內(nèi)分泌實(shí)習(xí)學(xué)生小講課

內(nèi)分泌代謝科學(xué)生小講課重點(diǎn)與難點(diǎn)學(xué)習(xí)重點(diǎn)

身體外形改變的身體狀況評(píng)估、護(hù)理措施；消瘦、肥胖的標(biāo)準(zhǔn)，飲食護(hù)理。學(xué)習(xí)難點(diǎn)身體外形改變、消瘦與肥胖的護(hù)理措施。一、概述就生理學(xué)現(xiàn)象而言，內(nèi)分泌(internalsecretion)是外分泌的對(duì)應(yīng)詞。由C·Bermard（1859）所命名，即機(jī)體組織所產(chǎn)生的物質(zhì)不經(jīng)導(dǎo)管而直接分泌于血液（體液）中的現(xiàn)象。普通民眾討論內(nèi)分泌，大多不再是指代生理現(xiàn)象，而是一般大多是指代腺體。進(jìn)行內(nèi)分泌的腺體稱(chēng)為內(nèi)分泌腺，其內(nèi)分泌物稱(chēng)為激素。激素的影響范圍頗廣，涉及到機(jī)體的生長(zhǎng)、發(fā)育、適應(yīng)環(huán)境、應(yīng)激等。內(nèi)分泌現(xiàn)象常見(jiàn)于人或其他高等動(dòng)物。A

內(nèi)分泌系統(tǒng)的功能

內(nèi)分泌系統(tǒng)的主要功能是合成、分泌各種激素，與神經(jīng)系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)共同調(diào)節(jié)人體的新陳代謝、生長(zhǎng)發(fā)育、臟器功能、生殖和衰老等生命活動(dòng)，以適應(yīng)不斷變化的外環(huán)境，保持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的相對(duì)穩(wěn)定。內(nèi)分泌系統(tǒng)的組成（二）內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病按功能分：

功能亢進(jìn)功能減退功能正常按病變部位分：原發(fā)性繼發(fā)性（二）內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病功能亢進(jìn)的原因：－內(nèi)分泌腺腫瘤－多內(nèi)分泌腺瘤－異位內(nèi)分泌綜合征－激素代謝異常－醫(yī)源性?xún)?nèi)分泌紊亂激素敏感性缺陷：臨床上大多表現(xiàn)為功能減退或正常，但血中激素水平異常升高（二）內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病功能減低的原因：－內(nèi)分泌腺的破壞－內(nèi)分泌腺激素合成缺陷－內(nèi)分泌腺以外的疾病

二、內(nèi)分泌代謝性疾病患者常見(jiàn)的癥狀、體征的護(hù)理

內(nèi)分泌代謝性疾病患者常見(jiàn)的癥狀體征有：身體外形的改變，性功能異常，肥胖、消瘦、進(jìn)食異常（多時(shí)與善饑、厭食與嘔吐）、排泄功能異常，水、電解質(zhì)紊亂，骨質(zhì)疏松、骨畸形、自發(fā)性骨折，結(jié)石、痛風(fēng)等。一、身體外形的改變【護(hù)理評(píng)估】（二）身體狀況

1.體形異常

2.毛發(fā)異常

3.面容異常

4.色素沉著體形異常巨人癥與矮小癥庫(kù)欣綜合征-向心肥胖面容異常庫(kù)欣綜合征-滿(mǎn)月臉甲亢面容肢端肥大癥面容色素沉著原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥-色素沉著【護(hù)理措施】1．改善營(yíng)養(yǎng)狀況

針對(duì)病人的具體情況，調(diào)節(jié)攝入的營(yíng)養(yǎng)成分，制定飲食計(jì)劃，以改善病人的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。

2．修飾指導(dǎo)

教會(huì)病人適當(dāng)?shù)淖晕倚揎?，以增加病人心理的舒適度和美感。3．心理護(hù)理多與病人交談建立信任的護(hù)患關(guān)系；鼓勵(lì)和協(xié)助病人表達(dá)對(duì)體象改變感受，并給予耐心講解，消除緊張情緒，樹(shù)立自信心。4．鼓勵(lì)社會(huì)交往幫助病人接受身體外觀的改變，鼓勵(lì)病人加入社區(qū)與團(tuán)體活動(dòng)；指導(dǎo)家屬和周?chē)巳褐鲃?dòng)與病人溝通，尊重病人。二、消瘦

指攝入的營(yíng)養(yǎng)低于機(jī)體需要量，體重低于理想體重的10%以上。表現(xiàn)為皮下脂肪減少，肌肉、骨骼逐漸萎縮，皮下靜脈顯露，嚴(yán)重消瘦時(shí)呈惡病質(zhì)狀態(tài)?！咀o(hù)理評(píng)估】（一）健康史

詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病人的營(yíng)養(yǎng)狀況，有無(wú)引起消瘦的原發(fā)疾病，尤其注意詢(xún)問(wèn)有無(wú)消化系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌代謝疾病，短期內(nèi)體重明顯下降者應(yīng)警惕惡性腫瘤病變?！咀o(hù)理評(píng)估】（二）身心狀況

輕者：精神萎靡、食欲不振、貧血、記憶力下降及血壓下降等。重者：勞動(dòng)能力喪失、反應(yīng)遲鈍、淡漠、對(duì)周?chē)挛锊桓信d趣甚至嗜睡，也可有直立性暈厥，皮膚黏膜有色素沉著。【護(hù)理診斷】營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與各種原因引起的營(yíng)養(yǎng)攝入不足或消耗過(guò)多有關(guān)?！咀o(hù)理目標(biāo)】病人能自覺(jué)改變飲食習(xí)慣，增加營(yíng)養(yǎng)素的攝入，體重增加?！咀o(hù)理措施】一、飲食護(hù)理

營(yíng)養(yǎng)：進(jìn)食高熱量、高蛋白、易消化飲食。進(jìn)餐：開(kāi)始時(shí)宜少量多餐，以后逐漸增加進(jìn)食的量并減少次數(shù)，最終過(guò)渡到正常飲食。烹飪：提高烹調(diào)技巧，盡量適合病人的口味。不能經(jīng)口進(jìn)食者采用鼻飼靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)液。【護(hù)理措施】二、心理護(hù)理

向病人解釋消瘦對(duì)機(jī)體健康的影響，糾正病人對(duì)消瘦的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)。對(duì)神經(jīng)性厭食者幫助其解除精神、心理上的障礙，建立正確的進(jìn)食行為。【護(hù)理措施】三、皮膚護(hù)理對(duì)極度消瘦者應(yīng)注意皮膚護(hù)理，防止壓瘡發(fā)生?！咀o(hù)理評(píng)價(jià)】病人消瘦是否得到改善，能否積極配合治療和自覺(jué)執(zhí)行飲食計(jì)劃。三、肥胖

肥胖是指體內(nèi)脂肪堆積過(guò)多和（或）分布異常，體重指數(shù)（BMI）＞28或體重超過(guò)理想體重的20%。肥胖是遺傳和環(huán)境因素共同作用的結(jié)果。肥胖可分單純性肥胖和繼發(fā)性肥胖?！咀o(hù)理評(píng)估】了解病人有無(wú)肥胖家族史和內(nèi)分泌疾病史，肥胖發(fā)生的年齡，是否攝食過(guò)多、運(yùn)動(dòng)過(guò)少。（一）健康史【護(hù)理評(píng)估】●單純性肥胖—幼年期發(fā)病者常引起終身性肥胖，有時(shí)可有外生殖器發(fā)育遲緩；成年后發(fā)病者治療效果較前者為佳?！窭^發(fā)性肥胖—脂肪分布有顯著特征性，如腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)表現(xiàn)為向心性肥胖。（二）身體狀況【護(hù)理評(píng)估】肥胖者參與社交的能力降低，常有壓抑感；因代謝紊亂和多臟器功能障礙，產(chǎn)生氣急、關(guān)節(jié)痛、浮腫及肌肉酸痛等軀體癥狀，心血管病、糖尿病等相關(guān)疾病可增加，病人常有自卑、焦慮、抑郁等心理問(wèn)題。（三）心理-社會(huì)狀況【護(hù)理診斷】

營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：高于機(jī)體需要量與遺傳、體內(nèi)激素調(diào)節(jié)紊亂，飲食習(xí)慣不良，活動(dòng)量少等有關(guān)?！咀o(hù)理目標(biāo)】病人自覺(jué)執(zhí)行飲食計(jì)劃，體重有效控制或減至正常范圍?！咀o(hù)理措施】●飲食護(hù)理—執(zhí)行飲食計(jì)劃，建立良好的進(jìn)食習(xí)慣。●運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)—適合運(yùn)動(dòng)，循序漸進(jìn)、長(zhǎng)期堅(jiān)持?！窠】抵笇?dǎo)—宣傳肥胖癥危害，長(zhǎng)期堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)鍛煉，合理安排飲食?！咀o(hù)理評(píng)價(jià)】體重是否恢復(fù)正常，是否認(rèn)識(shí)到肥胖的危害性，是否執(zhí)行治療和飲食計(jì)劃。三、糖尿病

糖尿?。╠iabetesmellitus)是一種常見(jiàn)的內(nèi)分泌-代謝疾病，是由于胰島素相對(duì)或絕對(duì)缺乏以及不同程度的胰島素抵抗，引起碳水化合物、脂肪及蛋白質(zhì)代謝紊亂的綜合癥。持續(xù)高血糖是其生化特征。臨床表現(xiàn)：1、典型的三多一少癥狀：多尿、多飲、多食和體重下降。2、其余非典型癥狀：如視物模糊；皮膚干燥、搔癢，傷口不易愈合；還有牙齦發(fā)炎、泌尿系感染（尿頻、尿急、尿痛）和小便發(fā)粘等癥狀。糖尿病分型1型糖尿病（Type1DM）2型糖尿?。═ype2DM）妊娠糖尿?。℅DM)特殊類(lèi)型糖尿病

診斷標(biāo)準(zhǔn)2010年ADA糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)：1.糖化血紅蛋白A1c≥6.5%。2.空腹血糖FPG≥7.0mmol/l?？崭苟x為至少8h內(nèi)無(wú)熱量攝入。3.口服糖耐量試驗(yàn)時(shí)2h血糖≥11.1mmol/l。4.在伴有典型的高血糖或高血糖危象癥狀的患者，隨機(jī)血糖≥11.1mmol/l。

病因

糖尿病不是唯一病因所致的單一疾病，而是復(fù)合病因的綜合征，與遺傳、自身免疫和環(huán)境等因素有關(guān)1型糖尿病多發(fā)生于青少年，因胰島素分泌缺乏，必須依賴(lài)外源性胰島素補(bǔ)充以維持生命；其發(fā)病與胰島病毒性炎癥或自身免疫破壞有關(guān)2型糖尿病多見(jiàn)于中、老年人，其胰島素的分泌量并不低，甚至還偏高，臨床表現(xiàn)為機(jī)體對(duì)胰島素不夠敏感，即胰島素抵抗。并發(fā)癥1、急性并發(fā)癥1）糖尿病酮癥酸中毒：血糖高，尿中出現(xiàn)酮體，酸中毒，嚴(yán)重者昏迷，搶救不及時(shí)可危及生命。2）高滲性非酮癥糖尿病昏迷：血糖異常高，蛋尿中不含有酮體，血漿滲透壓升高，嚴(yán)重脫水，易昏迷、死亡。，臨床表現(xiàn)包括脫水嚴(yán)重，有時(shí)可因偏癱、昏迷等臨床表現(xiàn)而被誤診為腦血管意外，死亡率高達(dá)50%。3）感染

4）低血糖2、慢性并發(fā)癥：（1）心血管病變：是糖尿病病人的主要死亡原因，引起高血壓、冠心病、腦血管意外、視網(wǎng)膜病變、腎衰竭、下肢壞疽等（2）腎病變：即毛細(xì)血管間腎小球硬化癥，是糖尿病微血管病變之一，可表現(xiàn)蛋白尿、水腫、高血壓、腎功能減退等（3）神經(jīng)病變（4）眼的其他病變（5）糖尿病足：因末梢神經(jīng)病變，下肢動(dòng)脈供血不足以及細(xì)菌感染等原因，可引起足部疼痛、皮膚深潰爛、肢端壞疽等病變治療：

糖尿病的治療（五架馬車(chē)）：糖尿病教育、飲食治療、運(yùn)動(dòng)治療、藥物治療、自我監(jiān)測(cè)，以及其他心血管疾病危險(xiǎn)因子的檢測(cè)和控制幾個(gè)方面。治療要點(diǎn)一、飲食療法：⒈算出標(biāo)準(zhǔn)體重：標(biāo)準(zhǔn)體重（kg）=身高（cm）－105⒉計(jì)算總熱量：總熱量=每公斤體重?zé)崃俊翗?biāo)準(zhǔn)體重每日每公斤體重?zé)崃咳缦拢?/p>

休息——25～30卡輕體力——30～35卡中體力——35～40卡重體力——40卡以上治療要點(diǎn)二、運(yùn)動(dòng)鍛煉適當(dāng)參加體育運(yùn)動(dòng)和體力勞動(dòng)，可增加胰島素敏感性促進(jìn)糖的利用，使血糖下降減輕胰島的負(fù)擔(dān)。也能降低血脂，減輕體重改善生理狀況。治療要點(diǎn)三、藥物治療㈠磺脲類(lèi)：作用機(jī)理：直接刺激胰島B細(xì)胞分泌胰島素，可改善胰島素受體，增強(qiáng)靶細(xì)胞對(duì)胰島素的敏感性，故認(rèn)為可能有胰外降血糖作用。適應(yīng)癥：2型，較輕、無(wú)合并癥者。㈡雙胍類(lèi)作用機(jī)理：加速葡萄糖酵解，抑制葡萄糖異生，促進(jìn)肌肉等外周組織攝取葡萄糖，抑制或延緩葡萄糖的吸收。適應(yīng)癥：2型，較輕，無(wú)合并癥者,常于磺脲類(lèi)合用口服降糖藥物護(hù)理1)護(hù)士除了解各類(lèi)降糖藥物的作用、劑量、用法外，還應(yīng)掌握藥物的副作用和注意事項(xiàng)。①磺脲類(lèi)藥物主要副作用是低血糖反應(yīng)。②雙胍類(lèi)藥物不良反應(yīng)有腹部不適、口中金屬味、惡心、畏食、腹瀉等。因雙胍類(lèi)藥物促進(jìn)無(wú)氧糖酵解，產(chǎn)生乳酸，在肝、腎功能不全·、休克或心力衰竭者可誘發(fā)乳酸性酸中毒。2)觀察病人血糖、尿糖、尿量和體重變化，評(píng)價(jià)藥物療效。3)指導(dǎo)病人按時(shí)進(jìn)餐，切勿提前或推后。治療要點(diǎn)三、胰島素治療1、適應(yīng)癥：1）1型2）繼發(fā)性糖尿病3）所有重癥、有特殊情況的糖尿病

2、胰島素不良反應(yīng)①低血糖反應(yīng)，是最主要的不良反應(yīng)，與劑量過(guò)大或(和)飲食失調(diào)有關(guān)。表現(xiàn)有頭昏、心悸、多汗、饑餓甚至昏迷②胰島素過(guò)敏③注射部位皮下脂肪萎縮或增生使用胰島素治療過(guò)程中應(yīng)定期監(jiān)測(cè)尿糖、血糖變化3.胰島素的種類(lèi)：4.胰島素保管情況：須２℃～８℃冷藏，切忌冰凍，防止胰島素的凍結(jié)、變性，乘飛機(jī)時(shí)，應(yīng)將胰島素?cái)y帶于手提袋中，因?yàn)楸煌羞\(yùn)的行李將被送入低于零點(diǎn)的貨艙中；其次需熟悉胰島素的有效期：未啟瓶使用的胰島素，宜放在２℃～８℃冰箱中，其有效期為二年，諾和胰島素為３０個(gè)月；開(kāi)瓶使用的胰島素，放在４℃冰箱中儲(chǔ)存，３個(gè)月后應(yīng)棄之；開(kāi)瓶使用的胰島素在２５℃環(huán)境中存放，普通胰島素１個(gè)月失效，諾和瓶裝胰島素可保存６周，諾和筆芯胰島素可保存４周；諾和胰島素筆，在使用期間不能留存在冷藏室中，宜在室溫２５℃中存放.治療要點(diǎn)四、酮癥酸中毒的治療（一）輸液（二）RI的應(yīng)用（三）糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)（四）積極治療誘因和并發(fā)癥

五、高滲性昏迷的治療㈠RI應(yīng)用：同酮癥酸中毒㈡補(bǔ)液糾正休克和脫水：㈢止抽：安定10mgiv㈣治療誘因和并發(fā)癥㈤預(yù)后：死亡率40%以上。常用護(hù)理診斷、護(hù)理措施及依據(jù)1．營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于或高于機(jī)體需要量既可表現(xiàn)為低于機(jī)體需要量，又可表現(xiàn)為高于機(jī)體需要量。在臨床護(hù)理中，作出恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理診斷。(1)飲食護(hù)理合適的飲食有利于減輕體重，控制高血糖和防止低血糖，改善脂代謝紊亂和高血壓。1)計(jì)算總熱量(2)碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪的分配：碳水化合物約占飲食總熱量的50％-60％，蛋白質(zhì)含量一般不超過(guò)總熱量的15％，脂肪約占總熱量30％。(3)每餐熱量合理分配(4)糖尿病病人飲食注意事項(xiàng)①?lài)?yán)格定時(shí)進(jìn)食②控制飲食的關(guān)鍵在于控制總熱量③嚴(yán)格限制各種甜食④病人進(jìn)行體育鍛煉時(shí)不宜空腹,隨身攜帶糖果⑤保持大便通暢、多食含纖維素高的食物⑥每周定期測(cè)量體重一次護(hù)理措施及依據(jù)2．有感染的危險(xiǎn):與血糖增高等因素有關(guān)

(1)皮膚護(hù)理(2)呼吸道、口鼻腔的護(hù)理(3)泌尿道的護(hù)理(4)足部護(hù)理3．潛在并發(fā)癥酮癥酸中毒、高滲性昏迷(1)病情監(jiān)測(cè)(2)急救護(hù)理①立即建立兩條靜脈通路，準(zhǔn)確執(zhí)醫(yī)囑，確保液體和胰島素的入。②病人絕對(duì)臥床休息，注意保暖，預(yù)防壓瘡和繼發(fā)感染。昏迷者按昏迷常規(guī)護(hù)理<三>、甲狀腺疾病1、概述甲狀腺功能亢進(jìn)癥(hyperthyroidism，簡(jiǎn)稱(chēng)甲亢)，是由多種原因引起的甲狀腺功能亢進(jìn)和（或）血循環(huán)中甲狀腺激素水平增高所致的一組常見(jiàn)的內(nèi)分泌病，臨床上以高代謝征群、甲狀腺腫大、突眼癥、神經(jīng)及心血管系統(tǒng)功能紊亂為特征，病理上甲狀腺可呈彌漫性、結(jié)節(jié)性或混合性腫大等表現(xiàn)。123二、病因免疫因素

遺傳因素

環(huán)境因素三、臨床表現(xiàn)1．甲狀腺激素分泌過(guò)多癥群(1）高代謝綜合征疲乏無(wú)力、怕熱多汗（2）神經(jīng)、精神系統(tǒng)：失眠不安、多言好動(dòng)、（3）心血管系統(tǒng)：心率﹥100次／分（4）運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)：周期性癱瘓（5）消化系統(tǒng)：食欲亢進(jìn)、多食消瘦、排便次數(shù)增多（6）造血系統(tǒng)：（7）生殖系統(tǒng)：女性月經(jīng)減少或者閉經(jīng)、不孕，男性陽(yáng)痿，偶有乳腺增生2．甲狀腺腫大：彌漫性、對(duì)稱(chēng)性腫大，質(zhì)地不等，無(wú)壓痛?？捎|及震顫，聞及血管雜音3．眼癥：（1）非浸潤(rùn)性突眼（2）浸潤(rùn)性突眼4．甲亢特殊類(lèi)型（1）甲狀腺危象：高熱，體溫＞39℃以上；心動(dòng)過(guò)數(shù)，140~200次／分，伴房顫、心房撲動(dòng)；煩躁不安、大汗淋漓、惡心、嘔吐、腹瀉。（2）甲亢性心臟?。?）淡漠性甲亢（4）三碘甲狀腺原氨酸型甲亢（5）妊娠型甲亢（6）脛前粘液性水腫（7）亞臨床型甲亢（8）Graves眼癥精神、神經(jīng)消化系統(tǒng)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)生殖系統(tǒng)造血系統(tǒng)心血管系統(tǒng)神經(jīng)過(guò)敏、易怒、失眠手、舌細(xì)震顫心悸、心律失常SBP↑DBP↓脈壓↑多食、易饑大便次數(shù)增多肢帶肌群無(wú)力低鉀型周期性麻痹月經(jīng)減少或閉經(jīng)男性陽(yáng)痿、乳房發(fā)育白細(xì)胞總數(shù)↓淋巴、單核細(xì)胞↑四、輔助檢查1．血清游離甲狀腺素（FT4）和游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3)增高，是臨床診斷甲亢的首選指標(biāo)2．血清總甲狀腺激素（TT4)增高：判斷甲狀腺功能最主要的篩查指標(biāo)3．血清總?cè)庠彼幔═T3)增高：療效和停藥指標(biāo)4．促甲狀腺激素釋放激素（TRH）興奮試驗(yàn)：降低才支持甲亢的診斷5．促甲狀腺激素測(cè)定：反應(yīng)甲狀腺功能最敏感指標(biāo)6．甲狀腺碘131攝取率：7．基礎(chǔ)代謝率：BMR％=脈率+脈壓-111，正常范圍是-10％~+15％，輕度增高為+15％~+30％，中度增高為+30％~+60％，重度為+60％以上8．影像學(xué)檢查B超、CT、MRI等有助于眼部、甲狀腺、異位甲狀腺腫大的診斷五、甲亢的治療1．抗甲狀腺激素藥物（ATD）：ATD的主要作用后抑制甲狀腺激素的合成，臨床上主要應(yīng)用的是丙基硫氧嘧啶和甲巰咪唑。2．碘131的治療：利用甲狀腺高度攝碘能力和碘131對(duì)甲狀腺組織的破壞作用已達(dá)到減少甲狀腺組織的目的，從而使甲狀腺激素減少達(dá)到治療的目的。3．手術(shù)治療：甲狀腺次全切除術(shù)。4．其他治療：β受體阻滯劑（普萘洛爾）、復(fù)方碘口服液、甲亢危象的治療、妊娠甲亢的治抗甲狀腺藥物β受體阻滯劑甲狀腺片丙基硫氧嘧啶PTU抑制TH合成他巴唑抑制T4轉(zhuǎn)化T3粒細(xì)胞減少肝損害復(fù)發(fā)皮疹藥物治療β受體阻斷哮喘或喘息型支氣管炎時(shí)改用β1阻滯劑治療后甲腫或突眼加重時(shí)放射性131I治療治療機(jī)理禁忌癥并發(fā)癥甲狀腺高度攝取濃集碘131I釋放β