血液c-反應(yīng)蛋白和降鈣素原在急性胰腺炎中的變化

血液c-反應(yīng)蛋白和降鈣素原在急性胰腺炎中的變化

在20.30%的急性胰腺中，可能發(fā)展為嚴(yán)重的急性胰腺（ap）。因此，關(guān)于早期診斷和疾病評(píng)估的指標(biāo)的研究引起了人們的關(guān)注。近年來,C-反應(yīng)蛋白(CRP)和降鈣素原(PCT)這兩個(gè)炎性反應(yīng)指標(biāo)在AP的診斷中得到重視,被認(rèn)為在AP嚴(yán)重程度的判斷上具有良好的前景。CRP是一種肝臟合成的急性反應(yīng)性蛋白,是判斷組織損傷較敏感的指標(biāo)。有研究認(rèn)為,在發(fā)病24h后動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血清CRP有助于AP早期分型。PCT是從甲狀腺腫瘤細(xì)胞培養(yǎng)液中提取出來的一種多肽激素,在嚴(yán)重細(xì)菌感染早期(2~3h后)即可升高,其水平與患者感染程度呈明顯的相關(guān)性,是早期診斷AP嚴(yán)重程度,監(jiān)測(cè)AP病情和感染并發(fā)癥的有效指標(biāo)。但這兩者對(duì)AP的診斷價(jià)值尚存爭(zhēng)議。本研究通過分析AP患者CRP和PCT的變化情況,探討兩者對(duì)AP的診斷效能,旨在為今后的臨床應(yīng)用提供依據(jù)。1對(duì)象和方法1.1病例選擇選擇選取2012年12月-2013年2月在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院確診為AP且臨床資料完整的58例患者(患者組),男26例,女32例,年齡19~87歲,平均年齡為(61±18)歲。所有患者均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胰腺疾病學(xué)組2003年制定的《中國(guó)AP診治指南》中AP的診斷標(biāo)準(zhǔn),并均已排除其他疾病?；颊卟〕虨?~72h。記錄患者就診時(shí)的血清淀粉酶(AMY)水平和白細(xì)胞計(jì)數(shù)。另選擇同期在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院行健康體格檢查者30名(對(duì)照組),男17名,女13名,年齡26~65歲,平均年齡為(43±12)歲,其生化、免疫、肝臟和胰腺B超、胸部X線透視等檢查均無異常。記錄對(duì)照組體格檢查時(shí)的白細(xì)胞計(jì)數(shù)。1.2樣品收集1.3crp的檢測(cè)試驗(yàn)前將標(biāo)本置于水浴箱中快速解凍。采用電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)PCT水平,使用羅氏公司生產(chǎn)的Cobase601型全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀和配套試劑,參數(shù)的參考范圍為<0.046ng/mL。采用動(dòng)態(tài)定時(shí)散射比濁法檢測(cè)CRP水平,使用西門子公司生產(chǎn)的BNProSpec全自動(dòng)特定蛋白分析儀和配套試劑,參數(shù)的參考范圍為<8mg/L。所有檢測(cè)的操作步驟均嚴(yán)格按照說明書要求進(jìn)行。白細(xì)胞計(jì)數(shù)參考值為(4~10)×109/L,CRP參考值≤8mg/L,PCT參考值<0.046ng/mL,將超出參考值范圍的數(shù)據(jù)定義為陽性。1.4血清amy與表1和2.2方法應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)量資料以u(píng)e0af±s表示,組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以中位數(shù)(M)和百分率(%)表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn);采用相關(guān)性檢驗(yàn)血清AMY與白細(xì)胞計(jì)數(shù)、PCT、CRP的關(guān)系,以及白細(xì)胞計(jì)數(shù)、PCT、CRP三者間的關(guān)系;采用受試者工作特征曲線(ROC曲線)和ROC曲線下面積(AUC)比較白細(xì)胞計(jì)數(shù)、PCT、CRP的診斷效能。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2結(jié)果2.1兩組患者血清ng/ml的p值比較患者組的CRP、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、PCT水平分別為(59.35±46.34)mg/L、(10.41±7.36)×109/L、(1.69±6.02)ng/mL,均顯著高于對(duì)照組的(1.83±2.20)mg/L、(6.34±1.44)×109/L、(0.03±0.01)ng/mL(P值分別<0.01、0.05)。2.2兩組p值比較患者組CRP、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、PCT陽性率分別為65.5%(38/58)、31.0%(18/58)、91.4%(53/58),均顯著高于對(duì)照組的3.3%(1/30)、3.3%(1/30)、10.0%(3/30,P值均<0.01)。2.3細(xì)胞計(jì)數(shù)陽性率患者組3個(gè)炎性反應(yīng)指標(biāo)中,PCT陽性率最高,CRP陽性率次之,白細(xì)胞計(jì)數(shù)陽性率最低(P值均<0.01)。進(jìn)一步進(jìn)行AUC分析可見,CRP、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、PCT3個(gè)炎性反應(yīng)指標(biāo)的AUC分別為0.914、0.874、0.943,可知PCT診斷效果最好,CRP次之。見圖1。2.4白砂糖計(jì)數(shù)、pct、p值的相關(guān)性患者組的血清AMY水平與CRP(r=0.13,P=0.35)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(r=0.028,P=0.83)、PCT(r=0.15,P=0.26)均無相關(guān)性。2.5細(xì)胞計(jì)數(shù)、crp、pct、crp的相關(guān)性分析患者組的CRP與白細(xì)胞計(jì)數(shù)(r=0.337,P=0.01)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)與PCT(r=0.303,P=0.021)呈正相關(guān),而CRP與PCT(r=0.236,P=0.074)無相關(guān)性。3血清pct、多通道ap的變化AP是多種病因?qū)е乱让冈谝认賰?nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化、出血,甚至壞死的炎性反應(yīng),若治療不及時(shí),容易繼發(fā)各種感染,甚至導(dǎo)致敗血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。因此,能夠早期正確評(píng)估AP患者的病情很重要。大部分AP患者在腹痛發(fā)生后幾小時(shí)內(nèi)入院。目前尚無單一的血漿指標(biāo)能夠準(zhǔn)確且早期預(yù)示胰腺感染性壞死和精確地預(yù)測(cè)疾病的嚴(yán)重程度,最常用于AP分期的血漿指標(biāo)是CRP,但其無法區(qū)別細(xì)菌性與其他種類的炎性反應(yīng),且在AP早期其水平升高并不明顯。有研究顯示,CRP在疾病發(fā)生后48~72h才能達(dá)到可檢測(cè)出的峰值,因而對(duì)剛?cè)朐夯颊叩牟∏椴o判斷價(jià)值,而Ranson診斷標(biāo)準(zhǔn)需要48h才能完整建立,且一些指標(biāo)受治療因素的影響不能重復(fù)使用,急性生理功能和慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)評(píng)分較準(zhǔn)確且完整,但操作比較繁瑣,故臨床上急需簡(jiǎn)單且實(shí)用的方法對(duì)AP做出及時(shí)、可靠的診斷。Berger等以PCT和APACHEⅡ評(píng)分診斷剛?cè)朐旱腁P患者的病情,結(jié)果顯示,SAP組的血清PCT水平(64pmol/L)較輕癥急性胰腺炎(MAP)組(25pmol/L)顯著升高(P=0.014),而兩組間APACHEⅡ評(píng)分的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(9比8,P=0.2)。Giamarellos-Bourboulis等的研究亦有相似發(fā)現(xiàn)。說明對(duì)剛?cè)朐旱腁P患者檢測(cè)血清PCT水平較CRP、APACHEⅡ評(píng)分等能更準(zhǔn)確地早期評(píng)估AP病情。Pindak等測(cè)定162例AP患者(其中38例為SAP患者)在入院后24h內(nèi)的血清PCT水平,結(jié)果表明,以PCT水平判定疾病后期發(fā)生器官衰竭的靈敏度為92%,特異度為84%。根據(jù)PCT水平可在發(fā)病最初的24h區(qū)分MAP與SAP,其與感染壞死型AP的發(fā)生有很強(qiáng)的相關(guān)性。此外,Yonetci等在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究中發(fā)現(xiàn),水腫型AP、無菌壞死型AP、感染壞死型AP的PCT水平均明顯升高,其中以感染壞死型AP升高最為明顯,提示PCT在判斷AP的發(fā)生和病情嚴(yán)重程度方面是一個(gè)十分有價(jià)值的輔助診斷指標(biāo)。有研究顯示,入院當(dāng)天通過測(cè)定血漿PCT水平預(yù)測(cè)AP的嚴(yán)重程度較APACHEⅡ評(píng)分更為準(zhǔn)確。且有研究結(jié)果顯示,SAP組PCT水平較MAP組顯著升高,臨界值為0.5ng/mL,雖然兩組患者的血清淀粉樣蛋白A和CRP水平均有升高趨勢(shì),但兩組間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究結(jié)果顯示,患者組的血清PCT水平明顯高于對(duì)照組。在陽性率方面,PCT的陽性率最高(91.4%),AUC為0.943,最接近于1,說明其診斷效果較好。與以上研究結(jié)果一致。也有學(xué)者認(rèn)為,PCT并不是早期診斷AP嚴(yán)重性的可靠指標(biāo)。Hatherill等的一項(xiàng)前瞻性研究結(jié)果表明,在剛?cè)朐簳r(shí),APACHEⅡ評(píng)分對(duì)AP病情的評(píng)估較PCT具有更好的價(jià)值,運(yùn)用ROC曲線檢測(cè),AUC分別為0.78和0.61;疾病發(fā)生時(shí)間>48h時(shí),CRP是預(yù)測(cè)AP嚴(yán)重程度和監(jiān)測(cè)疾病進(jìn)展較有價(jià)值的指標(biāo),AUC分別為0.94和0.71。作為一種特殊損傷,AP發(fā)生后由于胰腺組織被破壞,胰腺酶吸收入血和繼發(fā)感染等因素,均可使機(jī)體發(fā)生急性時(shí)相性反應(yīng),導(dǎo)致血中CRP水平急劇升高。Luzzani等的研究也得出相似結(jié)果。Beger等將CRP水平>100mg/L作為預(yù)測(cè)胰腺壞死的界限值,剖腹探查證實(shí)其準(zhǔn)確率達(dá)95%。徐天放等認(rèn)為,CRP是一個(gè)簡(jiǎn)單、迅速、有效的AP嚴(yán)重程度測(cè)定指標(biāo),尤其在發(fā)病時(shí)間>48h,其對(duì)預(yù)測(cè)AP嚴(yán)重程度和監(jiān)測(cè)疾病進(jìn)展十分有價(jià)值。血清CRP水平升高可反映AP的嚴(yán)重程度,但與胰腺壞死無明顯的相關(guān)性。有學(xué)者比較不同CRP水平預(yù)測(cè)AP嚴(yán)重程度發(fā)現(xiàn),CRP水平≥150mg/L對(duì)預(yù)測(cè)SAP有較高的靈敏度(80.7%)和特異度(97.1%);CRP水平與AP的嚴(yán)重程度呈正比,發(fā)病72h內(nèi)CRP>150mg/L常提示SAP和并發(fā)癥發(fā)生。本研究結(jié)果顯示,患者組的CRP水平顯著高于對(duì)照組,與PCT比較,患者組CRP的陽性率略低,CRP的AUC略小,但較常規(guī)指標(biāo)而言也具有很好的診斷效果?？赡芘c目前臨床上廣泛使用抗生素預(yù)防感染,導(dǎo)致抗生素濫用的情況出現(xiàn),并且多使用高檔的抗生素導(dǎo)致二重感染的發(fā)生,真菌引起的AP也隨之增多有關(guān)。血液中的白細(xì)胞包括中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞,各類白細(xì)胞的生理功能有所區(qū)別,不同疾病可引起不同類型白細(xì)胞計(jì)數(shù)發(fā)生變化。臨床常根據(jù)血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高(主要是中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)升高)來判斷有無感染發(fā)生,但兩者關(guān)系并不絕對(duì)。白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高還見于很多非感染性炎性反應(yīng)疾病,如AP、吸入性肺炎,以及非炎性反應(yīng)性疾病(包括劇烈運(yùn)動(dòng)、中暑、急性失血等)。某些藥物(如糖皮質(zhì)激素、兒茶酚胺等)也可造成白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高。另一方面,即使發(fā)生感染(如病毒性上呼吸道感染),白細(xì)胞計(jì)數(shù)也未必升高。病毒感染可有淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)升高,但白細(xì)胞計(jì)數(shù)可以正常、降低或者升高。一般而言,細(xì)菌感染多有中性粒細(xì)胞和白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高,但結(jié)核、布魯菌病和傷寒患者的白細(xì)胞計(jì)數(shù)可正常甚至降低。若患者免疫力低下,即使有嚴(yán)重細(xì)菌性感染,白細(xì)胞計(jì)數(shù)也不一定升高,甚至可能降低,此時(shí)常提示預(yù)后不良。持續(xù)中性粒細(xì)胞嚴(yán)重減少的患者,真菌等機(jī)會(huì)性病原體感染的概率也會(huì)升高。如上所述,白細(xì)胞計(jì)數(shù)可用于感染性疾病的診斷,但是由于其特異性差,多種原因可引起白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高或者降低,故不能將其作為感染的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示,雖然患者組的白細(xì)胞計(jì)數(shù)較對(duì)照組明顯升高,但其白細(xì)胞計(jì)數(shù)陽性率較同組PCT和CRP陽性率明顯降低,且其AUC亦小于CRP和PCT,說明其對(duì)AP的診斷效能較差。血清AMY水平升高的情況很多,最多見于AP,是AP的重要診斷指標(biāo)之一,在發(fā)病后2~12h活性開始增強(qiáng),12~72h達(dá)峰值,3~4d后恢復(fù)正常。AMY活性增強(qiáng)的程度雖然并不一定與胰腺損傷程度相關(guān),但其增強(qiáng)的程度與患AP的可能性有很大的關(guān)系;因此,雖然其特異性和靈敏性均不高,但目前臨床上仍采用AMY作為AP診斷的首選指標(biāo)。當(dāng)懷疑AP時(shí),應(yīng)動(dòng)態(tài)檢測(cè)患者的血清和尿AMY活性,還可結(jié)合其臨床情況(如胰脂肪酶、胰蛋白酶水平等)和其他患者資料分析以明確診斷。本研究結(jié)果顯示,患者組血清AMY與PCT、CRP、白細(xì)胞計(jì)數(shù)均無相關(guān)性。可能的原因是血清AMY水平升高的程度與AP嚴(yán)重程度無關(guān)。然而PCT、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、CRP與AP的嚴(yán)重程度有很大的關(guān)聯(lián),PCT被認(rèn)為是預(yù)測(cè)整個(gè)疾病演變過程和評(píng)價(jià)主要并發(fā)癥最有價(jià)值的指標(biāo)之一。CRP也可作為臨床上的檢測(cè)常規(guī),成為預(yù)測(cè)各種急性感染性疾病嚴(yán)重程度的金標(biāo)準(zhǔn)。本研究結(jié)果顯示,CRP與白細(xì)胞計(jì)數(shù)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)與PCT分別呈正相關(guān),CRP與PCT無相關(guān)性。提示,PCT、CRP與白細(xì)胞計(jì)數(shù)具有較好的一致性,但PCT與CRP間的一致性較差,可能與其各自的特點(diǎn)有關(guān)。PCT作為判斷細(xì)菌感染的指標(biāo),其升高提示感染嚴(yán)重程度加重,從而導(dǎo)致炎性細(xì)胞遷移增加和炎性因子表達(dá)水平升高,使胰腺損傷程度增加。PCT不受感染以外的因素影響,其在感染方面的診斷價(jià)值較白細(xì)胞計(jì)數(shù)或CRP的靈敏度、特異度高。C