彌散性血管內(nèi)凝血14課件

彌散性血管內(nèi)凝血

DisseminatedIntravascularCoagulation彌散性血管內(nèi)凝血

DisseminatedIntravas1

病例患者，女，29歲。因胎盤早期剝離急診入院。妊娠8個多月，昏迷，牙關緊閉，手足強直；眼球結膜有出血斑，身體多處有瘀點、瘀斑，消化道出血，血尿；血壓10.64/6.65kPa(80/50mmHg)，脈搏95次/分、細數(shù)；尿少。

實驗室檢查：Hb70g/L（110~150），RBC2.71012/L（3.5~5.012/L），外周血見裂體細胞；血小板85109/L（100~300109/L），纖維蛋白原1.78g/L（2~4g/L）；凝血酶原時間20.9秒（12~14），魚精蛋白副凝試驗（3P試驗）陽性（陰性）。尿蛋白+++，RBC++。

4h后復查血小板75109/L，纖維蛋白原1.6g/L。

病例2屬于一種嚴重的血液系統(tǒng)紊亂綜合征，凝血與抗凝血，纖溶與抗纖溶失衡。簡單回顧：屬于一種嚴重的血液系統(tǒng)紊亂綜合征，3ⅫⅫa膠原Ⅻf激肽釋放酶原激肽釋放酶ⅪⅪaⅨCa2+Ⅸa-Ca2+-Ⅷ血小板磷脂ⅩⅩa-Ca2+-Ⅴ凝血酶原凝血酶內(nèi)源性凝血系統(tǒng)組織損傷釋放組織因子ⅦCa2+Ⅶ-Ca2+血小板磷脂外源性凝血系統(tǒng)纖維蛋白原纖維蛋白單體Ca2+Ca2+可溶性纖維蛋白多聚體穩(wěn)定的纖維蛋白多聚體(纖維蛋白)ⅩⅢⅩa或ⅡaⅩⅢaCa2+血液凝固過程ⅫⅫa膠原Ⅻf激肽釋放酶原激肽釋放酶ⅪⅪaⅨCa2+Ⅸa-4內(nèi)源性凝血系統(tǒng)Ⅻ因子激活方式：固相激活：帶負電荷物質(zhì)與Ⅻ接觸而激活膠原、基底膜、細菌內(nèi)毒素酶性激活：酶使Ⅻ蛋白纈AA和精AA之間的鏈裂解激肽釋放酶、纖溶酶、胰蛋白酶內(nèi)源性凝血系統(tǒng)Ⅻ因子激活方式：固相激活：帶負電荷物質(zhì)與Ⅻ接觸5外源性凝血系統(tǒng)：主要作用組織因子(tissuefactor,TF)

為跨膜糖蛋白,活性部位為磷脂,是Ⅶ因子的輔因子，血管外層的平滑肌細胞等恒定表達腦、肺、胎盤含量豐富，單核及血管內(nèi)皮細胞在病理情況下才表達TF。組織損傷、感染等可使組織因子合成和釋放血液中存在組織因子途徑抑制物（TFPI）

外源性凝血系統(tǒng)：主要作用組織因子(tissuefa6組織因子的活性

組織

組織因子活性

?

肝臟

10

?

肌肉

20

?

腦

50

?

肺臟

50

?

胎盤蛻膜

2000

組織因子的活性

組織

7抗凝因素血液中的抗凝因素：ATIII、蛋白C、TFPI完整的血管壁正常的血流速度健全的單核吞噬細胞系統(tǒng)抗凝因素血液中的抗凝因素：ATIII、蛋白C、TFPI8抗凝血酶III(antithrombinIII,ATIII)為單鏈糖蛋白,由肝細胞和血管內(nèi)皮細胞分泌與內(nèi)皮細胞表面的肝素樣物質(zhì)形成復合物，滅活凝血酶肝素可加強這種結合,使滅活速度加大2000倍?？鼓窱II(antithrombinIII,ATI9蛋白質(zhì)C系統(tǒng)蛋白質(zhì)C(ProteinC，

PC)：肝合成抗凝作用：(1)滅活凝血因子Ⅴa、Ⅷa等(2)抑制凝血酶原激活物形成(3)促進纖溶；使纖溶酶原激活物釋放，纖溶酶原激活物抑制物滅活激活劑：凝血酶﹢血栓調(diào)節(jié)蛋白蛋白質(zhì)C系統(tǒng)蛋白質(zhì)C(ProteinC，PC)：肝合成10彌散性血管內(nèi)凝血14課件11組織因子途徑抑制物內(nèi)皮細胞合成的糖蛋白(tissuefactorpathwayinhibitor，TFPI)作用過程TFPI結合ⅩaTFPI/Ⅹa與Ⅶa/TF結合抑制Ⅶa/TF活性組織因子途徑抑制物內(nèi)皮細胞合成的糖蛋白(tissuefac12肝素(Haparin)酸性粘多糖，肥大細胞合成抗凝作用：(1)直接抗凝：對因子Ⅹa較弱的直接抑制(2)間接抗凝與ATIII結合激活肝素輔因子II(HCII)增強激活的蛋白C活性抑制凝血酶和因子Ⅹa刺激內(nèi)皮細胞表面結合的TFPI釋放肝素(Haparin)酸性粘多糖，肥大細胞合成抗凝作用：(113纖溶系統(tǒng)纖溶酶原激活物(PA)纖溶酶原纖溶酶纖溶酶原激活物抑制物(PAI)纖溶系統(tǒng)纖溶酶原激活物(PA)14(+)uPA內(nèi)皮細胞tPA(+)前尿激酶(+)PAI-1(-)(-)纖溶系統(tǒng)的激活與抑制纖溶酶原纖溶酶纖維蛋白(原)FDP凝血酶激肽釋放酶原激肽釋放酶ⅫHMWK(+)uPA內(nèi)皮細胞tPA(+)前尿激酶(+)PAI-1(-15血液(血管內(nèi))(血管外)(正常)(異常)凝固止血不凝循環(huán)凝固(血栓性疾病)DIC不凝(血友病)出血消耗性凝血障礙血液凝固和不凝的雙向性質(zhì)血液(血管內(nèi))(血管外)(正常)(異常)凝固止血不凝循環(huán)凝固16DIC的概念病因凝血因子和血小板激活促凝物質(zhì)入血、凝血酶↑微循環(huán)內(nèi)廣泛微血栓形成凝血因子、血小板消耗，繼發(fā)纖溶出血休克器官功能障礙溶血性貧血凝血功能失常DIC的概念病因凝血因子和血小板激活促凝物質(zhì)入血、凝血酶↑微17DIC凝血與抗凝的變化過程DIC凝血與抗凝的變化過程18彌散性血管內(nèi)凝血14課件19DIC的原因DIC的原因20DIC的發(fā)病機制外源性凝血系統(tǒng)激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)激活血細胞大量破壞，血小板激活促凝物質(zhì)入血DIC的發(fā)病機制外源性凝血系統(tǒng)激活21外源性凝血系統(tǒng)激活嚴重組織損傷外科大手術嚴重創(chuàng)傷產(chǎn)科意外惡性腫瘤實質(zhì)臟器壞死組織因子釋放入血TF-Ca2+-VIIⅩ凝血酶(+)(+)外源性凝血系統(tǒng)激活嚴重組織外科大手術組織因子TF-Ca2+-22內(nèi)源性凝血系統(tǒng)激活細菌病毒螺旋體持續(xù)的缺血缺氧酸中毒抗原-抗體復合物內(nèi)毒素血管內(nèi)皮細胞損傷膠原暴露(+)ⅫTF釋放外激肽釋放酶內(nèi)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)激活細菌病毒螺旋體血管內(nèi)皮膠原暴露(+)ⅫTF23血細胞破壞單核中性粒細胞內(nèi)毒素、IL-1、TNF

TF急性早幼粒細胞白血病放療化療紅細胞破壞ADP激活血小板膜磷脂濃縮局限凝血因子凝血酶生成PLT激活、粘附、聚集，促進凝血血細胞破壞單核中性粒細胞內(nèi)毒素、IL-1、TNFTF急性早24促凝物質(zhì)入血胰蛋白酶(+)凝血酶蛇毒斑蝰蛇毒(+)V因子鋸磷蝰蛇毒(+)凝血酶促凝物質(zhì)入血胰蛋白酶(+)凝血酶蛇毒斑蝰蛇毒(+)V因子鋸磷25DIC的發(fā)生就是凝血系統(tǒng)的異常啟動并不斷放大DIC的發(fā)生就是26DIC的影響因素單核吞噬細胞系統(tǒng)功能受損血液凝固的調(diào)控失調(diào)肝功能嚴重障礙血液高凝狀態(tài)微循環(huán)障礙DIC的影響因素單核吞噬細胞系統(tǒng)功能受損27單核吞噬細胞系統(tǒng)功能受損清除促凝物質(zhì)及毒物功能易發(fā)生DIC全身性Shwartzman反應小劑量內(nèi)毒素24h小劑量內(nèi)毒素DIC單核吞噬細胞系統(tǒng)功能受損清除促凝物質(zhì)及毒物功能易發(fā)生DIC全28肝功能嚴重障礙肝功能嚴重障礙凝血抗凝纖溶失調(diào)肝細胞大量壞死TF釋放病因(+)凝血因子DIC肝功能嚴重障礙肝功能嚴重障礙凝血抗凝纖溶失調(diào)肝細胞大量壞死T29血液高凝狀態(tài)妊娠

促凝物質(zhì)，抗凝物質(zhì)，PAI

產(chǎn)科意外酸中毒pH

凝血因子活性

肝素抗凝活性

血小板聚集性

高凝損傷血管內(nèi)皮細胞DIC胎盤早期剝離宮內(nèi)死胎羊水栓塞血液高凝狀態(tài)妊娠促凝物質(zhì)，抗凝物質(zhì)，PAI酸30微循環(huán)障礙休克血液淤滯RBC聚集血小板粘附聚集酸中毒內(nèi)皮損傷低血容量肝腎功能障礙DIC微循環(huán)障礙休克血液淤滯RBC聚集血小板粘附聚集酸中毒內(nèi)皮損傷31DIC的分期和分型DIC的分期和分型32三、DIC的分期分期凝血狀態(tài)表現(xiàn)高凝期凝血酶增多，微血栓形成血液高凝狀態(tài)消耗型低凝期凝血因子，血小板因消耗而減少；纖溶系統(tǒng)激活血液低凝出血繼發(fā)性纖溶亢進期纖溶系統(tǒng)活躍纖溶酶大量產(chǎn)生,FDP形成出血明顯三、DIC的分期分期凝血狀態(tài)表現(xiàn)高凝期凝血酶增多，微血栓形成33失代償型：消耗>生成出血，休克急性型DIC代償型：消耗≈生成不明顯輕度DIC過度代償型：消耗＜生成不明顯慢性或恢復期DICDIC代償情況分型失代償型：消耗>生成出血，休克DIC代償情況分34急性型發(fā)病急，數(shù)小時或1-2天,促凝>代償,以休克和出血為主，見于嚴重感染、嚴重創(chuàng)傷等亞急性型數(shù)天、數(shù)周內(nèi)發(fā)病,部分代償慢性型起病緩慢,完全代償甚至過代償,后期表現(xiàn)器官障礙DIC發(fā)生快慢分型急性型發(fā)病急，數(shù)小時或1-2天,促凝>代償,亞35DIC的功能代謝變化出血器官功能障礙休克微血管病性溶血性貧血DIC的功能代謝變化出血36DIC出血（腹主動脈瘤）DIC出血（腹主動脈瘤）37出血凝血物質(zhì)消耗而減少纖溶系統(tǒng)的激活FDP的形成代償不足凝血、激肽系統(tǒng)的激活VEC損傷釋放PA富含PA的器官缺血壞死纖溶酶FXFY+FDFD+FEFDPFbn(Fbg)出血凝血物質(zhì)消耗而減少纖溶系統(tǒng)的激活FDP的形成代償不足凝血38纖溶酶原纖溶酶纖溶酶原激活物降解纖維蛋白水解凝血酶、凝血因子＋內(nèi)源性凝血時PK分解產(chǎn)生激肽釋放酶外源性凝血時產(chǎn)生的tPA和uPA纖溶酶原纖溶酶纖溶酶原激活物降解纖維蛋白水解凝血酶、凝血因子39FDP的抗凝作用：1.X、Y、D片段均可妨礙纖維蛋白單體聚合2.Y、E片段抗凝血酶3.大部分FDP均抑制血小板的粘附聚集釋放FDP的檢測：3P試驗D-二聚體檢查：反映繼發(fā)纖溶FDP的抗凝作用：1.X、Y、D片段均可妨礙纖維蛋白單體聚合403P試驗：血漿魚精蛋白副凝試驗(Plasmaprotaminparacoagulationtest)纖維蛋白原凝血酶纖維蛋白單體(M)纖維蛋白纖溶酶FX+FY+FD+FEFX.M(可溶性復合物)魚精蛋白FXM自我聚合凝固3P試驗原理3P試驗：血漿魚精蛋白副凝試驗纖維蛋白原凝血酶纖維蛋白單體(41

42器官功能障礙DIC微血栓形成器官缺血腎：急性腎功衰肺：呼吸衰竭肝：黃疸、肝衰消化系統(tǒng)：嘔吐、腹瀉、消化道出血腎上腺：華佛氏綜合征垂體：席漢綜合征神經(jīng)系統(tǒng)：神志模糊昏迷等多器官功能衰竭器官功能障礙DIC微血栓形成器官缺血腎：急性腎功衰43心肌中的微血栓肺內(nèi)微血栓肝內(nèi)微血栓腎內(nèi)微血栓心肌中的微血栓肺內(nèi)微血栓肝內(nèi)微血栓腎內(nèi)微血栓44休克廣泛微血栓形成回心血量嚴重不足廣泛出血有效循環(huán)血量

心肌受損心功能障礙心輸出量

激肽C3aC5a外周阻力

FDP休克血容量降低回心血量

通透性升高擴微血管+

組胺釋放休克廣泛微血栓形成回心血量嚴重不足廣泛出血有效循環(huán)心肌受損心45微血管病性溶血性貧血(microangiopathichemolyticanemia)DIC外周血出現(xiàn)裂體細胞1.微血管中纖維蛋白性微血栓網(wǎng)狀紅細胞掛在其上血流沖擊破裂2.血栓血流通道受阻RBC被擠壓到血管外組織破裂3.紅細胞自身因素如變形性降低等微血管病性溶血性貧血DIC外周血出現(xiàn)裂體細胞1.微血管中纖維46紅細胞通過纖維蛋白網(wǎng)裂體細胞（掃描電鏡，左2000，右5200）紅細胞通過裂體細胞（掃描電鏡，左2000，47紅細胞碎片紅細胞碎片48防治原則去除病因抗血小板粘附聚集藥物潘生丁、阿斯匹林阻斷凝血過程的發(fā)動與進行肝素：早期、足量、與ATIII合用溶解血栓尿激酶活血化淤中藥補充DIC進行過程中的消耗,建立新的平衡