言語語言評定

語言是伴隨人類勞動而產(chǎn)生的重要交際工具，吞咽更是人們必不可少的生理活動。由于言語與吞咽功能在生理、病理生理上有一定聯(lián)系，且這兩種障礙臨床上常歸屬同一部門即言語-吞咽障礙訓(xùn)練部門進(jìn)行治療，故在此章將兩者一并講述。一.言語功能言語（speech）是表達(dá)語言的一種方式，是通過發(fā)音器官協(xié)同運動溝通語言的基本方法，是口語交流的機(jī)械部分。單純的言語障礙為構(gòu)音障礙（dysarthria）。語言（language是指將抽象的詞語按一定的邏輯排列以表達(dá)一種思維、理論、行動和需要的交流方式。除口語外，還包括書面、手勢和表情等表達(dá)形式。言語 -語言功能障礙（以下簡稱言語障礙）是指通過口語或書面語言或手勢語進(jìn)行交流出現(xiàn)的缺陷，主要包括聽、說、讀、寫等。言語障礙包括嗓音異常、構(gòu)音障礙、失語癥、口吃、兒童語言發(fā)育遲緩及精神或智力異常等引起的言語障礙。 其中一些言語障礙是耳鼻喉科、兒科、心理科等研究內(nèi)容?？祻?fù)工作中常見到的是腦損傷引起的失語癥與構(gòu)音障礙，其主要通過康復(fù)訓(xùn)練手段得到改善，因此這里主要介紹這兩種言語障礙。（一）失語癥失語癥是最常見的言語障礙之一，多見于腦卒中患者，是影響患者康復(fù)進(jìn)展的不利因素之一。定義失語癥是指因腦損害引起的原已習(xí)得的言語--語言功能喪失或損害所出現(xiàn)的種種癥狀，表現(xiàn)為對語言符號的感知、理解、組織運用或表達(dá)等某一方面或幾個方面的功能障礙。常見癥狀及臨床特征（表1;表2）表1失語癥常見癥狀分類癥狀聽覺理解障礙語音辨認(rèn)障礙、語意理解障礙口語表達(dá)障礙發(fā)音障礙、說話費力、錯語（語音錯語、語意錯語、新語）、雜亂語、找詞困難（包括迂回現(xiàn)象）、刻板語言、言語持續(xù)現(xiàn)象、模仿語言、語法障礙（失語法、語法錯亂）、言語流暢性異常、復(fù)述異常閱讀障礙形音義失讀、形音閱讀障礙、形義失讀書寫障礙書寫不能、構(gòu)字障礙、鏡像書寫、書寫過多、惰性書寫、象形書寫、錯誤語法表2常見失語癥類型、病灶及表現(xiàn)特征失語癥類型病灶部位流暢度復(fù)述語言、文字理解朗讀書寫命名Broca失語（BA）左額下回后部XX△XXXWernicke失語（WA）左顳上回后部O（錯XXXXX傳導(dǎo)性失語（CA）左弓狀束及緣上回O（找X△XXX完全性失語（GA）左額頂顳葉大灶X（刻板語言）XXXXX經(jīng)皮質(zhì)運動左BrocaXOO△X△性失語（TCMA區(qū)上部經(jīng)皮質(zhì)感覺性失語（TCSA左顳頂分水嶺區(qū)O（錯語） OX△△△經(jīng)皮質(zhì)混合性失語（MTCA左分水嶺大灶X（模仿語言）△XXXX命名性失語（AA）左顳頂枕結(jié)合區(qū)O （空話）OO△△△注：正常：O,部分障礙：△，障礙：X3.評定的意義（1）判定患者是否有失語癥，并進(jìn)一步進(jìn)行失語癥分類。⑵評價言語障礙的嚴(yán)重程度和具體情況，了解各種影響患者交流能力的因素，精確評價患者殘留的交流能力。（3）可對患者康復(fù)程度進(jìn)行預(yù)測，確定現(xiàn)實的治療目標(biāo)，設(shè)計合理的治療方案，以促進(jìn)患者最大限度恢復(fù)交流能力。4.常用評定方法（1）國際常用方法西方失語成套測驗（westernaphasiabattery,WAB），是目前廣泛用于失語癥檢查的方法之一。因其內(nèi)容受語言和文化背景影響較小，稍做修改即可用于我國。WAB具體項目：①自發(fā)言語：含信息量；流暢度、語法能力和錯語2個亞項。A.信息量的檢查：提出七個問題，其中前六題就患者本人姓名、住址等簡單提問，第七個問題則要求描述所示圖畫內(nèi)容。根據(jù)回答結(jié)果評 0~10分。B.流暢度、語法能力和錯語檢查：根據(jù)上述七題對這些功能進(jìn)行評估0~10分。②聽覺理解：包含是非題、聽詞辨認(rèn)和相繼指令三個亞項。 A.是非題：包括姓名、性別、住址等簡單問答20題，每題3分，共60分。B.聽詞辨認(rèn)：包含實物、繪出的物體、形狀、身體左右部等10個內(nèi)容，最高60分。C相繼指令：在患者前方桌上按一定順序擺放幾種物品（如筆、梳子和書），然后要求患者完成依次發(fā)出的指令，共80分。③復(fù)述檢查：讓患者復(fù)述各項內(nèi)容，每項可重復(fù)一次。滿分為100分。④命名檢查：包括物體命名、自發(fā)命名、流暢度、完成句子和反應(yīng)命名四個亞項。A.物體命名：向患者出示20件物體讓其命名，最高60分。8.自發(fā)命名：讓患者在I分鐘內(nèi)盡可能多地說出動物名稱，最高為20分。C完成句子：讓患者完成檢查者說出的不完整的分段句子，滿分為 10分。D.應(yīng)答性命名：要求患者用物品名回答問題，滿分為10分。⑵北京醫(yī)科大學(xué)漢語失語成套測驗北京醫(yī)科大學(xué)漢語失語成套測驗（aphasiabatteryofChinese,ABC主要是參考WAB,結(jié)合中國國情經(jīng)修改后擬定的，自1988年開始應(yīng)用于臨床。檢查用具：有梳子、鉛筆、鑰匙、火柴等實物；洗衣圖及居室圖各 I張；5種物品、5種圖形、5種顏色的圖各I張。積木4塊、圖案4張。檢查方法：檢查內(nèi)容包括5大項：A.口語表達(dá)（談話、復(fù)述和命名）；B.聽理解（是/否題、聽辨認(rèn)和執(zhí)行口頭指令）；C.閱讀（視讀、聽詞辨認(rèn)、朗讀詞并配畫，朗讀指令并執(zhí)行和選詞填空）；D.書寫（寫姓名地址，抄寫、系列寫數(shù)、聽寫、看圖寫和寫病史）；E.其它神經(jīng)心理學(xué)檢查（意識、注意力、定向力、記憶力、視空間功能、運用、計算、額葉運動功能)及利手測定等。(3)失語癥診斷根據(jù)WAB法各項指標(biāo)的得分及表現(xiàn)特征，結(jié)合表3及圖1,并參考患者頭顱CT病灶部位，基本可對失語癥類型作出診斷。ABC法診斷過程類似。I不流暢的I不流暢的(0~4)(完全蟲Broca性、經(jīng)皮質(zhì)混合性、經(jīng)皮質(zhì)運動性 I II流暢的(5~10)傳導(dǎo)性、命名性、Wernicke性、經(jīng)皮質(zhì)感覺性)II理解差的(0~3.9)理解好的(4~10)(完 理解差的(0~6.9)理解好的(7~10)經(jīng)全蟲經(jīng)皮 (Broca性、皮(Wernicke性、 傳導(dǎo)性、質(zhì)混合性) 質(zhì)運動性) 經(jīng)皮質(zhì)感覺性) 命名性)I II I復(fù)述復(fù)述 復(fù)述復(fù)述差的好的 差的好的(完全性)(經(jīng)混)(Broca)(運動)(0~4.9)(5~10)(0~7.9)(8~10)I I復(fù)述復(fù)述 復(fù)述復(fù)述差的好的 差的好的(W)(經(jīng)感) (傳導(dǎo))(命名)(0~7.9)(8~10)(0~6.9)(7~10)—括號內(nèi)為其評分值表3WAB法確定失語癥類型的評分特點失語類型流暢理解復(fù)述命名Broca性0~44~100~7.90~8Wernicke5~100~6.90~7.90~9傳導(dǎo)性5~107~100~6.90~9完全性0~40~3.90~4.90~6經(jīng)皮質(zhì)運動性0~44~108~100~8經(jīng)皮質(zhì)感覺性5~100~6.8~10)經(jīng)皮質(zhì)混合型0~4990~3.95~100~6命名性5~107~107~100~9I失語一評分值由各項目所得粗分折算獲得。圖1WAB法失語癥鑒別流程(4)評定注意事項①向患者及家屬講清言語評定的目的和要求，以取得理解與配合。②測驗時盡量使患者放松，必免引起患者窘迫、緊張的各種誘因發(fā)生。 ③評定時患者如連續(xù)答錯，可將分測驗拆散分解，先易后難，設(shè)法提高患者參與的興趣。④當(dāng)患者不能作答時，檢測者可做示范。⑤盡可能借助錄音或復(fù)讀設(shè)備，方便檢測者準(zhǔn)確判斷言語障礙的程度和性質(zhì)。⑥評定盡量在1.5小時內(nèi)完成?；颊呷羝诨驑O端不配合，最好分幾次完成檢查，并選擇患者狀態(tài)較佳時檢測。

5-失語癥的治療（1）治療方法SchuelI失語癥刺激治療法是多種失語癥治療方法的基礎(chǔ)。刺激法的定義是對損害的語言符號系統(tǒng)應(yīng)用強的、控制下的聽覺刺激為基礎(chǔ)，最大程度地促進(jìn)失語癥患者的語言重建和恢復(fù)。①刺激法的原則Schuell刺激法的機(jī)理和原則很多，但重要的原則可以歸納為以下6條，見表4。表4失語癥刺激治療的主要原則刺激原則說明強聽覺刺激是刺激方法的基礎(chǔ)，因為聽覺模式在語言過程中居于首位，而且聽覺模式障礙在失語中也很突出適當(dāng)?shù)恼Z言刺激米用的刺激必須能輸入大腦，因此要根據(jù)失語癥的類型和程度，選用適當(dāng)?shù)目刂葡碌拇碳?，在難度上要使患者感到有一些難度但尚能元成為且多途徑的語言刺激多途徑輸入，例如，給予聽刺激的同時給與視、觸、嗅等刺激 （如實反復(fù)感覺刺激次刺激得不到正確反應(yīng)時，反復(fù)刺激可能會提高其反應(yīng)性應(yīng)引出反應(yīng)的刺激一項刺激應(yīng)引出一個反應(yīng)，這是評價刺激是否恰當(dāng)?shù)奈ㄒ环椒?，匕能提供重要的反饋而使治療師調(diào)整下一步的刺激強化有正確反應(yīng)的刺激，矯正不當(dāng)刺激當(dāng)患者對刺激反應(yīng)正確時，要鼓勵和肯定（正的強化）。得不到」正確反應(yīng)的原因，多是刺激方式不當(dāng)或刺激不充分，要修正刺激②不同言語障礙模式及程度的訓(xùn)練重點（表5）表5不同語言障礙模式及程度的訓(xùn)練重點語言模式程度訓(xùn)練重點聽理解重度中度輕度單詞與畫、文字匹配，是或非反應(yīng)聽短文做是或非反應(yīng)，正誤判斷，口頭命令在中度基礎(chǔ)上，文章更長，內(nèi)容更復(fù)雜（新聞理解等）讀解重度中度輕度畫和文字的配合（日常物品，簡單動作）情景畫、動作與句子，文章配己合，簡單的書寫命令執(zhí)行，讀短文回答問題長篇書寫命令的執(zhí)行，讀長篇文章（故事等）后提問說話重度中度輕度復(fù)述仲音節(jié)、單詞、系列詞、問候語）、稱呼（日常常用詞，動詞，喚語，讀單音節(jié)詞）復(fù)述（短文），讀音（短文），稱呼，動作描述（動詞的表現(xiàn)，情景畫，漫畫說明）事物的描述，日常生活話題的交談書寫重度中度輕度姓名，聽寫（日常物品單詞）聽寫（單詞-短文）書寫說明聽寫（長文章）、描述性書寫、日記其他計算（練習(xí)，錢的計算），寫字、繪畫、寫信、查字典、寫作，利用趣味活動等均應(yīng)按程度進(jìn)行（2）治療注意事項①言語功能評定要全面、細(xì)致。確定患者聽、說、讀、寫障礙程度，突出重點，使治療有針對性，并制定簡便易行的治療程序。 ②如果聽、說、讀、寫等口語和書面語言多方面同時受損， 治療的重點和目標(biāo)應(yīng)首先放在口語的康復(fù)訓(xùn)練上?？谡Z訓(xùn)練同時，輔以相同內(nèi)容的朗讀和書寫，以此強化訓(xùn)練。④治療涉及的語言信息要適合患者的文化水平及生活情趣，先易后難，循序漸進(jìn)。⑤掌握患者的情趣變化，當(dāng)患者情緒低落應(yīng)縮短治療時間或更換治療方式，或間斷治療。當(dāng)患者取得進(jìn)步時應(yīng)予以鼓勵，樹立其信心，出現(xiàn)差錯時即時反饋給患者以求糾正。⑥設(shè)置適宜的語言環(huán)境，激發(fā)患者言語交際的欲望和積極性。（二）構(gòu)音障礙定義構(gòu)音障礙（dysarthria）是指因發(fā)音器官神經(jīng)肌肉的器質(zhì)性病變造成發(fā)音器官的肌肉無力癱瘓、肌張力異常和運動不協(xié)調(diào)等而出現(xiàn)的發(fā)聲、發(fā)音、共鳴、韻律等異常。表現(xiàn)為發(fā)聲困難，發(fā)音不準(zhǔn)、咬字不清，聲響、音調(diào)及速度、節(jié)律等異常和鼻音過重等言語聽覺特征的改變。構(gòu)音障礙是口語的語音障礙，表達(dá)詞義和語法正常，聽覺理解也無障礙。分類及表現(xiàn)俵6）表6構(gòu)音障礙的類型和言語特征類型常見原因神經(jīng)肌肉病變言語特征遲緩型球麻痹、低位腦干卒中，腦干型小兒麻痹癥，延髓空洞癥，重癥肌無力，面神經(jīng)麻痹松弛型癱瘓無力，肌張力低下，肌肉萎縮，舌肌震顫伴有呼吸音，鼻音過重，輔音不準(zhǔn)確，單音調(diào)，音量降低，空氣由鼻孔逸出而語句短促痙攣型腦性癱瘓，腦卒中，假性球麻痹（腦炎、外傷、腫瘤）痙攣性癱瘓無力，活動范圍受限，運動緩慢輔音不準(zhǔn)確，單音調(diào)，刺耳音，緊張窒息樣聲音，鼻音過重，偶而音詞中斷，言語緩慢無力，音調(diào)低，語句短共濟(jì)失調(diào)型腦卒中，腫瘤或外傷性共濟(jì)失調(diào)，腦性癱瘓，感染中毒致Friedrich共濟(jì)失調(diào)不協(xié)調(diào)運動，運動緩慢，肌張力低下不規(guī)則的言語中斷和音調(diào)、響度與輔音不規(guī)則，發(fā)兀音不準(zhǔn)確，刺耳音，所有音節(jié)發(fā)同樣的重音，音節(jié)與字之間的間隔延長運動減少型帕金森病運動緩慢，活動受限，活動貧乏，肌強直，喪失自主運動單音調(diào)，重音減弱，輔音不準(zhǔn)確、不恰當(dāng)?shù)某聊?，刺耳音，呼吸音，語音短促，速度緩慢運動過多型舞蹈癥，手足徐動癥迅速的不自主運動，肌張力異常，扭轉(zhuǎn)或扭曲運動，運動緩慢，不自主運動，語音不準(zhǔn)確，異常拖長，說話時快時慢，刺耳音；輔音不準(zhǔn)確，元音延長，變調(diào)，刺耳音語音不規(guī)則中斷，音量變化過度或聲音中止混合型（痙攣遲緩共濟(jì)失調(diào)）肌萎縮性側(cè)索硬化，腦外傷，多發(fā)性硬化無力、運動緩慢、活動范圍受限，多樣化（肌無力、張力高），反射亢速率緩慢彳氐音調(diào)，緊張窒息音，鼻音過重，鼻漏（空氣從鼻孔逸出）音量控制障礙，刺耳音，性球麻痹鼻音過重，不適當(dāng)?shù)囊粽{(diào)和呼吸音重音改變評定意義對各發(fā)音器官的運動功能進(jìn)行評價，揭示受損功能及受損程度、指導(dǎo)治療，反映不同類型構(gòu)音障礙言語特征變化。分析哪些功能障礙是主要影響因素。例如，呼吸、肌張力、運動協(xié)調(diào)性等。便于制定治療計劃，觀察療效。評定方法可采用由河北省人民醫(yī)院康復(fù)中心修改的 Frenchay構(gòu)音障礙評定法。該測驗檢查內(nèi)容包括反射、呼吸、唇、頜、軟腭、喉、舌、言語八大項，每項又分為2-6細(xì)項，共28細(xì)項。如唇大項中5細(xì)項包括觀察靜止?fàn)顟B(tài)、唇角外展、閉唇鼓腮、交替發(fā)音、言語五種情況下唇的外形與運動情況。每細(xì)項按嚴(yán)重程度分為a至e五級，a正常，b輕度異常，c中度異常，d明顯異常，e嚴(yán)重異常?？筛鶕?jù)正常結(jié)果所占比例(a項/總項數(shù))簡單地評定構(gòu)音障礙的程度。構(gòu)音障礙的治療(1)治療原則重點是結(jié)合構(gòu)音障礙的類型，按評定結(jié)果選擇治療順序。構(gòu)音器官評定所發(fā)現(xiàn)的異常所在，便是構(gòu)音運動訓(xùn)練的出發(fā)點，多個部位的運動障礙要從有利于言語產(chǎn)生，選擇幾個部位同時開始；隨著構(gòu)音運動的改善，可以開始構(gòu)音訓(xùn)練。一般來說，均應(yīng)遵循由易到難的原則。治療方法①松弛訓(xùn)練當(dāng)隨意肌群完全放松，軀體非隨意肌群包括構(gòu)音肌群也可松弛。具體操作見有關(guān)放松訓(xùn)練章節(jié)。②呼吸訓(xùn)練呼吸氣流的量和呼吸氣流的控制是正確發(fā)聲的基礎(chǔ)。注意呼吸控制可降低咽喉部的肌緊張，同時把緊張