病案首頁書寫規(guī)范及質(zhì)量規(guī)范

病案首頁書寫規(guī)范與質(zhì)量規(guī)范------玉田協(xié)和醫(yī)院王平生醫(yī)者仁心，提高醫(yī)療質(zhì)量、提升服務(wù)水平住院病案首頁定義國家衛(wèi)計(jì)委官網(wǎng)發(fā)布《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）》關(guān)于首頁的定義：第二條

：住院病案首頁是醫(yī)務(wù)人員使用文字、符號、代碼、數(shù)字等方式，將患者住院期間相關(guān)信息精煉匯總在特定的表格中，形成的病例數(shù)據(jù)摘要。住院病案首頁包括患者基本信息、住院過程信息、診療信息、費(fèi)用信息。醫(yī)者仁心，提高醫(yī)療質(zhì)量、提升服務(wù)水平住院病案首頁質(zhì)量規(guī)范的法律依據(jù)國家衛(wèi)計(jì)委官網(wǎng)發(fā)布《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）》解釋：第一條

為提高住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量，促進(jìn)精細(xì)化、信息化管理，為醫(yī)院、?？圃u價(jià)和付費(fèi)方式改革提供客觀、準(zhǔn)確、高質(zhì)量數(shù)據(jù)，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，依據(jù)《中華人民共和國統(tǒng)計(jì)法》、《病歷書寫基本規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)，制定本規(guī)范。

醫(yī)者仁心，提高醫(yī)療質(zhì)量、提升服務(wù)水平住院病案首頁數(shù)據(jù)書寫質(zhì)量規(guī)范給我們提出的要求及重點(diǎn)學(xué)習(xí)內(nèi)容：第三條

住院病案首頁填寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、及時(shí)、規(guī)范，項(xiàng)目填寫完整，準(zhǔn)確反映住院期間診療信息。第四條

住院病案首頁中常用的標(biāo)量、稱量應(yīng)當(dāng)使用國家計(jì)量標(biāo)準(zhǔn)和衛(wèi)生行業(yè)通用標(biāo)準(zhǔn)。第五條

住院病案首頁應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的疾病診斷和手術(shù)操作名稱。診斷依據(jù)應(yīng)在病歷中可追溯。醫(yī)者仁心，提高醫(yī)療質(zhì)量、提升服務(wù)水平住院病案首頁數(shù)據(jù)書寫質(zhì)量規(guī)范給我們提出的要求及重點(diǎn)學(xué)習(xí)內(nèi)容：第六條

疾病診斷編碼應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一使用ICD-10,手術(shù)和操作編碼應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一使用ICD-9-CM-3。使用疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）開展醫(yī)院績效評價(jià)的地區(qū)，應(yīng)當(dāng)使用臨床版ICD-10和臨床版ICD-9-CM-3。第七條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病案質(zhì)量管理與控制工作制度，確保住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量。

醫(yī)者仁心，提高醫(yī)療質(zhì)量、提升服務(wù)水平住院病案首頁填報(bào)人員要做到什么：第二十三條

臨床醫(yī)師、編碼員及各類信息采集錄入人員，在填寫病案首頁時(shí)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容及時(shí)、完整和準(zhǔn)確填報(bào)。第二十四條

臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)范要求填寫診斷及手術(shù)操作等診療信息，并對填寫內(nèi)容負(fù)責(zé)。第二十五條

編碼員應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)范要求準(zhǔn)確編寫疾病分類與手術(shù)操作代碼。臨床醫(yī)師已作出明確診斷，但書寫格式不符合疾病分類規(guī)則的，編碼員可按分類規(guī)則實(shí)施編碼。醫(yī)者仁心，提高醫(yī)療質(zhì)量、提升服務(wù)水平住院病案首頁填報(bào)人員要做到什么：第二十六條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)做好住院病案首頁費(fèi)用歸類，確保每筆費(fèi)用類別清晰、準(zhǔn)確。第二十七條

信息管理人員應(yīng)當(dāng)按照數(shù)據(jù)傳輸接口標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)上傳數(shù)據(jù)，確保住院病案首頁數(shù)據(jù)完整、準(zhǔn)確。醫(yī)者仁心，提高醫(yī)療質(zhì)量、提升服務(wù)水平2013年版河北省住院病案首頁書寫規(guī)范及要求：河北省病歷書寫規(guī)范（2013年版）主要體現(xiàn)在第二十七條（P19---27）其內(nèi)容分為基本要求、部分項(xiàng)目填寫說明兩部分，并部分舉例說明。醫(yī)者仁心，提高醫(yī)療質(zhì)量、提升服務(wù)水平2013年版河北省住院病案首頁書寫規(guī)范及要求：一、基本要求（一）凡欄目中有“□”的，應(yīng)在“□”內(nèi)填寫適當(dāng)阿拉伯?dāng)?shù)字；根據(jù)患者情況，欄目中無可填寫內(nèi)容的，應(yīng)書寫一橫杠“—”，長度占兩個(gè)漢字，以便區(qū)別有內(nèi)容可填而忘記問或忘記填寫等情形。如：無聯(lián)系人電話，在電話處劃“—”。無“其他診斷”時(shí)，在其他診斷處劃“—”。無“損傷、中毒的外部因素”時(shí)，在損傷、中毒的外部因素處劃“—”。無“手術(shù)操作”時(shí)，在手術(shù)操作名稱下面空格處劃“—”。無“病理診斷”時(shí)，在病理診斷處劃“—”。醫(yī)者仁心，提高醫(yī)療質(zhì)量、提升服務(wù)水平2013年版河北省住院病案首頁書寫規(guī)范及要求：（二）簽名部分可由相應(yīng)醫(yī)師、護(hù)士、編碼員手寫簽名或使用可靠的電子簽名。（三）疾病編碼。指患者所罹患疾病的標(biāo)準(zhǔn)編碼。目前按照全國統(tǒng)一的ICD-10編碼執(zhí)行。（四）手術(shù)及操作編碼。目前按照全國統(tǒng)一的ICD-9-CM-3編碼執(zhí)行。注：以后醫(yī)療單病種付費(fèi)（簡稱GRDS）診斷以病病ICD-10編碼為標(biāo)準(zhǔn)；手術(shù)及操作以ICD-9-CM-3編碼為標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)者仁心，提高醫(yī)療質(zhì)量、提升服務(wù)水平2013年版河北省住院病案首頁書寫規(guī)范及要求：二、部分項(xiàng)目填寫說明（一）“醫(yī)療機(jī)構(gòu)”。指患者住院診療所在的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱，按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記的機(jī)構(gòu)名稱填寫。組織機(jī)構(gòu)代碼目前按照WS218-2002衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（組織）分類與代碼標(biāo)準(zhǔn)填寫，代碼由8位本體代碼、連字符和1位檢驗(yàn)碼組成。（二）醫(yī)療付費(fèi)方式分為。1．城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)；2．城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)；3新型農(nóng)村合作醫(yī)療；4．貧困救助；5．商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)；6．全公費(fèi)；7．全自費(fèi)；8．其他社會保險(xiǎn)；9．其他。應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者付費(fèi)方式在“口”內(nèi)填寫相應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字。其他社會保險(xiǎn)指生育保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、農(nóng)民工保險(xiǎn)等。醫(yī)者仁心，提高醫(yī)療質(zhì)量、提升服務(wù)水平2013年版河北省住院病案首頁書寫規(guī)范及要求：（三）健康卡號。在已統(tǒng)一發(fā)放“中華人民共和國居民健康卡”的地區(qū)填寫“健康卡”號碼，尚未發(fā)放“健康卡”的地區(qū)填寫“就醫(yī)卡號”等患者識別碼或暫不填寫。（四）“第N次住院”。指患者在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院診治的次數(shù)。醫(yī)者仁心，提高醫(yī)療質(zhì)量、提升服務(wù)水平2013年版河北省住院病案首頁書寫規(guī)范及要求：（五）病案號。指本醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者住院病案設(shè)臵的唯一性編碼。原則上，同一患者在同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)多次住院應(yīng)當(dāng)使用同一病案號。（六）年齡。指患者的實(shí)足年齡，為患者出生后按照日歷計(jì)算的歷法年齡。年齡滿1周歲的，以實(shí)足年齡的相應(yīng)整數(shù)填寫；年齡不足1周歲的，按照實(shí)足年齡的月齡填寫，以分?jǐn)?shù)形式表示：分?jǐn)?shù)的整數(shù)部分代表實(shí)足月齡，分?jǐn)?shù)部分分母為30，分子為不足1個(gè)月的天數(shù)，如“215/30月”代表患兒實(shí)足年齡為2個(gè)月又l5天。

醫(yī)者仁心，提高醫(yī)療質(zhì)量、提升服務(wù)水平2013年版河北省住院病案首頁書寫規(guī)范及要求：（七）從出生到28天為新生兒期。出生日為第0天。產(chǎn)婦病歷應(yīng)當(dāng)填寫“新生兒出生體重”；新生兒期住院的患兒應(yīng)當(dāng)填寫“新生兒出生體重”、“新生兒入院體重”。新生兒出生體重指患兒出生后第一小時(shí)內(nèi)第一次稱得的重量，要求精確到10克；新生兒入院體重指患兒入院時(shí)稱得的重量，要求精確到10克。（八）出生地。指患者出生時(shí)所在地點(diǎn)。（九）籍貫。指患者祖居地或原籍。（十）身份證號。除無身份證號或因其他特殊原因無法采集者外，住院患者入院時(shí)要如實(shí)填寫18位身份證號。

醫(yī)者仁心，提高醫(yī)療質(zhì)量、提升服務(wù)水平2013年版河北省住院病案首頁書寫規(guī)范及要求：（十一）職業(yè)。按照國家標(biāo)準(zhǔn)《個(gè)人基本信息分類與代碼>>(GB/T2261.4)要求填寫，共13種職業(yè)：11.國家公務(wù)員、13.專業(yè)技術(shù)人員、17.職員、21．企業(yè)管理人員、24.工人、27.農(nóng)民、31．學(xué)生、37．現(xiàn)役軍人、51.自由職業(yè)者、54.個(gè)體經(jīng)營者、70.無業(yè)人員、80.退（離）休人員、90．其他。根據(jù)患者情況，填寫職業(yè)名稱，如：職員。（十二）婚姻。指患者在住院時(shí)的婚姻狀態(tài)?？煞譃椋?．未婚；2．已婚；3．喪偶；4．離婚；9．其他。應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者婚姻狀態(tài)在“口”內(nèi)填寫相應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字。

醫(yī)者仁心，提高醫(yī)療質(zhì)量、提升服務(wù)水平2013年版河北省住院病案首頁書寫規(guī)范及要求：（十三）現(xiàn)住址。指患者來院前近期的常住地址。（十四）戶口地址。指患者戶籍登記所在地址，按戶口所在地填寫。如是農(nóng)村的要具體到“村”；如是城鎮(zhèn)的要具體到小區(qū)、街道、樓號、單元號、門牌號。郵政編碼盡量采集并正確填寫。（十五）工作單位及地址。指患者在就診前的工作單位及地址。填寫要詳細(xì)，具體到最小單位，機(jī)關(guān)要具體到科室，工廠要具體到車間、班組，郵政編碼盡量采集并正確填寫。醫(yī)者仁心，提高醫(yī)療質(zhì)量、提升服務(wù)水平2013年版河北省住院病案首頁書寫規(guī)范及要求：（十六）聯(lián)系人“關(guān)系”。指聯(lián)系人與患者之問的關(guān)系，參照《家庭關(guān)系代碼》國家標(biāo)準(zhǔn)(GB/T4761)填寫：1．配偶，2．子，3女，4．孫子、孫女或外孫子、外孫女，5．父母，6．祖父母或外祖父母，7．兄、弟、姐、妹，8/9.其他。根據(jù)聯(lián)系人與患者實(shí)際關(guān)系情況填寫，如：孫子。對于非家庭關(guān)系人員，統(tǒng)一使用“其他”，并附加說明，如：同事。

醫(yī)者仁心，提高醫(yī)療質(zhì)量、提升服務(wù)水平2013年版河北省住院病案首頁書寫規(guī)范及要求：（十七）入院途徑。指患者收治入院治療的來源，經(jīng)由本院急診、門診診療后入院，或經(jīng)由其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治后轉(zhuǎn)診入院，或共他途徑入院。填寫阿拉伯?dāng)?shù)字，1．急診，2．門診，3．經(jīng)由其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治后轉(zhuǎn)診入院，9．其他途徑入院。（十八）轉(zhuǎn)科科別。如果超過一次以上的轉(zhuǎn)科，用“→”轉(zhuǎn)接到轉(zhuǎn)入科別表示。轉(zhuǎn)多個(gè)科室時(shí)，填寫位置有限時(shí)，可將轉(zhuǎn)第一個(gè)科室和最后一個(gè)科室列出，中間用“→”連接到轉(zhuǎn)入科別。醫(yī)者仁心，提高醫(yī)療質(zhì)量、提升服務(wù)水平2013年版河北省住院病案首頁書寫規(guī)范及要求：（十九）實(shí)際住院天數(shù)。入院日與出院日只計(jì)算一天，例如：2011年6月l2日入院，2011年6月15日出院，計(jì)住院天數(shù)為3天。首頁中的入院時(shí)間為患者辦理入院手續(xù)時(shí)的時(shí)間，病歷中入院記錄、出院記錄、體溫單、首次病程記錄，交接班記錄、轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出記錄等所指入院時(shí)間應(yīng)按入科時(shí)間統(tǒng)一記錄；急診搶救患者，先入院再辦理入院手續(xù)，應(yīng)在首次病程記錄中注明。《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）》提出的要求：第八條

入院時(shí)間是指患者實(shí)際入病房的接診時(shí)間；出院時(shí)間是指患者治療結(jié)束或終止治療離開病房的時(shí)間，其中死亡患者是指其死亡時(shí)間；記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)精確到分鐘。醫(yī)者仁心，提高醫(yī)療質(zhì)量、提升服務(wù)水平2013年版河北省住院病案首頁書寫規(guī)范及要求：（二十）門（急）診診斷。指患者在住院前，由門（急）診接診醫(yī)師在住院證上填寫的門（急）診診斷。注：要求如實(shí)填寫，首頁中提及是否一致也應(yīng)如實(shí)填寫。

醫(yī)者仁心，提高醫(yī)療質(zhì)量、提升服務(wù)水平2013年版河北省住院病案首頁書寫規(guī)范及要求：（二十一）出院診斷。指患者出院時(shí)，臨床醫(yī)師根據(jù)患者所做的各項(xiàng)檢查、治療、轉(zhuǎn)歸以及門急診診斷、手術(shù)情況、病理診斷等綜合分析得出的最終診斷。1．主要診斷。指患者本次醫(yī)療過程中對身體健康危害最大，花費(fèi)醫(yī)療資源最多，住院時(shí)間最長的疾病診斷。外科的主要診斷指患者住院接受手術(shù)進(jìn)行治療的疾??；產(chǎn)科的主要診斷指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。疾病診斷填寫順序的基本原則：(1)主要治療的疾病在前，未治療的疾病或陳舊性疾病在后。(2)嚴(yán)重的疾病在前，較輕的疾病在后。(3)本科疾病在前，其他科疾病在后。(4)對于一個(gè)復(fù)雜的疾病診斷的填寫，病因在前，癥狀在后。醫(yī)者仁心，提高醫(yī)療質(zhì)量、提升服務(wù)水平2013年版河北省住院病案首頁書寫規(guī)范及要求：《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）》對主要診斷的規(guī)定第九條

診斷名稱一般由病因、部位、臨床表現(xiàn)、病理診斷等要素構(gòu)成。出院診斷包括主要診斷和其他診斷（并發(fā)癥和合并癥）。第十條

主要診斷一般是患者住院的理由，原則上應(yīng)選擇本次住院對患者健康危害最大、消耗醫(yī)療資源最多、住院時(shí)間最長的疾病診斷。第十一條

主要診斷選擇的一般原則（一）病因診斷能包括疾病的臨床表現(xiàn)，則選擇病因診斷作為主要診斷。（二）以手術(shù)治療為住院目的的，則選擇與手術(shù)治療相一致的疾病作為主要診斷。醫(yī)者仁心，提高醫(yī)療質(zhì)量、提升服務(wù)水平2013年版河北省住院病案首頁書寫規(guī)范及要求：常見?。艽_診）診斷：主病在前，按病情輕重、治療先后、費(fèi)用多少進(jìn)行排列心內(nèi)科：1、冠狀動脈性心臟病急性前間壁心肌梗死心律失常室性期前收縮2、高血壓病3級（很高危）普通外科：1、急性化膿性闌尾炎伴局限性腹膜炎2、高血壓病2級（高危）3、慢性支氣管炎醫(yī)者仁心，提高醫(yī)療質(zhì)量、提升服務(wù)水平2013年版河北省住院病案首頁書寫規(guī)范及要求：（三）以疑似診斷入院，出院時(shí)仍未確診，則選擇臨床高度懷疑、傾向性最大的疾病診斷作為主要診斷。內(nèi)科：入院診斷：胸痛待查：1、急性心肌梗死？2、胸主動脈夾層動脈瘤伴破裂？出院診斷：胸痛待查：胸主動脈夾層動脈瘤伴破裂？ 外科：入院診斷：腹痛待查：1、急性闌尾炎？2、異位妊娠伴破裂？3、黃體破裂？4、急性附件炎出院診斷：急性化膿性輸卵管炎醫(yī)者仁心，提高醫(yī)療質(zhì)量、提升服務(wù)水平2013年版河北省住院病案首頁書寫規(guī)范及要求：（四）因某種癥狀、體征或檢查結(jié)果異常入院，出院時(shí)診斷仍不明確，則以該癥狀、體征或異常的檢查結(jié)果作為主要診斷。如：心悸原因待查、心肌酶異常、高同型半胱氨酸血癥等。（五）疾病在發(fā)生發(fā)展過程中出現(xiàn)不同危害程度的臨床表現(xiàn)，且本次住院以某種臨床表現(xiàn)為診治目的，則選擇該臨床表現(xiàn)作為主要診斷。如：丙型病毒性肝炎，肝功能受損。主要診斷：肝功能不全丙型病毒性肝炎建議主要診斷如下：丙型病毒性肝炎伴肝功能不全

醫(yī)者仁心，提高醫(yī)療質(zhì)量、提升服務(wù)水平2013年版河北省住院病案首頁書寫規(guī)范及要求：疾病的臨終狀態(tài)原則上不能作為主要診斷。如：呼吸心跳驟停。（六）本次住院僅針對某種疾病的并發(fā)癥進(jìn)行治療時(shí)，則該并發(fā)癥作為主要診斷。如：內(nèi)科：糖尿病出現(xiàn)酮癥伴酸中毒主要診斷：糖尿病酮癥酸中毒外科：左側(cè)腹股溝斜疝術(shù)后下肢深靜脈血栓形成主要診斷：下肢深靜脈血栓形成醫(yī)者仁心，提高醫(yī)療質(zhì)量、提升服務(wù)水平2013年版河北省住院病案首頁書寫規(guī)范及要求：第十二條

住院過程中出現(xiàn)比入院診斷更為嚴(yán)重的并發(fā)癥或疾病時(shí)，按以下原則選擇主要診斷：（一）手術(shù)導(dǎo)致的并發(fā)癥，選擇原發(fā)病作為主要診斷。如：順產(chǎn)側(cè)切導(dǎo)致會陰2度撕裂主要診斷：宮內(nèi)孕單胎（二）非手術(shù)治療或出現(xiàn)與手術(shù)無直接相關(guān)性的疾病，按第十條選擇主要診斷。第十三條

腫瘤類疾病按以下原則選擇主要診斷：（一）本次住院針對腫瘤進(jìn)行手術(shù)治療或進(jìn)行確診的，選擇腫瘤為主要診斷。如肺癌行根治術(shù)主要診斷：肺癌（二）本次住院針對繼發(fā)腫瘤進(jìn)行手術(shù)治療或進(jìn)行確診的，即使原發(fā)腫瘤依然存在，選擇繼發(fā)腫瘤為主要診斷。如：肺癌腦轉(zhuǎn)移行放療，主要診斷：腦轉(zhuǎn)移癌放療醫(yī)者仁心，提高醫(yī)療質(zhì)量、提升服務(wù)水平2013年版河北省住院病案首頁書寫規(guī)范及要求：（三）本次住院僅對惡性腫瘤進(jìn)行放療或化療時(shí)，選擇惡性腫瘤放療或化療為主要診斷。如：肺癌化療或放療效主要診斷：支氣管鱗癌放療/放療（四）本次住院針對腫瘤并發(fā)癥或腫瘤以外的疾病進(jìn)行治療的，選擇并發(fā)癥或該疾病為主要診斷。如：肺癌患者出現(xiàn)大葉性肺炎主要診斷：左肺中葉肺炎第十四條

產(chǎn)科的主要診斷應(yīng)當(dāng)選擇產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或合并癥。沒有并發(fā)癥或合并癥的，主要診斷應(yīng)當(dāng)由妊娠、分娩情況構(gòu)成，包括宮內(nèi)妊娠周數(shù)、胎數(shù)（G）、產(chǎn)次（P）、胎方位、胎兒和分娩情況等。如：宮內(nèi)孕39周，第一胎頭位。醫(yī)者仁心，提高醫(yī)療質(zhì)量、提升服務(wù)水平2013年版河北省住院病案首頁書寫規(guī)范及要求：第十五條

多部位損傷，以對健康危害最大的損傷或主要治療的損傷作為主要診斷。如：車禍致重度顱腦損傷、四肢多發(fā)骨折主要診斷為：顱腦損傷。第十六條

多部位灼傷，以灼傷程度最嚴(yán)重部位的診斷為主要診斷。在同等程度灼傷時(shí)，以面積最大部位的診斷為主要診斷。如：燃油傷致肺粘膜燒灼傷伴前胸部皮膚1度燒傷主要診斷：肺吸入性燒傷第十七條

以治療中毒為主要目的的，選擇中毒為主要診斷，臨床表現(xiàn)為其他診斷。如：CO中毒患者出現(xiàn)昏迷，主要診斷：一氧化碳中毒建議診斷如下：一氧化碳中毒伴昏迷。醫(yī)者仁心，提高醫(yī)療質(zhì)量、提升服務(wù)水平2013年版河北省住院病案首頁書寫規(guī)范及要求：第二十一條

由于各種原因?qū)е略\療計(jì)劃未執(zhí)行、且無其他治療出院的，原則上選擇擬診療的疾病為主要診斷，并將影響原診療計(jì)劃執(zhí)行的原因（疾病或其他情況等）寫入其他診斷。如：肺腺癌入院術(shù)前查HIV抗體陽性停手術(shù)主要診斷：肺腺癌同時(shí)診斷：獲得性免疫缺陷綜合癥醫(yī)者仁心，提高醫(yī)療質(zhì)量、提升服務(wù)水平2013年版河北省住院病案首頁書寫規(guī)范及要求：2．其他診斷。除主要診斷及醫(yī)院感染名稱（診斷）外的其他診斷，包括并發(fā)癥和合并癥。產(chǎn)科診斷問題：有病理情況的先填寫病理診斷。如：主要診斷：胎膜早破；其他診斷：宮內(nèi)孕39周，第一胎頭位。孕婦住院，出院時(shí)的孕周數(shù)應(yīng)隨住院時(shí)間的增長而增長。如：入院診斷：肺炎宮內(nèi)孕30周出院診斷：肺炎宮內(nèi)孕32周醫(yī)者仁心，提高醫(yī)療質(zhì)量、提升服務(wù)水平2013年版河北省住院病案首頁書寫規(guī)范及要求：《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）》對其他診斷的規(guī)定第十八條

其他診斷是指除主要診斷以外的疾病、癥狀、體征、病史及其他特殊情況，包括并發(fā)癥和合并癥。并發(fā)癥是指一種疾病在發(fā)展過程中引起的另一種疾病，后者即為前者的并發(fā)癥。如：慢性阻塞性肺疾病出現(xiàn)心力衰竭合并癥是指一種疾病在發(fā)展過程中出現(xiàn)的另外一種或幾種疾病，后發(fā)生的疾病不是前一種疾病引起的。合并癥可以是入院時(shí)已存在，也可以是入院后新發(fā)生或新發(fā)現(xiàn)的。如：急性化膿性闌尾炎入院查為丙型肝炎且有肝能功不全。醫(yī)者仁心，提高醫(yī)療質(zhì)量、提升服務(wù)水平2013年版河北省住院病案首頁書寫規(guī)范及要求：第十九條

填寫其他診斷時(shí)，先填寫主要疾病并發(fā)癥，后填寫合并癥；先填寫病情較重的疾病，后填寫病情較輕的疾??；先填寫已治療的疾病，后填寫未治療的疾病。第二十條

下列情況應(yīng)當(dāng)寫入其他診斷：入院前及住院期間與主要疾病相關(guān)的并發(fā)癥；現(xiàn)病史中涉及的疾病和臨床表現(xiàn)；住院期間新發(fā)生或新發(fā)現(xiàn)的疾病和異常所見；對本次住院診治及預(yù)后有影響的既往疾病。第二十一條

由于各種原因?qū)е略\療計(jì)劃未執(zhí)行、且無其他治療出院的，原則上選擇擬診療的疾病為主要診斷，并將影響原診療計(jì)劃執(zhí)行的原因（疾病或其他情況等）寫入其他診斷。醫(yī)者仁心，提高醫(yī)療質(zhì)量、提升服務(wù)水平2013年版河北省住院病案首頁書寫規(guī)范及要求：（二十二）入院病情。指對患者入院時(shí)病情評估情況。將“出院診斷”與入院病情進(jìn)行比較，按照“出院診斷”在患者入院時(shí)；1．有；2．臨床未確定；3．情況不明；4．無；1．有；2．臨床未確定；3．情況不明；4．無；。

醫(yī)者仁心，提高醫(yī)療質(zhì)量、提升服務(wù)水平2013年版河北省住院病案首頁書寫規(guī)范及要求：（二十三）損傷、中毒的外部原因。指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質(zhì)，如：意外觸電