睡眠呼吸暫停低通氣綜合征OSAHS

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)基本概念打鼾：俗稱(chēng)打呼嚕，是由于呼吸過(guò)程中氣流高速通過(guò)上呼吸道狹窄部位時(shí)，振動(dòng)氣道周?chē)能浗M織發(fā)出聲音而引起，鼾聲的大小及節(jié)律變化很大。有時(shí)聲音高達(dá)80分貝，并伴有不同程度的缺氧癥狀。鼾癥：鼾聲超過(guò)60分貝以上或者嚴(yán)重影響別人睡眠休息時(shí)即可稱(chēng)做鼾癥?；靖拍钭枞运吆粑鼤和５屯饩C合征（

OSAHS）：睡眠時(shí)上氣道塌陷阻塞引起的呼吸暫停、通氣不足，伴有打鼾、睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，頻繁發(fā)生血氧飽和度下降、白天嗜睡等病癥。基本概念

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合（

OSAHS）：呼吸暫停：口鼻氣流停止10秒以上；通氣不足：睡眠過(guò)程中呼吸氣流強(qiáng)度較基礎(chǔ)水平降低50%以上，并動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）下降≥4%；阻塞性呼吸暫停和低通氣：成人于7小時(shí)夜間睡眠時(shí)間內(nèi)，至少有30次呼吸暫停和低通氣，或睡眠呼吸暫停和低通氣指數(shù)AHI≥5次/小時(shí)。流行病學(xué)睡眠呼吸暫停是一個(gè)相當(dāng)常見(jiàn)的疾?。?%的中年男性和2%的中年女性符合睡眠呼吸暫停綜合征；流行病學(xué)研究顯示，男性居多，男性是女性的2倍；男性可20歲起病，女性多為40歲。分型阻塞型（obstructivesleepapnea,OSA）：指鼻和口腔無(wú)氣流，但胸腹式呼吸存在。中樞型（controlsleepapnea,CAS）：指鼻和口腔氣流與胸腹式呼吸同時(shí)暫停。混合型（mixedsleepapnea,MSA）：指一次呼吸暫停過(guò)程中，開(kāi)始時(shí)出現(xiàn)中樞型呼吸暫停，繼之同時(shí)出現(xiàn)阻塞型呼吸暫停。正常的口鼻氣流、胸呼吸、腹呼吸阻塞性睡眠呼吸暫停

(OSA)

氣道完全阻塞，氣體不能進(jìn)出肺部，鼻和口腔無(wú)氣流，但胸腹式呼吸仍然存在中樞性睡眠呼吸暫停

(CSA)

由于呼吸中樞病變或周?chē)窠?jīng)傳導(dǎo)受阻，造成氣道雖然可能無(wú)堵塞，但呼吸肌不能正常工作，導(dǎo)致鼻和口腔氣流和胸腹式呼吸同時(shí)消失

混合性睡眠呼吸暫停（MSA）

既有阻塞性又有中樞性的睡眠呼吸暫停，一般表現(xiàn)為先出現(xiàn)中樞性睡眠呼吸暫停，此時(shí)沒(méi)有胸腹呼吸運(yùn)動(dòng)，隨著體內(nèi)缺氧加重和二氧化碳潴留，呼吸中樞興奮性增高，呼吸指令增加，呼吸肌開(kāi)始活動(dòng)，此時(shí)出現(xiàn)胸腹呼吸活動(dòng)，但氣道仍處于堵塞狀態(tài)

OSAHS嚴(yán)重程度劃分標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)每小時(shí)發(fā)生呼吸暫停和低通氣的次數(shù)（AHI）、血氧飽和度下降情況（SaO2）來(lái)劃分AHI=（呼吸暫停總次數(shù)+低通氣總次數(shù)）/睡眠時(shí)間病情分度

AHI（次/h）

夜間最低SaO2（%） 輕度5-2085-90

中度21-4065-84

重度>4065—

危險(xiǎn)因素1.超重與肥胖：超過(guò)理想體重的120%以上者，較有危險(xiǎn)性；BMI≥28kg/m2為肥胖；2.性別：男性得病的機(jī)會(huì)約為女性的2~9倍；3.頸圍：男大于43cm，女性大于38cm；4.扁桃體肥大；5.鼻中隔偏曲；

危險(xiǎn)因素6.舌后墜，下顎后縮或下顎過(guò)??；7.家族遺傳病等特殊基因疾病：Downsyndrome,Apertssyndrome小頜畸形的存在；8.內(nèi)分泌疾?。喝缂谞钕俟δ艿拖?、肢端肥大癥；9.酒精、鎮(zhèn)定劑及安眠藥等。

臨床表現(xiàn)最常見(jiàn)(>60%)常見(jiàn)(10%-60%)少見(jiàn)(＜10%打鼾、頻繁的呼吸停止夜間憋氣夜間尿床白天困倦，疲乏無(wú)力性欲減退、陽(yáng)痿

頻繁憋醒

注意力不集中記憶減退

清晨口干、頭痛夜間咳嗽

肥胖

夜間出汗失眠多夢(mèng)

夜間睡眠動(dòng)作異常

咽炎久治不愈胸痛

個(gè)性改變、脾氣暴燥駕駛時(shí)難以抑制的入睡

夜尿增多

入睡快、睡覺(jué)后不解乏

睡眠打鼾上氣道阻力增加張口呼吸、睡醒咽干舌燥呼吸暫停胸內(nèi)負(fù)壓增加食道反流打嗝、燒心、咽炎窒息血氧降低血二氧化碳升高血酸度增加覺(jué)醒植物神經(jīng)功能紊亂睡眠片斷睡眠不寧下丘腦垂體內(nèi)分泌功能紊亂腎功能損害紅細(xì)胞生成增多動(dòng)脈硬化加速體循環(huán)血管收縮肺循環(huán)血管收縮心律不齊睡眠質(zhì)量下降輾轉(zhuǎn)翻動(dòng)易誘發(fā)癲癇生長(zhǎng)激素減少，糖、脂肪代謝紊亂，肥胖，性欲減退夜尿增加蛋白尿紅細(xì)胞增多癥心腦血管疾病心肌梗塞腦栓塞腦卒中高血壓肺動(dòng)脈高壓肺心病心律失常白天嗜睡精神神經(jīng)癥狀危害容易引起交通意外—及易發(fā)生瞬間小睡內(nèi)分泌紊亂—糖尿病、代謝紊亂等

心腦血管疾病—高血壓、中風(fēng)、冠心病等生活質(zhì)量降低—經(jīng)常打瞌睡、易疲勞、性欲減退干擾他人休息—巨大的鼾聲影響睡伴睡眠工作能力下降—注意力不集中、記憶力減退病因1、鼻部原因：鼻中隔偏曲，鼻息肉，鼻甲肥大,鼻粘膜充血肥厚、慢性鼻炎等；2、咽部原因：扁桃體肥大，腺樣體增大肥大，懸雍垂肥大軟腭肥大低垂，舌體肥大，舌根異位甲狀腺腫切除術(shù)等；3、先天性解剖畸形：下頜骨發(fā)育畸形(如小頜畸形)，下頜偏小、下巴內(nèi)縮；

病因4、機(jī)能性原因：白天清醒時(shí)氣道正常，睡眠時(shí)氣道周?chē)∪鈴埩p低，加之仰臥時(shí)舌根后墜，造成氣狹窄而出現(xiàn)打鼾；病因5、肥胖、脖子粗短；6、內(nèi)分泌疾?。杭谞钕俟δ軠p退癥；7、性別；8、飲酒及服用鎮(zhèn)靜安眠；9、吸煙；10、遺傳；11、年齡。

咽部相關(guān)解剖

在OSAS中，重要的結(jié)構(gòu)包括懸雍垂(U),軟腭(SP),和雙側(cè)扁桃體(T).口腔的頂部稱(chēng)作上腭（palate）.上腭的前方由骨組成為硬腭，后方由軟組織組成，為軟腭，在軟腭中央的下垂物為懸雍垂（小舌頭）。。

咽部相關(guān)解剖

"U"代表懸雍垂。"T"代表前方的舌頭。即我們可以從口腔內(nèi)看到的部分。舌頭亦向后延伸，最后方我們稱(chēng)作舌根部，（baseoftongue）("BoT")。我們平躺時(shí)咽喉部的肌肉放松，舌根部可以向后墜并阻塞部分呼吸道。

OSAHS的發(fā)病機(jī)制

1.上氣道阻塞部位●早期發(fā)現(xiàn)氣道塌陷和閉塞主要在咽部；●近年，多方法使用——不同患者部位不同，隨時(shí)相而變，可以是鼻咽閉塞、口咽閉塞、軟腭后氣道、舌后氣道等。

阻塞可發(fā)生在任何部位，范圍廣泛！。

OSAHS的發(fā)病機(jī)制

2.上氣道阻塞機(jī)制

①上氣道的可塌性；②神經(jīng)肌肉因素；③上氣道神經(jīng)肌肉病變；④體液內(nèi)分泌因素。

OSAHS的發(fā)病機(jī)制

2.上氣道阻塞機(jī)制

①上氣道的可塌性；②神經(jīng)肌肉因素；③上氣道神經(jīng)肌肉病變；④體液內(nèi)分泌因素。氣道=可塌性管道；臨界壓：通氣壓力增大至潮氣氣流剛剛通過(guò)；患者臨界壓明顯增加，提示睡眠期咽部的可塌性增大；橢圓形氣道，長(zhǎng)徑為左右徑的更易發(fā)生睡眠期氣道塌陷。

OSAHS的發(fā)病機(jī)制

2.上氣道阻塞機(jī)制

①上氣道的可塌性；②神經(jīng)肌肉因素；③上氣道神經(jīng)肌肉病變；④體液內(nèi)分泌因素。上氣道關(guān)閉與開(kāi)放力量的平衡；上氣道擴(kuò)張肌張力的變化。

OSAHS的發(fā)病機(jī)制

2.上氣道阻塞機(jī)制

①上氣道的可塌性；②神經(jīng)肌肉因素；

③上氣道神經(jīng)肌肉病變；④體液內(nèi)分泌因素。上氣道開(kāi)大反射損傷：可能由長(zhǎng)期打鼾的震蕩引起；傳入神經(jīng)損傷；傳出神經(jīng)和肌肉損傷。

OSAHS的發(fā)病機(jī)制

2.上氣道阻塞機(jī)制

①上氣道的可塌性；②神經(jīng)肌肉因素；③上氣道神經(jīng)肌肉病變；④體液內(nèi)分泌因素。男性、絕經(jīng)期婦女、肥胖、肢端肥大、甲低者等多見(jiàn)，推測(cè)與酶分泌紊亂有關(guān)；存在交感活性增加、瘦素、腎素-血管緊張素等增加。

OSAHS的發(fā)病機(jī)制

3.呼吸暫停的終止機(jī)制覺(jué)醒反應(yīng):誘發(fā)因素：缺氧及高二氧化碳，吸氣動(dòng)作的機(jī)械性感受器介導(dǎo)；刺激上氣道肌收縮、終止呼吸暫停、恢復(fù)氣道通暢；睡眠片段，總睡眠時(shí)間減少或白天嗜睡。

臨床檢查體格檢查：身高、體重、頸圍；有否短頸及口唇紫紺，小頜；扁桃體大??；懸雍垂及咽側(cè)索情況；舌根高低與懸雍垂軟腭的距離；舌根淋巴組織；喉腔，鼻腔情況；鼻咽部。

明確是一處狹窄，還是多處狹窄。定位診斷阻塞平面鼻腔及鼻咽部狹窄口咽腔狹窄喉咽狹窄

OSAHS患者上氣道阻塞部位

OSAHS的診斷

一、常規(guī)檢查項(xiàng)目：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)，紅細(xì)胞壓積，血液粘稠度，尿液檢查，血壓情況，肺部情況如：肺功能、血?dú)夥治觥⑿仄?，心臟檢查：心電圖等。

OSAHS的診斷二、影像學(xué)檢查：鼻咽、口咽、喉咽側(cè)位X光拍片上氣道CT掃描三維重建（平臥位下）MRI，可了解氣道軟組織情況，如能在睡眠狀態(tài)下成像更為真實(shí)可靠OSAHS的診斷三、特殊實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)項(xiàng)目：1、初篩診斷儀檢查：口鼻氣流、血氧飽和度、鼾聲、心電、體位2、ESS量表3、多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)儀：是診斷OSAHS的“金標(biāo)準(zhǔn)”﹗﹗﹗

ESS量表多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)的項(xiàng)目：口鼻氣流血氧飽和度心電鼾聲胸腹呼吸運(yùn)動(dòng)腦電圖、眼動(dòng)電圖和頦下肌群肌電圖體位脛前肌肌電圖攝像監(jiān)控

OSAHS的診斷……多導(dǎo)睡眠圖（1）

OSAHS的診斷……多導(dǎo)睡眠圖（2）

OSAHS的診斷……多導(dǎo)睡眠圖（3）呼診斷結(jié)果包括如下幾項(xiàng)睡眠呼吸暫停-低通氣類(lèi)型AHI指數(shù)夜間睡眠低血氧癥睡眠結(jié)構(gòu)診斷結(jié)果如：患者AHI為25次/h，夜間最低血氧為88%，呼吸暫停以阻塞性為主。則診斷：中度OSAHS合并輕度低血氧癥治療方法

一般性治療非手術(shù)治療：口腔矯治器正壓通氣治療手術(shù)治療一般性治療

減肥、控制飲食和體重、運(yùn)動(dòng)；戒酒、戒煙；停用鎮(zhèn)靜催眠藥物；側(cè)臥位睡眠；保持良好的睡眠習(xí)慣口腔矯治器

適用于單純鼾癥及輕度的OSAHS患者禁忌證：患有顳頜關(guān)節(jié)炎或功能障礙；優(yōu)點(diǎn)：無(wú)創(chuàng)傷、價(jià)格低；缺點(diǎn)：由于矯正器性能不同及患者的耐受情況不同，效果也不同。

口腔矯治器

對(duì)于頜骨發(fā)育不好造成下咽狹窄的OSAS患者可選配口腔矯治器。睡眠時(shí)帶上矯治器可使下頜或舌體前移，氣道擴(kuò)大，對(duì)適應(yīng)癥選擇正確的病人近期有效率約77%左右。CPAP治療持續(xù)正壓通氣（CPAP）可以幫助防止上呼吸道塌陷，是治療OSAS的非常有效的辦法。CPAP是指在病人睡眠時(shí)通過(guò)戴上一個(gè)面罩將持續(xù)的正壓氣流送入氣道，它的原理是:提供一個(gè)生理性壓力支撐上氣道,以保證睡眠時(shí)上氣道的開(kāi)放。

AutoCPAP治療近年來(lái)自動(dòng)調(diào)壓持續(xù)正壓通氣機(jī)（AutoCPAP）可通過(guò)壓力與流量傳感及計(jì)算機(jī)軟件感知到呼吸暫停及低通氣所需的最低壓力值，適時(shí)調(diào)整CPAP機(jī)所提供的正壓，從而降低了副作用，提高了患者的順應(yīng)性。在應(yīng)用CPAP后氣道大小的變化CPAP-0cmH20CPAP-15cmH20手術(shù)治療鼻內(nèi)鏡手術(shù)腺樣體、扁桃體切除術(shù)腭咽成形術(shù)(UPPP)

激光輔助腭成形術(shù)(LAUP)低溫等離子射頻治療術(shù)頦舌肌肉前移術(shù)下頜骨前移手術(shù)

手術(shù)治療基本原則對(duì)OSAHS強(qiáng)調(diào)綜合治療；解除上氣道存在的結(jié)構(gòu)性狹窄因素；根據(jù)阻塞部位確定手術(shù)方案，對(duì)多平面狹窄的患者可分期手術(shù)；建議對(duì)重度患者術(shù)前行CPAP治療或氣管切開(kāi)術(shù)，重度病人術(shù)后送ICU。手術(shù)治療鼻部手術(shù)：鼻腔減容手術(shù)，如鼻瓣區(qū)手術(shù)，鼻中隔手術(shù)以減少鼻阻力，減少吸氣相氣道腔內(nèi)負(fù)壓，鼻部手術(shù)治療OSAHS的通常需聯(lián)合其它手術(shù)。鼻咽部手術(shù)：主要是內(nèi)鏡下腺樣體切除術(shù)。手術(shù)治療口（腭）咽層面手術(shù)：主要是懸雍垂腭咽成形術(shù)（UPPP）及各種改良術(shù)式。懸雍垂腭咽成形術(shù)（1）

Uvulopalatopharyngoplasty，UPPP目前UPPP術(shù)仍為OSAS有效的治療方法。為了避免術(shù)后并發(fā)咽疤痕性狹窄，腭咽功能不全，發(fā)音清晰度改變等，手術(shù)時(shí)不能破壞腭帆肌。

懸雍垂腭咽成形術(shù)（2）

Uvulopalatopharyngoplasty，UPPPUvulopalatopharyngoplasty懸雍垂腭咽成形術(shù)（2）

Uvulopalatopharyngoplasty，UPPP腭咽成形術(shù)(PPP)

(也稱(chēng)作P3)主要是切除全部的懸雍垂和軟腭的后方。如右圖所示，黃色代表手術(shù)中切除的部分。懸雍垂軟腭懸雍垂腭咽成形術(shù)（3）

Uvulopalatopharyngoplasty，UPPP

頦舌肌前移，舌根懸吊固定術(shù)，舌骨懸吊術(shù)（Repose）

頦舌肌前移術(shù)：通過(guò)改善頦舌肌在下頜骨的附著點(diǎn)，提高肌張力。舌根懸吊固定術(shù)：主要解除舌咽或下咽阻塞的方法。用鈦釘與絲線(xiàn)將舌根固定于下頜骨。適應(yīng)癥：通常需聯(lián)合UPPP治療腭、舌咽均存在阻塞的OSAHS。

小柱軟腭植入術(shù)

用專(zhuān)用植入器將三根聚酯纖維性柱狀物植入軟腭內(nèi)，使軟腭硬化，從而減少振動(dòng)，達(dá)到減輕鼾聲及氣道阻塞的目的。適應(yīng)癥：輕－中度OSAHS；

單純鼾癥。舌中線(xiàn)部分切除術(shù)

適應(yīng)癥：前期UPPP手術(shù)失敗舌根部阻塞聲門(mén)上組