內分泌實習學生小講課

內分泌代謝科學生小講課重點與難點學習重點

身體外形改變的身體狀況評估、護理措施；消瘦、肥胖的標準，飲食護理。學習難點身體外形改變、消瘦與肥胖的護理措施。一、概述就生理學現(xiàn)象而言，內分泌(internalsecretion)是外分泌的對應詞。由C·Bermard（1859）所命名，即機體組織所產生的物質不經導管而直接分泌于血液（體液）中的現(xiàn)象。普通民眾討論內分泌，大多不再是指代生理現(xiàn)象，而是一般大多是指代腺體。進行內分泌的腺體稱為內分泌腺，其內分泌物稱為激素。激素的影響范圍頗廣，涉及到機體的生長、發(fā)育、適應環(huán)境、應激等。內分泌現(xiàn)象常見于人或其他高等動物。A

內分泌系統(tǒng)的功能

內分泌系統(tǒng)的主要功能是合成、分泌各種激素，與神經系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)共同調節(jié)人體的新陳代謝、生長發(fā)育、臟器功能、生殖和衰老等生命活動，以適應不斷變化的外環(huán)境，保持機體內環(huán)境的相對穩(wěn)定。內分泌系統(tǒng)的組成（二）內分泌系統(tǒng)疾病按功能分：

功能亢進功能減退功能正常按病變部位分：原發(fā)性繼發(fā)性（二）內分泌系統(tǒng)疾病功能亢進的原因：－內分泌腺腫瘤－多內分泌腺瘤－異位內分泌綜合征－激素代謝異常－醫(yī)源性內分泌紊亂激素敏感性缺陷：臨床上大多表現(xiàn)為功能減退或正常，但血中激素水平異常升高（二）內分泌系統(tǒng)疾病功能減低的原因：－內分泌腺的破壞－內分泌腺激素合成缺陷－內分泌腺以外的疾病

二、內分泌代謝性疾病患者常見的癥狀、體征的護理

內分泌代謝性疾病患者常見的癥狀體征有：身體外形的改變，性功能異常，肥胖、消瘦、進食異常（多時與善饑、厭食與嘔吐）、排泄功能異常，水、電解質紊亂，骨質疏松、骨畸形、自發(fā)性骨折，結石、痛風等。一、身體外形的改變【護理評估】（二）身體狀況

1.體形異常

2.毛發(fā)異常

3.面容異常

4.色素沉著體形異常巨人癥與矮小癥庫欣綜合征-向心肥胖面容異常庫欣綜合征-滿月臉甲亢面容肢端肥大癥面容色素沉著原發(fā)性腎上腺皮質功能減退癥-色素沉著【護理措施】1．改善營養(yǎng)狀況

針對病人的具體情況，調節(jié)攝入的營養(yǎng)成分，制定飲食計劃，以改善病人的營養(yǎng)狀態(tài)。

2．修飾指導

教會病人適當的自我修飾，以增加病人心理的舒適度和美感。3．心理護理多與病人交談建立信任的護患關系；鼓勵和協(xié)助病人表達對體象改變感受，并給予耐心講解，消除緊張情緒，樹立自信心。4．鼓勵社會交往幫助病人接受身體外觀的改變，鼓勵病人加入社區(qū)與團體活動；指導家屬和周圍人群主動與病人溝通，尊重病人。二、消瘦

指攝入的營養(yǎng)低于機體需要量，體重低于理想體重的10%以上。表現(xiàn)為皮下脂肪減少，肌肉、骨骼逐漸萎縮，皮下靜脈顯露，嚴重消瘦時呈惡病質狀態(tài)?！咀o理評估】（一）健康史

詳細詢問病人的營養(yǎng)狀況，有無引起消瘦的原發(fā)疾病，尤其注意詢問有無消化系統(tǒng)疾病、內分泌代謝疾病，短期內體重明顯下降者應警惕惡性腫瘤病變?！咀o理評估】（二）身心狀況

輕者：精神萎靡、食欲不振、貧血、記憶力下降及血壓下降等。重者：勞動能力喪失、反應遲鈍、淡漠、對周圍事物不感興趣甚至嗜睡，也可有直立性暈厥，皮膚黏膜有色素沉著?！咀o理診斷】營養(yǎng)失調：低于機體需要量與各種原因引起的營養(yǎng)攝入不足或消耗過多有關?！咀o理目標】病人能自覺改變飲食習慣，增加營養(yǎng)素的攝入，體重增加。【護理措施】一、飲食護理

營養(yǎng)：進食高熱量、高蛋白、易消化飲食。進餐：開始時宜少量多餐，以后逐漸增加進食的量并減少次數，最終過渡到正常飲食。烹飪：提高烹調技巧，盡量適合病人的口味。不能經口進食者采用鼻飼靜脈補充營養(yǎng)液?！咀o理措施】二、心理護理

向病人解釋消瘦對機體健康的影響，糾正病人對消瘦的錯誤認識。對神經性厭食者幫助其解除精神、心理上的障礙，建立正確的進食行為?！咀o理措施】三、皮膚護理對極度消瘦者應注意皮膚護理，防止壓瘡發(fā)生?！咀o理評價】病人消瘦是否得到改善，能否積極配合治療和自覺執(zhí)行飲食計劃。三、肥胖

肥胖是指體內脂肪堆積過多和（或）分布異常，體重指數（BMI）＞28或體重超過理想體重的20%。肥胖是遺傳和環(huán)境因素共同作用的結果。肥胖可分單純性肥胖和繼發(fā)性肥胖?！咀o理評估】了解病人有無肥胖家族史和內分泌疾病史，肥胖發(fā)生的年齡，是否攝食過多、運動過少。（一）健康史【護理評估】●單純性肥胖—幼年期發(fā)病者常引起終身性肥胖，有時可有外生殖器發(fā)育遲緩；成年后發(fā)病者治療效果較前者為佳?！窭^發(fā)性肥胖—脂肪分布有顯著特征性，如腎上腺皮質功能亢進表現(xiàn)為向心性肥胖。（二）身體狀況【護理評估】肥胖者參與社交的能力降低，常有壓抑感；因代謝紊亂和多臟器功能障礙，產生氣急、關節(jié)痛、浮腫及肌肉酸痛等軀體癥狀，心血管病、糖尿病等相關疾病可增加，病人常有自卑、焦慮、抑郁等心理問題。（三）心理-社會狀況【護理診斷】

營養(yǎng)失調：高于機體需要量與遺傳、體內激素調節(jié)紊亂，飲食習慣不良，活動量少等有關。【護理目標】病人自覺執(zhí)行飲食計劃，體重有效控制或減至正常范圍。【護理措施】●飲食護理—執(zhí)行飲食計劃，建立良好的進食習慣。●運動指導—適合運動，循序漸進、長期堅持?！窠】抵笇А麄鞣逝职Y危害，長期堅持運動鍛煉，合理安排飲食。【護理評價】體重是否恢復正常，是否認識到肥胖的危害性，是否執(zhí)行治療和飲食計劃。三、糖尿病

糖尿?。╠iabetesmellitus)是一種常見的內分泌-代謝疾病，是由于胰島素相對或絕對缺乏以及不同程度的胰島素抵抗，引起碳水化合物、脂肪及蛋白質代謝紊亂的綜合癥。持續(xù)高血糖是其生化特征。臨床表現(xiàn)：1、典型的三多一少癥狀：多尿、多飲、多食和體重下降。2、其余非典型癥狀：如視物模糊；皮膚干燥、搔癢，傷口不易愈合；還有牙齦發(fā)炎、泌尿系感染（尿頻、尿急、尿痛）和小便發(fā)粘等癥狀。糖尿病分型1型糖尿病（Type1DM）2型糖尿?。═ype2DM）妊娠糖尿?。℅DM)特殊類型糖尿病

診斷標準2010年ADA糖尿病診斷標準：1.糖化血紅蛋白A1c≥6.5%。2.空腹血糖FPG≥7.0mmol/l?？崭苟x為至少8h內無熱量攝入。3.口服糖耐量試驗時2h血糖≥11.1mmol/l。4.在伴有典型的高血糖或高血糖危象癥狀的患者，隨機血糖≥11.1mmol/l。

病因

糖尿病不是唯一病因所致的單一疾病，而是復合病因的綜合征，與遺傳、自身免疫和環(huán)境等因素有關1型糖尿病多發(fā)生于青少年，因胰島素分泌缺乏，必須依賴外源性胰島素補充以維持生命；其發(fā)病與胰島病毒性炎癥或自身免疫破壞有關2型糖尿病多見于中、老年人，其胰島素的分泌量并不低，甚至還偏高，臨床表現(xiàn)為機體對胰島素不夠敏感，即胰島素抵抗。并發(fā)癥1、急性并發(fā)癥1）糖尿病酮癥酸中毒：血糖高，尿中出現(xiàn)酮體，酸中毒，嚴重者昏迷，搶救不及時可危及生命。2）高滲性非酮癥糖尿病昏迷：血糖異常高，蛋尿中不含有酮體，血漿滲透壓升高，嚴重脫水，易昏迷、死亡。，臨床表現(xiàn)包括脫水嚴重，有時可因偏癱、昏迷等臨床表現(xiàn)而被誤診為腦血管意外，死亡率高達50%。3）感染

4）低血糖2、慢性并發(fā)癥：（1）心血管病變：是糖尿病病人的主要死亡原因，引起高血壓、冠心病、腦血管意外、視網膜病變、腎衰竭、下肢壞疽等（2）腎病變：即毛細血管間腎小球硬化癥，是糖尿病微血管病變之一，可表現(xiàn)蛋白尿、水腫、高血壓、腎功能減退等（3）神經病變（4）眼的其他病變（5）糖尿病足：因末梢神經病變，下肢動脈供血不足以及細菌感染等原因，可引起足部疼痛、皮膚深潰爛、肢端壞疽等病變治療：

糖尿病的治療（五架馬車）：糖尿病教育、飲食治療、運動治療、藥物治療、自我監(jiān)測，以及其他心血管疾病危險因子的檢測和控制幾個方面。治療要點一、飲食療法：⒈算出標準體重：標準體重（kg）=身高（cm）－105⒉計算總熱量：總熱量=每公斤體重熱量×標準體重每日每公斤體重熱量如下：

休息——25～30卡輕體力——30～35卡中體力——35～40卡重體力——40卡以上治療要點二、運動鍛煉適當參加體育運動和體力勞動，可增加胰島素敏感性促進糖的利用，使血糖下降減輕胰島的負擔。也能降低血脂，減輕體重改善生理狀況。治療要點三、藥物治療㈠磺脲類：作用機理：直接刺激胰島B細胞分泌胰島素，可改善胰島素受體，增強靶細胞對胰島素的敏感性，故認為可能有胰外降血糖作用。適應癥：2型，較輕、無合并癥者。㈡雙胍類作用機理：加速葡萄糖酵解，抑制葡萄糖異生，促進肌肉等外周組織攝取葡萄糖，抑制或延緩葡萄糖的吸收。適應癥：2型，較輕，無合并癥者,常于磺脲類合用口服降糖藥物護理1)護士除了解各類降糖藥物的作用、劑量、用法外，還應掌握藥物的副作用和注意事項。①磺脲類藥物主要副作用是低血糖反應。②雙胍類藥物不良反應有腹部不適、口中金屬味、惡心、畏食、腹瀉等。因雙胍類藥物促進無氧糖酵解，產生乳酸，在肝、腎功能不全·、休克或心力衰竭者可誘發(fā)乳酸性酸中毒。2)觀察病人血糖、尿糖、尿量和體重變化，評價藥物療效。3)指導病人按時進餐，切勿提前或推后。治療要點三、胰島素治療1、適應癥：1）1型2）繼發(fā)性糖尿病3）所有重癥、有特殊情況的糖尿病

2、胰島素不良反應①低血糖反應，是最主要的不良反應，與劑量過大或(和)飲食失調有關。表現(xiàn)有頭昏、心悸、多汗、饑餓甚至昏迷②胰島素過敏③注射部位皮下脂肪萎縮或增生使用胰島素治療過程中應定期監(jiān)測尿糖、血糖變化3.胰島素的種類：4.胰島素保管情況：須２℃～８℃冷藏，切忌冰凍，防止胰島素的凍結、變性，乘飛機時，應將胰島素攜帶于手提袋中，因為被托運的行李將被送入低于零點的貨艙中；其次需熟悉胰島素的有效期：未啟瓶使用的胰島素，宜放在２℃～８℃冰箱中，其有效期為二年，諾和胰島素為３０個月；開瓶使用的胰島素，放在４℃冰箱中儲存，３個月后應棄之；開瓶使用的胰島素在２５℃環(huán)境中存放，普通胰島素１個月失效，諾和瓶裝胰島素可保存６周，諾和筆芯胰島素可保存４周；諾和胰島素筆，在使用期間不能留存在冷藏室中，宜在室溫２５℃中存放.治療要點四、酮癥酸中毒的治療（一）輸液（二）RI的應用（三）糾正電解質及酸堿平衡失調（四）積極治療誘因和并發(fā)癥

五、高滲性昏迷的治療㈠RI應用：同酮癥酸中毒㈡補液糾正休克和脫水：㈢止抽：安定10mgiv㈣治療誘因和并發(fā)癥㈤預后：死亡率40%以上。常用護理診斷、護理措施及依據1．營養(yǎng)失調：低于或高于機體需要量既可表現(xiàn)為低于機體需要量，又可表現(xiàn)為高于機體需要量。在臨床護理中，作出恰當的護理診斷。(1)飲食護理合適的飲食有利于減輕體重，控制高血糖和防止低血糖，改善脂代謝紊亂和高血壓。1)計算總熱量(2)碳水化合物、蛋白質和脂肪的分配：碳水化合物約占飲食總熱量的50％-60％，蛋白質含量一般不超過總熱量的15％，脂肪約占總熱量30％。(3)每餐熱量合理分配(4)糖尿病病人飲食注意事項①嚴格定時進食②控制飲食的關鍵在于控制總熱量③嚴格限制各種甜食④病人進行體育鍛煉時不宜空腹,隨身攜帶糖果⑤保持大便通暢、多食含纖維素高的食物⑥每周定期測量體重一次護理措施及依據2．有感染的危險:與血糖增高等因素有關

(1)皮膚護理(2)呼吸道、口鼻腔的護理(3)泌尿道的護理(4)足部護理3．潛在并發(fā)癥酮癥酸中毒、高滲性昏迷(1)病情監(jiān)測(2)急救護理①立即建立兩條靜脈通路，準確執(zhí)醫(yī)囑，確保液體和胰島素的入。②病人絕對臥床休息，注意保暖，預防壓瘡和繼發(fā)感染?；杳哉甙椿杳猿Ｒ?guī)護理<三>、甲狀腺疾病1、概述甲狀腺功能亢進癥(hyperthyroidism，簡稱甲亢)，是由多種原因引起的甲狀腺功能亢進和（或）血循環(huán)中甲狀腺激素水平增高所致的一組常見的內分泌病，臨床上以高代謝征群、甲狀腺腫大、突眼癥、神經及心血管系統(tǒng)功能紊亂為特征，病理上甲狀腺可呈彌漫性、結節(jié)性或混合性腫大等表現(xiàn)。123二、病因免疫因素

遺傳因素

環(huán)境因素三、臨床表現(xiàn)1．甲狀腺激素分泌過多癥群(1）高代謝綜合征疲乏無力、怕熱多汗（2）神經、精神系統(tǒng)：失眠不安、多言好動、（3）心血管系統(tǒng)：心率﹥100次／分（4）運動系統(tǒng)：周期性癱瘓（5）消化系統(tǒng)：食欲亢進、多食消瘦、排便次數增多（6）造血系統(tǒng)：（7）生殖系統(tǒng)：女性月經減少或者閉經、不孕，男性陽痿，偶有乳腺增生2．甲狀腺腫大：彌漫性、對稱性腫大，質地不等，無壓痛。可觸及震顫，聞及血管雜音3．眼癥：（1）非浸潤性突眼（2）浸潤性突眼4．甲亢特殊類型（1）甲狀腺危象：高熱，體溫＞39℃以上；心動過數，140~200次／分，伴房顫、心房撲動；煩躁不安、大汗淋漓、惡心、嘔吐、腹瀉。（2）甲亢性心臟?。?）淡漠性甲亢（4）三碘甲狀腺原氨酸型甲亢（5）妊娠型甲亢（6）脛前粘液性水腫（7）亞臨床型甲亢（8）Graves眼癥精神、神經消化系統(tǒng)運動系統(tǒng)生殖系統(tǒng)造血系統(tǒng)心血管系統(tǒng)神經過敏、易怒、失眠手、舌細震顫心悸、心律失常SBP↑DBP↓脈壓↑多食、易饑大便次數增多肢帶肌群無力低鉀型周期性麻痹月經減少或閉經男性陽痿、乳房發(fā)育白細胞總數↓淋巴、單核細胞↑四、輔助檢查1．血清游離甲狀腺素（FT4）和游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3)增高，是臨床診斷甲亢的首選指標2．血清總甲狀腺激素（TT4)增高：判斷甲狀腺功能最主要的篩查指標3．血清總三碘原氨酸（TT3)增高：療效和停藥指標4．促甲狀腺激素釋放激素（TRH）興奮試驗：降低才支持甲亢的診斷5．促甲狀腺激素測定：反應甲狀腺功能最敏感指標6．甲狀腺碘131攝取率：7．基礎代謝率：BMR％=脈率+脈壓-111，正常范圍是-10％~+15％，輕度增高為+15％~+30％，中度增高為+30％~+60％，重度為+60％以上8．影像學檢查B超、CT、MRI等有助于眼部、甲狀腺、異位甲狀腺腫大的診斷五、甲亢的治療1．抗甲狀腺激素藥物（ATD）：ATD的主要作用后抑制甲狀腺激素的合成，臨床上主要應用的是丙基硫氧嘧啶和甲巰咪唑。2．碘131的治療：利用甲狀腺高度攝碘能力和碘131對甲狀腺組織的破壞作用已達到減少甲狀腺組織的目的，從而使甲狀腺激素減少達到治療的目的。3．手術治療：甲狀腺次全切除術。4．其他治療：β受體阻滯劑（普萘洛爾）、復方碘口服液、甲亢危象的治療、妊娠甲亢的治抗甲狀腺藥物β受體阻滯劑甲狀腺片丙基硫氧嘧啶PTU抑制TH合成他巴唑抑制T4轉化T3粒細胞減少肝損害復發(fā)皮疹藥物治療β受體阻斷哮喘或喘息型支氣管炎時改用β1阻滯劑治療后甲腫或突眼加重時放射性131I治療治療機理禁忌癥并發(fā)癥甲狀腺高度攝取濃集碘131I釋放β