DB5104∕T 7-2018 攀枝花市老年人健康檔案的建立與管理規(guī)范

DB5104

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—2018攀枝花市老年人健康檔案的建立與管理規(guī)范攀枝花市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局 發(fā)

布DB5104/

T7—2018 前言

................................................................................

II1

..............................................................................

12

基本原則

..........................................................................

13

建檔流程

..........................................................................

14

建檔內(nèi)容與要求

....................................................................

15

評(píng)估項(xiàng)目

..........................................................................

26

老年人健康能力評(píng)估

................................................................

27

評(píng)估結(jié)果

..........................................................................

88

健康指導(dǎo)與管理要求

................................................................

99

.............................................................................

10附錄

A（資料性附錄） 個(gè)人信息填寫模板...............................................

11附錄

B（資料性附錄） 健康體檢表模板.................................................

14附錄

C（資料性附錄） 老年人中醫(yī)體質(zhì)咨詢表............................................

1附錄

D（資料性附錄） 老年人精神心理及情感評(píng)估細(xì)則....................................

3附錄

E（資料性附錄） 老年人照護(hù)問(wèn)題的評(píng)估細(xì)則........................................

8DB5104/

T7—2018 本標(biāo)準(zhǔn)按照GB/T1.1—2009《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則 第1部分：標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)構(gòu)和編寫》的要求編寫。本標(biāo)準(zhǔn)由攀枝花市發(fā)展和改革委、攀枝花市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局、攀枝花市衛(wèi)計(jì)委提出。本標(biāo)準(zhǔn)由攀枝花市衛(wèi)計(jì)委歸口。人民醫(yī)院、攀枝花市東區(qū)炳三區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、攀枝花市康養(yǎng)產(chǎn)業(yè)協(xié)會(huì)。本標(biāo)準(zhǔn)主要起草人：陳力、李英勇、林天才、王正中、李和凌。本標(biāo)準(zhǔn)為首次發(fā)布。IIDB5104/

T7—20181 范圍求、健康指導(dǎo)與管理要求、存檔要求。本標(biāo)準(zhǔn)適用于為年齡大于

65

或獨(dú)居老人提供健康指導(dǎo)工作的管理。2基本原則2.1 掌握老年人健康狀況及影響的主要危險(xiǎn)因素。2.2 做到無(wú)病早預(yù)防，有病早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)、早治療。2.3 提高老年人對(duì)健康意義的認(rèn)識(shí)，學(xué)習(xí)維護(hù)自身的基本健康知識(shí)，改善生活質(zhì)量。3 建檔流程填信息 做體檢 辨體質(zhì) 薦調(diào)養(yǎng)給指導(dǎo)

出評(píng)價(jià)圖1

建檔流程圖

詢情況4 建檔內(nèi)容與要求4.1 個(gè)人基本信息4.1.1 主要包括基本信息、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、既往史、個(gè)人史、家族史及遺傳病史和殘疾情況。具體個(gè)人信息填寫空白模板見附錄

A。4.1.2 填寫的信息資料應(yīng)保證與老人溝通的一致性、齊全性和準(zhǔn)確性。4.2 健康體檢4.2.1 輔助檢查。具體信息填寫空白模板見附錄

B。4.2.2 體檢記錄應(yīng)符合真實(shí)性、有效性。DB5104/

T7—20185 評(píng)估項(xiàng)目評(píng)估項(xiàng)目?jī)?nèi)容包括：5.1 老年人中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)及調(diào)養(yǎng)5.2 自我健康狀態(tài)；5.3 老年人生活自理能力；5.4 吞咽障礙評(píng)估；5.5 老年人精神心理及情感評(píng)估；5.6 老年人照護(hù)問(wèn)題評(píng)估。6 老年人健康能力評(píng)估6.1 老年人中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)及調(diào)養(yǎng)6.1.1 體質(zhì)辨識(shí)老年人中醫(yī)體質(zhì)咨詢表，見附錄C。6.1.2 體質(zhì)判定體質(zhì)判定標(biāo)準(zhǔn)見表1。體質(zhì)類型評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)累加得分條目編號(hào)氣虛為≥11分（2）（3）（4）（14）為傾向9-10分排除≤8分陽(yáng)虛為≥11分（11）（12）（13）（）為傾向9-10分排除≤8分陰虛為≥11分（10）（21）（26）（）為傾向9-10分排除≤8分痰濕為≥11分（9）（16）（28）（32）為傾向9-10分排除≤8分濕熱為≥11分（23）（25）（27）（）為傾向9-10分排除≤8分血瘀為≥11分（19）（22）（24）（）為傾向9-10分排除≤8分氣郁為≥11分（5）（6）（7）（8）為傾向9-10分排除≤8分特稟為≥11分（15）（17）（18）（）為傾向9-10分排除≤8分平和為≥17

分，同時(shí)其他

8種體質(zhì)得分都＜8

分1）（2）（4）（5）（）（2）（4）（5）（13向計(jì)分，即

1→5,2→4，3→3，4→2，5→1］基本是≥17

分，同時(shí)其他

8種體質(zhì)得分都＜10

分排除不滿足上述條件者DB5104/

T7—2018表1 體質(zhì)判定標(biāo)準(zhǔn)6.2 老年人生活自理能力評(píng)定6.2.1 老年人日常生活功能指數(shù)評(píng)定老年人日常生活功能指數(shù)評(píng)定見表2

10

15

能控制或插尿管患者需要依賴別人幫助提供需完全依賴別人到廁所需要?jiǎng)e人部分幫助自己到廁所需要完全依賴兩人及以上從床上攙扶至椅子移需要部分依賴兩人從床上攙扶需要部分依賴一人從床上攙扶至椅子移動(dòng)，能夠坐穩(wěn)，甚至能夠獨(dú)立從床上至椅子移動(dòng)，然后能依靠輪椅自行出門不需要幫需要一人指導(dǎo)或幫助能獨(dú)自步行或借助輔助需要?jiǎng)e人幫助系紐扣、拉拉鏈完全能自行穿衣包括系紐扣、拉拉鏈，穿需要在別人幫助或指導(dǎo)下上樓可獨(dú)立或借助輔助工

a)

10-20

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T7—2018表2 日常生活功能指數(shù)評(píng)定量表表2 日常生活功能指數(shù)評(píng)定量表老年人工具性日常生活活動(dòng)功能評(píng)估見表3

可獨(dú)立處理財(cái)務(wù)如果準(zhǔn)備好一切佐料，會(huì)做一頓適當(dāng)?shù)臅?huì)將已做好的飯菜加需要?jiǎng)e人把飯菜做當(dāng)有人陪伴，可搭乘計(jì)程車或大眾交通工完全不會(huì)使用電話或僅可撥熟悉的電話號(hào)碼如果事先準(zhǔn)備好服用的藥物分量，可自行a)

b)

6-7

c)

3-5

d)

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T7—2018表3表3 工具性日常生活活動(dòng)功能評(píng)估量表DB5104/

T7—20186.3 功能獨(dú)立性評(píng)估6.3.1 評(píng)估項(xiàng)目6.3.1.1自理活動(dòng)：包括進(jìn)食、梳洗修飾、沐浴、穿上身衣服、穿下身衣服、上廁所。6.3.1.2括約肌控制：包括膀胱管理、大腸管理。6.3.1.3 轉(zhuǎn)移：包括床、椅、輪椅、坐廁、浴盆、浴室。6.3.1.4 行走：包括步行或輪椅、上下樓梯。6.3.1.5交流：包括理解、表達(dá)。6.3.1.6 社會(huì)認(rèn)知：包括社會(huì)交往、解決問(wèn)題、記憶。6.3.2 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)遵循以下賦分要求：6.3.2.1 7

分：完全獨(dú)立：能獨(dú)立完成所有活動(dòng)，活動(dòng)完成規(guī)范，無(wú)須矯正，不用輔助設(shè)備和幫助，并在合理的時(shí)間內(nèi)完成。6.3.2.2 6

分：有條件的獨(dú)立：能獨(dú)立完成所有活動(dòng)，但活動(dòng)中需要輔助設(shè)備，或者需要比正常長(zhǎng)的時(shí)間，或有安全方面的顧慮。6.3.2.3 5

分：監(jiān)護(hù)或示范：患者在沒(méi)有身體接觸性幫助的前提下能完成活動(dòng)，但需要他人監(jiān)護(hù)、提示或規(guī)勸；或者需要他人準(zhǔn)備或傳遞必要的用品。6.3.2.44

分：需小量身體接觸性的幫助：給患者的幫助限于輔助，或患者在活動(dòng)中用力程度≤。6.3.2.53

分：中等幫助：需稍多的輔助，患者在活動(dòng)中的用力程度到達(dá)

。6.3.2.6 2

分：大量幫助：患者在活動(dòng)中的用力程度為

。6.3.2.7 1

分：完全依賴：患者在活動(dòng)中的用力程度為

。6.4 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)日常生活功能指數(shù)評(píng)定量表、工具性日常生活活動(dòng)功能評(píng)估量表、3.2.3 功能獨(dú)立性評(píng)定分值總和進(jìn)行分級(jí)。分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)要求如下：6.4.1 完全獨(dú)立：126

分；6.4.2 基本獨(dú)立：108-125

分；6.4.3 極輕度依賴或有條件的獨(dú)立：90-107

6.4.4 輕度依賴：72-89

6.4.5 中度依賴：54-71

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T7—20186.4.6 重度依賴：36-53

6.4.7 極重度依賴

19-35

分；6.4.8 完全依賴：18

分。6.5 吞咽障礙評(píng)估6.5.1評(píng)估方法洼田飲水試驗(yàn)。6.5.2 評(píng)估內(nèi)容與分級(jí)6.5.2.1 1

級(jí)（優(yōu)）：能順利地

1

次將水咽下。6.5.2.2 2

級(jí)（良）：分

2

次以上，能不嗆咳地咽下。6.5.2.3 3

級(jí)（中）：能

1

次咽下，但有嗆咳。6.5.2.4 4

級(jí)（可）：分

2

次以上咽下，但有嗆咳。6.5.2.5 5

級(jí)（差）：頻繁嗆咳，不能全部咽下。6.5.3 操作方法患者端坐，喝下

30ml

溫開水，觀察所需時(shí)間和嗆咳情況。6.5.4 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)6.5.4.1 治愈：吞咽障礙消失，飲水試驗(yàn)評(píng)定

1

級(jí)。6.5.4.2 有效：吞咽障礙明顯改善，飲水試驗(yàn)評(píng)定

2

級(jí)。6.5.4.3 無(wú)效：吞咽障礙改善不明顯，飲水試驗(yàn)評(píng)定

3

級(jí)以上。6.6 老年人精神心理及情感評(píng)估老年人精神心理及情感評(píng)估可包括：6.6.1 認(rèn)知功能評(píng)估：6.6.2 畫鐘試驗(yàn)；6.6.3 簡(jiǎn)易智能評(píng)估；6.6.4 癡呆簡(jiǎn)易認(rèn)知功能評(píng)估。6.6.5 老年人譫妄的評(píng)估；6.6.6 老年人抑郁的評(píng)估；6.6.7 老年人焦慮的評(píng)估。6.7 老年人照護(hù)問(wèn)題的評(píng)估老年人照護(hù)問(wèn)題的評(píng)估可包括：

1-2

1-2

la+lb+2

任何一項(xiàng)為“是”

40

0.50-0.5940-47

0.60-0.6948-55

0.70

56

50-59

60-69

69

15-18

13-14

10-12

12-14

8-11

0-7

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T7—20186.7.1老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；6.7.2 老年人壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；6.7.3 老年人營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)量表（）。條要求的篩查項(xiàng)目及分值見附錄表4評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)表4評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估結(jié)果報(bào)告模板可參照表5。自我健康狀態(tài)老年人生活自理能力吞咽障礙評(píng)估老年人精神心理及情感評(píng)估老年人照護(hù)問(wèn)題評(píng)估MNA-SF注：當(dāng)“精神心理及情感”中的認(rèn)知功能評(píng)定為癡呆時(shí)，宜請(qǐng)相關(guān)專業(yè)人員對(duì)精神心理及情感進(jìn)行進(jìn)一步的?？圃u(píng)估。DB5104/

T7—2018表5 評(píng)估結(jié)果報(bào)告模板表5 評(píng)估結(jié)果報(bào)告模板應(yīng)包括住院史或家庭病床史，涵蓋內(nèi)容分別有：7.1.1 住院史中應(yīng)涵蓋入/出院日期、原因、醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱和病案號(hào)；7.1.2家庭病床史中應(yīng)涵蓋建/撤床日期、原因、醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱和病案號(hào)。7.2主要用藥情況應(yīng)記錄以下信息：7.2.1 用藥情況；7.2.2 藥物名稱；7.2.3用法及用量；7.2.4 服藥依從性：1、規(guī)律；2、間斷；3、不服藥。7.3 非免疫規(guī)劃預(yù)防接種史7.3.1 如有，應(yīng)記錄接種名稱、日期、機(jī)構(gòu)。7.3.2如沒(méi)有，應(yīng)記錄“無(wú)”。7.4 健康評(píng)價(jià)7.4.1 對(duì)老年人健康予以評(píng)價(jià)，即體檢有無(wú)異常。7.4.2 評(píng)價(jià)結(jié)果應(yīng)客觀、真實(shí)。8 健康指導(dǎo)與管理要求DB5104/

T7—20188.1 納入慢性病患者健康管理包括建議復(fù)查和建議轉(zhuǎn)診。8.2 危險(xiǎn)因素控制可包括：8.2.1 戒煙；8.2.2 健康飲酒；8.2.3 飲食控制；8.2.4 鍛煉；8.2.5 減體重（目標(biāo)_________8.2.6建議接種疫苗_________；8.2.7其他。9 存檔9.1.1 按年度進(jìn)行整理歸檔。9.1.2 歸檔資料涵蓋建立健康檔案所需填寫的所有項(xiàng)目?jī)?nèi)容。10DB5104/

T7—2018AA附 錄 A（資料性附錄）個(gè)人信息填寫模板A.1 基本信息內(nèi)容A.1.1 編號(hào)

XXX-XXXXXA.1.2 姓名

A.1.3 性別：男、女、未知的性別、未說(shuō)明的性別A.1.4 出生年月

XXXX

年

月

XX

日A.1.5出生地

XX

省

市

XX

縣A.1.6 民族：漢族 少數(shù)民族A.1.7 身份證號(hào)A.1.8 婚育情況：未婚、已婚、喪偶、離婚、未說(shuō)明的婚姻狀況A.1.9 文化程度：文盲及半文盲、小學(xué)、初中、高中//中專、大學(xué)?？萍耙陨衔幕?、不詳A.1.10 商業(yè)、服務(wù)業(yè)人員，農(nóng)、林、牧、漁、水利生產(chǎn)人員，生產(chǎn)、運(yùn)輸設(shè)備操作人員及有關(guān)人員，軍人，不便分類的其他從業(yè)人員A.1.11 工作單位A.1.12 詳細(xì)家庭地址

（具體到門牌號(hào)）A.1.13 本人電話A.1.14 聯(lián)系人姓名及關(guān)系及電話A.2 醫(yī)療費(fèi)用支付方式A.2.1

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)A.2.2

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)A.2.3

新型農(nóng)村合作醫(yī)療A.2.4

貧困救助A.2.5

商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)A.2.6

全公費(fèi)A.2.7

全自費(fèi)A.2.8

其他A.3 既往史A.3.1 平素身體情況——健康，無(wú)功能障礙——有輕至中度活動(dòng)受限——導(dǎo)致嚴(yán)重癥狀但不限制活動(dòng)——導(dǎo)致活動(dòng)嚴(yán)重受限，如長(zhǎng)期臥床、生活無(wú)法自理11DB5104/

T7—2018A.3.2

有無(wú)高血壓病A.3.3

有無(wú)糖尿病A.3.4

有無(wú)心臟病A.3.5

有無(wú)慢支炎肺氣腫A.3.6

有無(wú)腦血管意外A.3.7

有無(wú)惡性腫瘤A.3.8

有無(wú)精神疾病A.3.9

有無(wú)肝炎A.3.10

有無(wú)結(jié)核A.3.11

有無(wú)其他傳染疾病A.3.12

有無(wú)重大外傷史A.3.13

有無(wú)手術(shù)史A.3.14

有無(wú)輸血史A.3.15

有無(wú)食物及藥物過(guò)敏史A.3.16

有無(wú)中毒史A.3.17

有無(wú)預(yù)防接種史A.4 個(gè)人史A.4.1

居住環(huán)境優(yōu)、良、中、差A(yù).4.2

有無(wú)傳染病接觸史A.4.3

有無(wú)疫區(qū)、疫水接觸史A.4.4

有無(wú)化學(xué)物質(zhì)接觸史A.4.5

有無(wú)放射線接觸史A.4.6

有無(wú)性病冶游史A.4.7

有無(wú)吸煙嗜好A.4.8

有無(wú)飲酒嗜好A.5 家族史及遺傳病史A.5.1

無(wú)A.5.2

高血壓A.5.3

糖尿病A.5.4

冠心病A.5.5

慢性阻塞性肺疾病A.5.6

惡性腫瘤A.5.7

腦卒中A.5.8

精神疾病A.5.9

結(jié)核病A.5.10

肝炎A.5.11

先天畸形A.5.12

其他12DB5104/

T7—2018A.6 殘疾情況A.6.1

無(wú)A.6.2

視力殘疾A.6.3

聽力殘疾A.6.4

言語(yǔ)殘疾A.6.5

肢體殘疾A.6.6

智力殘疾A.6.7

其他殘疾13DB5104/

T7—2018BB附

錄 B（資料性附錄）健康體檢表模板B.1 基本信息內(nèi)容姓名：__________體檢日期：_____年_____月_____日責(zé)任醫(yī)生：__________B.2 自覺(jué)癥狀1、無(wú)癥狀；2、頭痛；3、頭暈；4、視物旋轉(zhuǎn)；5、視物模糊；6、心悸；7、胸悶；8、胸痛；9、慢性咳嗽；11141517、乏力；181920212223急；2627303132、乳房脹痛；33、其他B.3一般情況B.3.1

體溫：_____℃B.3.2

脈率：_____次/分鐘B.3.3

呼吸頻率：_____次/分鐘B.3.4

血壓：左側(cè) 右側(cè)__________mmHgB.3.5

身高：_____cmB.3.6

體重：_____kgB.3.7

腰圍：_____cmB.3.8

體質(zhì)指數(shù)（BMI）：㎡B.4 生活方式B.4.1體育鍛煉鍛煉頻率：1、每天；2、每周一次以上；3、偶爾；4、不鍛煉每次鍛煉時(shí)間：_____堅(jiān)持鍛煉時(shí)間：_____年鍛煉方式：_______B.4.2 飲食習(xí)慣：1、葷素均衡；2、葷食為主；3、素食為主；4、嗜鹽；5、嗜油；6、嗜糖B.4.3 吸煙情況吸煙狀況：1、從不吸煙；2、已戒煙；3、吸煙日吸煙量：平均_____支14DB5104/

T7—2018開始吸煙年齡：_____歲戒煙年齡：_____歲B.4.4飲酒情況飲酒頻率：1、從不；2、偶爾；3、經(jīng)常；4、每天日飲酒量：平均_____兩是否戒酒：1、未戒酒；2、已戒酒，戒酒年齡：歲開始飲酒年齡：_____歲近一年內(nèi)是否曾醉酒：1、是；2、否飲酒種類：1、白酒；2、啤酒；3、紅酒；4、黃酒；5、其他B.5 職業(yè)病危害因素接觸史B.5.1 無(wú)；B.5.2 有（工種______從業(yè)時(shí)間______年）。毒物種類：B.5.2.1 粉塵________________防護(hù)措施

1

無(wú)

2

有B.5.2.2 放射物質(zhì)____________防護(hù)措施

1

無(wú)

2

有B.5.2.3 物理因素____________防護(hù)措施

1

無(wú)

2

有B.5.2.4 化學(xué)物質(zhì)____________防護(hù)措施

1

無(wú)

2

有B.5.2.5 其他________________防護(hù)措施

1

無(wú)

2

有B.6 體格檢查B.6.1 體型：無(wú)力型、正立型、超力性B.6.2 營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)：良好、中等、不良B.6.3 意識(shí)狀態(tài)：——意識(shí)清晰——意識(shí)障礙：1、嗜睡

2、意識(shí)模糊

3、譫妄

4、昏睡

5、昏迷B.6.4 面容與表情：1

2

3

4

5

6容

7

8

9

10

11

13、滿月面容

、面具面容B.6.5步態(tài)：1

2

3

4

5

67、間歇性跛行B.6.6 皮膚、黏膜：1、正常；2、潮紅；3、蒼白；4、發(fā)紺；5、黃染；6、色素沉著；7、出血點(diǎn)；8、皮疹；9、蜘蛛痣；10、皮下結(jié)節(jié)；11、腫塊；、黏膜潰瘍；、其他B.6.7 淋巴結(jié)：1、未觸及；2、鎖骨上；3、腋窩；4、腹股溝；5、其他________B.6.8 頭顱：1、正常

2、畸形________B.6.9 視力：左眼________右眼__________（矯正視力：左眼____________）B.6.9.1 瞳孔：大小_______mm，對(duì)光反射________B.6.9.2 鞏膜：1、正常；2、黃染；3、充血；4、其他_________B.6.9.3 眼底：1、正常；2、異常__________B.6.10 聽力：1、聽見

2、聽不清楚或無(wú)法聽見15DB5104/

T7—2018B.6.11 口腔：B.6.11.1

口唇：1、紅潤(rùn)；2、蒼白；3、發(fā)紺；4、皸裂；5、皰疹B.6.11.2

舌質(zhì)：淡白、紅、絳、紫、青B.6.11.3

舌苔：薄白、白、白膩、黃、黃膩、無(wú)苔、黑；B.6.11.4

齒列：1、正常；2、缺齒＋；3、齲齒＋；4、義齒（假牙）＋B.6.11.5

咽部：1、無(wú)充血；2、充血；3、淋巴濾泡增生° °B.6.11.6

扁桃體腫大：無(wú)腫大

、I

腫大、

II

腫大、

°° °B.6.12 頸部：B.6.12.1 頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)：1、有；2、無(wú)B.6.12.2 頸靜脈怒張：1、有；2B.6.12.3 甲狀腺腫大：1、有；2B.6.12.4 頸部血管雜音：1、有；2、無(wú)B.6.13 胸部：B.6.13.1 胸廓：1、正常；2、畸形；3、桶狀胸；4、其他_________B.6.13.2 胸壁：1、正常；2、水腫；3、皮下氣腫；4、腫塊；5、靜脈怒張；6、其他________B.6.14 肺臟：B.6.14.1

雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)：1、對(duì)稱；2、不對(duì)稱B.6.14.2

肋間隙：1、正常；2、增寬；3、變窄B.6.14.3

語(yǔ)顫：1、對(duì)稱；2、不對(duì)稱B.6.14.4

胸膜摩擦感：1、有；2B.6.14.5

皮下捻發(fā)感：1、有；2B.6.14.6

肺部叩診：1、清音；2、過(guò)清音；3、濁音；4、實(shí)音；5、鼓音B.6.14.7

呼吸音：1、清晰；2、粗糙；3、減低B.6.14.8

啰音：1、無(wú)；2、濕啰音；3、干啰音；4、其他_________B.6.14.9

胸膜摩擦音：1、有；2B.6.15 心臟：B.6.15.1

心前區(qū)：1、正常；2、異常搏動(dòng)；3、隆起；4、其他______B.6.15.2

心尖搏動(dòng)：1、正常；2、抬舉樣；3、其他______B.6.15.3

心包摩擦音：1、有；2B.6.15.4

心界：1、不大；2、向左擴(kuò)大；3、向左下擴(kuò)大；3、其他______B.6.15.5

心率：_____次/分鐘B.6.15.6

心律：1、整齊；2、不齊；3、絕對(duì)不齊B.6.15.7

雜音：1、無(wú)；2、有________B.6.15.8

周圍血管：1、正常；2、交替脈；3、水沖脈；4、脈搏短絀；5、奇脈

6_______B.6.16 腹部：B.6.16.1

外形：1、平坦；2、膨隆；3、凹陷；4、舟狀腹B.6.16.2

壓痛：1、無(wú)；2、有_________B.6.16.3

反跳痛：1、無(wú)；2_________B.6.16.4

肌緊張：1、無(wú)；2_________B.6.16.5

肝肋下：1、未觸及；2、觸及__________B.6.16.6

脾肋下：1、未觸及；2、觸及__________16DB5104/

T7—2018B.6.16.7

肝區(qū)叩痛：1、無(wú)；2、有B.6.16.8

腎區(qū)叩痛：1、無(wú)；2、有B.6.16.9

移動(dòng)性濁音：1、無(wú)；2__________B.6.16.10

腸鳴音：_____次/B.6.17 脊柱四肢：B.6.17.1 脊柱外形：1、正常；2、向左側(cè)凸；3、向右側(cè)凸；4、其他_______B.6.17.2 脊柱叩擊痛：1、無(wú)；2B.6.17.3 四肢外形：1、正常；2、異常_________B.6.17.4 四肢肌力：1、正常；2、異常：________肌力：0

級(jí)、

1

2

級(jí)、3

4

級(jí)B.6.17.5 四肢水腫：1、無(wú)；2、有_________B.6.17.6 杵狀指/1、無(wú)；2_________B.6.18 神經(jīng)系統(tǒng)：B.6.18.1 腹壁淺反射：1、存在；2、消失B.6.18.2 肱二頭肌反射：1、存在；2、消失B.6.18.3 肱三頭肌反射：1、存在；2、消失B.6.18.4 膝腱反射：1、存在；2、消失B.6.18.5 跟腱反射：1、存在；2、消失B.6.18.6 Brudzinski

1、陰性；2、陽(yáng)性B.6.18.7 Kernig

1、陰性；2、陽(yáng)性B.6.18.8 Babinski

征：1、陰性；2、陽(yáng)性B.6.18.9 Hoffmann

征：1、陰性；2、陽(yáng)性B.6.18.10 Gordon

1、陰性；2、陽(yáng)性B.6.18.11 Oppenheim

征：1、陰性；2、陽(yáng)性B.7 輔助檢查B.7.1 _____g/L______×10^9/L；中性粒細(xì)胞百分比；其他B.7.2 尿常規(guī)：尿蛋白_______；尿糖；尿酮體；尿隱血_______；其他_______B.7.3 空腹血糖：_______mmol/L

或_______mg/dLB.7.4心電圖：1、正常；2、異常_______B.7.5 尿微量白蛋白B.7.6 大便隱血：1、陰性；2、陽(yáng)性B.7.7 糖化血紅蛋白_______%B.7.8乙型肝炎表面抗原：1、陰性；2、陽(yáng)性B.7.9 肝功能：血清丙谷轉(zhuǎn)氨酶_______U/L：血清谷草轉(zhuǎn)氨酶_______U/L；白蛋白_______g/L；總膽紅素_______umol/L；直接膽紅素_______umol/L；間接膽紅素_______umol/LB.7.10 腎功能：血清肌酐_______umol/L；血尿素氮_______mmol/L；腎小球?yàn)V過(guò)率_______ml/minB.7.11 電解質(zhì)：血鉀濃度_______mmol/L；血鈉濃度_______mmol/L；血鈣濃度_______mmol/LB.7.12 _______mmol/L_______mmol/L_______mmol/L；血清低密度脂蛋白膽固醇_______mmol/LB.7.13 胸部

X

線片：1、正常；2、異常__________17DB5104/

T7—2018B.7.14 B

超：1、正常；2、異常__________B.7.15 宮頸涂片：1、正常；2、異常__________18[1]

[2]

[3]

[4]

[5]

[6]

[7]

[8]

[9]BMI24-2525-2626-2828

[10]

[11]

[12]

[13]

[14]

2-45-6

[15]

[16]

[17]

[18]

[19]

[20]

[21]

[22]

[23]

[24]

[25]

DB5104/

T7—2018C附 錄C（資料性附錄）老年人中醫(yī)體質(zhì)咨詢表[26]

[27]

[28]您的腹部飽滿嗎？（指腹部脂肪肥厚）腹圍/cm8080-8586-9091-105105

[29]

[30]

[31]

[32]

[33]

DB5104/

T7—2018DB5104/

T7—2018附錄D（資料性附錄）老年人精神心理及情感評(píng)估細(xì)則D.1 認(rèn)知功能評(píng)估表D.1.1 畫鐘試驗(yàn)D.1.1.1評(píng)定方法：先畫好一個(gè)圓表示表盤，再讓被檢查者在表盤上填上所有的數(shù)字，最后讓被檢查者標(biāo)出一個(gè)具體的時(shí)點(diǎn)。D.1.1.2 三分法標(biāo)準(zhǔn)：a)

輪廓（1

分）：表面是個(gè)圓。b)

數(shù)字（1

分）：所有的數(shù)字完整、順序正確且在所屬的象限。c)

1

心。D.1.1.3 四分法標(biāo)準(zhǔn)：a)

畫出封閉的圓（表盤）（1

分）b)

表盤的

12

個(gè)數(shù)字正確（1

分）c)

將數(shù)字安置在表盤的正確位置（1

d)

將指針安置在正確的位置（1

D.1.1.4 五分法標(biāo)準(zhǔn)：a)

畫出封閉的圓（表盤）（1

分）b)

表盤的

12

個(gè)數(shù)字正確（1

分）c)

將數(shù)字安置在表盤的正確位置（1

d)

畫出兩個(gè)指針（1

e)

將指針安置在正確的位置

分)D.1.2 4.1.2

簡(jiǎn)易智能評(píng)估表（MMSE）D.1.2.1檢查的功能項(xiàng)目D.1.2.1.1 時(shí)間定向力a)

今年是哪一年b)

現(xiàn)在是什么季節(jié)c)

現(xiàn)在是幾月份d)

今天是幾號(hào)e)

今天是星期幾

D.1.2.1.2 地點(diǎn)定向力a)

這是什么城市（名）b)

這是什么區(qū)（城區(qū)名）c)

這是什么醫(yī)院（醫(yī)院名）d)

這是第幾層樓DB5104/

T7—2018e)

這是什么地方（地址、門牌號(hào)）

D.1.2.1.3 記憶力現(xiàn)在我告訴您

3

3

車，過(guò)一會(huì)兒我還要問(wèn)您（請(qǐng)說(shuō)清楚，每樣?xùn)|西

1

秒鐘）復(fù)述：樹木復(fù)述：鐘表復(fù)述：汽車評(píng)價(jià)方法：答對(duì)

1

分，答錯(cuò)或拒答

0

D.1.2.1.4 注意力和計(jì)算力

100

中減去

7

7

后的答案告訴我，直到我說(shuō)“?！睘橹?。計(jì)算

答

給

1

分，否則為

0

分再減

答對(duì)給

1

分，否則為

0

分再減

答對(duì)給

1

分，否則為

0

分再減

答對(duì)給

1

分，否則為

0

分再減

答對(duì)給

1

分，否則為

0

分如前一項(xiàng)計(jì)算錯(cuò)誤，但在錯(cuò)誤得數(shù)基礎(chǔ)上減

7

正確者仍給予相應(yīng)得分。D.1.2.1.5 回憶力現(xiàn)在請(qǐng)您說(shuō)出剛才我讓您記住的是哪

3

種東西？回憶：樹木 答對(duì)

1

分，答錯(cuò)或拒答

0

分回憶：鐘表 答對(duì)

1

分，答錯(cuò)或拒答

0

分回憶：汽車 答對(duì)

1

分，答錯(cuò)或拒答

0

分評(píng)價(jià)方法：答對(duì)

1

分，答錯(cuò)或拒答

0

D.1.2.1.6 語(yǔ)言能力檢查者出示手表問(wèn)受試者這是什么？檢查者出示鉛筆問(wèn)受試者這是什么？請(qǐng)您跟我說(shuō)“”“請(qǐng)閉上您的眼睛”評(píng)價(jià)方法：能正確說(shuō)出并能做到

1

分，不正確說(shuō)出，也不能做到

0

D.1.2.1.7 模仿能力我給您一張紙，請(qǐng)您按我說(shuō)的去做?，F(xiàn)在開始，用右手拿著這張紙，用兩只手把它對(duì)折起來(lái)，然后將它放在您的左腿上。用右手拿著這張紙 正確給

1

分，錯(cuò)誤給

0

分用兩只手將紙對(duì)折 能對(duì)折

1

分，不能為

0

分將紙放在左腿上 放對(duì)給

1

分，否則為

0

分請(qǐng)您寫一個(gè)完整的句子 能正確寫出

1

分，否則為

0

分請(qǐng)您照著下面圖案樣子把它畫下來(lái)正常為

1

分，錯(cuò)誤為

0

分。D.1.2.2 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)總分范圍

（受教育年限≤6

年）組

分；中學(xué)或以上（受教育年限＞6

年）組

分；分界值以下有認(rèn)知功能缺陷，以上為正常。DB5104/

T7—2018D.1.3 癡呆簡(jiǎn)易認(rèn)知功能評(píng)估量表（

Mini

）D.1.3.1 評(píng)估問(wèn)題請(qǐng)患者仔細(xì)聽和記住

3

個(gè)不相關(guān)的詞，然后重復(fù)。說(shuō)出先前所給的

3

個(gè)詞。D.1.3.2評(píng)估意義CDT

錯(cuò)誤后能記住每個(gè)詞給

1

分。

正確，認(rèn)知功能正常；CDT

不正確，認(rèn)知功能缺損。D.1.3.3 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)0

分：3

個(gè)詞一個(gè)也記不住，定為癡呆1～2

分：能記住

3

個(gè)詞中的

1～2

個(gè)3

分：能記住

3

個(gè)詞，不定為癡呆D.2 老年人譫妄的評(píng)估表（）D.2.1 評(píng)估項(xiàng)目與評(píng)估內(nèi)容D.2.1.1 急性發(fā)作且病程波動(dòng)：D.2.1.1.1 與平常相比較，是否有任何證據(jù)顯示患者精神狀態(tài)產(chǎn)生急性變化？D.2.1.1.2 這些不正常的行為是否在一天中呈現(xiàn)波動(dòng)狀態(tài)？即癥狀來(lái)來(lái)去去或嚴(yán)重程度起起落落。D.2.1.2 注意力不集中：患者是否集中注意力有困難？如容易分心或無(wú)法接續(xù)剛剛說(shuō)過(guò)的話。D.2.1.3 思考缺乏組織：一個(gè)主題跳到另一個(gè)主題。D.2.1.4 意識(shí)狀態(tài)改變：整體而言，您認(rèn)為患者的意識(shí)狀態(tài)為過(guò)度警覺(jué)、嗜睡、木僵或昏迷。D.2.2 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)是：1

分；否：0

D.2.3 評(píng)估指標(biāo)la+lb+2

皆為“是”，且

3

或

4

任何一項(xiàng)為“是”，即為譫妄。D.3 老年人抑郁的評(píng)估表D.3.1 評(píng)估內(nèi)容a)

我感到早晨心情最好b)

我要哭或想哭c)

我夜間睡眠不好d)

我吃飯像平時(shí)一樣多e)

我的性功能正常DB5104/

T7—2018f)

我感到體重減輕g)

我為便秘?zé)纇)

我的心跳比平時(shí)快i)

我無(wú)故感到疲勞j)

我的頭像往常一樣清楚k)

我做事情像平時(shí)一樣不感到困難l)

我坐臥不安，難以保持平靜m)

我對(duì)未來(lái)感到有希望n)

我比平時(shí)更易激動(dòng)o)

我覺(jué)得決定事情很容易p)

我感到自己是有用的和不可缺少的人q)

我的生活很有意義r)

假如我死了，別人會(huì)過(guò)得更好s)

我仍舊喜歡自己平時(shí)喜歡的東西D.3.2 自評(píng)選項(xiàng)自評(píng)選項(xiàng)包括：——負(fù)性詞陳述的偶爾/無(wú)、有時(shí)、經(jīng)常、持續(xù)分別為

1、2、3、4

分；——正性詞陳述的偶爾/無(wú)、有時(shí)、經(jīng)常、持續(xù)分別為

4、3、2、1

分。D.3.3 評(píng)估說(shuō)明第

2、5、6、、12、14、16、、18

和

項(xiàng)是用正性詞陳述的，為反序計(jì)分；其余

負(fù)性詞陳述的，按上述

順序評(píng)分。D.3.4 結(jié)果分析SDS

=各條目累計(jì)分/80數(shù)范圍為

。指數(shù)越高，抑郁程度越高。D.3.5評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)包括：——在

0.5

以下（總得分

40

分以下）：無(wú)抑郁癥患病風(fēng)險(xiǎn)；——0.50-0.59（總得分

40-47

分）：可能有輕微至輕度抑郁癥；——0.60-0.69（總得分

48-55

分）：有中度至重度抑郁癥；——0.70

以上（總得分

分以上）：有重度抑郁癥。D.4老年人焦慮的評(píng)估D.4.1評(píng)定項(xiàng)目a）

我覺(jué)得比平時(shí)容易緊張或著急b）

我無(wú)緣無(wú)故地感到害怕c）

我容易心里煩亂或覺(jué)得驚恐d）

我覺(jué)得我可能將要發(fā)瘋DB5104/

T7—2018e）

我覺(jué)得一切都很好，也不會(huì)發(fā)生什么不幸f）

我手腳發(fā)抖打顫g）

我因?yàn)轭^痛、頸痛和背痛而苦惱h）

我感覺(jué)容易衰弱和疲乏i）

我覺(jué)得心平氣和，并且容易安靜坐著j）

我覺(jué)得心跳得很快k）

我因?yàn)橐魂囮囶^暈而苦惱l）

我有暈倒發(fā)作，或覺(jué)得要暈倒似的m）

我吸氣呼氣都感到很容易n）

我的手腳麻木和刺痛o）

我因?yàn)槲竿春拖涣级鄲纏）

我常常要小便q）

我的手腳常常是干燥溫暖的r）

我臉紅發(fā)熱s）

我容易入睡并且一夜睡得很好t）

我做噩夢(mèng)D.4.2 自評(píng)選項(xiàng)自評(píng)選項(xiàng)包括：評(píng)分分別為

1、2、3、4

分；評(píng)分分別為

4、3、2、1

分。D.4.3 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：——輕度焦慮：50-59

——中度焦慮：60-69

——重度焦慮：69

分以上。D.4.4 評(píng)估說(shuō)明D.4.4.1 20

個(gè)條目中有

15

5

5、9、13、、19

項(xiàng)）是用正性詞陳述的，按

順序反向計(jì)分。D.4.4.2 SAS

的主要統(tǒng)計(jì)指標(biāo)為總分。將

20

個(gè)項(xiàng)目的各個(gè)得分相加，即得粗分；用粗分乘以

1.25以后取整數(shù)部分就得到標(biāo)準(zhǔn)分，或者可以查表做相同的轉(zhuǎn)換。D.4.4.3 按照中國(guó)常模結(jié)果，SAS

標(biāo)準(zhǔn)分的分界值為

DB5104/

T7—2018DC附

錄 E（資料性附錄）老年人照護(hù)問(wèn)題的評(píng)估細(xì)則E.1 老年人照護(hù)問(wèn)題的評(píng)估E.1.1 老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表E.1.1.1 跌倒與墜床安全評(píng)估內(nèi)容E.1.1.1.1 生活自理能力完全自理 0

分需要協(xié)助自理

1

分E.1.1.1.2 肢體活動(dòng)能力有活動(dòng)能力 0

分無(wú)活動(dòng)能力的

1

分E.1.1.1.3 表達(dá)能力正常與否有表達(dá)能力 0

分無(wú)表達(dá)能力的

1

分E.1.1.1.4 睡眠正常與否睡眠完全正常

0

分睡眠不正常 1

分E.1.1.1.5 視力正常與否視力正常 0

分視力不正常

1

分E.1.1.1.6需要輔助工具與否不需要輔助工具

0

分需要輔助工具1

分與溝通輔助器具，比如：助聽器、書寫、閱讀、計(jì)算輔助器具、寫字板等是否需要。E.1.1.1.7是否有跌倒史無(wú)跌倒史

0

分有跌倒史

1

分

0

分DB5104/

T7—2018有使用過(guò)造成上述癥狀的藥物 1

分E.1.1.2 若發(fā)生墜床、跌倒應(yīng)給予相應(yīng)的預(yù)案：E.1.1.2.1 對(duì)于上述評(píng)估內(nèi)容若分?jǐn)?shù)大于等于

4

分為高危跌倒、墜床者需要每周再重新評(píng)估一次。E.1.1.2.2 若發(fā)生墜床、跌倒應(yīng)立即啟動(dòng)不良事件上報(bào)。E.1.1.2.3防止墜床的發(fā)生。保持地面干凈無(wú)水跡，走廊暢通無(wú)障礙物，光線明亮，杜絕安全隱患。E.1.1.2.4 一旦發(fā)生墜床或跌倒，立即趕到患者身邊，立即判斷患者的神志，受傷部位，傷情程度，全身狀況，初步判斷有無(wú)危及生命的癥狀體征。E.1.1.2.5 受傷程度較輕者，協(xié)助臥床休息，安慰，測(cè)量血壓，脈搏，根據(jù)病情做進(jìn)一步的檢查和治療。E.1.1.2.6 料包扎。E.1.1.2.7 對(duì)疑有骨折或者肌肉、韌帶損傷者，根據(jù)受傷的部位和傷情采取相應(yīng)的搬運(yùn)方法，將患者抬至床上，對(duì)患者進(jìn)行檢查，必要時(shí)行

X

片檢查及其他治療。E.1.1.2.8 若出現(xiàn)意識(shí)障礙（喊不醒患者且沒(méi)有任何反應(yīng)）等危及生命的情況時(shí)，應(yīng)立即將患者輕抬措施。E.1.1.2.9向患者了解當(dāng)時(shí)墜床、跌倒的情景，幫助其分析對(duì)墜床、跌倒的原因，做好安全指導(dǎo)，提高患者的自我保護(hù)意識(shí)，盡可能避免再次墜床、跌倒。E.1.2 老年人壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表E.1.2.1 壓瘡評(píng)估內(nèi)容E.1.2.1.1 感覺(jué)（對(duì)壓力導(dǎo)致的不適感覺(jué)的能力）a)

1

面只有很小感覺(jué)疼痛的能力。b)

2

之一由于感覺(jué)障礙而限制了感覺(jué)疼痛或不適的能力。c)

輕微受損（3

分）：對(duì)言語(yǔ)指揮有反應(yīng)，但不是總能表達(dá)不適或需要翻身或者

1-2

個(gè)肢體有些感覺(jué)障礙，從而感覺(jué)疼痛或不適的能力受限。d)

無(wú)受損（4

分）：對(duì)言語(yǔ)指揮反應(yīng)良好，無(wú)感覺(jué)障礙，感覺(jué)或表達(dá)疼痛不適