌骨肌及胸骨甲狀肌的內(nèi)側(cè)緣在頸中線相接形成白色筋膜線，沿此線分離肌肉，較易暴露氣管。甲狀腺峽部一般位于第2～4氣管環(huán)，氣管切口宜于峽部下緣處，以避免損傷甲狀腺造成出血。相當(dāng)于第7～8氣管環(huán)前壁橫過無名動靜脈，故切口也不宜過低。氣管后壁無軟骨，與食管前壁相接，切開氣管時，萬勿切入過深，以免損傷氣管后壁及食管?！铩睢铩具m應(yīng)證】l．喉阻塞任何原因引起的3～4度喉阻塞，尤其病因不能很快解除時應(yīng)及時行氣管切開2．下呼吸道分泌物阻塞如昏迷、顱腦病變、多發(fā)性神經(jīng)炎、呼吸道燒傷、胸部外傷等3．某些手術(shù)的前置手術(shù)如頜面部、口腔、咽、喉部手術(shù)時，為防止血液流入下呼吸道或術(shù)后局部腫脹阻礙呼吸，行預(yù)防性氣管切開術(shù)?！拘g(shù)后護理】1．保持套管內(nèi)管通暢是術(shù)后護理的關(guān)鍵。2．保持適宜的室內(nèi)溫度和濕度室內(nèi)溫度直3．維持下呼吸道通暢及時吸除套管內(nèi)分泌物，4．保持頸部切口清潔應(yīng)每日清潔消毒切口，并換套管墊布。5．防止套管阻塞或脫出①套管內(nèi)管阻塞②套管外管阻塞③套管脫出6.拔管【術(shù)后并發(fā)癥】1皮下氣腫最為常見；2縱隔氣腫；3氣胸；4出血；5拔管困難重點：1喉阻塞分度。2喉癌的分型及臨床表現(xiàn)3癌前期病變主要有那幾種疾病4氣管切開手術(shù)的適應(yīng)證腺樣體肥大定義：腺樣體因反復(fù)炎癥刺激而發(fā)生病理性肥大，并引起相應(yīng)癥狀者稱為腺樣體肥大。病因：急慢性鼻咽部炎癥反復(fù)發(fā)作以及臨近器官如鼻腔、鼻竇、扁桃體炎癥波及鼻咽部刺激腺樣體組織增生。腺樣體：又稱咽扁桃體,位于鼻咽頂與后壁交界處表面有5—6條縱行溝裂(形似半個剝皮桔子)，居中的溝隙最深，易存留細菌。★☆★臨床表現(xiàn)：（一）局部癥狀：耳部：分泌性中耳炎(耳聾、耳鳴、耳悶）鼻部：可有鼻阻流涕、閉塞性鼻音、打鼾。咽喉及下呼吸道癥狀：因分泌物下流刺激，陣咳、氣管炎腺樣體面容：因長期張口呼吸，影響面骨發(fā)育，上頜骨變長，腭骨高拱，牙列不齊，上切牙突出，唇后，缺乏表情。（二）全身癥狀:夜驚、磨牙、注意力不集中，記憶力下降。嚴(yán)重者可因慢性缺氧→肺A高壓→右心衰竭檢查：耳部癥狀、鼻部癥狀、腺樣體面容X片、鼻咽部觸診、鼻咽鏡檢查。治療：一般治療：預(yù)防感冒，增強抵抗力，治療原發(fā)病手術(shù)：腺樣體刮除術(shù)（內(nèi)鏡引導(dǎo)下腺樣體切除）雙鼓膜激光打孔或置管；扁桃體切除術(shù)治療合并癥：鼻炎、鼻竇炎、分泌中耳炎阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(ＯＳＡＳＨ)★☆★定義：睡眠時上氣道反復(fù)發(fā)生塌陷、阻塞引起的呼吸暫停和通氣不足，伴有打鼾、睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，頻繁發(fā)生血氧飽和度下降、白天嗜睡等癥狀。幾個基本概念:★☆★呼吸暫停：睡眠狀態(tài)下呼吸氣流消失達10s以上?！铩睢锓秩停海?）中樞型：呼吸氣流消失的同時，胸腹呼吸運動也消失；（2）阻塞型：呼吸氣流停止，但呼吸運動存在；（3）混合型：兩者兼有。低通氣（hypopnea）：睡眠狀態(tài)下呼吸氣流下降約50%以上，持續(xù)10s以上，并伴有3%以上血氧飽和度下降或微覺醒。睡眠低血氧癥：睡眠狀態(tài)下，因呼吸暫停和/或低通氣等原因引起的血氧飽和度低于90%的狀態(tài)。微覺醒：睡眠中的暫短覺醒。判定標(biāo)準(zhǔn)為入睡10S以上，覺醒時間大于或等于3S，發(fā)生在REM期時伴有下頜肌電增高，發(fā)生在NREM期時不一定伴有下頜肌電增高，在判斷第二次覺醒時，需間隔10S睡眠。呼吸暫停指數(shù)（AHI）：指平均每小時睡眠中呼吸暫停和低通氣的次數(shù)睡眠呼吸暫停綜合征：指每晚7小時的睡眠中，呼吸暫停反復(fù)發(fā)作30次以上；或AHI超過5次以上。OSAHS一般是指上氣道塌陷堵塞引起的呼吸暫停和通氣不足,具體指成人7小時睡眠,至少有30次呼吸暫停,每次呼吸暫停持續(xù)10秒以上,睡眠過程中呼吸氣流強度較基礎(chǔ)水平降低50%以上,并伴SaO2下降>4%;或呼吸暫停低通氣指數(shù)(HAI)(即平均每小時睡眠中呼吸暫停和低通氣的次數(shù))>5.病因:1.上氣道解剖結(jié)構(gòu)異常致氣道不同程度的狹窄:(1)鼻腔及鼻咽部狹窄:如鼻中隔偏曲,鼻息肉,鼻甲肥大,腺樣體肥大等.以咽狹窄為主,鼻腔狹窄次之.(2)口咽腔狹窄:如腭扁桃體肥大,軟腭肥厚,咽側(cè)壁肥厚,舌根肥厚,舌根后綴,舌根淋巴組織增生等.(3)喉咽及喉腔狹窄:如卷曲狀會厭,會厭組織塌陷,巨大聲帶息肉,喉腫物等.(4)上.下頜骨發(fā)育障礙、畸形導(dǎo)致上氣道骨性結(jié)構(gòu)狹窄.２、上氣道擴張肌肌張力異常:以頦舌肌、咽壁肌肉、軟腭肌肉肌張力異常為主。３、呼吸中樞調(diào)節(jié)功能異常：原發(fā)和繼發(fā)。表現(xiàn)為睡眠時呼吸驅(qū)動力降低，對高ＣＯ２、高Ｈ＋及低Ｏ２的反應(yīng)閾提高。肥胖、妊娠期、更年期、甲減、糖尿病等全身因素及疾病可通過上述三種因素而誘發(fā)本病。遺傳；飲酒、安眠藥可加重ＯＳＡＨＳ的病情。以前教材的病因是:１、上呼吸道狹窄或堵塞２、肥胖（機械狹窄、肺的體積減少致肥胖性肺換氣不足綜合癥）３、脂代謝紊亂（甘油三脂、膽固醇與高密度脂蛋白的比例增高）４、內(nèi)分泌紊亂（肢端肥、甲減等）５、老年期組織松弛，肌張力減退６、遺傳因素病理生理:OSAHS頻繁發(fā)作,導(dǎo)致：1.PO2↓,PCO2↑,PH↓,發(fā)生呼吸性酸中毒;2.刺激交感神經(jīng)興奮,小動脈收縮,回心血及心輸出量↑3.肺循環(huán)和體循環(huán)壓力↑右心和左心負擔(dān)↑,導(dǎo)致心衰;4.刺激腎上腺素髓質(zhì)釋放兒茶酚胺,PB↑,P↑,心率失常5.腦損害導(dǎo)致智力減退.記憶力下降,性格改變,行為異常ＯＳＡＨＳ的臨床表現(xiàn)睡眠呼吸暫?；颊叩呐R床特征：（一）中樞性：正常體形；失眠、嗜睡少見；睡眠時經(jīng)常覺醒；輕度、間歇性打鼾；抑郁；輕微的性功能障礙。（二）阻塞性：通常肥胖、頸粗短；白天嗜睡；睡眠時很少覺醒；鼾聲很大；智力損害、晨起頭痛、夜間遺尿；性功能障礙體征：（１）一般征象：肥胖、頸粗、嗜睡狀、打瞌睡；上下頜骨發(fā)育不全，胸廓畸形。（２）上氣道征象：口咽腔狹窄、扁桃體肥大、軟腭肥厚、懸雍垂過長。其他如鼻中隔偏曲、鼻息肉、腺樣體肥大、舌扁桃體肥大、舌根肥厚。OSAS的臨床后果：高血壓、中風(fēng)、心律失常、心臟病、相關(guān)疾病發(fā)病率升高、總死亡率升高。輔助檢查：１．多導(dǎo)睡眠監(jiān)測：多導(dǎo)睡眠圖（ＰＳＧ）監(jiān)測項目：①口鼻氣流；②ＳａＯ２；③胸腹呼吸運動；④腦電圖、眼動電圖、頦下肌群肌圖；⑤體位：體位與呼吸暫停的關(guān)系；⑥脛前肌肌電圖。診斷標(biāo)準(zhǔn)：ＳＰＧ示每夜７小時睡眠過程中呼吸暫停及低通氣反復(fù)發(fā)作３０次以上或睡眠呼吸暫停和低通氣指數(shù)≥５．２．定位診斷及病因分析（１）纖維鼻咽喉鏡輔以Ｍüｌｌｅｒ｀ｓ檢查法；（２）上氣道持續(xù)壓力測定：微型壓力傳感器導(dǎo)管；（３）頭顱Ｘ線測量（４）頭顱ＣＴ．ＭＲＩ★☆★OSAHS的診斷:１、診斷依據(jù)：（1）癥狀：患者通常有白天嗜睡、睡眠時嚴(yán)重打鼾和反復(fù)的呼吸暫?，F(xiàn)象。（2）體征：檢查有上氣道狹窄因素。（3）多導(dǎo)睡眠監(jiān)測：檢查每夜7h睡眠過程中呼吸暫停反復(fù)發(fā)作30次以上，或AI≥5。呼吸暫停以阻塞型為主。（4）影像學(xué)檢查：顯示上氣道結(jié)構(gòu)異常。（5）鑒別診斷：甲狀腺功能低下、肢端肥大癥、發(fā)作性睡病、喉痙攣、聲帶麻痹、癲癇、神經(jīng)肌肉疾病等。２、OSAS分度附：低氧血癥分度分度

AI

分度

最低Sa02(%)

輕度

5～20輕度>85

中度

21～40中度

65～84

重度>40

重度

<65

注：以AI為標(biāo)準(zhǔn)對OSAS分度，注明低氧血癥情況。例如：AI=25，最低SaO2（%）=88，則報告為“中度OSHAS合并輕度低氧血癥”3、

阻塞部位分型：I型：狹窄部位在鼻咽以上（鼻咽、鼻腔）。II型：狹窄部位在口咽部（扁桃體水平）。III型：狹窄部位在下咽部（舌根，會厭水平）。IV型：以上部位均有狹窄或有兩個以上部位狹窄。傳統(tǒng)OSAHS外科治療的氣道阻塞評估：?？企w檢鼻部內(nèi)窺鏡檢查咽部:Friedman分型等纖維鼻咽鏡(Muller試驗)顱面X線測量CT和MRI★☆★治療：１．一般措施：減肥，戒酒，側(cè)位睡眠２．內(nèi)科治療：（１）持續(xù)正壓通氣（２）應(yīng)用口器(3)藥物３．外科治療：（１）手術(shù)療效預(yù)測：狹窄因素，病情輕重，中樞功能，患者體重，年齡（２）術(shù)式：一期：鼻腔重建、腺樣體扁桃體摘除、腭咽成型頦成型術(shù)。二期：下頜骨前移術(shù)、上下頜骨前移術(shù)、氣管切開術(shù)。一、機械方法：（一）持續(xù)正壓通氣治療（二）齒具（阻鼾器）：可以在夜間配帶來改變舌根和下頜的位置。抬高軟腭或?qū)⑸喔⑾骂M向前推。使用方便，并發(fā)癥少，價格低廉。不能用于沒有牙齒和鼻腔嚴(yán)重狹窄的病人。二、藥物：沒有特效藥物：止痛藥及巴比妥類在酒精的聯(lián)合作用下可加重OSAS，因此應(yīng)避免使用。鼻腔阻塞會加重OSAS，改善鼻腔阻塞的藥物。有過敏癥狀時，抗組胺藥如息斯敏等可能有效。鹽水沖洗可以清洗鼻腔內(nèi)痂皮及改善鼻腔通氣。治療相關(guān)的內(nèi)分泌疾病可改善OSAS。外科治療懸雍垂腭咽成型術(shù)（UPPP）：用來治療那些主要由軟腭塌陷引起的OSAS。激光輔助腭咽成形術(shù)（LAUP）鼻部手術(shù)、扁桃體和腺樣體手術(shù)氣管切開術(shù)舌體部分切除術(shù)、舌骨懸吊術(shù)、頜骨前移術(shù)扁桃體切除術(shù)行為糾正：醫(yī)療教育、減體重、限飲酒、合理應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥、良好的睡眠衛(wèi)生習(xí)慣。復(fù)習(xí)題：1.請回答什么是OSAHS?2.OSAHS有哪些治療方法?鼻咽癌發(fā)病因素：遺傳：多基因遺傳?。?.種族易感性：2.家族聚集性:病毒因素：類皰疹病毒（EBV）其他：環(huán)境因素：居住、水源?；瘜W(xué)物質(zhì)：亞硝酸鹽類物質(zhì)，微量元素鎳。性激素失調(diào)、維生素缺乏。病理類型：NPC大多數(shù)為低分化鱗癌（98%）★☆★臨床表現(xiàn)：鼻部癥狀1.涕血或鼻出血:早期常吸鼻后痰中帶血，晚期可大出血。2.鼻塞：與腫瘤部位、大小相關(guān)。耳部癥狀：耳閉塞感、耳鳴、聽力下降。頸淋巴結(jié)腫大：頸深淋巴結(jié)上群→中、下群；一側(cè)或雙側(cè)（約占50%）；進行性；無痛，質(zhì)硬，動度差—固定；抗炎無效；可為初發(fā)或唯一癥狀。3.頭痛：顳、頂或枕部；間歇性、持續(xù)性；隱痛、劇痛；神經(jīng)血管反射、頸靜脈受壓、顱神經(jīng)（三叉神經(jīng)）受侵。4.顱神經(jīng)受累：Ⅴ、Ⅵ;Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ；Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ；頭痛、面部麻木；眼肌運動障礙、眼瞼下垂、復(fù)視、視力下降、突眼、失明；軟腭麻痹、吞咽困難、聲嘶、伸舌偏歪、聳肩無力。腫瘤侵犯顱底→顱內(nèi)；腫大的頸淋巴結(jié)壓迫。5.遠處轉(zhuǎn)移（晚期）：肺、肝、骨骼。檢查:1.后鼻鏡檢查2.頸部觸診3.纖維鼻咽鏡或鼻內(nèi)鏡檢查4.EB病毒血清學(xué)檢查5.影像學(xué)檢查診斷：病史。檢查：鼓膜充血、內(nèi)陷、液平面；后鼻孔腫物；頸淋巴結(jié)腫大；顱神經(jīng)受損。鼻咽：部位：多見頂、側(cè)壁。形狀：結(jié)節(jié)、菜花、粘膜下、浸潤、潰瘍、混合。影象學(xué)：X-線、鼻咽造影、CT、MR。細胞學(xué)：涂片，陽性率85~90%。血清學(xué)：1.EB病毒殼抗原-免疫球蛋白A(EBCA—IgA)2.EB病毒核抗原-免疫球蛋白A(EBNA—IgA)3．EB病毒DNA酶抗體病理學(xué)：鼻咽活檢是確診重要手段。鑒別：與鼻咽腺樣體肥大、鼻咽血管纖維瘤、顱咽管瘤、頸淋巴結(jié)結(jié)核、顱內(nèi)腫瘤等鑒別。解剖劃分：后上壁:硬腭和軟腭連接水平至顱底側(cè)壁:包括咽隱窩下壁:由軟腭的上表面組成治療：★☆★放療：首選方法照射野：面頸聯(lián)合野，包括鼻咽腔、顱底咽旁間隙、上頸淋巴結(jié)。方式：分段療法，立體定向?；煟涵h(huán)磷酰胺、5-FU、爭光霉素。聯(lián)合、半身、動脈（面A、顳淺A）插管等。手術(shù)：復(fù)發(fā)或殘存病灶（根治性放療后3個月）。對射線不敏感的腫瘤。放療無效的頸部腫塊。小結(jié)：南方人、中年、男性、近期（持續(xù)一周）回吸性血涕；一側(cè)耳鳴或傳聾；偏頭痛或頸淋巴結(jié)腫大應(yīng)注意NPC的可能……基本要求：☆了解NPC的三大致病因素?！钫莆誑PC的臨床表現(xiàn)?！钍煜PC的診斷方法、了解治療手段。氣管、支氣管和食管解剖及內(nèi)鏡檢查氣管、支氣管應(yīng)用解剖氣管始于喉的環(huán)狀軟骨下緣，通過胸腔入口進入上縱隔，在第五胸椎上緣水平分為左右支氣管。左右支氣管經(jīng)二級和三級支氣管分別到肺?！粲抑髦夤芏?、粗（2.5厘米），與氣管縱軸25度角；左主支氣管較右側(cè)細、長(5厘米)，與氣管縱軸45度角?！顨夤芎椭夤鼙诘臉?gòu)成：黏膜（假復(fù)層纖毛柱狀上皮，含有大量杯狀細胞）、黏膜下（含有疏松結(jié)締組織和管泡狀腺體，漿液和黏液腺，開口于氣管腔）、纖維軟骨環(huán)和外膜或筋膜?！盍馨鸵髦翚夤芘院蜌夤芮傲馨徒Y(jié)。喉返神經(jīng)支配氣管的感覺神經(jīng)，中部頸神經(jīng)節(jié)支配氣管的交感神經(jīng)。食管的應(yīng)用解剖食管在環(huán)狀軟骨下緣，相當(dāng)于第六頸椎水平，起于喉咽下端。食管入口在內(nèi)鏡下距上切牙15-20cm。通過胸部、膈肌及腹部，在第十一胸椎平面與胃的賁門相連接?？煞譃轭i部、胸部、橫膈部及腹部四段。食道---消化道最狹窄的部分，包括★☆★四處生理狹窄更為易受損傷和異物停留※第1狹窄為食管入口，在環(huán)狀軟骨下緣，因環(huán)咽肌收縮，將環(huán)狀軟骨拉向頸椎而形成，是食管最狹窄的部分，也是食管道異物存留最多的部分，因食管入口的后壁在環(huán)咽肌與咽下縮肌之間，有肌肉缺損，行食管鏡檢查時易發(fā)生穿孔。成年人該狹窄距上切牙16厘米?！?狹窄相當(dāng)于第四胸椎平面，由主動脈壓迫食管左壁所致，食管鏡檢查局部可見搏動?！?狹窄相當(dāng)于第五胸椎處，為左側(cè)支氣管壓迫食管的前壁所致。※第4狹窄平第十胸椎，為食管穿過膈肌處因橫膈肌和橫膈腳的收縮而形成。由于第2、3狹窄位置鄰近，臨床上合稱為第2狹窄。食管的血管、神經(jīng)：⊕食管血供豐富頸段食管由甲狀腺下動脈的分支供應(yīng)，胸段由降主動脈、右側(cè)肋間動脈及臂動脈的食管支供應(yīng)，腹段由左胃動脈及腹腔下動脈供應(yīng)。⊕食管上1／3段受喉返神經(jīng)支配，下2／3受迷走神經(jīng)叢支配。支氣管鏡檢查法支氣管鏡檢查是經(jīng)支氣管鏡對氣管、支氣管內(nèi)病變進行檢查和治療的一種診療方法。檢查法支氣管鏡檢查為用于原因不明或病變部位不明的下呼吸道疾病的常用診斷方法之一，亦常用于取除呼吸道異物或下呼吸道病理性阻塞物如肉芽、腫瘤、分泌物等的治療。在非緊急情況下對嚴(yán)重的心血管病變、近期嚴(yán)重咳血、晚期肺結(jié)核、急性炎癥、頸椎病等金屬支氣管鏡不宜應(yīng)用。器械的準(zhǔn)備：一般成人用8~9mm內(nèi)徑的支氣管鏡，女性則用7～8mm。注意事項1．支氣管鏡在氣管內(nèi)應(yīng)保持正中位，應(yīng)見到前后左右各壁。2．檢查支氣管時先查健側(cè)，再查患側(cè)。3．注意粘膜有無充血、潰瘍、肉芽、腫瘤、瘢痕以及管壁有無狹窄或腔外壓迫等情況。4．氣管內(nèi)分泌物應(yīng)充分吸出，并注意分泌物來源于哪一支氣管口。5．應(yīng)隨時注意患者全身情況，如心率、呼吸等。操作程序食管鏡檢查法食管鏡檢查是將食管鏡插入食管內(nèi)對病變進行檢查和治療的一種方法。與支氣管鏡一樣，食管鏡亦有硬管和軟管兩種類型。對嚴(yán)重心血管病、嚴(yán)重食管靜脈曲張、食道腐蝕傷急性期及危重患者，不宜進行檢查。適應(yīng)癥明確食管異物的診斷，取除食管異物。查明吞咽困難和吞咽疼痛原因。了解食管腫瘤的部位及范圍，可做細胞涂片或鉗取組織作病理檢查。并行小良性腫瘤的直接切除。檢查食管狹窄的部位、范圍及程度，及適當(dāng)?shù)臄U張術(shù)。查明吐血原因，行局部電燒、止血或硬化劑注射。禁忌癥食管腐蝕傷的急性期。嚴(yán)重心血管疾病、重度脫水、全身衰竭，最好待改善后檢查。嚴(yán)重食管靜脈曲張。明顯脊柱前突，嚴(yán)重頸椎病變，或張口困難者。QUESTIONS1.簡述食管幾個生理性狹窄的部位與特征。2.試述氣管和左右支氣管的應(yīng)用解剖特點。氣管、支氣管異物：ENT常見急癥之一，多發(fā)于小兒。內(nèi)源性：呼吸道內(nèi)假膜，干痂，血凝塊、干酪樣物等堵塞。外源性（通常所指的）：外界物質(zhì)誤入氣支氣管內(nèi)而致。病因

1．幼兒牙齒發(fā)育不全，喉的保護性反射功能不健全。當(dāng)咀嚼時，哭鬧、嬉笑、跌倒易將食物吸入氣道。2．當(dāng)口含物品玩耍、工作，突然說話、哭笑、不慎跌倒時，或用力吸食滑潤食物（果凍等），不慎誤入氣道。3．當(dāng)全麻或昏迷時，護理不當(dāng)，誤將異物吸入氣管。⒋鼻腔異物鉗取不當(dāng)，咽喉處置失誤，異物脫落入氣道。異物種類、停留部位：植物類：花生、瓜子、豆類等，占80%。⊕聲門下區(qū)：易嵌頓尖銳不規(guī)則異物；⊕氣管內(nèi)隨呼吸上、下活動：如花生米、蠶豆、西瓜子；⊕兩側(cè)支氣管：較細、小異物；⊕右側(cè)支氣管：因其與氣管縱軸間形成的角度小，管徑粗短，故易發(fā)生于右側(cè)。左側(cè)稍少些。食管異物病因多見于老人和兒童。與年齡、性別、飲食習(xí)慣、精神狀態(tài)及食管疾病的因素有關(guān)。老人：牙齒脫落或假牙，咀嚼能力↓，口內(nèi)感覺欠靈敏，食管口較松弛→易誤吞異物；兒童：多因口中含玩物而誤吞所致。成人：偶有因嬉鬧、輕生，或進食匆忙、注意力不集中、神志不清等?；蚴彻塥M窄、食管癌?！铩睢锱R床表現(xiàn)：與異物性質(zhì)、大小、形狀、停留部位、時間及有無繼發(fā)感染有關(guān)。1．吞咽困難位于嵌頓環(huán)后隙及食管入口時，明顯。小兒常伴有流涎癥狀。2．吞咽疼痛尖銳的或繼發(fā)感染時明顯。上段異物→頸根或胸骨上窩處；中段異物→胸骨后痛并放射到背部。3．呼吸道癥狀較大異物→向前壓迫氣管后壁；高位異物，部分于食管上方而壓迫喉部（尤小兒）→出現(xiàn)呼吸困難，甚至窒息致死?！铩睢镌\斷⒈詳詢病史重要的診斷依據(jù)。誤吞史或自服異物史。異物的性質(zhì)、形狀、大小、停留時間及伴隨癥狀。⒉間接喉鏡檢查上段異物有時可見梨狀窩積液。⒊X線檢查顯影異物可以了解形狀、大小；不顯影異物，行鋇餐檢查，骨刺類吞服少許鋇棉，以確定異物的存在及部位。⒋食管鏡檢查對異物史明確，伴有癥狀，X線不確定，應(yīng)行食管鏡檢查，發(fā)現(xiàn)異物，及時取出?！铩睢锊l(fā)癥：多因就診不及時、異物發(fā)生后強行進食引起1．食管穿孔或損傷性食管炎2．頸部皮下氣腫或縱隔氣腫3．食管周圍炎及頸間隙感染或縱隔炎4．大血管破潰5．氣管食管瘺治療

1．及時取出異物方法：①經(jīng)硬質(zhì)食管鏡取異物②經(jīng)纖維食管鏡取異物③Foley管法④頸側(cè)切開或開胸術(shù)取異物2．一般治療：術(shù)前術(shù)后補液及支持療法；抗感染；術(shù)后禁食1-2天；疑有穿孔，鼻飼飲食。3．并發(fā)癥的處理：食管周圍膿腫或咽后壁膿腫→頸側(cè)切開引流；食管穿孔、縱隔膿腫→與胸外科協(xié)助處理。1.如何診斷氣管和支氣管異物？2.食管異物的臨床表現(xiàn)是什么？3.食管異物的并發(fā)癥有哪些？PHARYNX咽的解剖及生理學(xué)咽的應(yīng)用解剖學(xué)：1.鼻咽：腺樣體，咽隱窩，耳咽管咽口。2.口咽：咽峽fauces，舌腭弓，咽腭弓，咽側(cè)索，扁桃體，3.喉咽：咽的生理學(xué)：呼吸功能言語形成吞咽功能防御功能調(diào)節(jié)中耳氣壓功能扁桃體的免疫功能急性扁桃體炎【病因】致病菌：乙型容血性鏈球菌為主；機體抵抗力：傳播途徑：通過飛沫或直接接觸傳染?！静±怼浚杭毙钥ㄋ员馓殷w炎急性濾泡性扁桃體炎急性陷窩性扁桃體炎★☆★臨床表現(xiàn)：全身癥狀：畏寒；高熱；頭痛；食欲下降；乏力；周身不適；便秘；局部癥狀：咽痛；吞咽困難；痛常放射至耳部；下頜角淋巴結(jié)腫大。治療：1一般療法2.抗生素應(yīng)用首選青霉素3.局部治療1：5000呋喃西林含漱4.手術(shù)治療5.激光治療慢性扁桃體炎[病因]鏈球菌和葡萄球菌為本病的致病菌[病理]1增生型；2纖維型；3隱窩型[臨床表現(xiàn)]：咽痛、咽干、發(fā)癢、異物感，口臭。易感冒、急性扁桃體炎發(fā)作史。小兒扁桃體肥大導(dǎo)致呼吸不暢、打鼾。檢查：扁桃體和腭舌弓呈慢性充血，雙側(cè)扁桃體3度大，下頜角淋巴結(jié)無腫大。電子鼻咽鏡：腺樣體占后鼻孔2/3[診斷及鑒別]：診斷：慢性扁桃體炎；腺樣體肥大。鑒別診斷：扁桃體生理性肥大；扁桃體角化癥；扁桃體腫瘤。[并發(fā)癥]：風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕熱、心臟病、腎炎。[治療]非手術(shù)治療手術(shù)治療（手術(shù)適應(yīng)證、禁忌證）★☆★扁桃體手術(shù)適應(yīng)癥：1．慢性扁桃體炎反復(fù)急性發(fā)作或多次并發(fā)扁桃體周膿腫。2．扁桃體過度肥大，妨礙吞咽、呼吸發(fā)音功能。3．慢性扁桃體炎已成為引起其他臟器病變的病灶；或與臨近器官的病變有關(guān)聯(lián)。4．白喉帶菌者，經(jīng)保守治療無效時。5．各種扁桃體良性腫瘤，可連同扁桃體一并切除；對惡性腫瘤則應(yīng)慎重?！铩睢锬芊裾罕馓殷w只足免疫系統(tǒng)的—小部分結(jié)構(gòu)，在它們未成為炎癥病變之前。確有它一定的防御功能．應(yīng)予保護。但是如果它們反復(fù)發(fā)炎．或已造成炎癥病灶，它們不僅已經(jīng)失去其免疫功能．而且對機體有危害。此時對其施行摘除手術(shù)，是合乎情理的。★☆★扁桃體手術(shù)禁忌癥：1．急性炎癥時，一般不施行手術(shù)，宜在炎癥消退后2～3周切除扁桃體。2．造血系統(tǒng)疾病及有凝血機制障礙者，如再生障礙性貧血，紫癜病等，一般不作手術(shù)。若扁桃體炎癥會導(dǎo)致血液病惡化，必須手術(shù)切除時，應(yīng)充分準(zhǔn)備，精心操作，并在整個圍手術(shù)期采取綜合治療。4．在脊髓灰質(zhì)炎及流感等呼吸道傳染病流行季節(jié)或流行地區(qū)，以及其他急性傳染病流行時，不宜手術(shù)。5．婦女月經(jīng)前期和月經(jīng)期、妊娠期，不宜手術(shù)。6．患者家屬中免疫球蛋白缺乏或自身免疫病的發(fā)病率高。白細胞計數(shù)特別低。扁桃體周圍膿腫[病因及病理]前上型、后上型★☆★[臨床表現(xiàn)]：1、起病3~4天，發(fā)熱、咽痛加重。2、吞咽困難。3、張口受限。4、頸項呈假性僵直。5、同側(cè)下頜淋巴結(jié)腫大。[治療]1、膿腫形成前2、膿腫形成后重點：1扁桃體手術(shù)的適應(yīng)癥和禁忌癥2扁桃體手術(shù)后是否影響病人的免疫力3急性扁桃體炎的臨床表現(xiàn)耳部解剖

外耳：耳廓

外耳道：軟骨部：外1/3；骨部：內(nèi)2/3中耳：鼓室、咽鼓管、鼓竇、乳突4部分內(nèi)耳：迷路骨迷路、膜迷路；前庭；半規(guī)管：靜態(tài)、動態(tài)平衡化學(xué)感受器；耳蝸；鼓室：聽骨鏈：錘骨、砧骨、鐙骨三個聽小骨關(guān)節(jié)相連形成

六個壁:外壁：鼓膜：松弛部：上1/6，二層；緊張部：下5/6，三層；鼓膜標(biāo)志：錘骨短突；錘骨柄；光錐

鼓膜分4個象限：沿錘骨柄做一假想直線，經(jīng)鼓膜臍做與之垂直之前上、前下、后上、后下。咽鼓管耳咽管：為溝通中耳與鼻咽的管道

鼓室口：位于鼓室前壁

咽口：鼻咽側(cè)壁，下甲后端后下方成人鼓室口高于咽口2-2.5厘米；小兒咽鼓管接近水平，且短、寬，故咽部感染易經(jīng)此傳入鼓室；耳咽管正常時關(guān)閉，當(dāng)吞咽、打呵欠、張口時使咽口開放作用：（1）調(diào)節(jié)中耳氣壓作用

（2）對鼓室有引流作用鼓竇：鼓室后上方的含氣腔，經(jīng)鼓竇入口與鼓室相通，向后上通乳突氣房，上方鼓竇蓋與中顱窩相隔。乳突：由大小不等，相互連通的氣房組成。上壁：與中顱窩相隔；后壁：乙狀竇骨板

氣化型：全部氣化

板障型：介于二者之間

硬化型：未氣化型

混合型：上述3型，任何2型同時存在或3者俱存者內(nèi)耳（Innerear）迷路：（1）骨迷路；（2）膜迷路：位于骨迷路之內(nèi)，內(nèi)含有內(nèi)淋巴，骨迷路與膜迷路之間含外淋巴。前庭：前庭神經(jīng)；半規(guī)管；位聽神經(jīng)（Ⅷ）；耳蝸；蝸神經(jīng)。作用：司靜態(tài)平衡、動態(tài)平衡，聽覺感受器。分泌性中耳炎：是中耳粘膜的非化膿性感染，以鼓室積液及聽力下降為特征，由于對本病的病因，發(fā)病機理，基本病變等方面的認識觀點不同，故對本病的命名也不統(tǒng)一還稱為滲出性中耳炎，卡他性中耳炎，中耳積液，非化膿性中耳炎，膠耳等。小兒多見，是小兒常見的致聾原因之一。病因：

1.咽鼓管功能不良，是本病的基本病因

（1）機械性阻塞：腺樣體肥大，肥厚性鼻炎，鼻咽部腫瘤。

（2）功能障礙：司咽鼓管開閉的肌肉收縮無力，小兒軟骨軟，是小兒本病發(fā)病率高的解剖基礎(chǔ)之一。

2.感染：常繼發(fā)于上呼吸道感染：細菌，病毒

3.免疫反應(yīng)：與Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)有關(guān)病理：咽鼓管開閉,調(diào)節(jié)中耳氣壓------咽鼓管功能不良------外界空氣不能進入中耳，原有空氣吸收------中耳負壓------中耳粘膜腫脹------毛細血管通透性增加------鼓室內(nèi)血漿滲出（漏出液或滲出液）------中耳積液（淡黃色水樣）------病久進入慢性期------中耳粘膜上皮增厚，變形杯狀細胞增多------積液粘稠------膠耳(膠凍樣）。癥狀：1.聽力減退：自聽增強，有時如前傾時聽力有改善2.耳痛：耳內(nèi)閉塞感，耳痛輕微或不明顯

3.耳鳴：可為間歇性，耳內(nèi)可出現(xiàn)氣過水聲（冒泡聲）檢查：1.鼓膜★☆★（1）鼓膜內(nèi)陷：光錐縮短，變形或消失錘骨柄向后上移位；錘骨短突明顯外突

（2）鼓室積液：色暗:呈淡黃色或淡紅色，灰藍色；液平面:如弧形發(fā)絲，叫發(fā)線；氣泡:咽鼓管吹張后氣泡增多

（3）鼓膜活動受限：積液多時，鼓膜向外膨出2.聽力檢查：（1）音叉檢查：傳導(dǎo)性聾

（2）純音測聽：傳導(dǎo)性耳聾，聽力損失程度不一，重者達40dB左右，聽力損失以低頻為主

（3）聲阻抗：平坦型（B型）典型曲線高負壓型（C型），咽鼓管功能咽鼓管功能不良，部分有鼓室積液★☆★診斷：根據(jù)病史，癥狀，檢查（鼓膜變化）及聽力檢查可明確診斷。診斷性鼓膜穿刺，抽出液體可確診，并起治療作用

鑒別診斷：1.鼻咽腫瘤：成人一側(cè)分泌性中耳炎，有鼻咽癌的可能應(yīng)常規(guī)行纖維鼻咽鏡檢查，排除鼻咽癌

2.腦脊液耳漏

3.外淋巴瘺

4.膽固醇肉芽腫：特發(fā)性鼓室

5.鼓室硬化★☆★治療原則：清除中耳積液，改善中耳通氣，病因治療

1.清除中耳積液，改善中耳通氣引流

（1）鼓膜穿刺抽液

（2）鼓膜置管術(shù)

（3）鼓膜切開術(shù)

（4）保持鼻腔及咽鼓管通暢：1%EN點鼻

（5）咽鼓管吹張：捏鼻鼓氣法，波氏球法（飲水通氣）

2.病因治療

（1）治療鼻咽或鼻腔疾?。合贅芋w刮除術(shù)，下鼻甲手術(shù)

（2）抗生素

（3）類固醇激素：強的松口服本次課重點：1.畫圖說明右耳鼓膜的正常解剖標(biāo)志？2.鼓膜內(nèi)陷的臨床表現(xiàn)？3.分泌性中耳炎的診斷要點及治療原則？耳氣壓傷：也稱氣壓損傷性中耳炎，是由于在乘飛機、潛水等作業(yè)時，體外氣壓急劇變化使中耳內(nèi)外形成一定的壓力差所致的中耳損傷，如航空性中耳炎等?！静∫颉?/p>

1.咽鼓管功能失調(diào)：上呼吸道的急慢性炎癥，外界壓力變化時，不能作適當(dāng)?shù)膭幼魇寡使墓荛_放。

2.外界壓力急劇變化【癥狀】1.耳悶；2.耳痛；3．眩暈及惡心

【檢查】1．耳鏡檢查:可見鼓膜充血、內(nèi)陷，鼓室內(nèi)積液，鼓膜呈藍色；有時可見表面瘀血、血皰形成，甚至穿孔。2．聽力檢查:純音測聽：多為傳導(dǎo)性聾，有時可呈混合性聾★☆★【診斷】根據(jù)近期有乘飛機、潛水作業(yè)等過程中出現(xiàn)耳悶、耳痛與聽力下降等典型病史、癥狀及檢查所見，可以明確臨床診斷。聲導(dǎo)抗：為C或B型曲線【鑒別診斷】1.急性中耳炎2.大皰性鼓膜炎【治療】★☆★原則：以預(yù)防為主，及時治療，恢復(fù)中耳內(nèi)外壓力平衡。1.預(yù)防：1）航空及潛水作業(yè)者應(yīng)行體檢；2）咽鼓管功能失常者應(yīng)及時治療、暫停飛行或作業(yè)；3）咽鼓管功能正常者作業(yè)或航空時應(yīng)主動作吞咽、咀嚼等動作或捏鼻鼓氣法等。2.治療：1）減充血劑短期滴鼻；2）咽鼓管吹張；3）鼓室積液者行鼓膜穿刺、切開或激光打孔；4）鼓膜破裂者預(yù)防感染，保持干燥；5）圓窗膜破裂者行手術(shù)修補。本次課重點1.氣壓損傷性中耳炎的診斷要點？2.氣壓損傷性中耳炎的治療原則？急性化膿性中耳炎感染主要通過以下3種途徑1．咽鼓管途徑最常見（１）急性上呼吸道感染時，如急性鼻炎、急性鼻咽炎、急性扁桃體炎等，炎癥向咽鼓管蔓延，咽鼓管咽口及管腔粘膜充血、腫脹、纖毛運動障礙，致病菌乘虛侵入中耳。（２）急性傳染病，如猩紅熱，麻疹，百日咳等，可通過咽鼓管途徑并發(fā)本?。患毙曰撔灾卸滓嗫蔀樯鲜鰝魅静〉木植勘憩F(xiàn)。此型病變常深達骨質(zhì)，釀成嚴(yán)重的壞死性病變。（3）不適當(dāng)?shù)哪蟊枪臍夂瓦┍?，在不清潔的水中游泳或跳水，不適當(dāng)?shù)难使墓艽祻埡捅乔恢委?。?）嬰幼兒的咽鼓管較成人的寬而短，接近水平位，如哺乳方法不對，可導(dǎo)致中耳炎。２．外耳道鼓膜途徑；３．血行感染：極少見★☆★臨床表現(xiàn)：癥狀１．全身癥狀輕重不一?？捎形泛l(fā)熱、怠倦、食欲減退，小兒全身癥狀較重。常伴嘔吐，腹瀉等消化道癥狀，鼓膜一旦穿孔，體溫即逐漸下降，全身癥狀明顯減輕。２．耳痛耳深部痛，逐漸加重。如搏動性跳痛或刺痛，可向同側(cè)頭部或牙放射，吞咽及咳嗽時耳痛加重，甚者夜不成眠，煩躁不安。鼓膜穿破流膿后，耳痛頓減。３．聽力減退及耳鳴：開始感耳悶，繼則聽力漸降，伴耳鳴。耳痛劇者，耳聾可被忽略。偶伴眩暈，穿孔后耳聾減輕。４．耳漏：鼓膜穿孔后耳內(nèi)有液體流出，初為血水樣，以后變?yōu)檎衬摶蚣兡?。檢查１．耳鏡檢查早期鼓膜松弛部充血，錘骨柄及緊張部周邊可見放射狀擴張的血管。繼之鼓膜彌漫性充血，腫脹，向外膨出，正常標(biāo)志難以辨識，鼓膜穿孔前，局部出現(xiàn)小黃點。開始穿孔一般甚小，不易看清，徹底清潔外耳道后方見穿孔處之鼓膜有閃爍搏動之亮點，或見膿液從該處涌出。壞死型者鼓膜迅速融潰，形成大穿孔。２．耳部觸診乳突部可有輕微壓痛，鼓竇區(qū)較明顯３．聽力檢查呈傳導(dǎo)性聾。４．血象白細胞總數(shù)增多，多形核白細胞增加．穿孔后血象漸趨正常鑒別診斷急性外耳道炎，癤腫：耳內(nèi)疼痛，耳廓牽拉痛明顯。外耳道口和耳道內(nèi)腫脹，鼓膜表面炎癥輕微或正常。一般聽力正常。急性鼓膜炎：大多并發(fā)于流感和耳帶狀皰疹，耳痛劇烈，無耳漏。聽力下降不明顯。檢查見鼓膜充血形成大皰。一般無穿孔。治療治療原則為控制感染，通暢引流及病因治療１．全身治療（１）及早應(yīng)用足量抗生素或其他合成抗菌藥物控制感染，務(wù)求徹底治愈。一般可用青霉素類、頭孢菌素類等藥物。鼓膜穿孔后取膿液作細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，可參照其結(jié)果改用適宜的抗生素。（２）1％麻黃素生理鹽水滴鼻或噴霧鼻咽部減輕咽鼓管咽口腫脹，以利引流。（３）注意休息，調(diào)節(jié)飲食，疏通大便。全身癥狀重者注意支持療法。２．局部治療(1)鼓膜穿孔前：①2％石炭酸甘油滴耳，可消炎止痛。鼓膜穿孔后應(yīng)立即停藥。因該藥遇膿液后釋放石炭酸，可腐蝕鼓室粘膜及鼓膜。②鼓膜切開術(shù)：如全身及局部癥狀較重，鼓膜明顯膨出，經(jīng)一般治療后無明顯減輕；或穿孔太小，引流不暢；或有并發(fā)癥可疑，但無需立即行乳突手術(shù)時，應(yīng)在無菌操作下行鼓膜切開術(shù)，以利通暢引流。(2)鼓膜穿孔后①先以３％雙氧水或硼酸水盡量徹底清洗并拭凈外耳道膿液。②局部用藥以抗生素水溶液為主，如0.25％～1％氯霉素液，0.3％氧氟沙星（泰利必妥）滴耳液，復(fù)方利幅平液等。③膿液減少、炎癥逐漸消退時，可用甘油或酒精制劑滴耳，如3％硼酸甘油，3％硼酸酒精，5％氯霉素甘油等④感染完全控制、炎癥完全消退后，穿孔多可自行愈合。流膿確己停止而鼓膜穿孔長期不愈合者，可作鼓膜修補術(shù)。3．病因治療積極治療鼻部及咽部慢性疾病，如腺樣體肥大、慢性鼻竇炎、慢性扁桃體炎等。慢性化膿性中耳炎【病因】多因急性化膿性中耳炎延誤治療或治療不當(dāng)遷延為慢性；或為急性壞死型中耳炎的直接延續(xù)。鼻、咽部存在慢性病灶亦為一重要原因。常見致病菌多為變形桿菌、金黃色葡萄球菌、綠膿桿菌等，其中革蘭氏陰性桿菌較多。可見兩種以上細菌的混合感染，且菌種常有變化。無芽胞厭氧菌的感染或混合感染亦逐漸受到重視?！静±砑芭R床表現(xiàn)】1.單純型最常見，多于反復(fù)發(fā)作的上呼吸道感染時，致病菌經(jīng)咽鼓管侵入鼓室所致，故又稱咽鼓管鼓室型。炎性病變主要位于鼓室粘膜層，因此又有粘膜型之稱。主要病理變化為鼓室粘膜充血、增厚，圓形細胞浸潤，杯狀細胞及腺體分泌活躍。臨床特點：耳流膿多呈間歇性，量多少不等，上呼吸道感染時，流膿發(fā)作或膿量增多；膿液呈粘液性或粘膿性，一般不臭，鼓膜穿孔位于緊張部，大小不一，但穿孔周圍均有殘余鼓膜，稱中央性穿孔，通過穿孔可見鼓室粘膜微紅或蒼白，可輕度增厚。耳聾為傳導(dǎo)性聾，一般不重。2.骨瘍型又稱壞死型或肉芽型，多由急性壞死型中耳炎遷延而來，組織破壞較廣泛，病變深達骨質(zhì)，聽小骨、鼓環(huán)、鼓竇等可發(fā)生壞死；粘膜上皮破壞后，局部有肉芽組織或息肉形成。此型特點是：耳流膿持續(xù)，膿粘惆，常有臭味，偶遇肉芽或息肉出血，則膿內(nèi)混有血絲或耳內(nèi)出血。鼓膜緊張部大穿孔或邊緣性穿孔。所謂邊緣性穿孔是指鼓膜的穿孔邊緣有一部分已達鼓溝，該處無殘余鼓膜。通過穿孔可見鼓室內(nèi)有肉芽或息肉；長蒂的息肉從穿孔脫出，可堵塞于外耳道內(nèi)，妨礙引流，病人多有較重的傳導(dǎo)性聾，乳突X線拍片：有邊緣模糊不清的透光區(qū)，顳骨CT掃描示上鼓室、鼓竇及乳突內(nèi)有軟組織陰影，可伴輕微骨質(zhì)破壞。此型中耳炎可發(fā)生各種并發(fā)癥。3.膽脂瘤型膽脂瘤非真性腫瘤，而為一位于中耳、乳突腔內(nèi)的囊性結(jié)構(gòu)。囊的內(nèi)壁為復(fù)層鱗狀上皮，囊內(nèi)充滿脫落上皮、角化物質(zhì)及膽固醇結(jié)晶，囊外則以一層厚薄不一的纖維組織與其鄰近骨壁或組織緊密相連。由于囊內(nèi)含膽固醇結(jié)晶，故稱膽脂瘤。膽脂瘤形成機制：（1）袋狀內(nèi)陷學(xué)說(2)上皮移入學(xué)說:★☆★三型慢性化膿性中耳炎的鑒別要點（書P332）【鑒別診斷】1．中耳癌鱗2．結(jié)核性中耳乳突炎【治療】治療原則為消除病因，控制感染，清除病灶，通暢引流，以及恢復(fù)聽功能。1.病因治療積極治療上呼吸道病灶性疾病，如慢性扁桃體炎、慢性化膿性鼻竇炎等。2.局部治療局部治療包括藥物治療和手術(shù)治療。根據(jù)不同類型采用不同方法。(1)單純型以局部用藥為主。流膿停止、耳內(nèi)完全干燥后穿孔或可自愈。穿孔不愈者可行鼓膜成形術(shù)或鼓室成形術(shù)。(2)骨瘍型1)引流通暢者，以局部用藥為主，注意定期復(fù)查。2）中耳肉芽可用10％～20％硝酸銀燒灼；肉芽較大，燒灼無效者，應(yīng)以刮匙刮除。中耳息肉可以用圈套器摘除之，術(shù)時忌施暴力，切勿傷及聽小骨及鼓室內(nèi)壁骨質(zhì)。3)引流不暢或疑有并發(fā)癥者，須行乳突手術(shù)。耳源性并發(fā)癥病因1.炎癥破壞骨壁途徑中耳乳突炎癥時破壞周圍骨質(zhì)形成相鄰結(jié)構(gòu)破壞引起并發(fā)癥。2.血行途徑3.直接傳播炎癥可循前庭窗、蝸窗和小兒尚未閉合的骨縫直接傳播。4.機體抵抗力下降5.致病菌毒力毒力強及產(chǎn)生抗藥性；主要為革蘭陰性桿菌，如變形桿菌、綠膿桿菌、大腸桿菌、副大腸桿菌、產(chǎn)氣桿菌，金黃色葡萄球菌、溶血鏈球菌、肺炎雙球菌多見，亦可兩種以上細菌感染。

6.中耳炎類型膽脂瘤型最多、骨瘍型次之、急性壞死型或結(jié)核性中耳炎也易發(fā)生并發(fā)癥、單純型一般不發(fā)生。

7.中耳炎類型濫用抗生素形成耐藥；各種原因引起的耳道引流不暢。傳播途徑循破壞、缺損的骨壁最常見血行途徑中耳粘膜內(nèi)小血管、乳突導(dǎo)血管、骨小管中的小靜脈、與腦膜、腦組織血管溝通。經(jīng)正常解剖途徑或尚未閉合骨縫前庭窗、蝸窗-內(nèi)耳；蝸水管、前庭水管、內(nèi)耳道-顱內(nèi)。小兒未閉合骨縫?！铩睢锓诸惙诛B外及顱內(nèi)并發(fā)癥兩大類顱外并發(fā)癥：耳后骨膜下膿腫、Bezold膿腫、迷路炎、周圍性面神經(jīng)麻痹、巖錐炎等，又稱顳骨并發(fā)癥。顱內(nèi)并發(fā)癥：硬腦膜外膿腫、乙狀竇血栓性靜脈炎、化膿性腦膜炎、腦膿腫、硬腦膜下膿腫、耳源性腦積水、腦炎、腦室炎以及腦疝等。診斷一、“耳源性”的診斷：病史：頭痛，發(fā)熱，流膿突然停止，神智改變等。耳部檢查：穿孔，肉芽，膽脂瘤等。乳突X光CT、MRI：骨質(zhì)破壞，腦組織吸收的陰影。眼底檢查：顱內(nèi)高壓。腦脊液和血液：腦膜炎，腦膿腫。細菌培養(yǎng)二、并發(fā)癥種類的診斷根據(jù)各種并發(fā)癥的臨床特點，配合特殊檢查一般均可確診。治療原則：手術(shù)清除中耳乳突的病變和相關(guān)病變部位的手術(shù)，通暢引流，應(yīng)用足量抗生素，顱內(nèi)高壓者應(yīng)先降顱壓、搶救生命。手術(shù)治療：引流、清除病灶。如乳突根治等抗炎：參照細菌學(xué)檢查，及時、足量，支持療法：補液、輸血及復(fù)合氨基酸、蛋白等類固醇激素：地塞米松10~20mg/日，靜脈滴注對癥治療：高顱壓脫水及維持水和電解質(zhì)平衡膿腫處理:穿刺、沖洗、引流或膿腫切除等。（具體每個并發(fā)癥的病理、臨床表現(xiàn)、診斷和治療因內(nèi)容太多，老師上課也未要求，在此未列出。）眩暈癥前庭系統(tǒng)及平衡相關(guān)系統(tǒng)（包括本體感覺系統(tǒng)和視覺系統(tǒng)）在其與中樞聯(lián)系通路中的任何部位受到生理性刺激或病理性因素的影響，其結(jié)果在客觀上將表現(xiàn)為平衡障礙，主觀感覺則為眩暈。是因機體對空間定位障礙而產(chǎn)生的一種運動性或位置性錯覺。人體的平衡是由前庭系統(tǒng)、本體感覺系統(tǒng)（包括皮膚淺感受器和頸、軀體的深部感受器）和視覺系統(tǒng)這三個系統(tǒng)互相作用，以及周圍與中樞神經(jīng)系統(tǒng)之間的復(fù)雜聯(lián)系和整合而維持的。前庭系統(tǒng)在維持機體平衡中起主導(dǎo)作用。前庭系統(tǒng)在維持機體平衡中起主導(dǎo)作用。在靜止?fàn)顟B(tài)下，兩側(cè)前庭感受器不斷地向同側(cè)的前庭神經(jīng)核對稱地發(fā)送等值的神經(jīng)沖動，通過一連串復(fù)雜的姿勢反射，維持人體的平衡。前庭系統(tǒng)及其與中樞聯(lián)系過程中的任何部位受生理性刺激或病理性因素的影響，都可能使這種信息發(fā)送的兩側(cè)對稱性或均衡性遭到破壞，其結(jié)果在客觀上將表現(xiàn)為平衡障礙，主觀感覺則為眩暈。除耳鼻咽喉科疾病可致眩暈外，其與內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、骨科、眼科、婦產(chǎn)科及精神病科的關(guān)系都極為密切?！痉诸悺垦灥姆诸愔两裆胁唤y(tǒng)一。傳統(tǒng)的分類包括:1耳源性與非耳源性眩暈；2真性（旋轉(zhuǎn)性）與假性（非旋轉(zhuǎn)性）眩暈；3外周性眩暈與中樞性眩暈等。（一）前庭性眩暈1．前庭周圍性眩暈（1）耳蝸前庭疾患：包括：①迷路內(nèi)：如梅尼埃病等；②迷路內(nèi)外：如氨基糖苷類耳中毒。（2）前庭疾患：包括：①迷路內(nèi)：如良性陣發(fā)性位置性眩暈，暈動病；②迷路外：如前庭神經(jīng)元炎。2．前庭中樞性眩暈包括：①血管性；②腫瘤、外傷、變性疾患。二）非前庭性眩暈包括：①眼性眩暈；②頸性眩暈；③循環(huán)系統(tǒng)疾?。虎苎翰?；⑤內(nèi)分泌及代謝性疾??；⑥精神性眩暈。此外，某些外耳和中耳疾病尚可引起眩暈癥狀?！緳z查】應(yīng)進行下列各項檢查，以便明確眩暈的病因及病變部位。1．全身一般檢查。2．耳鼻咽喉科?？茩z查。3．神經(jīng)系統(tǒng)檢查包括：①腦神經(jīng)功能檢查；②感覺系檢查；③運動系檢查；④過度換氣試驗。4．精神心理狀態(tài)評估應(yīng)包括精神狀態(tài)及心理應(yīng)激狀態(tài)的評估。5．聽力學(xué)檢查可協(xié)助對眩暈進行定位診斷。6．前庭功能檢查平衡試驗、協(xié)調(diào)試驗、眼動檢查、瘺管試驗、甘油試驗等7．眼科檢查有助于判斷是否為眼性眩暈。8．頸部檢查對疑為頸性眩暈者，應(yīng)進行頸部檢查。9．影像學(xué)檢查有助于了解中耳、內(nèi)耳道及顱內(nèi)情況，作X線、CT、MRI、TCD、SPECT等檢查。10．腦電圖檢查。11．實驗室檢查?！驹\斷】眩暈的診斷應(yīng)做到定位、定性、定因，方可有利于指導(dǎo)治療。（一）病史的采集與分析應(yīng)特別注意以下7個方面內(nèi)容：1．眩暈發(fā)作的形式眩暈發(fā)作的形式可有：（1）運動錯覺性眩暈：包括：①旋轉(zhuǎn)性眩暈；②直線眩暈或稱移位性眩暈（2）平衡失調(diào)、失平衡或平衡障礙：表現(xiàn)為姿勢及步態(tài)平衡障礙，患者站立或行走時向一側(cè)傾斜或偏倒感，不穩(wěn)感，行走時蹣跚或酩酊感。（3）頭暈、頭昏：患者常無法明確表示其不適感覺，如頭昏、頭重腳輕、頭內(nèi)麻木感、空虛感、頭緊箍、頭沉重壓迫感、眼前發(fā)黑等。2．眩暈發(fā)作的時間特征如發(fā)作性、遷延性，起病的速度、持續(xù)的時間。3．眩暈發(fā)作的次數(shù)與發(fā)作頻率(1)眩暈持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時1）特發(fā)性膜迷路積水：梅尼埃病2）繼發(fā)性膜迷路積水：如耳梅毒、遲發(fā)性膜迷路積水、Cogan綜合征（Cogan?。?fù)發(fā)性前庭?。?）眩暈持續(xù)數(shù)秒鐘見于良性陣發(fā)性位置性眩暈（3）眩暈持續(xù)數(shù)天至數(shù)周如前庭神經(jīng)炎（4）眩暈病程不定1）迷路瘺管2）內(nèi)耳損傷非穿透性內(nèi)耳損傷如迷路震蕩；穿透性內(nèi)耳損傷如顳骨橫行骨折波及內(nèi)耳；內(nèi)耳氣壓傷3）家族性前庭病4）雙側(cè)前庭缺損不同前庭外周性眩暈疾病具有不同的眩暈病程，故按眩暈發(fā)作病程分類者，有利于外周性眩暈的鑒別診斷。4．眩暈發(fā)作時情況眩暈在何種情況下或體位下發(fā)生極為重要。5．眩暈的伴發(fā)癥狀如耳蝸癥狀、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、自主神經(jīng)癥狀。6．發(fā)病前的誘因應(yīng)了解眩暈發(fā)作前一天或數(shù)天內(nèi)有無上感史，情緒激動史及重體力活動史。7．過去史包括各系統(tǒng)病史。（二）眩暈患者的精神心理學(xué)評價利于分析癥狀及制定治療方案。（三）眩暈的臨床檢查評價需對上述各種臨床檢查結(jié)果進行全面綜合分析，作出診斷?！铩睢镏車匝炁c中樞性眩暈的鑒別（課本351頁上有表格）：★1．周圍性眩暈的一般特征（1）眩暈為突發(fā)性旋轉(zhuǎn)性，持續(xù)時間短暫，可自然緩解或恢復(fù)，但常反復(fù)發(fā)作。（2）眩暈程度較劇烈，伴波動性的耳鳴、耳聾，以及惡心、嘔吐、面色蒼白、出冷汗、血壓下降等自主神經(jīng)癥狀，而無意識障礙和其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。（3）自發(fā)性眼震為旋轉(zhuǎn)性或旋轉(zhuǎn)水平性，I～II度，發(fā)病初期眼震向患側(cè)，稍后轉(zhuǎn)向健側(cè)。各項前庭反應(yīng)協(xié)調(diào)，眼震與眩暈的方向一致，傾倒與自示偏斜方向一致，前、后兩者方向相反。自發(fā)反應(yīng)與誘發(fā)反應(yīng)以及自主神經(jīng)反應(yīng)的程度大體相仿。（4）變溫試驗可出現(xiàn)前庭重振現(xiàn)象（一側(cè)前庭功能減弱，增強刺激則反應(yīng)正常），很少有優(yōu)勢偏向。★2．中樞性眩暈的一般特征（1）眩暈可為旋轉(zhuǎn)性或非旋轉(zhuǎn)性，持續(xù)時間較長,程度不定，一般較輕，有時可進行性加重，與頭和身體的位置變動無關(guān)。（2）可無耳部癥狀，前庭其他癥狀也不一定齊全。自主神經(jīng)反應(yīng)的程度與眩暈不相協(xié)調(diào)。（3）多伴有其他腦神經(jīng)、大腦或小腦癥狀。眩暈發(fā)作時可有意識喪失。（4）自發(fā)性眼震粗大，為垂直性或斜行性，也可為無快慢相的擺動性，持續(xù)久，程度不一，方向多變，甚至呈雙相性。（5）各種前庭反應(yīng)有分離現(xiàn)象，自發(fā)與誘發(fā)反應(yīng)不一致，可出現(xiàn)前庭減振現(xiàn)象(弱刺激引起強反應(yīng)，強刺激引起的反應(yīng)反而弱)。（6）變溫試驗結(jié)果冷熱反應(yīng)分離，有向患側(cè)的優(yōu)勢偏向。梅尼埃病梅尼埃病（Ménièredisease）是一種原因不明的、以膜迷路積水為主要病理特征的內(nèi)耳病。其病程多變，發(fā)作性眩暈、波動性耳聾和耳鳴為其主要癥狀?！玖餍胁W(xué)】文獻報道該病發(fā)病率差異較大，約為7.5～157／10萬。發(fā)病年齡4～90歲，多發(fā)于青壯年，發(fā)病高峰為40～60歲。男女發(fā)病率約1～1.3：1。一般單耳發(fā)病，隨著病程延長，可出現(xiàn)雙耳受累，Kitahara報道，首發(fā)癥狀20年后，約41.5％的患者雙耳受累?！静∫颉?．內(nèi)淋巴管機械阻塞與內(nèi)淋巴吸收障礙在內(nèi)淋巴縱流中任何部位的狹窄或梗阻，如先天性狹窄、內(nèi)淋巴囊發(fā)育不良、炎性纖維變性增厚等，都可能引起內(nèi)淋巴管機械性阻塞或內(nèi)淋巴吸收障礙。2．免疫反應(yīng)學(xué)說大量研究證實內(nèi)耳確能接受抗原刺激并產(chǎn)生免疫應(yīng)答，以不同方式進入內(nèi)耳或由其本身所產(chǎn)生的抗原，能刺激聚集在血管、內(nèi)淋巴管和內(nèi)淋巴囊周圍的免疫活性細胞產(chǎn)生抗體3．內(nèi)耳缺血4．其它學(xué)說（1）內(nèi)淋巴囊功能紊亂學(xué)說：內(nèi)淋巴囊功能紊亂,可引起糖蛋白分泌或產(chǎn)生異常，導(dǎo)致內(nèi)淋巴穩(wěn)定之內(nèi)環(huán)境異常。（2）病毒感染學(xué)說：認為病毒感染可能破壞內(nèi)淋巴管和內(nèi)淋巴囊。（3）遺傳學(xué)說：部分患者有家族史，但其遺傳方式有多變性。（4）多因素學(xué)說：由于多種因素如自身免疫病、病毒感染，缺血或供血不足等皆可能與之有關(guān)。【病理】基本病理表現(xiàn)為膜迷路積水膨大。球囊膨大，內(nèi)淋巴壓力極高時可使前庭膜破裂，內(nèi)外淋巴混合。裂孔大者可形成永久性瘺道。內(nèi)淋巴囊雖不膨大，但其上皮皺褶長期受壓而變淺或消失，上皮細胞變性，上皮下纖維組織增生，毛細血管減少。積水持久，膜迷路反復(fù)破裂或長期不愈時，血管紋、蓋膜、耳蝸毛細胞及其支持細胞、傳入神經(jīng)纖維及其螺旋神經(jīng)節(jié)細胞均可退變。而前庭終器病變常較耳蝸為輕。內(nèi)、外淋巴交混而導(dǎo)致離子平衡破壞，生化紊亂，是梅尼埃病臨床發(fā)病的病理生理基礎(chǔ)，膜迷路擴張與變形亦為其發(fā)病機制之一?！九R床表現(xiàn)】1．典型癥狀表現(xiàn)典型的梅尼埃病癥狀包括發(fā)作性眩暈，波動性、漸進性耳聾，耳鳴以及耳脹滿感（1）眩暈：多呈突發(fā)旋轉(zhuǎn)性（2）耳聾：患病初期可無自覺耳聾，多次發(fā)作后始感明顯（3）耳鳴：出現(xiàn)在眩暈發(fā)作之前（4）耳脹滿感：【檢查】1．耳鏡檢查鼓膜正常。聲導(dǎo)抗測試鼓室導(dǎo)抗圖正常。咽鼓管功能良好。2．前庭功能檢查發(fā)作期用眼震電圖描記到節(jié)律整齊、強度不同、初向患側(cè)繼而轉(zhuǎn)向健側(cè)的水平或旋轉(zhuǎn)水平性自發(fā)性眼震和位置性眼震，在恢復(fù)期眼震轉(zhuǎn)向患側(cè)。動靜平衡功能檢查結(jié)果異常。間歇期自發(fā)性眼震和各種誘發(fā)試驗結(jié)果可能正常，多次復(fù)發(fā)者患耳前庭功能可能減退或喪失。冷熱試驗有優(yōu)勢偏向。3．聽力學(xué)檢查呈感音性聾，多年長期發(fā)作者可能呈感音神經(jīng)性聾表現(xiàn)。閾上功能檢查有重振現(xiàn)象，音衰試驗正常。耳蝸電圖的-SP增大、SP-AP復(fù)合波增寬，-SP／AP比值增加（-SP／AP>0.4），AP的振幅-聲強函數(shù)曲線異常陡峭。言語識別率約為53％，平均聽閾提高50％。4．脫水劑試驗1.2g～1.5g／kg的甘油加等量生理鹽水或果汁空腹飲下，服用前與服用后3h內(nèi)，每隔1h做1次純音測聽。若患耳在服甘油后平均聽閾（見診斷依據(jù)）提高15dB或以上、或言語識別率提高16％以上者為陽性。5．顳骨CT偶顯前庭導(dǎo)水管周圍氣化差，導(dǎo)水管短而直。6．膜迷路MRI成像，部分患者可顯示前庭導(dǎo)水管變直變細?！驹\斷與鑒別診斷】梅尼埃病的診斷主要，在排除其它可引起眩暈的疾病后，可作出臨床診斷，而甘油試驗陽性有助于對本病的診斷。診斷依據(jù)如下：1．反復(fù)發(fā)作的旋轉(zhuǎn)性眩暈，持續(xù)20min至數(shù)小時，至少發(fā)作2次以上。無意識喪失?？砂樗交蛩叫D(zhuǎn)型眼震。2．至少一次純音測聽為感音神經(jīng)性聽力損失聽力波動，隨病情進展聽力損失逐漸加重?？沙霈F(xiàn)重振現(xiàn)象。具備下述3項即可判定為聽力損失：3．耳鳴，間歇性或持續(xù)性，眩暈發(fā)作前后多有變化。4．可有耳脹滿感。5．排除其它疾病引起的眩暈，如位置性眩暈，前庭神經(jīng)炎、藥物中毒性眩暈、突發(fā)性聾伴眩暈、椎基底動脈供血不足和顱內(nèi)占位性病變等引起的眩暈。1．良性陣發(fā)性位置性眩暈2．前庭神經(jīng)炎3．前庭藥物中毒4．迷路炎5．突發(fā)性聾6．Hunt綜合征7．Cogan綜合征8．復(fù)發(fā)性前庭病9．遲發(fā)性膜迷路積水10．外淋巴瘺11．損傷頭部外傷12．聽神經(jīng)瘤【治療】1．藥物治療（1）一般治療：發(fā)作期應(yīng)臥床休息，選用高蛋白、高維生素、低脂肪、低鹽飲食。。（2）對癥治療藥物：1)前庭神經(jīng)抑制劑：常用者有安定、苯海拉明、眩暈停等，僅在急性發(fā)作期使用。2)抗膽堿能藥：如山莨菪堿和東莨菪堿3)血管擴張藥及鈣離子拮抗劑：4)利尿脫水藥2．手術(shù)治療凡眩暈發(fā)作頻繁、劇烈，長期保守治療無效，耳鳴且耳聾嚴(yán)重者可考慮手術(shù)治療。手術(shù)方法較多，宜先選用破壞性較小又能保存聽力的術(shù)式。（1）聽力保存手術(shù)：可按是否保存前庭功能而分二亞類：1）前庭功能保存類：包括：①頸交感神經(jīng)節(jié)普魯卡因封閉術(shù)；用含甘露醇的高滲溶液經(jīng)圓窗做鼓階耳蝸透析術(shù)；②內(nèi)淋巴囊減壓術(shù)；③內(nèi)淋巴分流術(shù)等。2）前庭功能破壞類：①經(jīng)過電凝、冷凍或超聲破壞前庭或半規(guī)管的膜迷路；②化學(xué)藥物前庭破壞術(shù)；③各種進路的前庭神經(jīng)切除術(shù)等。（2）非聽力保存手術(shù)：即迷路切除術(shù)。第十八章耳聾及其防治第一節(jié)耳聾概論標(biāo)準(zhǔn)的正常人耳，能聽到頻率為20Hz～20000Hz，聲強（聽力級）為0dB的聲音,人類言語頻率通常在500Hz～3000Hz之間。由于環(huán)境和體內(nèi)的原因，人的聽覺功能容易受到損害。耳聾為人耳聽覺功能損失的總稱。人體聽覺系統(tǒng)中的傳音、感音或分析綜合部位的任何結(jié)構(gòu)或功能障礙，都可表現(xiàn)為聽力不同程度減退，人們習(xí)慣把輕者稱為重聽,重者稱為聾。聽覺在言語形成中起著接受語聲刺激，進行模仿以及監(jiān)測和校正自身發(fā)聲的雙重作用。聽覺障礙者失去接受聲音信號的能力或只能獲得畸變的聲音信號，也喪失相應(yīng)的自我監(jiān)測和自我校正的能力，重度先天性聾或嬰幼兒期失去聽力者，無從接受言語信號，更無自身言語反饋，成為聾?。辉谘哉Z形成之后失去聽力者，稱為語后聾，因為失去聽覺反饋能力，對自己發(fā)出聲音不能正確地監(jiān)測和校正，表現(xiàn)為發(fā)