肺結(jié)核常見癥狀

[常見癥狀2]肺結(jié)核常見癥狀常見癥狀第一節(jié)發(fā)熱當(dāng)機(jī)體在致熱源作用下或各種原因引起體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙時(shí)，體溫升高超出正常范圍，稱為發(fā)熱。【正常體溫與生理變異】正常人體溫一般為在24小時(shí)內(nèi)下午體溫較早晨稍高，劇烈運(yùn)動(dòng)、勞動(dòng)或進(jìn)餐后體溫也可略升高，但一般波動(dòng)范圍不超過1℃。婦女月經(jīng)前及妊娠期體溫略高于正常。老年人因代謝率偏低，體溫相對低于青壯年。另外，在高溫環(huán)境下體溫也可稍升高?！景l(fā)生機(jī)制】在正常情況下，人體的產(chǎn)熱和散熱保持動(dòng)態(tài)平衡。由于各種原因?qū)е庐a(chǎn)熱增加或散熱減少，則出現(xiàn)發(fā)熱。1、致熱源性發(fā)熱致熱源包括外源性和內(nèi)源性兩大類。外源性致熱源：①細(xì)菌、病毒等；②炎性滲出物及無菌性壞死組織；③抗原抗體復(fù)合物；④某些類固醇物質(zhì)；⑤多糖體成分及多核苷酸、淋巴細(xì)胞激活因子等。外源性致熱源多為大分子物質(zhì)，特別是細(xì)菌內(nèi)毒素分子量非常大，不能通過血腦屏障直接作用于體溫調(diào)節(jié)中樞，而是通過激活血液中的中性粒細(xì)胞、嗜酸性第1頁共1頁粒細(xì)胞和單核一吞噬細(xì)胞系統(tǒng)，使其產(chǎn)生并釋放內(nèi)源性致熱源，通過下述機(jī)制引起發(fā)熱。內(nèi)源性致熱源：又稱白細(xì)胞致熱源，如白介素、腫瘤壞死因子和干擾素等。通過血一腦脊液屏障直接作用于體溫調(diào)節(jié)中樞的體溫調(diào)定點(diǎn)，使調(diào)定點(diǎn)上升，體溫調(diào)節(jié)中樞必須對體溫加以重新調(diào)節(jié)發(fā)出沖動(dòng)，并通過垂體內(nèi)分泌因素使代謝增加或通過運(yùn)動(dòng)神經(jīng)使骨骼肌陣發(fā)性牧縮，使產(chǎn)熱增多；另一方面可通過交感神經(jīng)使皮膚血管及豎毛肌收縮，停止排汗，散熱減少。這一綜合調(diào)節(jié)作用使產(chǎn)熱大于散熱，體溫升高引起發(fā)熱。2、非致熱源性發(fā)熱常見于以下幾種情況：體溫調(diào)節(jié)中樞直接受損：如顱腦外傷、出血、炎癥等。引起產(chǎn)熱過多的疾病：如癲癇持續(xù)狀態(tài)、甲狀腺功能亢進(jìn)癥等。引起散熱減少的疾?。喝鐝V泛性皮膚病、心力衰竭等。【病因與分類】1、感染性發(fā)熱：各種病原體如病毒、細(xì)菌、支原體、立克次體、螺旋體、真菌、寄生蟲等引起的感染，不論是急性、亞急性或慢性，局部性或全身性，均可出現(xiàn)發(fā)熱。2、非感染性發(fā)熱主要有下列幾類原因：無菌性壞死物質(zhì)的吸收：由于組織細(xì)胞壞死、組織蛋白分解及組織壞死產(chǎn)物的吸收，所致的無菌性炎癥，?？梢鸢l(fā)熱，亦稱為吸收熱。常見于：①機(jī)械性、物理或化學(xué)性損害，如大手術(shù)第1頁共1頁后組織損傷、內(nèi)出血、大血腫、大面積燒傷等；②因血管栓塞或血栓形成而引起的心肌、肺、脾等內(nèi)臟梗死或肢體壞死；③組織壞死與細(xì)胞破壞，如癌、白血病、淋巴瘤、溶血反應(yīng)等?？乖豢贵w反應(yīng)：如風(fēng)濕熱、血清病、藥物熱、結(jié)締組織病等。內(nèi)分泌與代謝疾?。喝缂谞钕俟δ芸哼M(jìn)、重度脫水等。皮膚散熱減少：如廣泛性皮炎、魚鱗癬及慢性心力衰竭等而引起發(fā)熱，一般為低熱。體溫調(diào)節(jié)中樞功能失常：有些致熱因素不通過內(nèi)源性致熱源而直接損害體溫調(diào)節(jié)中樞，使體溫調(diào)定點(diǎn)上移后發(fā)出調(diào)節(jié)沖動(dòng)，造成產(chǎn)熱大于散熱，體溫升高，稱為中樞性發(fā)熱。常見于：①物理性：如中暑；②化學(xué)性：如重度安眠藥中毒；③機(jī)械性：如腦出血、腦震蕩、顱骨骨折等。上述各種原因可直接損害體溫調(diào)節(jié)中樞，致使其功能失常而引起發(fā)熱，高熱無汗是這類發(fā)熱的特點(diǎn)。自主神經(jīng)功能紊亂：由于自主神經(jīng)功能紊亂，影響正常的體溫調(diào)節(jié)過程，使產(chǎn)熱大于散熱，體溫升高，多為低熱，常伴有自主神經(jīng)功能紊亂的其他表現(xiàn)，屬功能性發(fā)熱范疇。常見的功能性低熱有：①原發(fā)性低熱：由于自主神經(jīng)功能紊亂所致的體溫調(diào)節(jié)障礙或體質(zhì)異常，低熱可持續(xù)數(shù)月甚至數(shù)年之久，熱型較規(guī)則，體溫波動(dòng)范圍較小，多在℃以內(nèi)。②感染后低熱：由于病毒、細(xì)菌、原蟲等感染致發(fā)熱后，低熱不退，而原有感染已愈。此系體第1頁共1頁溫調(diào)節(jié)功能仍未恢復(fù)正常所致，但必須與因機(jī)體抵抗力降低導(dǎo)致潛在的病灶活動(dòng)或其他新感染所致的發(fā)熱相區(qū)別。③夏季低熱：低熱僅發(fā)生于夏季，秋涼后自行退熱，每年如此反復(fù)出現(xiàn)，連續(xù)數(shù)年后多可自愈。多見于幼兒，因體溫調(diào)節(jié)中樞功能不完善，夏季身體虛弱，且多于營養(yǎng)不良或腦發(fā)育不全者發(fā)生。④生理性低熱：如精神緊張、劇烈運(yùn)動(dòng)后均可出現(xiàn)低熱。月經(jīng)前及妊娠初期也可有低熱現(xiàn)象?！九R床表現(xiàn)】發(fā)熱的分度按發(fā)熱的高低可分為：低熱3、～38℃中等度熱3、～39℃高熱3、～4。C熱4℃上發(fā)的過特點(diǎn)1、體上期體溫升有無肌痛皮膚蒼、或等。蒼因調(diào)樞的沖動(dòng)交經(jīng)起血縮層減致至伴有膚下由膚減激的感并傳第1頁共1頁至中樞引起畏寒。中樞發(fā)出的沖動(dòng)再經(jīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳至運(yùn)動(dòng)終板，引起骨骼肌不隨意的周期性收縮，發(fā)生寒戰(zhàn)及豎毛肌收縮，使產(chǎn)熱增加。該期產(chǎn)熱大于散熱使體溫上升。體溫上升有兩種方式：驟升型：體溫在幾小時(shí)內(nèi)達(dá)。感。傷。2、期是時(shí)性溫出紅散。3、期由或減，。：第1頁共1頁驟降：指體溫于數(shù)小時(shí)內(nèi)迅速下降至正常，有時(shí)可略低于正常，常伴有大汗淋漓。常見于瘧疾、急性腎盂腎炎、大葉性肺炎及輸液反應(yīng)等。漸降：指體溫在數(shù)天內(nèi)逐漸降至正常，如傷寒、風(fēng)濕熱等?！緹嵝图芭R床意義】將發(fā)熱患者在不同時(shí)間測得的各體溫?cái)?shù)值點(diǎn)連接起來做成體溫曲線，這種曲線形態(tài)就稱為熱型。臨床常見的有：1、稽留熱：是指體溫在3或，24h內(nèi)體溫波動(dòng)圍不超過1℃。常見于葉性肺、斑疹傷寒及傷高熱期。2、弛張熱：又稱敗癥熱型體溫常在39℃上，動(dòng)幅度大，24h內(nèi)波動(dòng)范圍過2℃，但都在常水平上、常見敗血癥、風(fēng)濕、肺結(jié)核化膿性癥等。3、間歇熱：體溫驟達(dá)高峰持續(xù)數(shù)小，又迅降至正常水平，無期可持續(xù)1天至數(shù)天，如此高期與無期反復(fù)交替出現(xiàn)。常于瘧疾、性腎盂炎等。4、回歸熱：體溫急上升至39℃或以上，持續(xù)天后又驟然下降至正常平。高期與無熱各持續(xù)若天后規(guī)律交替一次?？梢娪跉w熱、奇金病等。5、不規(guī)則熱：發(fā)熱體溫曲線一定規(guī)律可見于結(jié)病、風(fēng)濕熱、支管肺炎滲出性胸炎等。第1頁共1頁不同的發(fā)熱性疾病各具有相應(yīng)的熱型，根據(jù)熱型的不同有助于發(fā)熱病因的診斷和鑒別診斷。但必須注意：①由于抗生素的廣泛應(yīng)用，及時(shí)控制了感染，或因解熱藥或糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，可使某些疾病的特征性熱型變得不典型或呈不規(guī)則熱型；②熱型也與個(gè)體反應(yīng)的強(qiáng)弱有關(guān)，如老年人休克型肺炎時(shí)可僅有低熱或無發(fā)熱，而不具備肺炎的典型熱型?！景殡S癥狀】1、寒戰(zhàn)常見于大葉性肺炎、敗血癥、急性膽囊炎、急性腎盂腎炎、流行性腦脊髓膜炎、瘧疾、鉤端螺旋體病、藥物熱、急性溶血或輸血反應(yīng)等。2、結(jié)膜充血常見于麻疹、流行性出血熱、斑疹傷寒、鉤端螺旋體病等。3、單純皰疹口唇單純皰疹多出現(xiàn)于急性發(fā)熱性疾病，常見于大葉性肺炎、流行性腦脊髓膜炎、間日瘧、流行性感冒等。4、淋巴結(jié)腫大常見于傳染性單核細(xì)胞增多癥、風(fēng)疹、淋巴結(jié)結(jié)核、局灶性化膿性感染、白血病、淋巴瘤、轉(zhuǎn)移癌等。5、肝脾腫大常見于傳染性單核細(xì)胞增多癥、病毒性肝炎、肝及膽道感染、布氏桿菌病、瘧疾、結(jié)締組織病、白血病、淋巴瘤及黑熱病、急性血吸蟲病等。6、出血發(fā)熱伴皮膚黏膜出血可見于重癥感染及某些急性傳染病，如流行性出血熱、病毒性肝炎、斑疹傷寒、敗血癥等。也可第1頁共1頁見于某些血液病，如急性白血病、重癥再生障礙性貧血、惡性組織細(xì)胞病等。7、關(guān)節(jié)腫痛常見于敗血癥、猩紅熱、布氏桿菌病、風(fēng)濕熱、結(jié)締組織病、痛風(fēng)等。8、皮疹常見于麻疹、猩紅熱、風(fēng)疹、水痘、斑疹傷寒、風(fēng)濕熱、結(jié)締組織病、藥物熱等。9、昏迷先發(fā)熱后昏迷者常見于流行性乙型腦炎、斑疹傷寒、流行性腦脊髓膜炎、中毒件菌痢、中暑等：先昏誅后發(fā)熱者呵、于腩出向、巴比妥類藥物中毒等?！締栐\要點(diǎn)】1、起病時(shí)間、季節(jié)、起病情況、病程、程度、頻度、誘因。2、有無畏寒、寒戰(zhàn)、大汗或盜汗。3、應(yīng)包括多系統(tǒng)癥狀詢問，是否伴有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛；腹痛、惡心、嘔吐、腹瀉；尿頻、尿急、尿痛；皮疹、出血、頭痛、肌肉關(guān)節(jié)痛等。4、患病以來一般情況，如精神狀態(tài)、食欲、體重改變、睡眠及大小便情況。5、診治經(jīng)過。6、傳染病接觸史、疫水接觸史、手術(shù)史、流產(chǎn)或分娩史、服藥史、職業(yè)特點(diǎn)等。第二節(jié)水腫第1頁共1頁水腫是指人體組織間隙有過多的液體積聚使組織腫脹。當(dāng)液體在體內(nèi)組織間隙呈彌漫性分布時(shí)呈全身性水腫；液體積聚在局部組織問隙時(shí)呈局部水腫；發(fā)生于體腔內(nèi)稱積液，如胸腔積液、腹腔積液、心包積液。一般情況下，水腫這一術(shù)語，不包括內(nèi)臟器官局部的水腫，如腦水腫、肺水腫等?！景l(fā)生機(jī)制】在正常人體中，一方面血管內(nèi)液體不斷地從毛細(xì)血管小動(dòng)脈端濾出至組織間隙成為組織液，另一方面組織液又不斷從毛細(xì)血管小靜脈端回吸收入血管中，兩者保持動(dòng)態(tài)平衡。保持這種平衡的主要因素有：①毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓；②血漿膠體滲透壓；③組織間隙機(jī)械壓力；④組織液的膠體滲透壓。當(dāng)維持體液平衡的因素發(fā)生障礙，出現(xiàn)組織間液的生成大于回吸收時(shí)，則可產(chǎn)生水腫。產(chǎn)生水腫的幾項(xiàng)主要因素為；①鈉與水的潴留，如繼發(fā)性醛固酮增多癥等；②毛細(xì)血管濾過壓升高，如右心衰竭等；③毛細(xì)血管通透性增高，如急性腎炎等；④血漿膠體滲透壓降低，如血清清蛋白減少；⑤淋巴回流受阻，如絲蟲病等。【病因與臨床表現(xiàn)】1、全身性水腫心源性水腫：主要是右心衰竭的表現(xiàn)。發(fā)生機(jī)制主要是有效循環(huán)血量減少，腎血流量減少，繼發(fā)性醛固酮增多引起鈉水潴留以及靜脈淤血，毛細(xì)血管濾過壓增高，組織液回吸收減少所致。第1頁共1頁前者決定水腫程度，后者決定水腫部位。水腫程度可由于心力衰竭程度而有所不同，可自輕度的踝部水腫以至嚴(yán)重的全身性水腫。水腫特點(diǎn)是首先出現(xiàn)于身體下垂部位。能起床活動(dòng)者，最早出現(xiàn)于踝內(nèi)側(cè)，行走活動(dòng)后明顯，休息后減輕或消失；經(jīng)常臥床者以腰骶部為明顯。顏面部一般不腫。水腫為對稱性、凹陷性。此外通常有頸靜脈怒張、肝大、靜脈壓升高，嚴(yán)重時(shí)還出現(xiàn)胸水、腹水等右心衰竭的其他表現(xiàn)。腎源性水腫：可見于各型腎炎和腎病。發(fā)生機(jī)制主要是由多種因素引起腎排泄水、鈉減少，導(dǎo)致鈉、水潴留，細(xì)胞外液增多，毛細(xì)血管靜水壓升高，引起水腫。鈉、水潴留是腎性水腫的基本機(jī)制。導(dǎo)致鈉、水潴留可能與下列因素相關(guān)：①腎小球超濾系數(shù)及濾過率下降，而腎小管回吸收鈉增加導(dǎo)致鈉水潴留；②大量蛋白尿?qū)е碌偷鞍籽Y，血漿膠體滲透壓下降致使水分外滲；③腎實(shí)質(zhì)缺血，刺激腎素血管緊張素醛固酮活性增加，醛固酮活性增加導(dǎo)致鈉、水潴留；④腎內(nèi)前列腺素產(chǎn)生減少，致腎排鈉減少。水腫特點(diǎn)是疾病早期晨間起床時(shí)有眼瞼與顏面水腫，以后發(fā)展為全身水腫。常有尿常規(guī)改變、高血壓、腎功能損害的表現(xiàn)。需與心源性水腫相鑒別。肝源性水腫：失代償期肝硬化主要表現(xiàn)為腹水，也可首先出現(xiàn)踝部水腫，逐漸向上蔓延，而頭、面部及上肢常無水腫。門脈高壓癥、低蛋白血癥、肝淋巴液回流障礙、繼發(fā)醛固酮增多等因第1頁共1頁素是水腫與腹水形成的主要機(jī)制。肝硬化在臨床上主要有肝功能減退和門脈高壓兩方面表現(xiàn)。營養(yǎng)不良性水腫：由于慢性消耗性疾病長期營養(yǎng)缺乏、蛋白丟失性胃腸病、重度燒傷等所致低蛋白血癥或維生素B缺乏，可產(chǎn)生水腫。其特點(diǎn)是水腫發(fā)生前常有消瘦、體重減輕等表現(xiàn)。皮下脂肪減少所致組織松弛，組織壓降低，加重了水腫液的潴留。水腫常從足部開始逐漸蔓延至全身。其他原因的全身性水腫：①黏液性水腫：為非凹陷性水腫，顏面及下肢較明顯；②經(jīng)前期緊張綜合征：特點(diǎn)為月經(jīng)前～14天出現(xiàn)眼瞼、踝部及手部輕度水腫，可伴乳房脹痛及盆腔沉重感，月經(jīng)后水腫逐漸消退；③藥物性水腫：可見于糖皮質(zhì)激素、雄激素、雌激素、胰島素、蘿芙木制劑、甘草制劑等療程中；④特發(fā)性水腫：多見于婦女，主要表現(xiàn)在身體下垂部分，原因未明，被認(rèn)為是內(nèi)分泌功能失調(diào)與直立體位的反應(yīng)異常所致，立臥位水試驗(yàn)有助于診斷；⑤其他：可見于妊娠中毒癥、硬皮病、血清病、問腦綜合征、血管神經(jīng)性水腫及老年性水腫等。2、局部性水腫常由于局部靜脈、淋巴回流受阻或毛細(xì)血管通透性增加所致，如肢體血栓形成致血栓性靜脈炎、絲蟲病致象皮腿、局部炎癥、創(chuàng)傷或過敏等?！景殡S癥狀】1、水腫伴肝大者可為心源性、肝源性與營養(yǎng)不良性，而同時(shí)有頸靜脈怒張者則為心源性。第1頁共1頁2、水腫伴重度蛋白尿，則常為腎源性，而輕度蛋白尿也可見于心源性。3、水腫伴呼吸困難與發(fā)紺者常提示由于心臟病、上腔靜脈阻塞綜合征等所致。4、水腫與月經(jīng)周期有明顯關(guān)系者可見于經(jīng)前期緊張綜合征。5、水腫伴消瘦、體重減輕者，可見于營養(yǎng)不良?！締栐\要點(diǎn)】1、水腫出現(xiàn)時(shí)間、急緩、部位、全身性或局部性、是否對稱性、是否凹陷性，與體位變化及活動(dòng)關(guān)系：2、有無心、腎、肝、內(nèi)分泌及過敏性疾病病史及其相關(guān)癥狀，如心悸、氣促、咳嗽、咳痰、咯血、頭暈、頭痛、失眠、脹、腹痛、食欲、體重及尿量變化等。3、水腫與藥物、飲食、月經(jīng)及妊娠的關(guān)系。第三節(jié)咳嗽與咳痰咳嗽是一種反射性防御動(dòng)作，通過咳嗽可以清除呼吸道分泌物及氣道內(nèi)異物。但是咳嗽也有不利的一面，例如咳嗽可使呼吸道內(nèi)感染擴(kuò)散，劇烈的咳嗽可導(dǎo)致呼吸道出血，甚至誘發(fā)自發(fā)性氣胸等。因此如果頻繁的咳嗽影響工作與休息，則為病理狀態(tài)。痰是氣管、支氣管的分泌物或肺泡內(nèi)的滲出液，借助咳嗽將其排出稱為咳痰。【發(fā)生機(jī)制】第1頁共1頁咳嗽是由于延髓咳嗽中樞受刺激引起，來自耳、鼻、咽、喉、支氣管、胸膜等感受區(qū)的刺激傳入延髓咳嗽中樞，該中樞再將沖動(dòng)傳向運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，即喉下神經(jīng)、膈神經(jīng)和脊髓神經(jīng)，分別引起咽肌、膈肌和其他呼吸肌的運(yùn)動(dòng)來完成咳嗽動(dòng)作，表現(xiàn)為深吸氣后，聲門關(guān)閉，繼以突然劇烈的呼氣，沖出狹窄的聲門裂隙產(chǎn)生咳嗽動(dòng)作和發(fā)出聲音。咳痰是一種病態(tài)現(xiàn)象。正常支氣管黏膜腺體和杯狀細(xì)胞只分泌少量黏液，以保持呼吸道黏膜的濕潤。當(dāng)呼吸道發(fā)生炎癥時(shí)，黏膜充血、水腫，黏液分泌增多，毛細(xì)血管壁通透性增加，漿液滲出。此時(shí)含紅細(xì)胞、白細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、纖維蛋白等的滲出物與黏液、吸入的塵埃和某些組織破壞物等混合而成痰，隨咳嗽動(dòng)作排出。在感染和寄生蟲時(shí)，痰中可查到病原體。另外，在肺淤血和肺水腫時(shí)，肺泡和小支氣管內(nèi)有不同程度的漿液漏出，也可引起咳痰?！静∫颉?、呼吸道疾病當(dāng)鼻咽部至小支氣管整個(gè)呼吸道黏膜受到刺激時(shí)，均可引起咳嗽。刺激效應(yīng)以喉部杓狀間隙和氣管分叉部黏膜最敏感。當(dāng)肺泡內(nèi)有分泌物、滲出物、漏出物進(jìn)入小支氣管即可引起咳嗽，或某些化學(xué)刺激物刺激分布于肺的C纖維末梢亦可引起咳嗽。如咽喉炎、喉結(jié)核、喉癌等可引起干咳，氣管一支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、支氣管哮喘、支氣管內(nèi)膜結(jié)核及各種物理、化學(xué)、過敏因素對氣管、支氣管的刺激以及肺部細(xì)菌、結(jié)核菌、第1頁共1頁真菌、病毒、支原體或寄生蟲感染以及肺部腫瘤均可引起咳嗽和咳痰。而呼吸道感染是引起咳嗽、咳痰最常見的原因。2、胸膜疾病如各種原因所致的胸膜炎、胸膜間皮瘤、自發(fā)性氣胸或胸腔穿刺等均可引起咳嗽。3、心血管疾病二尖瓣狹窄或其他原因所致左心衰竭引起肺淤血或肺水腫時(shí)，因肺泡及支氣管內(nèi)有漿液性或血性滲出物，可引起咳嗽。另外，右心或體循環(huán)靜脈栓子脫落造成肺栓塞時(shí)也可引起咳嗽。4、中樞神經(jīng)因素從大腦皮質(zhì)發(fā)出沖動(dòng)傳至延髓咳嗽中樞，人可隨意引起咳嗽反射或抑制咳嗽反射。如皮膚受冷刺激或三叉神經(jīng)分布的鼻黏膜及舌咽神經(jīng)支配的咽峽部黏膜受刺激時(shí)，可反射性引起咳嗽。腦炎、腦膜炎時(shí)也可出現(xiàn)咳嗽。5、其他因素所致慢性咳嗽如服用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑后咳嗽、胃食管反流病所致咳嗽和習(xí)慣性及心理性咳嗽等?！九R床表現(xiàn)】1、咳嗽的性質(zhì)：咳嗽無痰或痰量極少，稱為干性咳嗽。干咳或刺激性咳嗽常見于急性或慢性咽喉炎、喉癌、急性支氣管炎初期、氣管受壓、支氣管異物、支氣管腫瘤、胸膜疾病、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓以及二尖瓣狹窄等?？人园橛锌忍捣Q為濕性咳嗽，常見于慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、肺炎、肺膿腫和空洞型肺結(jié)核等。第1頁共1頁2、咳嗽的時(shí)間與規(guī)律：突發(fā)性咳嗽常由于吸入刺激性氣體或異物、淋巴結(jié)或腫瘤壓迫氣管或支氣管分叉處所引起。發(fā)作性咳嗽可見于百日咳、支氣管內(nèi)膜結(jié)核以及以咳嗽為主要癥狀的支氣管哮喘等。長期慢性咳嗽，多見于慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫及肺結(jié)核。夜間咳嗽常見于左心衰竭和肺結(jié)核患者，引起夜間咳嗽的原因，可能與夜間肺淤血加重及迷走神經(jīng)興奮性增高有關(guān)。3、咳嗽的音色：①咳嗽聲音嘶啞，多為聲帶的炎癥或腫瘤壓迫喉返神經(jīng)所致；②雞鳴樣咳嗽，表現(xiàn)為連續(xù)陣發(fā)性劇咳伴有高調(diào)吸氣回聲，多見于百日咳、會(huì)厭、喉部疾患或氣管受壓；③金屬音咳嗽，常見于因縱隔腫瘤、主動(dòng)脈瘤或支氣管癌直接壓迫氣管所致的咳嗽；④咳嗽聲音低微或無力，見于嚴(yán)重肺氣腫、聲帶麻痹及極度衰弱者。4、痰的性質(zhì)和痰量：黏液性痰多見于急性支氣管炎、支氣管哮喘及大葉性肺炎的初期，也可見于慢性支氣管炎、肺結(jié)核等。漿液性痰見于肺水腫。膿性痰見于化膿性細(xì)菌性下呼吸道感染。血性痰是由于呼吸道黏膜受侵害、損害毛細(xì)血管或血液滲入肺泡所致。上述各種痰液均可帶血。健康人很少有痰，急性呼吸道炎癥時(shí)痰量較少，痰量增多常見于支氣管擴(kuò)張、肺膿腫和支氣管胸膜瘺，且排痰與體位有關(guān)，痰量多時(shí)靜置后可出現(xiàn)分層現(xiàn)象：上層為泡沫，中層為漿液或漿液膿性，下層為壞死物質(zhì)。惡臭痰提示有厭氧菌感染。第1頁共1頁鐵銹色痰為典型肺炎球菌肺炎的特征；黃綠色或翠綠色痰，提示銅綠假單胞菌感染；痰白黏稠且牽拉成絲難以咳出，提示有真菌感染；大量稀薄漿液性痰中含粉皮樣物，提示棘球蚴??；粉紅色泡沫痰是肺水腫的特征。日咳數(shù)百至上千毫升漿液泡沫痰還需考慮肺泡癌的可能?！景殡S癥狀】1、咳嗽伴發(fā)熱多見于急性上、下呼吸道感染、肺結(jié)核、胸膜炎等。2、咳嗽伴胸痛常見于肺炎、胸膜炎、支氣管肺癌、肺栓塞和自發(fā)性氣胸等。3、咳嗽伴呼吸困難見于喉水腫、喉腫瘤、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺病、重癥肺炎、肺結(jié)核、大量胸腔積液、氣胸、肺淤血、肺水腫及氣管或支氣管異物。4、咳嗽伴咯血常見于支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核、肺膿腫、支氣管肺癌、二尖瓣狹窄、支氣管結(jié)石、肺含鐵血黃素沉著癥等。5、咳嗽伴大量膿痰常見于支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、肺囊腫合并感染和支氣管胸膜瘺。6、咳嗽伴有哮鳴音多見于支氣管哮喘、慢性喘息性支氣管炎、心源性哮喘、彌漫性泛細(xì)支氣管炎、氣管與支氣管異物等。當(dāng)支氣管肺癌引起氣管與支氣管不完全阻塞時(shí)可出現(xiàn)呈局限性分布的吸氣性哮嗚音。第1頁共1頁7、咳嗽伴有杵狀指常見于支氣管擴(kuò)張、慢性肺膿腫、支氣管肺癌和膿胸等?！締栐\要點(diǎn)】1、發(fā)病性別與年齡疾病的發(fā)生與性別和年齡有一定關(guān)系。如異物吸人或支氣管淋巴結(jié)腫大是致兒童嗆咳的主要原因；長期咳嗽對青壯年來說首先須考慮的是肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張，而對男性40歲以上吸煙者則須考慮慢性支氣管炎、肺氣腫、支氣管肺癌，對青年女性患者須注意支氣管結(jié)核和支氣管腺瘤等。2、咳嗽的程度與音色咳嗽程度是重是輕，是單聲還是連續(xù)性咳，或者發(fā)作性劇咳，是否嗅到各種不同異味時(shí)咳嗽加劇，對咳嗽原因的鑒別有重要意義。如單聲咳常出現(xiàn)在干性胸膜炎、大葉性肺炎等患者；聲嘶多出現(xiàn)在聲帶的炎癥或腫瘤壓迫喉返神經(jīng)的患者；雞嗚樣咳嗽多出現(xiàn)在百日咳、喉部疾患患者；金屬音咳嗽多為胸部腫瘤患者的表現(xiàn)；發(fā)作性咳嗽或嗅到不同異味時(shí)咳嗽加劇多見于支氣管哮喘患者。慢性干咳需注意有無后鼻部分泌物滴流、變異性哮喘、慢性支氣管炎和胃食管反流的存在及是否服用降壓藥物所致。3、咳嗽伴隨癥狀伴隨癥狀是鑒別診斷的重要依據(jù)。如肺炎、肺膿腫、膿胸、胸膜炎等患者咳嗽可伴高熱、胸痛；支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核、支氣管肺癌患者可伴咯血；伴大量膿臭痰，將痰收集靜置后出現(xiàn)明顯分層現(xiàn)象多見于支氣管擴(kuò)張和肺膿腫患者；伴隨有進(jìn)行性體重下降須考慮有無支氣管肺癌或結(jié)核等。第1頁共1頁第四節(jié)呼吸困難呼吸困難是指患者主觀感到空氣不足、呼吸費(fèi)力，客觀上表現(xiàn)呼吸運(yùn)動(dòng)用力，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)張口呼吸、鼻翼扇動(dòng)、端坐呼吸、甚至發(fā)紺、呼吸輔助肌參與呼吸運(yùn)動(dòng)，并且可有呼吸頻率、深度、節(jié)律的改變?！静∫颉?、呼吸系統(tǒng)疾病常見于：①氣道阻塞：如喉、氣管、支氣管的炎癥、水腫、腫瘤或異物所致的狹窄或阻塞及支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病等；②肺部疾病：如肺炎、肺膿腫、肺結(jié)核、肺不張、肺淤血、肺水腫、彌漫性肺間質(zhì)疾病、細(xì)支氣管肺泡癌等；③胸壁、胸廓、胸膜腔疾?。喝缧乇谘装Y、嚴(yán)重胸廓畸形、胸腔積液、自發(fā)性氣胸、廣泛胸膜粘連、結(jié)核、外傷等；④神經(jīng)肌肉疾?。喝缂顾杌屹|(zhì)炎病變累及頸髓、急性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎和重癥肌無力累及呼吸肌，藥物導(dǎo)致呼吸肌麻痹等；⑤膈運(yùn)動(dòng)障礙：如膈麻痹、大量腹腔積液、腹腔巨大腫瘤、胃擴(kuò)張和妊娠末期。2、循環(huán)系統(tǒng)疾病常見于左心和或右心衰竭、心包壓塞、肺栓塞和原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓等。3、中毒系各種中毒所致如糖尿病酮癥酸中毒、嗎啡類藥物中毒、有機(jī)磷殺蟲藥中毒、氫化物中毒、亞硝酸鹽中毒和急性一氧化碳中毒等。第1頁共1頁4、神經(jīng)精神性疾病如腦出血、腦外傷、腦腫瘤、腦炎、腦膜炎、腦膿腫等顱腦疾病引起呼吸中樞功能障礙和精神因素所致的呼吸困難，如癔癥等?！景l(fā)生機(jī)制及臨床表現(xiàn)】1、肺源性呼吸困難：主要是呼吸系統(tǒng)疾病引起的通氣、換氣功能障礙導(dǎo)致缺氧和二氧化碳潴留引起。臨床上常分為三種類型：吸氣性呼吸困難：主要特點(diǎn)表現(xiàn)為吸氣顯著費(fèi)力，嚴(yán)重者吸氣時(shí)可見“三凹征”，表現(xiàn)為胸骨上窩、鎖骨上窩和肋間隙明顯凹陷，此時(shí)亦可伴有干咳及高調(diào)吸氣性喉鳴。三凹征的出現(xiàn)主要是由于呼吸肌極度用力，胸腔負(fù)壓增加所致。常見于喉部、氣管、大支氣管的狹窄與阻塞。呼氣性呼吸困難：主要特點(diǎn)表現(xiàn)為呼氣費(fèi)力、呼氣緩慢、呼吸時(shí)間明顯延長，常伴有呼氣期哮嗚音。主要是由于肺泡彈性減弱和小支氣管的痙攣或炎癥所致。常見于慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺氣腫、支氣管哮喘、彌漫性泛細(xì)支氣管炎等。混合性呼吸困難：主要特點(diǎn)表現(xiàn)為吸氣期及呼氣期均感呼吸費(fèi)力、，呼吸頻率增快、深度變淺，可伴有呼吸音異?；虿±硇院粑簟Ｖ饕怯捎诜位蛐啬で徊∽兪狗魏粑娣e減少導(dǎo)致?lián)Q氣功能障礙所致。常見于重癥肺炎、重癥肺結(jié)核、大面積肺栓塞、彌漫性肺間質(zhì)疾病、大量胸腔積液、氣胸、廣泛性胸膜增厚等。第1頁共1頁2、心源性呼吸困難主要是由于左心和右心衰竭引起，尤其是左心衰竭時(shí)更為嚴(yán)重。左心衰竭發(fā)生的主要原因是肺淤血和肺泡彈性降低。其機(jī)制為：①肺淤血，使氣體彌散功能降低；②肺泡張力增高，刺激牽張感受器，通過迷走神經(jīng)反射興奮呼吸中樞；③肺泡彈性減退，使肺活量減少；④肺循環(huán)壓力升高對呼吸中樞的反射性刺激。左心衰竭引起的呼吸困難特點(diǎn)為：①有引起左心衰竭的基礎(chǔ)病因，如風(fēng)濕性心臟病、高血壓心臟病、冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病等；②呈混合性呼吸困難，活動(dòng)時(shí)呼吸困難出現(xiàn)或加重，休息時(shí)減輕或消失，臥位明顯，坐位或立位時(shí)減輕，故而當(dāng)病人病情較重時(shí)，往往被迫采取半坐位或端坐體位呼吸；③兩肺底部或全肺出現(xiàn)濕噦音；④應(yīng)用強(qiáng)心劑、利尿劑和血管擴(kuò)張劑改善左心功能后呼吸困難癥狀隨之好轉(zhuǎn)。急性左心衰竭時(shí)，?？沙霈F(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難，表現(xiàn)為夜間睡眠中突感胸悶氣急，被迫坐起，驚恐不安。輕者數(shù)分鐘至數(shù)分鐘后癥狀逐漸減輕、消失；重者可見端坐呼吸、面色發(fā)紺、大汗、有哮鳴音，咳漿液性粉紅色泡沫痰，兩肺底有較多濕性啰音，心率加快，可有奔馬律。此種呼吸困難稱“心源性哮喘”。左心衰竭發(fā)生機(jī)制為：①睡眠時(shí)迷走神經(jīng)興奮性增高，冠狀動(dòng)脈收縮、心肌供血減少，心功能降低；②小支氣管收縮，肺泡通氣量減少；③仰臥位時(shí)肺活量減少，下半身靜脈回心血量增多，致肺淤血加重；④呼吸中樞敏感性降低，對肺淤血引起的輕度缺氧第1頁共1頁反應(yīng)遲鈍，當(dāng)淤血加重，缺氧明顯時(shí)，才刺激呼吸中樞作出應(yīng)答反應(yīng)。右心衰竭嚴(yán)重時(shí)也可引起呼吸困難，但程度較左心衰竭輕，其主要原因?yàn)轶w循環(huán)淤血所致。其發(fā)生機(jī)制為：①右心房和上腔靜脈壓升高，刺激壓力感受器反射性地興奮呼吸中樞；②血氧含量減少，乳酸、丙酮酸等代謝產(chǎn)物增加，刺激呼吸中樞；③淤血性肝大、腹腔積液和胸腔積液，使呼吸運(yùn)動(dòng)受限，肺交換面積減少。臨床上主要見于慢性肺源性心臟病、某些先天性心臟病或由左心衰竭發(fā)展而來。另外，也可見于各種原因所致的急性或慢性心包積液。其發(fā)生呼吸困難的主要機(jī)制是大量心包滲液致心包壓塞或心包纖維性增厚、鈣化、縮窄，使心臟舒張受限，引起體循環(huán)靜脈淤血所致。3、中毒性呼吸困難代謝性酸中毒可導(dǎo)致血中代謝產(chǎn)物增多，刺激頸動(dòng)脈竇、主動(dòng)脈體化學(xué)受體或直接興奮刺激呼吸中樞引起呼吸困難。其主要表現(xiàn)為：①有引起代謝性酸中毒的基礎(chǔ)病因，如尿毒癥、糖尿病酮癥等；②出現(xiàn)深長而規(guī)則的呼吸，可伴有鼾音，稱為酸中毒大呼吸。某些藥物如嗎啡類、巴比妥類等中樞抑制藥物和有機(jī)磷殺蟲藥中毒時(shí)，可抑制呼吸中樞引起呼吸困難。其主要特點(diǎn)為：①有藥物或化學(xué)物質(zhì)中毒史；②呼吸緩慢、變淺伴有呼吸節(jié)律異常的改變?nèi)绯笔胶粑蜷g停呼吸。第1頁共1頁化學(xué)毒物中毒可導(dǎo)致機(jī)體缺氧引起呼吸困難，常見于一氧化碳中毒、亞硝酸鹽和苯胺類中毒、氫化物中毒。其發(fā)生機(jī)制分別為：O的CO與血紅蛋白結(jié)合形成碳氧血紅蛋白，失去攜帶氧的能力導(dǎo)致缺氧而產(chǎn)生呼吸困難；亞硝酸鹽和苯胺類中毒時(shí)，使血紅蛋白變?yōu)楦哞F血紅蛋白失去攜帶氧的能力導(dǎo)致缺氧；氫化物中毒時(shí)，氫離子抑制細(xì)胞色素氧化酶的活性，影響細(xì)胞呼吸作用，導(dǎo)致組織缺氧引起呼吸困難，嚴(yán)重時(shí)引起腦水腫抑制呼吸中樞。4、神經(jīng)精神性呼吸困難主要是由于呼吸中樞受增高的顱內(nèi)壓和供血減少的刺激，使呼吸變?yōu)槁?，并常伴有呼吸?jié)律的改變，如雙吸氣、呼吸遏制等。臨床上常見于重癥顱腦疾患，如腦出血、腦炎、腦膜炎、腦膿腫、腦外傷及腦腫瘤等。精神性呼吸困難主要表現(xiàn)為呼吸頻率快而淺，伴有嘆息樣呼吸或出現(xiàn)手足搐搦。臨床上常見于癔癥患者，病人可突然發(fā)生呼吸困難。其發(fā)生機(jī)制多為過度通氣而發(fā)生呼吸性堿中毒所致，嚴(yán)重時(shí)也可出現(xiàn)意識障礙。5、血源性呼吸困難多由紅細(xì)胞攜氧量減少，血氧含量降低所致。表現(xiàn)為呼吸淺，心率快。臨床常見于重度貧血、高鐵血紅蛋白血癥、硫化血紅蛋白血癥。除此以外，大出血或休克時(shí)，因缺氧和血壓下降，刺激呼吸中樞，也可使呼吸加快?！景殡S癥狀】第1頁共1頁1、發(fā)作性呼吸困難伴哮鳴音多見于支氣管哮喘、心源性哮喘；突發(fā)性重度呼吸困難見于急性喉水腫、氣管異物、大面積肺栓塞、自發(fā)性氣胸等。2、呼吸困難伴發(fā)熱多見于肺炎、肺膿腫、肺結(jié)核、胸膜炎、急性心包炎等。3、呼吸困難伴一側(cè)胸痛見于大葉性肺炎、急性滲出性胸膜炎、肺栓塞、自發(fā)性氣胸、急性心肌梗死、支氣管肺癌等。4、呼吸困難伴咳嗽、咳痰見于慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫繼發(fā)肺部感染、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫等；伴大量泡沫痰可見于有機(jī)磷中毒；伴粉紅色泡沫痰見于急性左心衰竭。5、呼吸困難伴意識障礙見于腦出血、腦膜炎、糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥、肺性腦病、急性中毒、休克型肺炎等?！締栐\要點(diǎn)】1、呼吸困難發(fā)生的誘因包括有無引起呼吸困難的基礎(chǔ)病因和直接誘因，如心、肺疾病、腎病、代謝性疾病病史和有無藥物、毒物攝入史及頭痛、意識障礙、顱腦外傷史。2、呼吸困難發(fā)生的快與慢詢問起病是突然發(fā)生、緩慢發(fā)生、還是漸進(jìn)發(fā)生或者有明顯的時(shí)間性。3、呼吸困難與活動(dòng)、體位的關(guān)系如左心衰竭引起的呼吸困難。4、伴隨癥狀如發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等。第九節(jié)惡心與嘔吐第1頁共1頁惡心為上腹部不適和緊迫欲吐的感覺，可伴有迷走神經(jīng)興奮的癥狀，如皮膚蒼白、出汗、流涎、血壓降低及心動(dòng)過緩等，常為嘔吐的前奏。一般惡心后隨之嘔吐，但也可僅有惡心而無嘔吐，或僅有嘔吐而無惡心。嘔吐是通過胃的強(qiáng)烈收縮迫使胃或部分小腸的內(nèi)容物經(jīng)食管、口腔而排出體外的現(xiàn)象。二者均為復(fù)雜的反射動(dòng)作，可由多種原因引起?！静∫颉堪窗l(fā)病機(jī)制可歸納為下列幾類：1、反射性嘔吐咽部受到刺激：如吸煙、劇咳、鼻咽部炎癥或溢膿等。胃、二指腸疾?。杭?、慢性胃腸炎、消化性潰瘍、功能性消化不良、急性胃擴(kuò)張或幽門梗阻、二指腸壅滯等。腸道疾?。杭毙躁@尾炎、各型腸梗阻、急性出血壞死性腸炎、腹型過敏性紫癜等。肝膽胰疾?。杭毙愿窝?、肝硬化、肝淤血、急慢性膽囊炎或胰腺炎等。腹膜及腸系膜疾?。喝缂毙愿鼓ぱ?。其他疾?。喝缒I輸尿管結(jié)石、急性腎盂腎炎、急性盆腔炎、異位妊娠破裂等。急性心肌梗死早期、心力衰竭、青光眼、屈光不正等亦可出現(xiàn)惡心、嘔吐。2、中樞性嘔吐神經(jīng)系統(tǒng)疾?。旱?頁共1頁1顱內(nèi)感染，如各種腦炎、腦膜炎、腦膿腫。2腦血管疾病，如腦出血、腦栓塞、腦血栓形成、高血壓腦病及偏頭痛等。3顱腦損傷，如腦挫裂傷或顱內(nèi)血腫。4癲癇，特別是持續(xù)狀態(tài)。全身性疾?。耗蚨景Y、肝昏迷、糖尿病酮癥酸中毒、甲亢危象、甲狀旁腺危象、腎上腺皮質(zhì)功能不全、低血糖、低鈉血癥及早孕均可引起嘔吐。藥物：如某些抗生素、抗癌藥、洋地黃、嗎啡等可因興奮嘔吐中樞而致嘔吐。精神因素：胃神經(jīng)癥、癔癥、神經(jīng)性厭食等。3、前庭障礙性嘔吐凡嘔吐伴有聽力障礙、眩暈等耳科癥狀者，需考慮前庭障礙性嘔吐。常見疾病有迷路炎，是化膿性中耳炎的常見并發(fā)癥；梅尼埃病，為突發(fā)性的旋轉(zhuǎn)性眩暈伴惡心嘔吐；暈動(dòng)病，一般在航空、乘船和乘車時(shí)發(fā)生。【發(fā)生機(jī)制】嘔吐是一個(gè)復(fù)雜的反射動(dòng)作，其過程可分三個(gè)階段，即惡心、干嘔與嘔吐。惡心時(shí)胃張力和蠕動(dòng)減弱，二指腸張力增強(qiáng)，可伴或不伴有二指腸液反流；干嘔時(shí)胃上部放松而胃竇部短暫收縮；嘔吐時(shí)胃竇部持續(xù)收縮，賁門開放，腹肌收縮，腹壓增加，迫使胃內(nèi)容物急速而猛烈地從胃反流，經(jīng)食管、口腔而排出體第1頁共1頁外。嘔吐與反食不同，后者系指無惡心與嘔吐的協(xié)調(diào)動(dòng)作而胃內(nèi)容物經(jīng)食管、口腔溢出體外。嘔吐中樞位于延髓，它有兩個(gè)功能不同的機(jī)構(gòu)，一是神經(jīng)反射中樞，即嘔吐中樞，位于延髓外側(cè)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的背部，接受來自消化道、大腦皮質(zhì)、內(nèi)耳前庭、冠狀動(dòng)脈以及化學(xué)感受器觸發(fā)帶的傳人沖動(dòng)，直接支配嘔吐的動(dòng)作；二是化學(xué)感受器觸發(fā)帶，位于延髓第四腦室的底面，接受各種外來的化學(xué)物質(zhì)或藥物及內(nèi)生代謝產(chǎn)物的刺激，并由此引發(fā)出神經(jīng)沖動(dòng)，傳至嘔吐中樞再引起嘔吐?！九R床表現(xiàn)】1、嘔吐的時(shí)間育齡婦女晨起嘔吐見于早期妊娠，亦可見于尿毒癥、慢性酒精中毒或功能性消化不良；鼻竇炎患者因起床后膿液經(jīng)鼻后孔流出刺激咽部，亦可致晨起惡心、干嘔。晚上或夜間嘔吐見于幽門梗阻。2、嘔吐與進(jìn)食的關(guān)系進(jìn)食過程中或餐后即刻嘔吐，可能為幽門管潰瘍或精神性嘔吐；餐后1小時(shí)以上嘔吐稱延遲性嘔吐，提示胃張力下降或胃排空延遲；餐后較久或數(shù)餐后嘔吐，見于幽門梗阻，嘔吐物可有隔夜宿食；餐后近期嘔吐，特別是集體發(fā)病者，多由食物中毒所致。3、嘔吐的特點(diǎn)進(jìn)食后立刻嘔吐，惡心很輕或闕如，吐后又可進(jìn)食，長期反復(fù)發(fā)作而營養(yǎng)狀態(tài)不受影響，多為神經(jīng)官能性嘔吐。噴射狀嘔吐多為顱內(nèi)高壓性疾病。第1頁共1頁4、嘔吐物的性質(zhì)帶發(fā)酵、腐敗氣味提示胃潴留；帶糞臭味提示低位小腸梗阻；不含膽汁說明梗阻平面多在二指腸乳頭以上，含多量膽汁則提示在此平面以下；含有大量酸性液體者多有胃泌素瘤或二指腸潰瘍，無酸味者可能為賁門狹窄或賁門失弛緩癥