涎腺組織學(xué)及常見(jiàn)腫瘤的診斷

涎腺組織學(xué)及常見(jiàn)腫瘤的病理診斷HistologyandTumoursoftheSalivaryGlands

一、涎腺的組織學(xué)特點(diǎn)涎腺的是產(chǎn)生和分泌唾液的外分泌腺，由三對(duì)大涎腺（腮腺、頜下腺、舌下腺）和許多小涎腺組成。小涎腺?gòu)V泛分布于口腔及口咽部粘膜的固有層和粘膜下層，類似的腺體也見(jiàn)于消化道、上呼吸道、鼻腔和副鼻竇等部位。涎腺實(shí)質(zhì)由分泌單位與導(dǎo)管系統(tǒng)組成。分泌單位也稱為腺泡，有漿液腺、粘液腺和混合腺之分。肌上皮細(xì)胞。導(dǎo)管系統(tǒng)由閏管、分泌管（紋狀管）和排泄管三部分組成，前兩者位于小葉內(nèi)，后者穿行于小葉間。漿液性腺泡（serousacinus）肌上皮細(xì)胞（myoepithelialcell）位于腺泡和小導(dǎo)管的腺上皮與基膜之間。細(xì)胞體積較小，扁平，多突起，突起呈放射狀包繞著腺泡表面，形似籃子胞核較大，扁圓形。正常和變異肌上皮細(xì)胞的形態(tài)和組織學(xué)標(biāo)志A．正常肌上皮細(xì)胞B．黏液軟骨樣細(xì)胞型C．梭形細(xì)胞型D．漿細(xì)胞樣細(xì)胞型E．上皮細(xì)胞型和透明細(xì)胞型EM下胞漿內(nèi)僅見(jiàn)散在分布的Mit與RER，高爾基復(fù)合體通常位于核周部分。在細(xì)胞突起內(nèi)充滿著縱形排列的細(xì)絲，稱肌微絲，常聚合成致密小體，此結(jié)構(gòu)與平滑肌細(xì)胞相似。肌上皮細(xì)胞內(nèi)含肌動(dòng)蛋白和肌球蛋白，有收縮功能。二、涎腺腫瘤的一般特征涎腺腫瘤/WHO分類Malignantepithelialtumours腺泡細(xì)胞癌

Aciniccellcarcinoma

粘液表皮樣癌

Mucoepidermoidcarcinoma腺樣囊性癌Adenoidcysticcarcinoma多形性低度惡性腺癌Polymorphouslow-gradeadenocarcinoma

上皮肌上皮癌

Epithelial-myoepithelialcarcinoma透明細(xì)胞癌Clearcellcarcinoma,nototherwisespecified

基底細(xì)胞腺癌Basalcelladenocarcinoma皮脂腺癌Sebaceouscarcinoma皮脂淋巴腺癌Sebaceouslymphadenocarcinoma

囊腺癌

Cystadenocarcinoma低度惡性篩狀囊腺癌Low-gradecribriformcystadenocarcinoma粘液腺癌Mucinousadenocarcinoma嗜酸細(xì)胞腺癌Oncocyticcarcinoma涎腺導(dǎo)管癌Salivaryductcarcinoma腺癌Adenocarcinoma,nototherwisespecified肌上皮癌

Myoepithelialcarcinoma惡性多形性腺瘤

Carcinomaexpleomorphicadenoma癌肉瘤Carcinosarcoma轉(zhuǎn)移性多形性腺瘤Metastasizingpleomorphicadenoma鱗狀細(xì)胞癌Squamouscellcarcinoma小細(xì)胞癌Smallcellcarcinoma大細(xì)胞癌Largecellcarcinoma淋巴上皮癌Lymphoepithelialcarcinoma成涎細(xì)胞瘤Sialoblastoma

涎腺腫瘤/WHO分類

Benignepithelialtumours多形性腺瘤

Pleomorphicadenoma肌上皮瘤

Myoepithelioma基底細(xì)胞腺瘤Basalcelladenoma沃辛瘤

Warthintumour嗜酸細(xì)胞腺瘤Oncocytoma管狀腺瘤

Canalicularadenoma囊腺瘤Cystadenoma皮脂腺瘤和皮脂淋巴腺瘤SebaceousadenomaSebaceouslymphadenoma非皮脂淋巴腺瘤Non-sebaceouslymphadenoma

Ductalpapillomas內(nèi)翻性導(dǎo)管乳頭狀瘤Invertedductalpapilloma導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤Intraductalpapilloma乳頭狀涎腺瘤SialadenomapapilliferumSofttissuetumours血管瘤Haemangioma霍奇金淋巴瘤Hodgkinlymphoma彌漫性大細(xì)胞淋巴瘤DiffuselargeB-celllymphoma結(jié)外邊緣帶B細(xì)胞淋巴瘤ExtranodalmarginalzoneB-celllymphomaSecondarytumours64％至80％發(fā)生在腮腺，最常見(jiàn)于淺（側(cè)）葉7～11％發(fā)生在頜下腺發(fā)生在舌下腺者占1％以下9～23％發(fā)生在小涎腺：腭、磨牙后、上唇

部位良性占54～79％，多形性腺瘤、腺淋巴瘤最多見(jiàn)惡性占21～46％,粘液表皮樣癌最多見(jiàn)腮腺占15～32％，頜下腺為41～45％，在舌下腺為70～90％，在小涎腺占50％舌、口底和磨牙后區(qū)者，有80～90％為惡性良惡性腮腺是涎腺腫瘤最常發(fā)生的部位多形性腺瘤是最常見(jiàn)的涎腺腫瘤(占60%)涎腺惡性腫瘤呈現(xiàn)涎腺越小,發(fā)生腫瘤惡性可能性越大的趨勢(shì)涎腺腫瘤中女性患病率高于男性,多見(jiàn)于老年人，兒童和年輕人也可發(fā)生。涎腺腫瘤可以出現(xiàn)良性向惡性、低度惡性向高度惡性以及去分化的轉(zhuǎn)化。正常涎腺導(dǎo)管上皮的CK、CEA(多克隆)

、EMA為陽(yáng)性表達(dá),S-100陰性表達(dá)肌上皮和基底細(xì)胞為CK、p63陽(yáng)性表達(dá)，S-100和GFAP表達(dá)常不確定calponin和actin只表達(dá)于肌上皮免疫表型正常的涎腺導(dǎo)管細(xì)胞常分泌中性黏液(PASD陽(yáng)性)肌上皮常分泌酸性間質(zhì)型藍(lán)色黏液(Alcin陽(yáng)性)和基膜樣物質(zhì)(PASD陽(yáng)性)。特殊染色在涎腺腫瘤中,腺上皮和非腺上皮可出現(xiàn)異常的免疫表型如actin在腫瘤性肌上皮可呈陰性表達(dá)在正常涎腺陰性表達(dá)的CD117在腫瘤性腺上皮常陽(yáng)性表達(dá)圖1

calponin表達(dá)于正常涎腺的肌上皮細(xì)胞的膜和質(zhì)圖2

CD117在腫瘤性腺上皮胞質(zhì)陽(yáng)性表達(dá)三、涎腺腫瘤的診斷思路涎腺腫瘤由于腫瘤類型多、形態(tài)學(xué)譜廣、組織學(xué)亞型較多以及不同腫瘤類型形態(tài)學(xué)存在交叉等原因，所以診斷較困難。正確描述腫瘤鏡下的細(xì)胞結(jié)構(gòu)和對(duì)獲取資料進(jìn)行綜合細(xì)致的分析才能對(duì)涎腺腫瘤做出正確診斷。良性腫瘤大體上多界限清楚，而惡性腫瘤常境界不清或浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，該規(guī)律也同樣適用于涎腺腫瘤。但涎腺腫瘤中多形性腺瘤中的癌(包膜內(nèi)癌)和腺泡細(xì)胞癌除外，二者均為界限清楚的腫瘤。還應(yīng)注意多形性腺瘤和膜型基底細(xì)胞腺瘤偶可出現(xiàn)衛(wèi)星灶的變化。（一）腫瘤的界限對(duì)于一些腫瘤，如肌上皮和基底細(xì)胞腫瘤，浸潤(rùn)性生長(zhǎng)可能是唯一支持惡性診斷的依據(jù)Warthin腫瘤伴有炎癥或梗死變化時(shí)可以顯示腫瘤境界不清可根據(jù)腫瘤浸潤(rùn)的方式提供相關(guān)腫瘤分類的線索:如呈較寬浸潤(rùn)方式的腫瘤有上皮-肌上皮癌、腺泡細(xì)胞癌、基底細(xì)胞腺癌和肌上皮癌而其他類型的涎腺腫瘤呈常見(jiàn)惡性腫瘤的浸潤(rùn)方式。大多涎腺腫瘤鏡下均由兩種主要細(xì)胞構(gòu)成。腫瘤大體境界清楚的腫瘤包括多形性腺瘤、基底細(xì)胞腺瘤和Warthin瘤而腫瘤大體上呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)的腫瘤包括腺樣囊性癌、上皮-肌上皮癌、基底細(xì)胞腺癌。（二）腫瘤的細(xì)胞構(gòu)成鏡下腫瘤呈明顯微囊結(jié)構(gòu)者,最可能為腺泡細(xì)胞癌;鏡下具有溢出的黏液、慢性炎癥和纖維化背景的腫瘤可能是黏液表皮樣癌;鏡下難以進(jìn)行分類的腫瘤,多考慮為癌在多形性腺瘤中。（三）腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)方式

鏡下表現(xiàn)為囊性或以囊性為主的腫瘤,要考慮到反應(yīng)性囊性變(潴留性囊腫、鰓裂囊腫、多囊性疾病和硬化性多囊性腺病)、AIDS的囊性淋巴上皮性病變、低度惡性黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤、Warthin瘤、囊腺瘤以及惡性的黏液表皮樣癌、腺泡細(xì)胞癌(乳頭狀-囊狀)和囊腺癌等。

涎腺腫瘤中可出現(xiàn)嗜酸細(xì)胞、鱗狀細(xì)胞、基底樣細(xì)胞、梭形細(xì)胞、皮脂腺細(xì)胞、透明細(xì)胞和頂漿分泌樣細(xì)胞等多種細(xì)胞。（四）細(xì)胞學(xué)特點(diǎn)在通常情況下,空泡樣細(xì)胞要考慮到腺泡細(xì)胞癌或皮脂腺癌。腫瘤中存在顯著的嗜酸細(xì)胞,僅見(jiàn)于Warthin瘤、嗜酸細(xì)胞(囊腺)瘤和嗜酸細(xì)胞癌,而局灶性嗜酸細(xì)胞存在卻常見(jiàn)于許多腫瘤,如多形性腺瘤、腺泡細(xì)胞癌、黏液表皮樣癌等。

涎腺腫瘤中出現(xiàn)明顯的鱗狀細(xì)胞巢則提示為多形性腺瘤、高級(jí)別的黏液表皮樣癌(明顯的鱗狀特征在低級(jí)別黏液表皮樣癌中幾乎不見(jiàn))，伴有鱗狀上皮化生的Warthin瘤、鱗狀細(xì)胞癌和壞死性涎腺化生等病變。某些涎腺腫瘤中存在透明細(xì)胞呈局灶或彌漫性分布透明細(xì)胞產(chǎn)生的原因可以是細(xì)胞器減少,胞質(zhì)糖原、黏液、脂質(zhì)或透亮分泌顆粒的存在,線粒體氣球樣變,也可以是人工假象造成的(如腺泡細(xì)胞癌)。伴有透明細(xì)胞的涎腺腫瘤良性的主要見(jiàn)于透明細(xì)胞腺瘤、皮脂腺腺瘤和多形性腺瘤（罕見(jiàn)）惡性的主要見(jiàn)于黏液表皮樣癌、腺泡細(xì)胞癌、上皮-肌上皮癌、玻璃樣透明細(xì)胞癌和非特殊性透明細(xì)胞癌、皮脂腺癌、鱗狀細(xì)胞癌和轉(zhuǎn)移性透明細(xì)胞癌。從實(shí)用的角度來(lái)看，幾乎所有的透明細(xì)胞涎腺腫瘤都是惡性的黏液表皮樣癌、上皮-肌上皮癌和玻璃樣透明細(xì)胞癌中的透明細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)含糖原顆粒轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌透明細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)為糖原和脂肪皮脂腺瘤/癌透明細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)為脂肪可借助組織化學(xué)染色進(jìn)行涎腺腫瘤的D與DD以玻璃樣間質(zhì)為主的涎腺腫瘤見(jiàn)于多形性腺瘤、膜型基底細(xì)胞腺癌、腺樣囊性癌、玻璃樣透明細(xì)胞癌和上皮-肌上皮癌(部分病例)。但玻璃樣透明細(xì)胞癌不具備肌上皮/基底細(xì)胞分化的標(biāo)記一些特殊的間質(zhì)成分,如厚的絨毛狀彈力纖維和軟骨見(jiàn)于多形性腺瘤,而黏液樣間質(zhì)多無(wú)診斷價(jià)值

（五）腫瘤的間質(zhì)成分常表現(xiàn)為間質(zhì)纖維玻璃樣變的涎腺腫瘤包括腺樣囊性癌、上皮-肌上皮癌、玻璃樣透明細(xì)胞癌、肌上皮癌和基底細(xì)胞腺癌促纖維間質(zhì)背景多見(jiàn)于黏液表皮樣癌,涎腺導(dǎo)管癌,多形性腺瘤中的癌和嗜酸細(xì)胞腺癌除了纖維間隔幾乎無(wú)間質(zhì)的則提示為腺泡細(xì)胞癌四、常見(jiàn)的涎腺腫瘤舉例最常見(jiàn)的涎腺腫瘤指界限清楚,以鏡下結(jié)構(gòu)多形性為特征的良性腫瘤。占國(guó)內(nèi)所有涎腺腫瘤的50％以上，良性腫瘤的87%；其中80％發(fā)生于腮腺。（一）多形性腺瘤在組織結(jié)構(gòu)上由上皮、肌上皮和粘液樣物質(zhì)及軟骨樣組織混合構(gòu)成。無(wú)細(xì)胞的多形性。包膜情況不定。

可見(jiàn)于任何年齡，40歲左右多見(jiàn)，平均發(fā)病年齡為46歲(8—80歲)；女性多于男性，女：男為1.4：1；生長(zhǎng)緩慢、無(wú)自覺(jué)癥狀或不明顯；大小不定（與病程有關(guān)）；多為圓形或結(jié)節(jié)狀、質(zhì)硬，界限清楚。

1臨床特點(diǎn):形狀：不規(guī)則的圓形或卵圓形，表面大多呈分葉狀或結(jié)節(jié)狀，結(jié)節(jié)大小不一，有的結(jié)節(jié)突出較明顯，以蒂與瘤體相連。大小：腫瘤大小不一，最小者直徑為0.5cm，最大者直徑可達(dá)10cm，一般直徑為3～5cm。也有報(bào)告腮腺巨大多形性腫瘤，體積為35cm×25cm×15cm，重6.5kg。

:2肉眼觀察包膜情況：腫物大多包膜完整，厚薄不一，有的包膜不完整，瘤組織和正常組織相連剖面：剖面呈灰白色，或?yàn)闇\粉色、淺黃色，其中可見(jiàn)淺藍(lán)色的軟骨區(qū)域，小米粒般大小的黃白色角化物、半透明的粘液樣組織。有的有囊性變，囊腔大小不同。偶見(jiàn)小片出血、壞死灶:結(jié)構(gòu)的多形性上皮：腺上皮（導(dǎo)管上皮）排列成管狀，內(nèi)可見(jiàn)粘液分泌，可出現(xiàn)鱗狀化生、鈣化。肌上皮：排列在導(dǎo)管外圍，呈巢、片、條索狀。細(xì)胞可變異呈梭形、上皮樣、漿樣、透明樣。3鏡下特點(diǎn):間葉：粘液、粘液樣組織、軟骨樣組織。間質(zhì)纖維組織有時(shí)增生，膠原纖維可形成晶狀體間質(zhì)也可廣泛性玻璃樣變性，彈力纖維染色呈陽(yáng)性腫瘤包膜有時(shí)不完整、有時(shí)可見(jiàn)瘤細(xì)胞浸潤(rùn)，但不作為惡性指征。

:為良性腫瘤，包膜有時(shí)不完整、有時(shí)見(jiàn)瘤細(xì)胞浸潤(rùn)，瘤細(xì)胞易種植生長(zhǎng)，切除不徹底易復(fù)發(fā)。病程長(zhǎng)者或多次復(fù)發(fā)易惡變惡變指征：生長(zhǎng)突然加快、出現(xiàn)神經(jīng)浸潤(rùn)疼痛癥狀、腫瘤與周圍組織粘連、破潰等。

4生物學(xué)行為:腮腺腫瘤，特別難以手術(shù)。即使有損傷面神經(jīng)的危險(xiǎn)，也必須行腮腺切除術(shù)。發(fā)生于其他腺體者要做廣泛切除以防復(fù)發(fā)有人提倡多形性腺瘤捥除術(shù)，但不夠安全，因?yàn)?/p>