老高糖管理規(guī)范

高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范(2011版)一、服務(wù)對象轄區(qū)內(nèi)35歲及以上(所有)原發(fā)性高血壓患者。二、服務(wù)內(nèi)容患者篩查隨訪評估分類干預(yù)健康體檢（一）患者篩查1.對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年在其第一次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）就診時為其測量血壓。2.對第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查，非同日3次血壓(不同3天測血壓）高于正常，可初步診斷為高血壓。（一）患者篩查如有必要，建議轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院確診，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果，對已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時轉(zhuǎn)診。3.建議高危人群每半年至少測量1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。高血壓高危人群（有以下一項者）①45歲以上；②血壓130-139/80-89mmHg或心腦血管病變者；③肥胖或超重者（BMI≥24kg/m2）；④有高密度脂蛋白膽固醇降低（≤35mg/dl即0.91mmol/L）或高甘油三酯癥（≥250mg/dl即2.75mmol/L）者；⑤以往有輕度血糖升高（糖耐量受損IGT餐后2小時血糖7.8-11.1mmol/L或空腹學(xué)堂受損IFG空腹血糖6.1-7.0mmol/L）；高血壓高危人群⑥有高血壓、糖尿病家族史（雙親或同胞患糖尿?。虎哂腥焉锾悄虿∈氛?，曾有分娩巨大兒（出生體重≥4KG）者，有多卵巢綜合征的婦女；⑧吸煙、長期飲酒；⑨從事高度集中注意力工作、長期精神緊張、長期受噪音等不良刺激者。（二）隨訪評估對對原發(fā)性高血壓患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）每年要提供至少4次的面對面隨訪。（二）隨訪評估1、測量血壓并評估是否存在危急情況：患者有意識改變嗎？當(dāng)患者有劇烈頭痛、意識模糊、心前區(qū)疼痛、心季胸悶、譫妄昏迷等情況時，須在緊急處理后立即轉(zhuǎn)診。若收縮壓≥

200mmHg和（或）舒張壓≥

120mmHg，根據(jù)高血壓緊急情況處理原則處理后，在安全條件下，立即轉(zhuǎn)診至有急診條件的醫(yī)院。若收縮壓≥

180mmHg和（或）舒張壓≥

110mmHg，同時監(jiān)測其他重要生命體征（脈搏、心率等），根據(jù)高血壓緊急情況處理原則處理，觀察2個小時，若病情不能得到控制，隨時轉(zhuǎn)診至有?？茥l件的醫(yī)院。若收縮壓＜180mmHg并且舒張壓＜110mmHg，無其它危險情況，則繼續(xù)一般性隨訪評估步驟。3.對于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（村衛(wèi)生室）和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況，并記錄在隨訪表上。（二）隨訪評估2、若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。3、測量體重、心率，計算體質(zhì)指數(shù)（BMI）。體質(zhì)指數(shù)=體重（kg）/身高的平方（m2）中國肥胖判斷標(biāo)準(zhǔn)：正常體重18.5≤BMI≤23.9，體重過低MI<18.5，超重24≤BMI≤27.9，肥胖BMI≥28.04、詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運(yùn)動、攝鹽情況等。5、了解患者服藥情況。（三）分類干預(yù)根據(jù)患者血壓控制情況和癥狀體征，對患者進(jìn)行分類干預(yù)。（三）分類干預(yù)1、對血壓控制滿意（收縮壓<140且舒張壓<90mmHg）、無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪時間。2、對第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周內(nèi)隨訪：3、對連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。若患者上次就診（隨訪）時血壓控制不滿意，已調(diào)整過用藥，此次血壓仍未達(dá)到控制目標(biāo)；患者上次就診（隨訪）時發(fā)現(xiàn)難以耐受的副作用，換用不同類的另一種藥物，此次副作用沒法控制；患者此次隨訪發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)的與高血壓相關(guān)的新的并發(fā)癥或原有的并發(fā)癥加重。4、對所有的患者進(jìn)行有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時評估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應(yīng)立即就診。高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表姓名：吳勝性別：男年齡：67歲聯(lián)系電話：65521217編號003-02099隨訪日期2012年3月2日2012年6月13日2012年6月26日2012年09月13日隨訪方式1門診

2家庭

3電話

21門診

2家庭

3電話

21門診

2家庭

3電話

31門診

2家庭

3電話

2癥狀1無癥狀2頭痛頭暈

3惡心嘔吐4眼花耳鳴

5呼吸困難6心悸胸悶

7鼻衄出血不止8四肢發(fā)麻

9下肢水腫2/4/□/□/□/□/□/□2/4/□/□/□/□/□/□2/□/□/□/□/□/□/□1/□/□/□/□/□/□/□其他：其他：其他：其他：體征血壓（mmHg）

158／100

156／95

138／85

135／83體重（kg)

73／68

70／67

／

68／65體質(zhì)指數(shù)

28.88／27

27.6／26.5

／

27／26心率

94

94

／

93其

他體重控制措施BMI介于24~27.9者要以控制飲食和增加體力活動等措施為主。BMI≥28者如果非藥物治療效果不理想，可以在專業(yè)醫(yī)生指導(dǎo)下用減肥藥物（不是保健品）輔助治療。減重速度要因人而異，對于體質(zhì)指數(shù)大于24的患者，特別是血血壓控制不滿意患者，每次減輕體重3~5㎏，初次減重不要超過原體重的15％

。以后再根據(jù)患者有關(guān)指標(biāo)和自覺癥狀決定下一步減重的速度和目標(biāo)。生活方式指導(dǎo)日吸煙量（支）

0／0

0／0

／

0／0日飲酒量（兩）

0／0

0／0／

0／0運(yùn)動

0次/周0分鐘/次

3次/周30分鐘/次

0次/周0分鐘/次

3次/周30分鐘/次

次/周分鐘/次次/周分鐘/次

0次/周0分鐘/次

3次/周30分鐘/次攝鹽情況（咸/淡）輕/中/重√輕/中√/重輕/中/重√／輕/中√/重輕/中√/重／輕√//中/重輕/中√/重／輕√/中/重心理調(diào)整1良好

2一般

3差

11良好

2一般

3差21良好

2一般

3差11良好

2一般

3差1遵醫(yī)行為1良好

2一般

3差

11良好

2一般

3差21良好

2一般

3差11良好

2一般

3差13．生活方式指導(dǎo)1：在詢問患者生活方式時，同時對患者進(jìn)行生活方式指導(dǎo)，與患者共同制定下次隨訪目標(biāo)。★日吸煙量：斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填“0”，吸煙者寫出每天的吸煙量“××支”，斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標(biāo)吸煙量“××支”?！锶诊嬀屏浚盒本€前填寫目前飲酒量，不飲酒填“0”，飲酒者寫出每天的飲酒量相當(dāng)于白酒“××兩”，斜線后填寫飲酒者下次隨訪目標(biāo)飲酒量相當(dāng)于白酒“××兩”。1斤葡萄酒或果酒相當(dāng)于2.5兩白酒，1斤黃酒相當(dāng)于2兩白酒，1瓶啤酒相當(dāng)于1兩白酒。3．生活方式指導(dǎo)2：運(yùn)動：填寫每周幾次，每次多少分鐘。即“××次／周，××分鐘／次”。橫線上填寫目前情況，橫線下填寫下次隨訪時應(yīng)達(dá)到的目標(biāo)。

★攝鹽情況：斜線前填寫目前攝鹽的咸淡情況。根據(jù)患者飲食的攝鹽情況，按咸淡程度在列出的“輕、中、重”之一上劃“√”分類，斜線后填寫患者下次隨訪目標(biāo)攝鹽情況?！镄睦碚{(diào)整：根據(jù)醫(yī)生印象選擇對應(yīng)的選項。

★遵醫(yī)行為：指患者是否遵照醫(yī)生的指導(dǎo)去改善生活方式。運(yùn)動注意事項1.循序漸進(jìn)：即從小的運(yùn)動量開始，逐漸增加，使運(yùn)動量在自己的承受能力之內(nèi)，可考慮“1、3、5、7方案”，即每天至少活動1次，每次活動30分鐘，每周至少活動5天，活動后心率不要超過170—年齡（歲）。

2.量力而行：對于年齡較大者，中重度高血壓患者，或有其他嚴(yán)重合并癥者，應(yīng)減少運(yùn)動強(qiáng)度，避免運(yùn)動中發(fā)生意外。3.持之以恒：制訂出適合自己的計劃，要能長期堅持下去。4.嚴(yán)重心腦血壓管疾病患者，暫時不應(yīng)進(jìn)行體育鍛煉。減少食（鈉）鹽的攝入WHO建議食鹽攝入量（包括烹調(diào)中的鹽及其他食物中所含鈉折合成食鹽的總量）的標(biāo)準(zhǔn)為每天不超過5g（普通啤酒瓶蓋去掉膠墊后，1平瓶蓋食鹽約為6g）。減鹽的具體措施：1．減少烹調(diào)用鹽：烹調(diào)用鹽應(yīng)定量，最好使用定量的鹽勺加鹽，使烹調(diào)者心中有數(shù)。改變烹調(diào)方法，如炒菜時后放鹽，或?qū)⒉穗扰胝{(diào)成以甜、酸、辣、為主的口味。減少其他高鹽調(diào)味品的使用。不喝剩余菜湯。少食各種咸菜及鹽腌食品。2．限制醬油的用量：每10g醬油中約含食鹽1．5g。烹調(diào)時應(yīng)該控制醬油的用量，不放醬油或者少放醬油。3．使用代用鹽：食用低鈉高鉀鹽可以減少鈉的攝入，又可以補(bǔ)鉀，對高血壓的預(yù)防和治療有利。4．增加副食品種類：多吃蔬菜、水果、魚類、瘦肉等，少吃加工食品，如腌肉、香腸、咸魚、醬菜等。戒煙告知患者吸煙不僅加重高血壓，還增加患冠心病、腦卒中等腦血管疾病危險性，而且吸煙是肺癌、食管癌等常見腫瘤病因之一，要求患者下定決心戒煙。限制飲酒有飲酒習(xí)慣的高血壓患者最好禁酒，特別是超重的高血壓患者更應(yīng)禁酒。對于一時難以禁酒者，也應(yīng)限制飲酒量。中國營養(yǎng)學(xué)會建議每日飲用的酒精量:男性不超過25g，相當(dāng)于啤酒750ml（1瓶半），或葡萄酒250ml，或38度的白酒75ml（1兩半），或高度白酒50ml（1兩）；成年女性不超過15g，相當(dāng)于啤酒450ml（1瓶），

，或葡萄酒150ml，或38度的白酒50ml（1兩）。孕婦不要飲酒。國家慢性病及其危險因素監(jiān)測:危險飲酒定義指男性飲酒者平均每天純酒精攝入量≥41克且＜61克，女性飲酒者平均每天純酒精攝入量≥21克且＜41克。國家慢性病及其危險因素監(jiān)測有害飲酒定義：指男性飲酒者平均每天純酒精攝入量＞61克:即男性一次喝酒超過2.5兩高度白酒，或3.5兩低度白酒，或3瓶啤酒，或5個易拉罐啤酒，或7.5兩黃酒/米酒，或1斤半葡萄酒

.女性飲酒者平均每天純酒精攝入量＞41克:即女性一次喝酒超過2兩高度白酒，或3兩低度白酒，或2.5瓶啤酒，或4個易拉罐啤酒，或6兩黃酒/米酒，或1斤2兩葡萄酒。

4、輔助檢查：記錄患者在上次隨訪到這次隨訪之間到各醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的輔助檢查結(jié)果。5．服藥依從性：“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足，“不服藥”即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。輔助檢查*服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服藥11規(guī)律2間斷3不服藥11規(guī)律2間斷3不服藥11規(guī)律2間斷3不服藥1藥物不良反應(yīng)1無

2有

1

1無

2有

1

1無

2有

1

1無

2有

1

此次隨訪分類1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥

2

1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥

21控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥

11控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥

16．藥物不良反應(yīng)：如果患者服用的降壓藥物有明顯的藥物不良反應(yīng)，具體描述哪種藥物，何種不良反應(yīng)。7、此次隨訪分類：根據(jù)此次隨訪時的分類結(jié)果，由責(zé)任醫(yī)生在4種分類結(jié)果中選擇一項在“□”中填上相應(yīng)的數(shù)字。

“控制滿意”意為血壓控制滿意，無其他異常案；

“控制不滿意”意為血壓控制不滿意，無其他異常；

“不良反應(yīng)”意為存在藥物不良反應(yīng)；

“并發(fā)癥”意為出現(xiàn)新的并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常。如果患者同時并存幾種情況，填寫最嚴(yán)重的一種情況。8、用藥情況：根據(jù)患者整體情況，為患者開具處方，填寫患者即將服用的降壓藥物名稱，寫明用法。（1）如“服藥依從性”項選擇“1規(guī)律”和“2間斷”，則在“用藥情況”處填寫患者當(dāng)前使用而且繼續(xù)使用的藥物和變更藥物的名稱及其用法，并在藥品前面注明“更換”、“增加”；（2）如果“服藥依從性”項選擇“3不服藥”，則在用藥情況外填寫由本醫(yī)院的臨床醫(yī)生根據(jù)患者整體情況為患者開具處方填寫處方用藥的藥名與用法，而且在藥名前備注“建議用藥”或“擬用藥”

。用藥情況藥物名稱1苯磺酸氨氯地平片苯磺酸氨氯地平片苯磺酸氨氯地平片苯磺酸氨氯地平片用法每日2次每次5mg每2次每次

5mg每2次每次5mg每日2次每次5mg藥物名稱2依那普利依那普利用法每日次每次

mg每日

次每次

mg每日

2次每次

5mg每日

2次每次5mg藥物名稱3用法每日次每次

mg每日

次每日

次每日

次每次

mg每日

次每次

mg其他藥物用法每日次每次

mg每日

次每日

次每日

次每次

mg每日

次每次

mg9．轉(zhuǎn)診：連續(xù)兩次隨訪血壓控制不滿意（詳細(xì)看分類干預(yù)），要建議轉(zhuǎn)診上級醫(yī)院；（1）填寫建議轉(zhuǎn)診意見，寫明建議轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及科室類別，如“××市（縣）人民醫(yī)院心血管內(nèi)科”，并在原因一欄寫明轉(zhuǎn)診原因，如“血壓控制不滿意”、“出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)”、“出現(xiàn)新的并發(fā)癥”、“并發(fā)癥加重”等，（2）轉(zhuǎn)診兩周后應(yīng)進(jìn)行電話隨訪，并將隨訪的情況記錄在本登記表上，轉(zhuǎn)診隨訪可以簡略項目，了解轉(zhuǎn)診情況、癥狀、血壓控制情況、用藥情況、服藥依從性與不良反應(yīng)等情況即可，轉(zhuǎn)診隨訪不計為在每年要求4次面對面隨訪。轉(zhuǎn)診原因血壓控制不滿意機(jī)構(gòu)及科別建議轉(zhuǎn)診至市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科下次隨訪日期2012.05.232012.09.062012.9.132012.12.06隨訪醫(yī)生簽名朱勝朱勝朱勝朱勝（四）健康體檢對原發(fā)性高血壓患者每年至少應(yīng)進(jìn)行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合，即本次體檢可當(dāng)作一次隨訪，完成相應(yīng)隨訪表即可。體檢內(nèi)容：65歲以下，按照一般居民健康檢查要求檢查，具體內(nèi)容詳見《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。65歲以上（包括65歲）按照老年人健康管理服務(wù)內(nèi)容開展。具體體檢表填寫見后面老年人健康管理規(guī)范部分。三、服務(wù)流程（一）:高血壓篩查流程圖服務(wù)流程（二）:高血壓患者隨訪流程圖

四、服務(wù)要求（一）高血壓患者的健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合，對未能按照管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。（二）隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。（三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）可通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓患者。有條件的地區(qū)，對人員進(jìn)行規(guī)范培訓(xùn)后，可參考《中國高血壓防治指南》對高血壓患者進(jìn)行健康管理。服務(wù)要求（四）發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥中的特色和作用，積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開展高血壓患者健康管理服務(wù)。（五）加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者愿意接受服務(wù)。（六）每次提供服務(wù)后及時將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范(2011年版）海南省疾病預(yù)防控制中心地方病與慢性病防控科一、服務(wù)對象轄區(qū)內(nèi)35歲及以上(所有)2型糖尿病患者。二、服務(wù)內(nèi)容２型糖尿病篩查隨訪評估分類干預(yù)健康體檢（一）２型糖尿病篩查對工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進(jìn)行有針對性的健康教育，建議其每年至少測量1次空腹血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。糖尿病高危人群（有以下一項者）①45歲以上；②血壓130-139/80-89mmHg或心腦血管病變者；③肥胖或超重者（BMI≥24kg/m2）；④有高密度脂蛋白膽固醇降低（≤35mg/dl即0.91mmol/L）或高甘油三酯癥（≥250mg/dl即2.75mmol/L）者；⑤以往有輕度血糖升高（糖耐量受損IGT餐后2小時血糖7.8-11.1mmol/L或空腹血糖受損IFG空腹血糖6.1-7.0mmol/L）；糖尿病高危人群⑥有高血壓、糖尿病家族史（雙親或同胞患糖尿?。?；⑦有妊娠糖尿病史者，曾有分娩巨大兒（出生體重≥4KG）者，有多卵巢綜合征的婦女；⑧吸煙、長期飲酒；⑨從事高度集中注意力工作、長期精神緊張、長期受噪音等不良刺激者。糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)（2010年防治指南）：糖尿病癥狀+以下一項以上：

1、任意時間血漿葡萄糖水平≥11.1mmol/L(200mg/dl)或

2、空腹血漿葡萄糖水平≥7.0mmol/L(126mg/dl)或

3、OGTT實驗中，2小時血漿葡萄糖水平≥11.1mmol/L(200mg/dl)。

（二）隨訪評估對確診的2型糖尿病患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）要提供每年4次免費(fèi)空腹血糖檢測，至少4次的面對面隨訪。（二）隨訪評估1、測量空腹血糖和血壓，并評估是否存在危急癥狀：出現(xiàn)血糖>16.7mmol/L或血糖<3.9mmol/L；收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg；有意識改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；持續(xù)性心動過速（每分鐘心率超過100次/分鐘）；體溫超過39度；有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期同時血糖高于正常；存在不能處理的其他疾病。危急癥狀處理有以上危險情況之一，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。（二）隨訪評估2、若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。3、測量體重，計算體質(zhì)指數(shù)（BMI），檢查足背動脈搏動。4、詢問患者疾病史、生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運(yùn)動、主食攝入情況等。5、了解患者服藥情況。（三）分類干預(yù)根據(jù)患者血糖控制情況和癥狀體征，對患者進(jìn)行分類干預(yù)。（三）分類干預(yù)1、對血糖控制滿意（空腹血糖值<7.0mmol/L），無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪。2、對第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2周時隨訪。（三）分類干預(yù)3、對連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。4、對所有的患者進(jìn)行針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時評估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應(yīng)立即就診。2型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表姓名：吳勝性別：男年齡：67歲聯(lián)系電話：65521217編號003-02099隨訪日期2012年03月02日2012年05月

23

日2012年09

月06

日隨訪方式1門診2家庭3電話

21門診2家庭3電話

21門診2家庭3電話

21門診2家庭3電話

□癥

狀1無癥狀2多飲3多食4多尿5視力模糊6感染

7手腳麻木8下肢浮腫1/□/□/□/□/□/□/□1/□/□/□/□/□/□/□1/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□其他其他其他其他體征血壓（mmHg）160／100138／90130／84體重（kg）

73／68

70／6768

／65體質(zhì)指數(shù)

28.88／27

27.6／26.527／26足背動脈搏動1未觸及2觸及

21未觸及2觸及

21未觸及2觸及

21未觸及2觸及

□其

他

足背動脈搏動觸診用左手輕握患者的足趾以免患足擺動。右手手指沿第一、二趾骨之間的溝向上移向踝關(guān)節(jié)，指腹偏向第一跖骨，一般可在這條線的近端拇長伸肌肌腱外側(cè)（腓側(cè)）捫到足背動脈搏動。生活方式指導(dǎo)日吸煙量

0/

0支

0/

0支

0/

0支

/

支日飲酒量

0/

0兩

0/

0兩

0/

0兩

/

兩運(yùn)

動

0次/周

0分鐘/次

3次/周

15分鐘/次

0次/周

0分鐘/次

3次/周

15分鐘/次

0次/周

0分鐘/次

3次/周

15分鐘/次

次/周

分鐘/次

次/周

分鐘/次主食（克/天）400/375375/350350/350/心理調(diào)整1良好

2一般

3差

11良好

2一般

3差

11良好

2一般

3差

11良好

2一般

3差

□遵醫(yī)行為1良好

2一般

3差

11良好

2一般

3差

11良好

2一般

3差

11良好

2一般

3差

□3．生活方式指導(dǎo)在詢問患者生活方式時，同時對患者進(jìn)行生活方式指導(dǎo)，與患者共同制定下次隨訪目標(biāo)。主食：根據(jù)每名患者的實際情況估算主食（米飯、面食、餅干等淀粉類食物）的應(yīng)攝入量，再根據(jù)患者體重、血糖控制情況與實際主食攝入量制定下次主食目標(biāo)量。

糖尿病的飲食干預(yù)

飲食能量與產(chǎn)能營養(yǎng)素能量：傳統(tǒng)單位：千卡(Kcal)產(chǎn)能營養(yǎng)素：蛋白質(zhì)： 1g產(chǎn)能4Kcal（占總能量10%）脂肪： 1g產(chǎn)能9Kcal（占總能量30%）碳水化合物：1g產(chǎn)能4Kcal（占總能量60%）糖尿病飲食干預(yù)的作用有效控制血糖、血脂和血壓預(yù)防或延緩并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展維持正常體重供給適宜的能量和營養(yǎng)素，保證患者身心健康計算理想體重(idealbodyweight,IBW)理想體重（kg)=身高（cm）-105。也可用BMI標(biāo)尺找正常體重范圍的“中間點(diǎn)”，作為“理想體重”值，用于能量計算能量供給標(biāo)準(zhǔn)（Kcal/kg）根據(jù)體重和活動量判定能量

休息狀態(tài)

（如臥床）輕體力

（如坐式工作）中體力

（如電工安裝）重體力

（如搬運(yùn)工）消瘦25～30354045～50正常20～25303545肥胖15～2020～253035能量計算“5步驟”

—

舉例說明

某糖尿病患者，男，45歲，輕體力活動，單純飲食控制。身高170cm，體重83kg，近期體重?zé)o變化。計算能量：步驟1判斷體重狀況：

BMI=831.72=28.7>28.0，屬肥胖步驟2判斷活動強(qiáng)度：輕體力活動步驟3從上表查每kg理想體重需要的能量為20～25千卡（以22千卡為例）步驟4計算理想體重:該患者理想體重=170（cm）-105=65（kg）。步驟5總熱量=22kcal/kg×65kg=約1400千卡/日糖尿病患者每日能量多見于1400Kcal1600Kcal1800Kcal2000Kcal不同能量糖尿病飲食內(nèi)容

能量Kcal主食葉菜瘦肉+豆制品雞蛋奶類油脂14004兩1斤2兩1個250g2湯匙（20g）16005兩1斤2兩1個250g2湯匙（20g）18006兩1斤2兩1個250g2湯匙（20g）20007兩1斤2兩1個250g2湯匙（20g）主食的選擇大米、小米、高粱米、面粉、玉米面、燕麥、莜麥面、蕎麥面、苦蕎面避免油炸主食不空腹喝粥蔬菜的選擇大白菜、菠菜、油菜、芹菜、西葫蘆、西紅柿、冬瓜、苦瓜、綠豆芽、鮮蘑、黃瓜、茄子、絲瓜等： 每日可吃1斤南瓜、白蘿卜、冬筍等：每日可吃7兩鮮豇豆、扁豆、洋蔥、蒜苗等：每日可吃5兩胡蘿卜、山藥、荸薺、藕等：每日可吃3兩百合、芋頭、毛豆、鮮豌豆等：每日可吃1兩肉蛋類食品選擇煮雞蛋：每日1個瘦豬肉、瘦牛肉、瘦羊肉：每日2兩（注：可用等量豆制品替代）去皮的瘦雞肉、鴨肉：每日2-3兩魚蝦：每日3-4兩（注：不吃魷魚、蝦頭、蟹黃等）2023/9/22?Dr.KangYu,PUMCH64飲食數(shù)量－生熟互換掌握換算關(guān)系：

米飯－生重50克，熟重130克。 饅頭－生重50克，熟重75克。 餃子－每兩約為中等大小餃子7個。 肉類－生重50克，熟重35克。糖尿病人食用水果問題什么條件下吃？餐后血糖<200mg/dl,

HbA1c<7.0%，血糖平穩(wěn)什么時間吃：兩餐間加餐吃什么水果：低糖型（西瓜、蘋果、梨、草莓、柚子、獼猴桃等）吃多少量：150-200克/日

增加膳食纖維的措施主食中1/3或1/2用粗糧（高粱米、玉米面、燕麥、莜麥面、蕎麥面、苦蕎面等）每日必需吃青菜（400－500g），特別是青菜的葉和莖。可在飲食中多選些富含膳食纖維的燕麥片、苦蕎麥面等粗雜糧、海帶、魔芋粉和新鮮蔬菜等多飲水，限制飲酒不要限制飲水，適量飲水利于體內(nèi)代謝產(chǎn)物的排出和血糖的稀釋限制飲酒酒中含的酒精熱量很高，1g酒精產(chǎn)熱7Kcal，不含其它營養(yǎng)素，并增加肝臟負(fù)擔(dān)空腹飲酒易出現(xiàn)低血糖，尤以注射胰島素或口服磺脲類降糖藥物時如果無法避免，也應(yīng)盡量不飲白酒，而少量飲用酒精濃度低的啤酒、果酒避免空腹飲酒糖尿病合并高尿酸血癥飲食處理原則禁用高嘌呤食物：動物內(nèi)臟、濃肉湯、海產(chǎn)品、肥肉、禽類、熏火腿、酒精類飲品等慎用：粗糧、豆類、扁豆、禽畜肉類等保持正常體重低脂清淡飲食多飲水飲食有度，絕不暴飲暴食糖尿病腎病的飲食控制原則合理能量，控制蛋白質(zhì)攝入量（低蛋白飲食）可采用麥淀粉作為主食來源低脂飲食限制鈉鹽攝入控制飲水量控制高鉀食物攝入提高膳食鈣含量，降低磷含量

合理安排餐次

對不用胰島素的患者：一日三餐，定時定量能量分配（1/5，2/5，2/5）或（1/3，1/3，1/3）對用胰島素或口服降糖藥易出現(xiàn)低血糖者： 每日6餐，除3次正餐外，再加三次加餐 可由正餐中均出半兩主食做加餐低血糖的處理與預(yù)防低血糖常見癥狀有：頭痛、昏睡、饑餓感明顯，視物模糊，出虛汗、口唇麻木，面色蒼白等出現(xiàn)低血糖應(yīng)立即吃“糖”：如甜飲料、糖果、糖水、蜂蜜、巧克力或葡萄糖片5分鐘內(nèi)癥狀仍無改善，應(yīng)再吃更多的糖，10分鐘后仍無改善，必須去醫(yī)院治療糾正后，還應(yīng)在下一餐前吃一點(diǎn)兒含復(fù)合碳水化合物的糧食、水果等防止血糖再度過低糾正低血糖一定不要低熱量飲料或無糖食品積極預(yù)防低血糖發(fā)生，除了即時調(diào)整藥物之外，少量多餐，在兩餐之間加餐也會有效輔助檢查空腹血糖值

mmol/L

mmol/L

mmol/L

mmol/L其他檢查*糖化血紅蛋白

％檢查日期：

月

日

______________________________________________________糖化血紅蛋白

％檢查日期：

月

日______________________________________________________糖化血紅蛋白

％檢查日期：

月

日______________________________________________________糖化血紅蛋白

％檢查日期：

月

日______________________________________________________4、輔助檢查：為患者進(jìn)行空腹血糖檢查，記錄檢查結(jié)果。若患者在上次隨訪到此次隨訪之間到各醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行過糖化血紅蛋白或其他輔助檢查，應(yīng)如實記錄。服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服藥□1規(guī)律2間斷3不服藥□1規(guī)律2間斷3不服藥□1規(guī)律2間斷3不服藥□藥物不良反應(yīng)1無2有□1無2有□1無2有□1無2有□低血糖反應(yīng)1無2偶爾3頻繁□1無2偶爾3頻繁□1無2偶爾3頻繁□1無2偶爾3頻繁□此次隨訪分類1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥□1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥□1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥□1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥□8、此次隨訪分類：根據(jù)此次隨訪時的分類結(jié)果，由責(zé)任醫(yī)生在4種分類結(jié)果中選擇一項在“□”中填上相應(yīng)的數(shù)字。

“控制滿意”意為血糖控制滿意，無其他異常案；

“控制不滿意”意為血糖控制不滿意，無其他異常；

“不良反應(yīng)”意為存在藥物不良反應(yīng)；

“并發(fā)癥”意為出現(xiàn)新的并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常。如果患者同時并存幾種情況，填寫最嚴(yán)重的一種情況。用藥情況藥物名稱1用法每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg藥物名稱2用法每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg藥物名稱3用法每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg胰島素種類：用法和用量：種類：用法和用量：種類：用法和用量：種類：用法和用量：9、用藥情況：根據(jù)患者整體情況，為患者開具處方，填寫患者即將服用的降壓藥物名稱，寫明用法。（1）如“服藥依從性”項選擇“1規(guī)律”和“2間斷”，則在“用藥情況”處填寫患者當(dāng)前使用而且繼續(xù)使用的藥物和變更藥物的名稱及其用法，并在藥品前面注明“更換”、“增加”；（2）如果“服藥依從性”項選擇“3不服藥”，則在用藥處填寫由本醫(yī)院的臨床醫(yī)生根據(jù)患者整體情況（為患者開具處方填寫處方用藥的藥名與用法，而且在藥名前備注“建議用藥”或“擬用藥”

。轉(zhuǎn)診原因機(jī)構(gòu)及科別下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名10、轉(zhuǎn)診：連續(xù)兩次隨訪血糠控制不滿意（詳細(xì)看分類干預(yù)），要建議轉(zhuǎn)診上級醫(yī)院；（1）填寫建議轉(zhuǎn)診意見，寫明建議轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及科室類別，如“××市（縣）人民醫(yī)院內(nèi)分沁科”，并在原因一欄寫明轉(zhuǎn)診原因，如“血糖控制不滿意”、“出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)”、“出現(xiàn)新的并發(fā)癥”、“并發(fā)癥加重”等，（2）轉(zhuǎn)診兩周后應(yīng)進(jìn)行電話隨訪，并將隨訪的情況記錄在本登記表上，轉(zhuǎn)診隨訪可以簡略項目，了解轉(zhuǎn)診情況、癥狀、血糖控制情況、用藥情況、服藥依從性與不良反應(yīng)等情況即可，轉(zhuǎn)診隨訪不計為在每年要求4次面對面隨訪。（四）健康體檢2型糖尿病患者每年至少應(yīng)進(jìn)行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合，即本次體檢可當(dāng)作一次隨訪，完成相應(yīng)隨訪表即可。體檢內(nèi)容：65歲以下，按照一般居民健康檢查要求檢查，另體格檢查部分必須檢查足背動脈搏動，輔助檢查要求檢查空腹血糖，具體內(nèi)容詳見《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。65歲以上（包括65歲）按照老年人健康管理服務(wù)內(nèi)容開展。具體體檢表填寫見后面老年人健康管理規(guī)范部分。三、服務(wù)流程四、服務(wù)要求（一）2型糖尿病患者的健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合，對未能按照健康管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)主動與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。（二）隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。（三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）要通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者，掌握轄區(qū)內(nèi)居民２型糖尿病的患病情況。服務(wù)要求（四）發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥中的特色和作用，積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開展糖尿病患者健康管理服務(wù)。（五）加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者愿意接受服務(wù)。（六）每次提供服務(wù)后及時將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。老年人健康管理服務(wù)規(guī)范

及健康體檢表填寫海南省疾病預(yù)防控制中心地方病與慢性病防控科服務(wù)對象

轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民。服務(wù)內(nèi)容對轄區(qū)65歲及以上老年人進(jìn)行登記管理，每年進(jìn)行1次老年人健康管理，包括生活方式和健康狀況評估、體格檢查、輔助檢查和健康指導(dǎo)等。生活方式和健康狀況評估：通過問診及老年人健康狀態(tài)自評了解基本健康狀況、體育鍛煉、飲食、吸煙、飲酒、慢性疾病常見癥狀和既往所患疾病、治療及目前用藥和生活自理能力等情況。體格檢查：包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重、腰圍、臀圍、皮膚、淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等檢查，對口腔、視力、聽力和運(yùn)動能力等進(jìn)行粗測判斷。輔助檢查：包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能（血清谷草轉(zhuǎn)氨酶、血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素）、腎功能（血肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂、心電圖7項檢查，有條件地區(qū)可增加檢查內(nèi)容。健康指導(dǎo)（告知結(jié)果并指導(dǎo)）：對發(fā)現(xiàn)已確診的原發(fā)性高血壓和2型糖尿病等患者納入相應(yīng)的慢性病患者健康管理。對體檢中發(fā)現(xiàn)異常的老年人建議定期復(fù)查。進(jìn)行健康生活方式以及疫苗接種、骨質(zhì)疏松預(yù)防及防跌倒措施、意外傷害預(yù)防和自救等健康指導(dǎo)。告知或預(yù)約下一次健康檢查的時間。服務(wù)流程服務(wù)要求開展老年人健康服務(wù)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心：應(yīng)當(dāng)具備服務(wù)內(nèi)容所需的基本設(shè)備和條件。應(yīng)加強(qiáng)與村（居）委會、派出所等相關(guān)部門的聯(lián)系，掌握轄區(qū)內(nèi)老年人口信息變化。應(yīng)加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的老年人愿意接受服務(wù)。服務(wù)要求每次健康檢查后及時將相關(guān)信息記入健康檔案，具體內(nèi)容詳見《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。對于已納入慢性病健康管理的老年人，本次健康服務(wù)可作為一次隨訪服務(wù)。積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法為老年人提供養(yǎng)生保健、疾病防治等健康指導(dǎo)。

四、老年人高血壓與糖尿病患者

健康體檢表填寫

老年人高血壓與糖尿病患者健康

檔案的（形式）內(nèi)容統(tǒng)一使用《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011年版）》的表格，內(nèi)容有：1、健康檔案封面（統(tǒng)一使用居民健康檔案封面），2、個人基本信息表（統(tǒng)一使用居民基本信息表）；3、健康體檢表（統(tǒng)一使用居民健康檔案體檢表）；4、重點(diǎn)管理人群健康管理記錄表（老年人要有生活自理能力，高血壓、糖尿病患者要有隨訪服務(wù)記錄表）；5、其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄表（接診記錄表、會診記錄表）6、居民健康檔案信息卡簡稱“一面四表一卡”，目前老年人、高血壓與糖尿病患者規(guī)范檔案至少包括1~4項，才算完整。健康體檢表體檢日期2015年

05

月

21

日責(zé)任醫(yī)生朱勝內(nèi)容檢

查

項

目癥狀1無癥狀

2頭痛

3頭暈

4心悸

5胸悶

6胸痛

7慢性咳嗽

8咳痰

9呼吸困難

10多飲

11多尿

12體重下降

13乏力

14關(guān)節(jié)腫痛15視力模糊16手腳麻木17尿急18尿痛

19便秘

20腹瀉21惡心嘔吐22眼花

23耳鳴

24乳房脹痛

25其他

.

3/□/□/□/□/□/□/