2.體液失調病人的護理

代謝失調病人的護理推薦參考書：

《成人護理》郭愛敏主編人民衛(wèi)生出版社出版

《成人護理》倪國華主編高等教育出版社《外科護理學》黨世民主編人民衛(wèi)生出版社李夢櫻主編人民衛(wèi)生出版社科學出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社1．掌握外科護理學概念、等滲性脫水、低鉀血癥、代謝性酸中毒病人的護理評估和護理措施2．熟悉外科疾病的種類及外科的分類3．熟悉高鉀血癥,呼酸、呼堿病人的護理要點熟悉體液的含量、分布和水電解質平衡及調節(jié)4．了解體液酸堿平衡及調節(jié)學習目標科學出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社一、概述1、★外科護理學概念：2、▲外科疾病的種類：3、▲外科分類：是護理學的一大分支，是研究如何對外科病人進行整體護理的臨床護理學科外科疾?。焊腥?、損傷、腫瘤、畸形、其它疾?。▋?nèi)分泌疾病、移植病人、寄生蟲疾病、梗阻、結石、功能障礙）按人體系統(tǒng)：神經(jīng)外科、骨外、泌外、腦外、血管外科按人體部位：頭頸外科、腹部外科胸心外科按手術方式：整形外科、顯微外科、腔鏡外科、移植外科

按疾病性質：急診外科、腫瘤外科按年齡：小兒外科、老年外科科學出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社組成：水+溶質，約占體重60%ICF40%組織間液15%血液5%ECF20%體液含量及分布因年齡、性別、胖瘦情況而異▲體液的組成和分布：水鈉平衡失調病人的護理科學出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社水平衡入量(ml)量(ml)出食物800(-1000)飲水500(-1200)內(nèi)生水200(-300)合計1500(2500)皮膚500(500)肺350(350)糞

100(150)腎500(1500)1500(2500)體液的組成和分布體液中的離子分布:Na+

、CL-、HCO3-、PrECFICFK+、Mg2+、HPO42-、Pr

ECF和ICF的陽離子總數(shù)=陰離子總數(shù)（mEq/L）細胞膜兩側的滲透壓相等，290~310mmol/L

溶質在水中所產(chǎn)生的吸水能力（或張力）稱為滲透壓?！镎Ｖ?35～145mmol/L★日需量5～9克Na+主要經(jīng)腎排出，“多進多排，少進少排，不進不排”★正常值3.5～5.5mmol/L★日需量2～3克腎保鉀較鈉為弱，“多進多排，少進少排，不進也排”。

科學出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社體液代謝紊亂容量紊亂濃度紊亂成分紊亂體液量呈等滲性改變，僅引起細胞外液量的改變

由于細胞外液量的改變引起滲透壓發(fā)生改變細胞外液中的離子成分改變，但不影響滲透壓科學出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社

等滲性缺水(isotonicdehydration)又稱急性缺水或混合急性缺水,外科最常見，水、鈉成比例喪失，血清鈉和細胞外液滲透壓在正常范圍，血清鈉135～150mmol/L病理生理變化為細胞外液減少為主致病因素消化液的急性喪失：如急性胃腸炎等體液(組織間液)急性喪失：如大面積燒傷急性期護理評估科學出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社等滲性缺水(isotonicdehydration)身體狀況缺水癥狀體征：口唇干燥、眼窩凹陷、皮膚彈性下降、少尿，但不口渴缺鈉癥狀：厭食、惡心嘔吐、乏力等輔助檢查:血鈉濃度正?？茖W出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社高滲性缺水(hypertonicdehydration)又稱原發(fā)性缺水,水、鈉同時缺失，但失水>失鈉,血清鈉>150mmol/L，細胞外液呈高滲狀態(tài)病理生理:細胞內(nèi)液減少為主致病因素攝入水分不足水分喪失過多科學出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社高滲性缺水(hypertonicdehydration)身體狀況輕度:缺水量占體重2～4%，主訴口渴（最早出現(xiàn)）中度:4～6%，極度口渴，煩躁，皮膚彈性下降、黏膜干燥等脫水征重度:＞6%，狂躁、譫妄、昏迷等癥狀輔助檢查:血鈉濃度＞150mmol/L科學出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社低滲性缺水(hypotonicdehydration)又稱慢性缺水或繼發(fā)性缺水,水鈉同時丟失，但失水<失鈉,血清鈉<135mmol/L，細胞外液呈低滲狀態(tài)致病因素消化液持續(xù)性喪失大面積創(chuàng)面慢性滲液利尿劑的使用只補水不補鈉科學出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社身體狀況輕度缺鈉：<135mmol/L，乏力，頭暈，口渴不明顯中度缺鈉：<130mmol/L，除上述表現(xiàn)外，惡心嘔吐，外周循環(huán)障礙重度缺鈉：<120mmol/L，意識障礙進行性加重，抽搐痙攣、腱反射減弱，休克輔助檢查:血鈉濃度<135mmol/L低滲性缺水(hypotonicdehydration)科學出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社水、鈉失衡護理-護理診斷體液不足皮膚完整性受損的危險受傷的危險活動無耐力科學出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社去除病因和誘因準確實施液體治療（三定）

定量：已喪失量+繼續(xù)喪失量+生理需要量

水、鈉失衡護理-護理措施例：52kg病人，生理需要量為：10*100+10*50+32*20=2140ml輕度脫水2-4%中度脫水4-6%重度脫水>6%大小便、汗液、皮膚蒸發(fā)、呼吸道失水、嘔吐、引流、滲液、體腔內(nèi)積液等。第1個10kgx100第2個10kgx50其余kgX20科學出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社定性：根據(jù)脫水性質決定補充液體的種類。定時：決定補液的速度和時間。

水、鈉失衡護理-護理措施

取決于脫水的量、速度和病人心肺等。先鹽后糖;先快后慢;先晶后膠;液體交換;尿暢補鉀科學出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社生活護理多飲水、體位適當移去環(huán)境中危險品病情及療效觀察

水、鈉失衡護理-護理措施針對皮膚完整性受損的危險的護理措施預防病人受傷的護理措施健康教育：高溫環(huán)境工作及時補含鹽飲料生命體征及神經(jīng)精神狀態(tài)輸液是否通暢脫水征象輔助檢查出入量方面觀察與監(jiān)測科學出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社第二節(jié)鉀平衡失調病人的護理參與細胞代謝和骨鹽的形成維持細胞外液的滲透壓影響酸堿平衡構建膜的靜息電位和調節(jié)神經(jīng)肌肉應激性【鉀的生理功能】科學出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社高鉀血癥與低鉀血癥高鉀血癥低鉀血癥依據(jù)血清鉀>5.5mmol/L血清鉀<

3.5mmol/L病因補入過多;排出↓;細胞外轉移；分解↑入量↓;喪失↑;細胞內(nèi)轉移臨床表現(xiàn)神智淡漠、感覺異常、四肢軟癱、微循環(huán)障礙表現(xiàn)、心律失常肌無力;腹脹、腸麻痹;心律失常;低鉀性堿中毒.輔助檢查T波高尖、QT延長QRS波增寬、PR延長T波低平,倒置、ST降低、QT延長、出現(xiàn)U波處理原則去除病因;對抗心律失常;降低血清鉀.補鉀科學出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社低鉀典型心電圖高鉀典型心電圖科學出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社

護理問題

低鉀高鉀活動無耐力與缺鉀有關有受傷危險與骨骼肌無力有關舒適的改變腹脹、惡心與缺鉀有關潛在并發(fā)癥心律失常、心跳驟?；顒訜o耐力與高血鉀致手足感覺異常、肌無力有關有受傷危險與感覺異常、神志恍惚有關潛在并發(fā)癥心律失常、心跳驟?？茖W出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社護理措施低鉀治療護理治療引起低鉀的病因：減少或終止鉀繼續(xù)丟失生活護理與及時補鉀觀察病情健康教育及護理評價高鉀治療護理治療護理病情觀察生活護理健康教育及護理評價四高飲食、加強陪護，避免意外損傷口服補鉀：最安全靜脈補鉀：10%氯化鉀15~30ml注意事項：四不一禁

優(yōu)先口服濃度不高（<0.3%)速度不快（<60滴/分）總量不大（6~8克/天）<60-80mmol/d尿量不少（>40ml/h）

選擇粗大血管禁止推注（1）輸液部位有無疼痛（2）觀察病人心律不齊及心輸出量減少的相關癥狀：面色、Bp、P等（3）監(jiān)測病人的呼吸頻率、深度等1、禁鉀停用含K藥物、食物2、抗鉀10%葡萄糖酸鈣3、轉鉀5%NaHCO34、排鉀透析1、嚴密觀察呼吸、脈搏、血壓2、監(jiān)測心電圖變化，防止發(fā)生心律失常、心跳驟停等

1、禁食含鉀量多的食物及藥物2、加強安全保護，防止意外傷害

科學出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社酸堿平衡

酸堿平衡的維持第三節(jié)酸堿平衡失調病人的護理正常PH值：7.35～7.45酸中毒：PH＜7.35堿中毒：PH＞7.45細胞能夠生存的PH值在6.8～7.8血液緩沖體系：

HCO3-20H2CO31肺的呼吸作用：排出揮發(fā)性酸如CO2腎臟排泄：排出代謝酸如氫離子等

科學出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社酸堿失調類型

增高堿中毒HCO3-代謝性

減少酸中毒增高酸中毒H2CO3呼吸性

減少堿中毒科學出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社

代謝性酸中毒病人的護理

護理評估

致病因素身體狀況輔助檢查

酸攝入多：酸性食物、藥物產(chǎn)酸多：休克—組織缺氧產(chǎn)生乳酸糖尿病—脂肪分解產(chǎn)生酮體排酸少：腎衰病人丟堿多：腹瀉、膽瘺、腸瘺等呼吸加深加快，重者呼出氣體帶有酮體的爛蘋果味病人面色潮紅，心率加快，血壓偏低等眩暈、嗜睡，重者昏迷血PH值下降血[HCO3-]下降尿呈強酸性科學出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社護理問題

意識障礙與酸中毒抑制腦代謝活動有關潛在并發(fā)癥休克、高鉀血癥代謝性酸中毒病人的護理科學出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社

治療護理病情觀察

護理措施處理原發(fā)疾病輕度代酸（16~18mmol/L）：消除病因和補液中、重度代酸（低于10mmol/L）：補堿，最常用：5%碳酸氫鈉適當補鉀和鈣觀察有無抽搐、肌無力等缺鈣、缺鉀癥狀發(fā)生及時抽血送血氣分析注意心血管功能及腦功能的改變，觀察水、電解質、酸堿失衡表現(xiàn)的動態(tài)變化代謝性酸中毒病人的護理科學出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社

代謝性堿中毒病人的護理護理評估

致病因素身體狀況輔助檢查

丟酸多：反復嘔吐，長期胃腸減壓攝堿多：庫血、堿液缺鉀利尿劑的作用：低氯性堿中毒呼吸變淺變慢低鈣癥狀：有手足抽搐、麻木感精神異常：頭暈、嗜睡、昏迷血PH值增高血[HCO3-]增高缺鉀性堿中毒出現(xiàn)反常酸性尿科學出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社護理問題低效性呼吸型態(tài)與代謝性堿中毒有關舒適的改變與堿中毒時血鈣減少致手足麻木有關潛在并發(fā)癥低鉀血癥、低鈣血癥科學出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社

護理措施治療護理病情觀察生活護理治療原發(fā)病處理并發(fā)癥：手足抽搐者可鈣劑靜脈注入低鉀血癥者補鉀病情重者遵醫(yī)囑給稀鹽酸溶液靜脈滴注代謝性堿中毒病人的護理持續(xù)觀察病人的呼吸頻率和深度監(jiān)測血氣分析及血清電解質濃度的改變對手足麻木、抽搐造成自理困難者，給予適當協(xié)助對意識障礙者加強基礎護理科學出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社呼吸性酸中毒病人的護理最主要的原因：肺泡通氣不足的疾病最突出的癥狀：胸悶、呼吸困難最重要的檢驗指標：PH值下降，PaCO2增高最有效治療：改善通氣功能科學出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社呼吸性堿中毒病人的護理最主要的原因：過度通氣最突出的癥狀：呼吸急促和低鈣的表現(xiàn)最重要的檢驗指標：PH值增高；PaCO2下降最有效治療：增加CO2的吸入科學出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社思考題補液的一般原則是什么？靜脈補鉀的原則有哪些？科學出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社思考練習

4、

代謝堿中毒患者血液中[HCO3－]變化是

（）

A.低于正常B.高于正常

C.不穩(wěn)定

D.維持在正常范圍1、體液中細胞內(nèi)液量為體重的（）

A.15%

B.20%

C.40%

D.60%2、患者禁食2天以上易發(fā)生的是（）

A.鉀代謝紊亂B.鈉代謝紊亂

C.鈣代謝紊亂D.水代謝紊亂3、外科患者最常見的的脫水是

（）

A.高滲性脫水

B.低滲性脫水

C.等滲性脫水