第十三章應(yīng)激相關(guān)障礙和危機干預(yù)

思考題：1.如何區(qū)分急性應(yīng)激反應(yīng)、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙和適應(yīng)障礙？2.應(yīng)激相關(guān)障礙與神經(jīng)癥的區(qū)別？3.創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙臨床特征是什么4.PTSD的心理治療方法5.什么是心理危機和危機干預(yù)？6.危機理論的發(fā)展7.危機干預(yù)模式有哪些？8.危機干預(yù)技術(shù)和策略？第十三章應(yīng)激相關(guān)障礙和危機干預(yù)應(yīng)激相關(guān)障礙是指一組主要由心理、社會因素引起異常心理反應(yīng)，導(dǎo)致的精神障礙，也稱反應(yīng)性精神障礙。影響因素：※應(yīng)激性生活事件或生活處境※個體易感性※社會文化因素與神經(jīng)癥區(qū)別：疾病的產(chǎn)生是否完全有應(yīng)激性生活事件引起一、急性應(yīng)激（反應(yīng)）障礙（一）概念：急性應(yīng)激反應(yīng)又稱急性應(yīng)激障礙、急性心因性反應(yīng)，是指由于遭受到嚴重的急劇的心理社會因素后在數(shù)分鐘或數(shù)小時之內(nèi)所產(chǎn)生的短暫的心理異常。本病預(yù)后良好，一般可在幾天至一周內(nèi)緩解?？砂l(fā)生在各年齡期，多見于青壯年男女發(fā)病率無明顯差異。

多數(shù)病人發(fā)病在時間上與精神刺激有關(guān)癥狀與精神刺激的內(nèi)容有關(guān)，其病程與預(yù)后也與及早消除精神因素有關(guān)。本癥不包括癔癥神經(jīng)癥、心理因素所致生理障礙和精神病性障礙。（二）致病因素

三類：＊人為災(zāi)難

＊自然災(zāi)難＊暴力、犯罪和恐怖主義事件流行病學(xué)情況：急性應(yīng)激障礙的流行病學(xué)研究很少。僅有的個別研究指出，嚴重交通事故后的發(fā)生率大約為13％－14％；暴力傷害后的發(fā)生率大約為19％。集體性大屠殺后的幸存者中發(fā)生率為33％。（三）臨床表現(xiàn)：在CCMD－3中，急性應(yīng)激障礙的診斷標準如下。[癥狀標準]以異乎尋常的和嚴重的精神刺激為原因,并至少有下列1項:1.表現(xiàn)有情感遲鈍的精神運動性抑制(如反應(yīng)性木僵),可輕度意識模糊。2.表現(xiàn)有強烈恐懼體驗的精神運動性興奮行為有一定的盲目性；3.表現(xiàn)為混合性且常常有變化的臨床相：除上述兩種表現(xiàn)外，常有變動的混合性臨床表現(xiàn)。[嚴重標準]社會功能嚴重受損。[病程標準]在受刺激后若干分鐘至若干小時發(fā)病，病程短暫，一般持續(xù)數(shù)小時至1周，通常在1月內(nèi)緩解。[排除標準]排除癔癥、器質(zhì)性精神障礙、非成癮物質(zhì)所致精神障礙，及抑郁癥。（四）治療治療干預(yù)的基本原則是及時、就近、簡潔、緊扣重點。1.心理治療：應(yīng)力爭在與病人接觸的情況下，建立良好的醫(yī)患關(guān)系，與病人交談。同病人分析發(fā)病經(jīng)過，進行解釋，指導(dǎo)病人如何對待刺激，如何消除刺激。同時給予有力的心理和社會支持，緩沖病人的創(chuàng)傷性反應(yīng)，使其樹立信心戰(zhàn)勝疾病。幫忙患者建立自我的、有力的心理應(yīng)激應(yīng)對方式，發(fā)揮個人的緩沖作用，避免過大的傷害；2.環(huán)境治療：盡可能離開或更換環(huán)境，消除創(chuàng)傷體驗，加速癥狀緩解。讓患者盡快擺脫創(chuàng)傷環(huán)境、避免進一步的刺激。3.藥物治療：在急性期也是采取的措施之一。適當?shù)乃幬锟梢詴r患者癥狀較快地獲得緩解，便于心理治療的開展和奏效。對焦慮、心煩不安者可選用催眠劑和抗焦慮劑，以延長生理睡眠，加強內(nèi)抑制過程。常用藥物有焦靜安定，舒樂安定，水化氯醛等，要注意不可過量或長期應(yīng)用。二、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（一）創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PosttraumaticStressDisorder,PTSD）是指突發(fā)性、威脅性或災(zāi)難性生活事件導(dǎo)致個體延遲出現(xiàn)和長期持續(xù)存在的精神障礙，其臨床表現(xiàn)以再度體驗創(chuàng)傷為特征，并伴有情緒的易激惹和回避行為。簡而言之：PTSD是一種創(chuàng)傷后心理失平衡狀態(tài)。

流行病學(xué)的研究：據(jù)美國精神病協(xié)會(APA)統(tǒng)計,美國PTSD的人群總體患病率為1～14%,平均為8%,個體終生患病危險性達3～58%,女性約是男性的2倍。德國研究結(jié)果為人群總體患病危險性僅為1.3%,而阿爾及利亞研究結(jié)果顯示高達37.4%,同時PTSD患者的自殺危險性亦高于普通人群,高達19%。一般說來，不同的人群或個體，不同應(yīng)激事件所致PTSD的患病危險性亦不相同。有研究表明，交通事故后，無論受傷與否，約25％的兒童會患PTSD，且缺乏父母關(guān)愛的青少年受傷更易罹患本病。幼年遭受軀體或性虐待，10～55％的患者成年后患PTSD，50～75％兒童PTSD患者癥狀會一直延續(xù)到成年。青少年罪犯中，PTSD的患病率是普通青少年的4倍。另一項對海灣戰(zhàn)爭的3000住院士兵研究發(fā)現(xiàn)，有13％的士兵患有PTSD。Goenjian等調(diào)查了1988年美國斯巴達克地區(qū)地震后的582名受災(zāi)者，74％患PTSD，22％患抑郁障礙。Conlon等研究40名交通事故后有輕微外傷的住院患者，一周后約75％患者主訴有強烈的精神痛苦，3個月后19％診斷為PTSD，時點患病率為9％，著者同時指出，交通事故后患者地早期精神痛苦嚴重程度、老齡、外傷嚴重程度等是PTSD患病的主要影響因素

。

PTSD可以共病焦慮、抑郁、物質(zhì)依賴等多種精神疾患，也可以共病高血壓、支氣管哮喘等軀體疾病。幼年有創(chuàng)傷經(jīng)歷的PTSD患者更易發(fā)生共病問題。Herman等經(jīng)過研究指出，戰(zhàn)爭所致PTSD可持續(xù)50年，并且共病抑郁的患者自殺危險性亦增加（15）。簡而言之，PTSD會給個人、家庭、社會帶來沉重的心理、生理和經(jīng)濟等方面的負擔。（二）致病因素1、生物學(xué)因素2、心理社會因素*心理分析觀點*學(xué)習(xí)理論*臨床研究大多數(shù)人在一生中都會遇到如地震、洪水、火災(zāi)、交通事故、攻擊、襲擊、強奸、謀殺、自殺等悲慘的場面，給人心理造成的傷害是巨大的。這些事件往往涉及自己或他人的實際死亡，或生命受到威脅，或者是嚴重的傷害，我們稱之為“創(chuàng)傷事件”。人類對嚴重的創(chuàng)傷事件會有強烈的恐懼感、無助或者厭惡。這種深受創(chuàng)痛畫面影響的痛苦心理，稱為“創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙”，它是一種嚴重的心理反應(yīng)。

戰(zhàn)爭、恐怖事件和自然災(zāi)害創(chuàng)傷性事件受害者大概有四類人：事件幸存者事件目擊者事件當事人的親人救援人員。

（三）臨床表現(xiàn)

【診斷標準】：

由異乎尋常的威脅性或災(zāi)難性心理創(chuàng)傷，導(dǎo)致延遲出現(xiàn)和長期持續(xù)的精神障礙。主要表現(xiàn)為：

(1)反復(fù)發(fā)生闖入性的創(chuàng)傷性體驗重現(xiàn)（病理性重現(xiàn)）、夢境，或因面臨與刺激相似或有關(guān)的境遇，而感到痛苦和不由自主地反復(fù)回想；

至少有下列1項：①不由自主地回想受打擊的經(jīng)歷；②反復(fù)出現(xiàn)有創(chuàng)傷性內(nèi)容的惡夢；③反復(fù)發(fā)生錯覺、幻覺；④反復(fù)發(fā)生觸景生情的精神痛苦，如目睹死者遺物、舊地重游，或周年日等情況下會感到異常痛苦和產(chǎn)生明顯的生理反應(yīng)，如心悸、出汗、面色蒼白等；

(2)持續(xù)的警覺性增高。至少有下列1項：①入睡困難或睡眠不深；②易激惹；③集中注意困難；④過分地擔驚受怕。

(3)持續(xù)的回避。至少有下列2項：①極力不想有關(guān)創(chuàng)傷性經(jīng)歷的人與事；②避免參加能引起痛苦回憶的活動，或避免到會引起痛苦回憶的地方；③不愿與人交往、對親人變得冷淡；④興趣愛好范圍變窄，但對與創(chuàng)傷經(jīng)歷無關(guān)的某些活動仍有興趣；⑤選擇性遺忘；⑥對未來失去希望和信心。

【嚴重標準】社會功能受損。

【病程標準】精神障礙延遲發(fā)生（即在遭受創(chuàng)傷后數(shù)日至數(shù)月后，罕見延遲半年以上才發(fā)生），符合癥狀標準至少已3個月。

【排除標準】排除情感性精神障礙、其他應(yīng)激障礙、神經(jīng)癥、軀體形式障礙等。必須注意，創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙診斷不宜過寬。必須有證據(jù)表明其發(fā)生在極嚴重的創(chuàng)傷性事件后的6個月內(nèi)，具有典型的臨床表現(xiàn)，或者沒有其他適宜診斷（如焦慮癥、強迫癥，或抑郁癥等）可供選擇，但事件與起病的間隔超過6個月，癥狀表現(xiàn)典型，亦可診斷。

（四）創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的危機干預(yù)危機干預(yù)的目的是預(yù)防疾病、緩解癥狀、減少共病、阻止遷延。危機干預(yù)具有短程、及時和有效的特點，因此，干預(yù)重點是預(yù)防疾病和緩解癥狀，目前主要的干預(yù)措施認知行為方法心理疏泄嚴重應(yīng)激誘因疏泄治療想象回憶治療其他心理治療技術(shù)的綜合運用：增加情感、心理與社會支持，培養(yǎng)更多的興趣愛好及社會支持，重新調(diào)整和建立更有效的社會支持系統(tǒng)。

三、適應(yīng)性障礙（一）概念：適應(yīng)性障礙是指遭受日常生活的不良刺激，又由于具有易感個性，加之適應(yīng)能力差，導(dǎo)致適應(yīng)性障礙。其主要表現(xiàn)為，以出現(xiàn)情緒障礙為主，伴有適應(yīng)不良的行為或生理功能障礙，而影響病人的社會適應(yīng)能力，使學(xué)習(xí)、工作、生活及人際交往等受到一定程度的損害。適應(yīng)性障礙是人群中常見的一種心理障礙，一般是因環(huán)境改變、職務(wù)變遷或生活中某些不愉快的事件，加上患者的不良個性，而出現(xiàn)的一些情緒反應(yīng)、及生理功能障礙，并導(dǎo)致學(xué)習(xí)、工作、生活及交際能力的減退。此種心理障礙常見于入伍新兵、大學(xué)新生、移民或災(zāi)民之中。

焦慮障礙與適應(yīng)性障礙的異同？焦慮障礙與適應(yīng)性障礙，兩者的外顯癥狀表現(xiàn)相似。適應(yīng)性障礙，在生活狀況改變后就會消失。有焦慮障礙的人，好像自己在制造痛苦，與他們周圍發(fā)生的事情無關(guān)。他們覺得他們必須保衛(wèi)自己，不受那些可能在任何時候發(fā)生的威脅影響。三、適應(yīng)性障礙（二）致病因素

社會心理因素應(yīng)激性生活事件人格基礎(chǔ)（個體易感性）適應(yīng)良好適應(yīng)不良支持、安慰、鼓勵、宣泄矯正認知、怎強應(yīng)付能力（三）【適應(yīng)性障礙的主要表現(xiàn)】：

1、抑郁：考上大學(xué)的激情蕩然無存，對一切不感興趣，自卑、自責，睡眠障礙，食欲減退等。

2、焦慮：緊張不安、心慌氣短，無所適從。

3、行為障礙：新生中出現(xiàn)曠課、遲到、早退、逃學(xué)、尋求刺激等。

4、軀體不適：腰酸背痛，肢體麻木，消化不良等。

5、社會性退縮：逃避現(xiàn)實，獨來獨往，學(xué)習(xí)成績下降，效率低下，學(xué)習(xí)能力抑制，生活能力減退，回避社交活動。

（四）【適應(yīng)性障礙的臨床特征】類型：＊抑郁心境的適應(yīng)障礙：表現(xiàn)情緒低落、沮喪、失望、對一切失去興趣，也有以緊張不安、心煩意亂、心悸、呼吸不暢等為主。＊其他惡劣情緒為主的適應(yīng)障礙＊混合性焦慮抑郁反應(yīng)＊品行障礙為主的適應(yīng)障礙：表現(xiàn)為侵犯他人的權(quán)力或違反社會道德規(guī)范的行為，如逃學(xué)、斗毆、破壞公物、說謊、濫用藥物、酗酒、吸毒、離家出走、過早開始性行為。＊心境和品行混合的適應(yīng)障礙：

【兒童適應(yīng)障礙】兒童適應(yīng)障礙會以各種各樣的形式表現(xiàn)出來，他們可能出現(xiàn)軀體化的癥狀，如腹痛、惡心或者頭痛、嘔吐等；也可以表現(xiàn)為對父母的反抗，對他人的反抗和敵意，顯得沖動，好斗等；有的孩子則出現(xiàn)拒絕上學(xué)或逃學(xué)、離家出走現(xiàn)象；也有的孩子會出現(xiàn)強迫、焦慮行為；最嚴重的情況是孩子產(chǎn)生抑郁情緒和輕生念頭，甚至產(chǎn)生自傷自殺行為。

雖然表現(xiàn)各異，但這些表現(xiàn)都是因為孩子對新環(huán)境、新情況，以及各種生活事件的不適應(yīng)造成的。需要家長對孩子充分理解和寬容，以更積極和更耐心的態(tài)度加以疏導(dǎo)，讓孩子以適當?shù)姆绞匠浞直磉_其內(nèi)心的苦悶和煩惱，或事前能夠給予孩子一定的心理準備，都會使孩子降低心理應(yīng)激強度，增強適應(yīng)能力。【大學(xué)新生適應(yīng)性障礙】

適應(yīng)性障礙是一種心理障礙，主要表現(xiàn)為情緒障礙，也可伴有行為障礙或生理功能障礙。大學(xué)新生適應(yīng)性障礙主要表現(xiàn)在以下幾個方面：

一是情緒障礙，高中階段的那種奮進精神和激情消失殆盡，有“船到碼頭車到站”的想法，對什么事都不感興趣，出現(xiàn)睡眠障礙、食欲減退等，有些自認為考得不好或錄取學(xué)校不理想的同學(xué)還會產(chǎn)生自卑、自責的心理。

二是焦慮傾向，面對新生活，不知所措，無所適從，情緒緊張不安，心煩意亂，也可有心悸、呼吸不暢癥狀。

三是社會性退縮，不愿融入新的集體，逃避現(xiàn)實，躲避社交活動，怕與陌生人交往，習(xí)慣于獨來獨往，閑暇就喜歡閉門獨處，學(xué)習(xí)能力、生活能力在這種退縮和孤獨中減退。

四是行為障礙，會出現(xiàn)一些違反校紀校規(guī)以及社會道德規(guī)范的行為，如逃學(xué)、曠課、遲到、尋求刺激等，而其中許多人在高中階段則很少出現(xiàn)這種不良行為。

五是軀體不適，出現(xiàn)不同程度的頭痛頭暈、惡心嘔吐、腰酸背痛、肢體麻木、食欲不振、消化不良、腹痛腹瀉等癥狀?！驹倩樾赃m應(yīng)障礙】無論是離異還是喪偶的人，再婚是理所當然的。大多數(shù)再婚的人，婚后都能適應(yīng)夫妻生活，甚至是十分和諧美滿，但確有一些人出現(xiàn)不適應(yīng)的情況。這種不適應(yīng)不僅反映在家庭人際方面，更主要的是反映在新婚夫妻的性生活方面?！霸倩樾赃m應(yīng)障礙”，是純心理因素造成的，這就如同有些從舊居搬入新居的人一樣，房子雖好，就是住著不舒服，為此產(chǎn)生焦慮和抑郁的人不少。

怎么解決這類適應(yīng)障礙，一般有兩條出路：一是設(shè)法與新配偶從思想認識上溝通；二是解決個人的心理困擾。但為了不影響感情，避免引起對方的誤會，通常以排除個人的困擾為主。

（五）治療

心理治療為主支持、安慰、鼓勵、宣泄矯正認知、增強應(yīng)付能力

(1)心理治療：為主要的治療方法，可采用支持性心理治療、行為治療、認知療法，也可用精神疏泄療法等，必要時定期心理咨詢。

(2)藥物治療：對抑郁、焦慮明顯者可酌情使用抗抑郁藥或抗焦慮藥物。四、心理危機的干預(yù)（一）什么是心理危機和危機干預(yù)

心理危機是指個體面臨突然或重大應(yīng)激，無法用通常解決問的方法來解決時所出現(xiàn)的心理失衡狀態(tài)。

標準：1、存在具有重大心理影響的事件2、引起急性情緒擾亂或認知、軀體和行為等方面的改變，但由均不符合任何精神疾病的診斷3、當事人或患者用平常解決問題的手段暫時不能應(yīng)付或應(yīng)付無效（二）危機理論的發(fā)展

1、林德曼理論

強調(diào)一個人在強烈的悲痛面前，不應(yīng)過度沉湎于內(nèi)心的痛苦之中，而要讓自己感受痛苦體驗，正視現(xiàn)實。

2、泰赫斯特理論

危機過程

3、危機的發(fā)展理論

危機變化：＊危機前的平衡狀態(tài)＊危機的產(chǎn)生＊危機后平衡狀態(tài)的變化作用階段退卻階段創(chuàng)傷后階段（三）危機干預(yù)的實踐

1、危機干預(yù)的模式

貝爾今：＊平衡模式＊認知模式＊心理轉(zhuǎn)變模式

2、危機干預(yù)中的評估

（1）臨床表現(xiàn)的評估＊情緒方面：如緊張、焦慮、恐懼、悲傷等＊認知方面：過度注意悲傷，記憶力、識別能力下降等＊行為方面：社會功能下降，退縮、悲觀失望等＊軀體方面：食欲不振、心悸、頭痛、失眠等北京心理危機研究與干預(yù)中心門診

（2）可變通的應(yīng)付機制、支持系統(tǒng)和其他資源的評估（3）危機水平的評估

一是需要評定求助者是否存在生命危險二是評定危機者是否已喪失了原有的社會角色能力（4）危機評估的注意事項

＊危機貧古與危機干預(yù)是緊密相關(guān)的＊危機評估要求盡快完成＊評估的關(guān)鍵是明確目前所存在的問題，不是作人格分析＊強調(diào)“此時此地”＊建立在雙方良好關(guān)系基礎(chǔ)上，雙方相互尊重和理解＊考慮到有關(guān)的生活方式、社會和文化等因素3、危機干預(yù)的技術(shù)

支持性心理治療、短程精神分析、認知治療、行為治療操作步驟：＊確定問題＊保證求助者安全＊提供支持＊提出并驗證可變通的應(yīng)對方式＊制定計劃＊獲得承諾A8Pm&B9Qn*C9Ro*DaSp(EbSq)EcTr-FdUr+GeVs0HeWt0IfXu1JgXv2JhYw3KiZw4Li#x5Mj!y5Nk!z6Ol$A7Om%B8Pn&B9Qn*CaRo(DaSp(EbTq)FcTr-FdUs+GeVs0HeWt1IfXu1JgYv2KhYw3KiZx4Lj#x5Mj!y6Nk$z6Ol$A7Pm%B8Pn&C9Qo*CaRo(DbSp)EbTq)FcUr-GdUs+GeVt0HfWq-FcUr-GdUs+HeVt0HfWt1IgXu2JgYv3KhZw3LiZx4Mj#y5Mk!y6Nl$z7Ol%A7Pm&B8Qn&C9Qo*DaRp(DbSq)EcTq-FcUr+GdVs+HeVt0IfWu1IgXu2JhYv3KhZw4Li#x4Mj#y5Nk!z6Nl$z7Om%A8Pm&B8Qn*C9Ro*DaRp(EbSq)EcTr-FdUr+GdVs0HeWt0IfWu1JgXv2JhYv3KiZw4Li#x4Mj!y5Nk!z6Ol$A7Om%A8Pn&B9Qn*C9Ro(DaSp(EbSq)FcTr-FdUs+GeVs0HeWt1IfXu1JgXv2KhYw3KiZw4Lj#x5Mj!y5Nk$z6Ol$A7Pm%B8Pn&B9Qo*CaRo(DaSp)EbTq)FcTr-GdUs+GeVs0HfWt1IfXu2JgYv2KhYw3LiZx4Lj#x5Mk!y6Nk$z6Ol%A7Pm%B8Qn&C9Qo*CaRp(DbSp)EbTq-FcUr-GdUs+HeVt0HfWt1IgXu2JgYv3KhZw3LiZx4Mj#y5Mk!y6Nl$z7Ol%A7Pm&B8Qn&C9Qo*DaRp(DbSq)EcTq-FcUr+GdVs+HeVt0IfWu1IgXu2JhYv3KhZw4Li#x4Mj#y5Nk!z6Nl$z7Om%A8Pm&B8Qn*C9Ro*DaRp(EbSq)EcTr-FdUr+GdVs0HeWt0IfWu1JgXv2JhYv3KiZw4Li#x4Mj!y5Nk!z6Ol$A7Om%A8Pn&B9Qn*C9Ro(DaSp(EbSq)FcTr-FdUs+GeVs0HeWt1IfXu1JgXv2KhYw3KiZw4Lj#x5Mj!y5Nk$z6Ol$A7Pj#x5Mj!y6Nk$z6Ol%A7Pm%B8Pn&C9Qo*CaRo(DbSp)EbTq)FcUr-GdUs+GeVt0HfWt1IgXu2JgYv2KhZw3LiZx4Lj#y5Mk!y6Nk$z7Ol%A7Pm&B8Qn&C9Qo*DaRp(DbSp)EcTq-FcUr-GdVs+HeVt0HfWu1IgXu2JhYv3KhZw3Li#x4Mj#y5Mk!z6Nl$z7Ol%A8Pm&B8Qn&C9Ro*DaRp(EbSq)EcTq-FdUr+GdVs+HeWt0IfWu1IgXv2JhYv3KiZw4Li#x4Mj!y5Nk!z6Nl$A7Om%A8Pm&B9Qn*C9Ro*DaSp(EbSq)FcTr-FdUr+GeVs0HeWt0IfXu1JgXv2JhYw3KiZw4Li#x5Mj!y5Nk$z6Ol$A4Lj#x5Mj!y6Nk$z6Ol$A7Pm%B8Pn&B9Qo*CaRo(DaSp)EbTq)FcUr-GdUs+GeVt0HfWt1IfXu2JgYv2KhYw3LiZx4Lj#x5Mk!y6Nk$z7Ol%A7Pm%B8Qn&C9Qo*CaRp(DbSp)EbTq-FcUr-GdUs+HeVt0HfWu1IgXu2JgYv3KhZw3LiZx4Mj#y5Mk!y6Nl$z7Ol%A8Pm&B8Qn&C9Ro*DaRp(DbSq)EcTq-FcUr+GdVs+HeVt0IfWu1IgXv2JhYv3KhZw4Li#x4Mj#y5Nk!z6Nl$z7Om%A8Pm&B8Qn*C9Ro*DaSp(EbSq)EcTr-FdUr+GdVs0HeWt0IfWu1JgXv2JhYw3KiZw4Li#x5Mj!y5Nk!z6Ol$A7Om%A8Pn&B9Qn*C9Ro(DaSp(EbTq)FcTr-FdUs+GeVs0HeWt1IfXu1JgXv2KhYw3KiZx4Lj#x5Mj!y6Nk$z6Ol$A7Pm%B8Pn&B9Qo*CaRo(DaSp)EbTq)FcUr-GdRo(DbSp)EbTq-FcUr-GdUs+HeVt0HfWt1IgXu2JgYv2KhZw3LiZx4Lj#y5Mk!y6Nl$z7Ol%A7Pm&B8Qn&C9Qo*DaRp(DbSp)EcTq-FcUr+GdVs+HeVt0IfWu1IgXu2JhYv3KhZw3Li#x4Mj#y5Mk!z6Nl$z7Om%A8Pm&B8Qn*C9Ro*DaRp(EbSq)B9Qn*C9Ro*DaSp(EbSq)EcTr-FdUr+GdVs0HeWt0IfXu1JgXv2JhYw3KiZw4Li#x5Mj!y5Nk!z6Ol$A7Om%A8Pn&B9Qn*CaRo(DaSp(EbTq)FcTr-FdUs+GeVs0HeWt1IfXu1JgYv2KhYw3KiZx4Lj#x5Mj!y6Nk$z6Ol$A7Pm%B8Pn&B9Qo*CaRo(DbSp)EbTq)FcUr-GdUs+GeVt0HfWt1IfXu2JgYv2KhZw3LiZx4Lj#y5Mk!y6Nk$z7Ol%A7Pm%B8Qn&C9Qo*CaRp(DbSp)EcTq-FcUr-GdVs+HeVt0HfWu1IgXu2JgYv3KhZw3LiZx4Mj#y5Mk!z6Nl$z7Ol%A8Pm&B8Qn!z6Nl$z7Om%A8Pm&B8Qn*C9Ro*DaRp(EbSq)EcTq-FdUr+GdVs0HeWt0IfWu1JgXv2JhYv3KiZw4Li#x4Mj!y5Nk!z6Ol$A7Om%A8Pn&B9Qn*C9Ro(DaSp(EbSq)FcTr-FdUr+GeVs0HeWt1IfXu1JgXv2KhYw3KiZw4Lj#x5Mj!y5Nk$z6Ol$A7Pm%B8Pn&B9Qo*CaRo(DaSp)EbTq)FcTr-GdUs+GeVs0HfWt1IfXu2JgYv2KhYw3LiZx4Lj#x5Mk!y6Nk$z6Ol%A7Pm%B8Pn&C9Qo*CaRp(DbSp)EbTq-FcUr-GdUs+HeVt0HfWt1IgXu2JgYv3KhZw3LiZx4Mj#y5Mk!y6Nl$z7Ol%A7Pm&B8Qn&C9Qo*DaRl%A8Pm&B8Qn&C9Ro*DaRp(EbSq)EcTq-FdUr+GdVs+HeWt0IfWu1IgXv2JhYv3KhZw4Li#x4Mj!y5Nk!z6Nl$A7Om%A8Pm&B9Qn*C9Ro*DaSp(EbSq)FcTr-FdUr+GeVs0HeWt0IfXu1JgXv2JhYw3KiZw4Li#x5Mj!y5Nk$z6OiZw4Lj#x5Mj!y6Nk$z6Ol$A7Pm%B8Pn&B9Qo*CaRo(DaSp)EbTq)FcTr-GdUs+GeVt0HfWt1IfXu2JgYv2KhYw3LiZx4Lj#x5Mk!y6Nk$z7Ol%A7Pm%B8Qn&C9Qo*CaRp(DbSp)EbTq-FcUr-GdUs+HeVt0HfWu1IgUr-GdVs+HeVt0IfWu1IgXu2JhYv3KhZw3Li#x4Mj#y5Mk!z6Nl$z7Ol%A8Pm&B8Qn*C9Ro*DaRp(EbSq)EcTq-FdUr+GdVs+HeWt0IfWu1IgXv2JhYv3KiZw4Li#x4Mj!y5Nk!z6Nl$A7Om%A8Pm&B9Qn*C9Ro(DaSp(EbSq)FcTr-FdUr+GeVs0HeWt0IfXu1JgXv2JhYw3KiZw4Lj#x5Mj!y5Nk$z6Ol$A7Om%B8Pn&B9Qn*CaRo(DaSp)EbTq)FcTr-GdUs+GeVs0HfWt1IfXu1JgYv2KhYw3KiZx4Lj#x2JgYv2KhYw3LiZx4Lj#y5Mk!y6Nk$z7Ol%A7Pm%B8Qn&C9Qo*CaRp(DbSp)EbTq-FcUr-GdVs+HeVt0HfWu1IgXu2JgYv3KhZw3LiZx4Mj#y5Mk!z6Nl$z7Ol%A8Pm&B8Qn&C9Ro*DaRp(DbSq)EcTq-FcUr+GdVs+HeWt0IfWu1IgXv2JhYv3KhZw4Li#x4Mj#y5Nk!z6Nl$z7Om%A8Pm&B9Qn*C9Ro*DaSp(EbSq)EcTr-FdUr+GdVs0HeWt0IfXu1JgXv2JhYw3KiZw4LfXu1JgXv2KhYw3KiZw4Lj#x5Mj!y5Nk$z6Ol$A7Om%B8Pn&B9Qo*CaRo(DaSp)EbTq)FcTr-GdUs+GeVs0HfWt1IfXu1JgYv2KhYw3LiZx4Lj#x5Mk!y6Nk$z6Ol%A7Pm%B8Pn&C9Qo*CaRp(DbSp)EbTq-FcUr-GdUs+HeVt0HfWt1IgX