神經(jīng)急癥生命支持操作規(guī)范(缺血性腦血管病)劉勇

ENLS-急性缺血性卒中第三軍醫(yī)大學新橋醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科劉勇卒中新定義急性缺血性卒中ENLS管理流程急性缺血性卒中靜脈溶栓急性缺血性卒中血管內(nèi)介入治療TIA急診處理一、卒中新定義DefinitionofCNSinfarction

CNSinfarctionisbrain,spinalcord,orretinalcelldeathattributabletoischemia,basedon1.pathological,imaging,orotherobjectiveevidenceofcerebral,spinalcord,orretinalfocalischemicinjuryinadefinedvasculardistribution;or2.clinicalevidenceofcerebral,spinalcord,orretinalfocalischemicinjurybasedonsymptomspersisting≥24hoursoruntildeath,anotheretiologiesexcluded.Stroke.publishedonlineMay7,2013;Definitionofischemicstroke：

Anepisodeofneurologicaldysfunctioncausedbyfocalcerebral,spinal,orretinalinfarction.(Note:EvidenceofCNSinfarctionisdefinedabove.)DefinitionofsilentCNSinfarction:ImagingorneuropathologicalevidenceofCNSinfarction,withoutahistoryofacuteneurologicaldysfunctionattributabletothelesion.Stroke.publishedonlineMay7,2013;Stroke.publishedonlineMay7,2013;二、急性缺血性卒中ENLS管理流程急性缺血性卒中ENLS管理流程NeurocritCare(2012)17:S29–S36NeurocritCare(2012)17:S29–S36急性卒中診斷流程

疑似卒中患者的院前評估和管理2013-急性缺血性卒中的早期治療指南（美國）(Stroke.2013;44:XXX-XXX.)急性卒中患者急診室處理到院至醫(yī)生接診≤10min到院至卒中團隊接診≤15min到院至開始CT檢查≤25min到院至CT報告≤45min到院至用藥（依從性≥80%）≤60min到院至入住卒中單元≤3h2013-急性缺血性卒中的早期治療指南（美國）(Stroke.2013;44:XXX-XXX.)建議使用組織化規(guī)程對疑似卒中患者進行急診評價（I類，證據(jù)水平B）。目標是在患者到達急診室后60min內(nèi)完成評價并做出治療決策。

急性缺血性卒中的急診評估及診斷2013-急性缺血性卒中的早期治療指南（美國）(Stroke.2013;44:XXX-XXX.)所有患者平掃腦CT或腦MRI血糖氧飽和度血清電解質(zhì)/腎功全血計數(shù)，包括血小板計數(shù)*心肌缺血標志物凝血酶原時間/國際標準化比率（INR）*活化部分凝血激酶時間*心電圖即時輔助檢查：疑似急性缺血性卒中患者的評估2013-急性缺血性卒中的早期治療指南（美國）(Stroke.2013;44:XXX-XXX.)入選患者凝血酶時間（TT）和/或蛇靜脈酶凝結(jié)時間（ECT）（如果懷疑患者正在服用直接凝血酶抑制劑或直接因子Ⅹa抑制劑）肝功毒理學篩查血液酒精水平妊娠試驗動脈血氣（如果懷疑缺氧）胸部X線（如果懷疑肺病）腰穿（如果懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血而CT未見到血）腦電圖（如果懷疑癇性發(fā)作）即時輔助檢查：疑似急性缺血性卒中患者的評估2013-急性缺血性卒中的早期治療指南（美國）(Stroke.2013;44:XXX-XXX.)三、急性缺血性卒中

靜脈溶栓AIS發(fā)病小于3小時建議給能在缺血性卒中發(fā)病3h內(nèi)給予治療的入選患者應(yīng)用靜脈rtPA治療（0.9mg/kg，最大劑量90mg）（I類，證據(jù)水平A）2013-急性缺血性卒中的早期治療指南（美國）(Stroke.2013;44:XXX-XXX.)靜脈溶栓建議我國急性缺血性卒中溶栓治療率低RACE研究中急性缺血性卒中患者

N=14,829，應(yīng)用rt-PA的溶栓率僅為1.3%1，美國溶栓率為3%-5%21.Stroke.

2011;42(6):1658-1664.2.Proc(BaylUnivMedCent)2011;24(3):257–259RACE：中國急性腦血管病事件登記1.3%3%-5%AIS3小時內(nèi)rtPA入選標準診斷為缺血性卒中，有可測的神經(jīng)功能缺損在開始治療之前癥狀發(fā)生＜3h年齡≥18歲2013-急性缺血性卒中的早期治療指南（美國）(Stroke.2013;44:XXX-XXX.)AIS3小時內(nèi)rtPA排除標準最近3個月內(nèi)有明顯的頭部創(chuàng)傷或卒中癥狀提示蛛網(wǎng)膜下腔出血最近7天內(nèi)有不可壓迫部位的動脈穿刺有顱內(nèi)出血史顱內(nèi)腫瘤、動靜脈畸形、動脈瘤近期顱內(nèi)或脊髓內(nèi)手術(shù)血壓高（收縮壓＞185mmHg或舒張壓＞110mmHg）2013-急性缺血性卒中的早期治療指南（美國）(Stroke.2013;44:XXX-XXX.)活動性內(nèi)出血急性出血素質(zhì)，包括但不限于血小板計數(shù)＜100000/mm3〔100×109/L〕最近48h內(nèi)接受肝素治療，aPTT高于正常范圍的上限正在口服抗凝劑；INR＞1.5或PT＞15秒正在使用直接凝血酶抑制劑或直接因子Ⅹa抑制劑，敏感的實驗室指標升高（如：aPTT、INR、血小板計數(shù)和蛇靜脈酶凝結(jié)時間（ECT）；凝血酶時間（TT）；或適當?shù)囊蜃英鷄測定）血糖濃度＜50mg/dL（2.7mmol/L）CT提示多腦葉梗死（低密度范圍＞1/3大腦半球）AIS3小時內(nèi)rtPA排除標準2013-急性缺血性卒中的早期治療指南（美國）(Stroke.2013;44:XXX-XXX.)AIS3小時內(nèi)rtPA相對排除標準最近的經(jīng)驗提示，在某些情況下患者可以接受溶栓治療盡管具有以下1個或多個相對禁忌證。當這些相對禁忌證存在時，要仔細權(quán)衡靜脈rtPA的風險與獲益：神經(jīng)系統(tǒng)癥狀輕微或快速自發(fā)緩解妊娠癇性發(fā)作后遺留神經(jīng)功能缺損最近14天內(nèi)大手術(shù)或嚴重創(chuàng)傷最近21天內(nèi)胃腸道或尿道出血最近3個月內(nèi)心肌梗死2013-急性缺血性卒中的早期治療指南（美國）(Stroke.2013;44:XXX-XXX.)AIS4.5小時內(nèi)rtPA治療入選和排除條件入選標準診斷為缺血性卒中，有可測的神經(jīng)功能缺損在開始治療之前癥狀發(fā)生在3-4.5h之間相對排除標準年齡＞80歲嚴重卒中（NIHSS＞25）口服抗凝劑，無論INR數(shù)值為何同時具有糖尿病史和缺血性卒中史2013-急性缺血性卒中的早期治療指南（美國）(Stroke.2013;44:XXX-XXX.)2.適合靜脈rtPA溶栓的患者，其治療獲益有時間依賴性，治療應(yīng)盡快開始。到院-用藥時間（團注給藥時間）應(yīng)在60分鐘內(nèi)（I類，證據(jù)水平A）。（新建議）靜脈溶栓建議3.建議給予適合且能在卒中后3～4.5小時之間用藥的患者以靜脈rtPA治療（0.9mg/kg，最大劑量90mg）（I類，證據(jù)水平B）。這段時間內(nèi)溶栓治療的入選標準與3小時時間窗治療相似，加上以下排除標準：患者年齡＞80歲、口服抗凝劑且無論國際標準化比值（INR）如何、基線NIHSS評分﹥25、影像顯示缺血損傷累及超過1/3的大腦中動脈供血區(qū)，或既有卒中史又有糖尿病史。（對2009年靜脈rtPA指南有修訂）2013-急性缺血性卒中的早期治療指南（美國）(Stroke.2013;44:XXX-XXX.)靜脈溶栓建議5.患者接受溶栓治療時，醫(yī)生要注意觀察并能隨時處理潛在的副作用，包括出血和血管性水腫，后者可導致部分性氣道梗阻（I類，證據(jù)水平B）。（對以前的指南有修訂）6.卒中起病時有癇性發(fā)作的患者，只要有證據(jù)表明遺留的神經(jīng)功能缺損是繼發(fā)于卒中而不是發(fā)作后現(xiàn)象，靜脈rtPA是合理的。（IIa類，證據(jù)水平C）。（與以前的指南相同）7.超聲溶栓治療急性卒中的有效性尚不確定（Ⅱb類，證據(jù)水平B）。（新建議）靜脈溶栓建議2013-急性缺血性卒中的早期治療指南（美國）(Stroke.2013;44:XXX-XXX.)8.靜脈替奈普酶、瑞替普酶、去氨普酶、尿激酶及其他纖溶藥物，以及靜脈安克洛酶和其他降纖藥物的有用性尚不確定，只能用于臨床試驗（Ⅱb類，證據(jù)水平B）。（對以前的指南有修訂）9.那些能在卒中后3～4.5小時之間用藥，但是存在以下排除標準的一項或多項者，靜脈rtPA的有效性尚不確定（IIb類，證據(jù)水平C），需要進一步研究。這些排除標準包括：（1）患者年齡＞80歲；（2）口服抗凝劑，即使INR≤1.7；（3）基線NIHSS＞25；（4）既有卒中史又有糖尿病史。（對2009年靜脈rtPA指南有修訂）2013-急性缺血性卒中的早期治療指南（美國）(Stroke.2013;44:XXX-XXX.)靜脈溶栓建議10.可以考慮給具有以下情況的患者使用靜脈纖溶劑：卒中癥狀輕微、卒中癥狀快速緩解、近3個月內(nèi)接受大手術(shù)、近期心肌梗死。要權(quán)衡潛在增加的風險和預期獲益（Ⅱb類，證據(jù)水平C）。這些情況需要進一步研究。（新建議）11.不建議靜脈鏈激酶治療卒中（III類，證據(jù)水平A）。（對以前的指南有修訂）靜脈溶栓建議2013-急性缺血性卒中的早期治療指南（美國）(Stroke.2013;44:XXX-XXX.)12.對于正在使用直接凝血酶抑制劑或直接因子Ⅹa抑制劑的患者，使用靜脈rtPA可能有害，不建議溶栓，除非敏感的實驗室檢查，如aPTT、INR、血小板計數(shù)、ECT、TT或恰當?shù)闹苯右蜃英鷄活性測定結(jié)果為正常；或患者未用這些藥物＞2天（假設(shè)腎代謝功能正常）。動脈rtPA溶栓時同樣應(yīng)考慮這些問題（Ⅲ類，證據(jù)水平C）。（新建議）需要進一步研究。2013-急性缺血性卒中的早期治療指南（美國）(Stroke.2013;44:XXX-XXX.)靜脈溶栓建議靜脈溶栓患者高血壓處理辦法除血壓＞185/110mmHg之外,患者適于急性再灌注治療：拉貝洛爾10－20mg，IV，1－2min注完,可以重復一次

尼卡地平靜滴，5mg/h,滴速每隔5－15min增加2.5mg/h,最大滴速15mg/h;當達到目標血壓值,調(diào)整至維持合適血壓限度合適時也可以考慮其他藥物（肼苯噠嗪、依那普利）如果血壓沒有達到或低于185/110mmHg,不要給予rtPA2013-急性缺血性卒中的早期治療指南（美國）(Stroke.2013;44:XXX-XXX.)rtPA

或其他急性再灌注治療的治療中和治療后血壓管理治療中每15min測一次血壓，治療后繼續(xù)如此監(jiān)測2h，再按照每30min測一次監(jiān)測6h，然后按照每小時測一次監(jiān)測16h如果收縮壓＞180－230mmHg或舒張壓＞105－120mmHg拉貝洛爾10mg