醫(yī)療18項(xiàng)管理制度

第一章首診（首問）負(fù)責(zé)制度一、首診（首問）負(fù)責(zé)制度1、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、急救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負(fù)責(zé)。2、首診醫(yī)師必須詳細(xì)問詢病史，進(jìn)行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認(rèn)真記錄病歷。對診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者應(yīng)在對癥治療的同步，應(yīng)及時(shí)請上級醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會診。3、首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項(xiàng)交待清晰，并認(rèn)真做好交接班記錄。轉(zhuǎn)診他科時(shí)，首診醫(yī)師要待他科醫(yī)師接診，確認(rèn)屬該科疾病后，方能拜別。4、對急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采用積極措施負(fù)責(zé)實(shí)行急救。對患多種疾病的急診病人，初次接診醫(yī)師應(yīng)根據(jù)本次就診的重要疾病進(jìn)行分診，首診醫(yī)師認(rèn)為不屬本科病員時(shí)，應(yīng)建立病歷，做好有關(guān)檢查和必要的處理后再請有關(guān)科室會診。危重癥患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)陪伴或安排醫(yī)務(wù)人員陪伴護(hù)送；如因本醫(yī)院條件所限，確需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)絡(luò)安排好后，由科主任提出申請報(bào)醫(yī)教科同意，并請示業(yè)務(wù)副院長同意同意后方可轉(zhuǎn)院。5、首診醫(yī)師在處理患者，尤其是急、危、重患者時(shí)，有組織有關(guān)人員會診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、任何個(gè)人不得以任何理由推諉或拒絕。凡因首診醫(yī)師推諉、刁難病人或責(zé)任心不強(qiáng)而給患者導(dǎo)致診斷治療延誤的，應(yīng)按照我院職工獎懲條例嚴(yán)厲處理，責(zé)任重大者應(yīng)負(fù)刑事責(zé)任。6、凡違反本制度而導(dǎo)致醫(yī)療查處、醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，給醫(yī)院導(dǎo)致直接經(jīng)濟(jì)損失者，由當(dāng)事人承擔(dān)責(zé)任。7、醫(yī)教科負(fù)責(zé)首診負(fù)責(zé)制，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理和通報(bào)。二、三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度1、在臨床科室的整個(gè)醫(yī)療活動中，必須履行三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度，逐層請示，即主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師應(yīng)對主治醫(yī)師的診斷工作負(fù)責(zé)，主治醫(yī)師應(yīng)對住院醫(yī)師的診斷工作負(fù)責(zé)。2、醫(yī)師三級負(fù)責(zé)制體目前查房、手術(shù)、門診、急診、值班、急救、處理疑難問題、醫(yī)療文書書寫、醫(yī)療質(zhì)量管理等方面。3、在多種診斷活動中，下級醫(yī)師應(yīng)及時(shí)向上級醫(yī)師匯報(bào)，并認(rèn)真聽取上級醫(yī)師的指導(dǎo)意見，上級醫(yī)師有責(zé)任查詢下級醫(yī)師的工作，做到上通下達(dá)，形成一種完整的診斷體系。4、下級醫(yī)師必須認(rèn)真執(zhí)行上級醫(yī)師的指示，若下級醫(yī)師不請教上級醫(yī)師，主觀臆斷,對病人做出不對的的診斷和處理，由下級醫(yī)師負(fù)責(zé)；若下級醫(yī)師向上級醫(yī)師匯報(bào)，上級醫(yī)師未能親自察看病人，即做出不切實(shí)際的處理意見，所導(dǎo)致的不良后果，由上級醫(yī)師負(fù)責(zé)。5、若下級醫(yī)師對上級醫(yī)師的處理意見持不一樣見解時(shí)，仍應(yīng)執(zhí)行上級醫(yī)師的決定，事后再與上級醫(yī)師進(jìn)行學(xué)術(shù)探討。第二章會診制度一、科內(nèi)會診科內(nèi)會診原則上應(yīng)每周舉行一次，全科人員參與。重要對本科的疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥病例或具有科研教學(xué)價(jià)值的病例等進(jìn)行全科會診。會診由科主任負(fù)責(zé)組織和召集。會診時(shí)由主管醫(yī)師匯報(bào)病歷、診治狀況以及規(guī)定會診的目的，同步精確完整地做好會診記錄。通過廣泛討論，明確診斷治療意見，提高科室人員的業(yè)務(wù)水平。二、科間會診（一）門診會診根據(jù)病情，若需要他科會診或轉(zhuǎn)?？崎T診者，須經(jīng)本科門診年資較高的醫(yī)師審簽，由病人持診斷卡片和門診病歷，直接前去被邀科室會診。會診醫(yī)師應(yīng)將會診意見詳細(xì)記錄在診斷卡或門診病歷上，并同步簽訂全名；屬本科疾病由會診醫(yī)師處理，不屬本科病人可回轉(zhuǎn)給邀請科室或再請其他有關(guān)科室會診。（二）病房會診申請會診科室必須提供簡要病史、體檢、必要的輔助檢查所見、以及初步診斷、會診目的規(guī)定，并將上述狀況認(rèn)真填寫在會診單上。主治醫(yī)師簽字后，及時(shí)送往會診科室。被邀請科室按申請科的規(guī)定，派主治醫(yī)師或指定醫(yī)師據(jù)病情在24小時(shí)內(nèi)完畢會診。會診時(shí)經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)陪伴進(jìn)行，以便隨時(shí)簡介病情，聽取會診意見，共同研究治療方案，同步表達(dá)對被邀醫(yī)師的尊敬。會診醫(yī)師應(yīng)以對病人完全負(fù)責(zé)的精神和實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度認(rèn)真會診，并將檢查成果、診斷及處理意見詳細(xì)記錄于病歷上。如遇疑難問題或病情復(fù)雜病例，應(yīng)立即請上級醫(yī)師協(xié)助會診，盡快作出診斷并提出詳細(xì)意見，供兄弟科室參照?？创∪瞬坏梅笱芰耸拢蝗菰S推諉扯皮延誤治療。申請會診盡量不遲于下班前一小時(shí)（急癥例外）。三、急診會診凡病情危急需會診者，申請科室醫(yī)師填寫會診單并注明“急”字（注明時(shí)間，詳細(xì)到分秒），并電話告知擬請科室，被邀請科室醫(yī)師在接到會診告知后，應(yīng)在15分鐘內(nèi)到位。會診醫(yī)師在簽訂會診意見時(shí)應(yīng)注明時(shí)間（詳細(xì)到分鐘）。四、全院會診病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應(yīng)進(jìn)行全院會診。全院會診由科室主任提出，報(bào)醫(yī)教科同意或由醫(yī)教科指定并決定會診日期。會診科室應(yīng)提前將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請人員報(bào)醫(yī)教科，由其告知有關(guān)科室人員參與。會診時(shí)由醫(yī)教科或申請會診科室主任主持召開，必要時(shí)請業(yè)務(wù)副院長參與,業(yè)務(wù)院長或醫(yī)科科科長作總結(jié)歸納，應(yīng)力爭統(tǒng)一明確診治意見。主管醫(yī)師認(rèn)真做好會診記錄，并將會診意見摘要記入病程記錄。五、院外會診①本院不能處理的疑難病例，可邀請外院專家來院會診。由科主任提出申請，有主管病人的主治醫(yī)師填寫書面匯報(bào)（內(nèi)容包括病情摘要、會診目的、所邀專業(yè)及專家），科主任簽字送醫(yī)教科，醫(yī)教科與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)絡(luò)，確定會診時(shí)間，并負(fù)責(zé)接待事宜。會診由科主任或醫(yī)教科部長或業(yè)務(wù)副院長主持。必須時(shí)，經(jīng)醫(yī)教科及分管院長同意，可攜帶病歷陪伴病人出院會診。②邀請外院醫(yī)師來本院手術(shù)，會診科室必須通過醫(yī)教科與所在醫(yī)院醫(yī)教科聯(lián)絡(luò)，會診醫(yī)師必須于術(shù)前先行來本院會診患者病情，參與術(shù)前討論，其診斷意見均應(yīng)記錄在案，并有會診醫(yī)師或科主任的簽名。危重急救的急會診可直接電話上報(bào)請醫(yī)教科及主管院長同意后實(shí)行。六、外出會診①擬請我院醫(yī)師外出會診和手術(shù)的醫(yī)院，應(yīng)出具醫(yī)療行政部門的邀請函（用電話或者電子郵件等方式提出會診邀請的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)補(bǔ)辦書面手續(xù)）給我院醫(yī)教科，非正常上班時(shí)間與總值班聯(lián)絡(luò)。內(nèi)容包括擬會診患者病歷摘要、擬請專家姓名、會診目的、理由、時(shí)間和費(fèi)用等狀況，必要時(shí)應(yīng)和擬請專家直接通話交流狀況。②、在接受院外醫(yī)療機(jī)構(gòu)會診邀請后，由醫(yī)教科對邀請會診的診斷項(xiàng)目進(jìn)行審核，符合我院的診斷項(xiàng)目范圍，方能接受會診邀請。醫(yī)教科應(yīng)根據(jù)會診項(xiàng)目內(nèi)容指派有關(guān)科室安排對應(yīng)的專業(yè)醫(yī)師前去邀請單位會診，由醫(yī)教科安排能代表本院、本專業(yè)水平醫(yī)師參與院外外出會診。原則上外派會診醫(yī)師應(yīng)為主治醫(yī)師以上職稱或高年資醫(yī)師擔(dān)任。外出會診前后，會診醫(yī)師應(yīng)到醫(yī)教科辦理有關(guān)手續(xù)，并做好登記記錄。會診邀請單由醫(yī)教科立案保留。③各科室或個(gè)人一律不準(zhǔn)直接對外聯(lián)絡(luò)或接受會診，未經(jīng)同意私自外出會診者，按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。④醫(yī)師在結(jié)束外出會診2日內(nèi)應(yīng)將外出會診的有關(guān)狀況匯報(bào)所在科室負(fù)責(zé)人和醫(yī)教科。⑤醫(yī)師在外出會診時(shí)，應(yīng)當(dāng)細(xì)致理解患者的病情，親自診查患者，完畢對應(yīng)的會診工作，并按照規(guī)定書寫醫(yī)療文書，并應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和診斷規(guī)范。⑥醫(yī)師在外出會診過程中，發(fā)現(xiàn)難以勝任會診工作，應(yīng)當(dāng)及時(shí)如實(shí)告知邀請醫(yī)院并終止會診。醫(yī)師會診中如發(fā)現(xiàn)邀請醫(yī)院因自身?xiàng)l件不適宜收診該患者時(shí)，應(yīng)對邀請醫(yī)院提出合理提議，如轉(zhuǎn)院，妥善安頓患者。⑦醫(yī)師在外出會診時(shí)不得違反規(guī)定接受邀請醫(yī)院酬勞，不得收受或索要患者及其家眷的錢物，不得牟取其他不合法利益。⑧醫(yī)師私自外出會診，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，記入考核檔案，經(jīng)教育不改的當(dāng)年考核記為不合格，違反《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》37條處理。⑨醫(yī)師私自外出會診、座診時(shí)出現(xiàn)醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故由醫(yī)師本人負(fù)責(zé)。因醫(yī)師私自外出會診、座診引起醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故使醫(yī)院蒙受牽連，影響醫(yī)院業(yè)務(wù)導(dǎo)致經(jīng)濟(jì)損失的由醫(yī)師本人承擔(dān)。七、會診時(shí)應(yīng)注意的問題①會診科應(yīng)嚴(yán)格掌握會診指征。②切實(shí)提高會診質(zhì)量，做好會診前的充足準(zhǔn)備，專人參與。經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)簡介病歷，與會人員要仔細(xì)檢查。認(rèn)真討論，充足發(fā)揚(yáng)技術(shù)民主，所有參與會診的人員不管職稱、年資，討論問題時(shí)一律平等，要暢所欲言，以提出明確的會診意見。主持人要進(jìn)行小結(jié)，遇故意見分歧，一面查閱資料，繼續(xù)研究，一面獨(dú)立思索，綜合分析會診意見，由上一級醫(yī)師或科主任提出診斷方案。③任何科室或個(gè)人不得以任何理由或借口拒絕按正常途徑邀請的多種會診規(guī)定。第三章三級醫(yī)師査房制度一、査房基本規(guī)定與程序1、基本規(guī)定（1）對住院患者要有固定醫(yī)師負(fù)責(zé)，實(shí)行主任（副主任）醫(yī)師，主治醫(yī)師，住院醫(yī)師三級負(fù)責(zé)制。査房一般在上午進(jìn)行，上級醫(yī)師査房，下級醫(yī)師必須參與。主任（副主任）醫(yī)師査房每周1～2次，由科主任安排固定查房時(shí)間和查房人員或根據(jù)科室工作需要臨時(shí)安排時(shí)間人員，主治醫(yī)師査房每日1次，住院醫(yī)師對所管患者每日至少査房2次。（2）査房前醫(yī)護(hù)人員要做好準(zhǔn)備工作。如病歷，X線片，各項(xiàng)有關(guān)檢查匯報(bào)及所需用的檢查器材等。査房時(shí)要自上而下逐層嚴(yán)格規(guī)定，認(rèn)真負(fù)責(zé)。經(jīng)治住院醫(yī)師要匯報(bào)簡要病歷，目前病情并提出需要處理的問題，主任或主治醫(yī)師根據(jù)狀況做必要的檢查和病情分析，并下達(dá)指示。（3）對疑難，危重等特殊患者，住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀測病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)可請主治醫(yī)師，主任（副主任）醫(yī)師查看患者，協(xié)助處理。（4）護(hù)理査房每周進(jìn)行1次，由護(hù)士長組織護(hù)理人員檢查護(hù)理質(zhì)量，結(jié)合實(shí)際教學(xué)，研究處理疑難問題。2、進(jìn)出病房次序：按科主任、正副主任醫(yī)師（正副專家）、管床醫(yī)師、其他醫(yī)師（職稱由高到低）、實(shí)習(xí)醫(yī)師的次序進(jìn)出病房。3、站位：查房的科主任（正、副主任醫(yī)師或主治醫(yī)師）站立于病人的右側(cè)；管床醫(yī)師與查房醫(yī)師相對而立（站于病人的左側(cè)）；管床其他醫(yī)師按職稱次序站立于管床醫(yī)師一側(cè)，其他醫(yī)師跟隨站立管床醫(yī)師一側(cè)或站立于病人床尾。主任查房時(shí)，責(zé)任護(hù)士長應(yīng)備托盤及手電，叩診錘，小手巾，酒精棉球，壓舌板等常用查房器具，立于查房主持人的側(cè)后方。如有院領(lǐng)導(dǎo)，來訪專家或?qū)I(yè)技術(shù)職務(wù)較高的同行參與，則由主持人邀其靠近床邊。4、基本程序和內(nèi)容：（1）聽取病歷匯報(bào)：管床醫(yī)師將病歷交給查房醫(yī)師后，向查房醫(yī)師匯報(bào)病歷狀況，規(guī)定脫離病歷匯報(bào)病史、查體及其診斷治療等內(nèi)容。（2）檢查病人：查房的科主任（正、副主任醫(yī)師或主治醫(yī)師）根據(jù)匯報(bào)狀況和病情，問詢病史，作必要的查體，糾正下級醫(yī)師在病史、查體中存在的問題。（3）提問與討論：在查房過程中，查房的科主任（正、副主任醫(yī)師或主治醫(yī)師）要善于提問某些基本理論、基本知識和基本操作的問題。提問可以穿插于病歷匯報(bào)、查體、討論分析等查房的整個(gè)過程中。（4）病情分析：查房醫(yī)師在提問與討論的基礎(chǔ)上，應(yīng)對病人的病情進(jìn)行較系統(tǒng)的分析，注意遵守保護(hù)性醫(yī)療制度和患者醫(yī)療信息保密制度。分析的重點(diǎn)內(nèi)容放在結(jié)合病人特點(diǎn)，運(yùn)用國內(nèi)外新進(jìn)展、新觀點(diǎn)，分析病人的發(fā)病原因、發(fā)病機(jī)理、診斷與鑒別診斷、制定詳細(xì)的治療措施等。尤其要解釋該病人所出現(xiàn)的異常癥狀和體征。分析時(shí)也可以圍繞幾種問題進(jìn)行提問，由實(shí)習(xí)醫(yī)師、管床醫(yī)師等依次回答，以活躍查房氣氛。（5）記錄：由病房組長或指定醫(yī)師對科主任（正、副主任醫(yī)師或主治醫(yī)師）查房內(nèi)容做好精確記錄，尤其是病情分析、診斷與鑒別診斷、治療措施、下一步的診斷方案等，管床醫(yī)師在病歷上做對應(yīng)記錄，經(jīng)查房醫(yī)師審閱后簽名確認(rèn)，各級醫(yī)師對上級醫(yī)師査房指示要認(rèn)真執(zhí)行并及時(shí)反饋。（6）查房持續(xù)時(shí)間：根據(jù)患者病情復(fù)雜程度而定，目的處理臨床治療問題。5、查房目的及時(shí)精確地制定患者入院后的治療方案，保障患者治療安全，重視患者治療效果，提高醫(yī)療質(zhì)量和技術(shù)服務(wù)水平，同步開展培訓(xùn)和教學(xué)工作。二、査房制度1、科主任或主任（副主任）醫(yī)師查房制度（1）科主任、主任（副主任）醫(yī)師每周查房1～2次，新入院患者三日內(nèi)必須有1次。（2）參與人員包括：全科室主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師和護(hù)士長、責(zé)任護(hù)士以及有關(guān)人員。（3）査房程序:由主任（副主任）醫(yī)師帶領(lǐng)全面巡視本病房所有患者，但要主次分明，重點(diǎn)突出。對重點(diǎn)患者進(jìn)行床旁問診和查體，隨即集中進(jìn)行討論。討論首先由經(jīng)治醫(yī)師匯報(bào)病歷，簡介病情，并提出需要處理的問題；再由各級醫(yī)師對有關(guān)問題刊登意見，進(jìn)行充足的討論；最終由科主任總結(jié)，對有關(guān)問題進(jìn)行解答，對患者的診斷和治療作出明確的指示，并在病歷中科主任査房意見上做記錄和簽字。（4）主任（副主任醫(yī)師）查房重點(diǎn)要處理疑難病例、危重患者和審查新入院患者的診斷和治療計(jì)劃；決定重大手術(shù)、特殊檢查治療及新的治療措施。（5）抽查醫(yī)囑，病歷和護(hù)理質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)重大缺陷，糾正錯(cuò)誤、指導(dǎo)實(shí)踐，不停提高醫(yī)療水平。（6）運(yùn)用經(jīng)典、特殊病例進(jìn)行教學(xué)查房，對下級醫(yī)師，進(jìn)修醫(yī)師和實(shí)習(xí)醫(yī)師進(jìn)行必要的教學(xué)和培訓(xùn)工作；定期做學(xué)術(shù)講座，簡介本學(xué)科專業(yè)領(lǐng)域的新進(jìn)展和新成果，以提高教學(xué)水平。（7）聽取醫(yī)師，護(hù)士對醫(yī)療護(hù)理工作及管理方面的意見，提出處理問題的措施或提議，以提高管理水平。（8）由病房組長或指定醫(yī)師對科主任（副主任）査房做査房記錄，經(jīng)治醫(yī)師在病歷上做對應(yīng)記錄，經(jīng)主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）審閱后簽名確認(rèn)，各級醫(yī)師對査房指示要認(rèn)真執(zhí)行并及時(shí)反饋。2、主治醫(yī)師査房制度（1）主治醫(yī)師査房每日1次。（2）一般患者入院后初次查房不得超過48小時(shí)，危重患者入院后24小時(shí)內(nèi)需有主治醫(yī)師查房。（3）參與人員：本病房主治醫(yī)師、總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士。（4）主治醫(yī)師査房規(guī)定對病房本組所管患者進(jìn)行系統(tǒng)査房，規(guī)定面面俱到，隨時(shí)處理。尤其對新入院、危重、診斷不明確、治療效果不好的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查、討論；檢查病歷并糾正其中錯(cuò)誤記錄；檢查醫(yī)囑執(zhí)行狀況和治療效果，提出深入診斷計(jì)劃和詳細(xì)醫(yī)囑。（5）對危重病人應(yīng)每日隨時(shí)進(jìn)行巡視檢查和重點(diǎn)查房，如有總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師邀請應(yīng)隨叫隨到，提出有效和切實(shí)可行的處理措施，必要時(shí)進(jìn)行晚查房。（6）對新入院病人，必須進(jìn)行新病人討論，對診斷不明或治療困難的病例，提請主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房及?？茣\協(xié)助處理。（7）對疑難危重病例或特殊病例，應(yīng)及時(shí)提請科主任組織定期科內(nèi)大查房。（8）對常見病、多發(fā)病或特殊病例進(jìn)行每周一次的教學(xué)查房，結(jié)合實(shí)際，系統(tǒng)講解，不停提高下級醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平。（9）檢查核算下級醫(yī)師書寫的病史有無補(bǔ)充，體征有無新的發(fā)現(xiàn)，檢查各項(xiàng)醫(yī)療記錄、診斷進(jìn)度、治療效果，發(fā)現(xiàn)問題，糾正錯(cuò)誤。（10）檢查總住院、住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師醫(yī)囑及醫(yī)囑執(zhí)行狀況，防止和杜絕醫(yī)療差錯(cuò)事故的發(fā)生。簽發(fā)會診、特殊檢查申請單、審查特殊藥物處方及病歷首頁并簽字。（11）向科主任提出病人出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院問題。（12）主治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上醫(yī)生參與交代病情及手術(shù)簽字。（13）注意傾聽醫(yī)護(hù)人員和病人對醫(yī)療、護(hù)理、生活飲食、醫(yī)院管理各方面意見，協(xié)助護(hù)士長搞好病房管理。（14）主治醫(yī)師的查房記錄可由住院醫(yī)師及實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫，但實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的記錄須經(jīng)帶教老師審核并簽名確認(rèn)。3、住院醫(yī)師査房制度（1）住院醫(yī)師對所管的病人査房每日2次，上，下午各1次，必要時(shí)晚查房1次，實(shí)行對患者24h負(fù)責(zé)制。（2）住院醫(yī)師査房應(yīng)當(dāng)全面巡視病房本組所管患者，分析各項(xiàng)檢查成果，下達(dá)當(dāng)日的治療檢查醫(yī)囑并檢查醫(yī)囑執(zhí)行狀況。對危重、疑難、待診、新入院、手術(shù)后患者，增長巡視次數(shù)，發(fā)現(xiàn)病情變化及時(shí)處理。（3）住院醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在病歷上及時(shí)記錄査房成果，及時(shí)向上級醫(yī)師匯報(bào)診斷，治療上的困難及患者病情變化，對重癥患者應(yīng)當(dāng)24h內(nèi)隨時(shí)査房并在下班前向值班醫(yī)師交班。（4）對危重、疑難的新入院病例和尤其病例及時(shí)向上級醫(yī)師匯報(bào)。（5）及時(shí)修改試用期醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的多種醫(yī)療記錄，審查和簽發(fā)實(shí)習(xí)醫(yī)師處方，化驗(yàn)檢查等醫(yī)療文獻(xiàn)。（6）向試用期醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師講授診斷及鑒別診斷要點(diǎn)，體檢措施，治療原則，療效鑒定，診斷操作要點(diǎn)，手術(shù)環(huán)節(jié)及分析檢查成果的臨床意義。（7）檢查當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行狀況、病人飲食及生活狀況，并積極征求病員對醫(yī)療、護(hù)理和管理方面的意見。必要時(shí)要理解患者的思想狀況，做必要的解釋和安慰等思想工作。（8）上級醫(yī)師査房前，住院醫(yī)師應(yīng)當(dāng)做好各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，如病歷、X線片、各項(xiàng)有關(guān)檢查匯報(bào)和所需用的檢查器材等，簡介病情或匯報(bào)病例。（9）住院醫(yī)師應(yīng)當(dāng)及時(shí)在病歷上記錄上級醫(yī)師的査房意見，認(rèn)真執(zhí)行并及時(shí)反饋。4、節(jié)假日査房制度（1）節(jié)假日査房每日2次，管床醫(yī)師上班1個(gè)半小時(shí)內(nèi)查房。（2）參與人員包括：三線主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師、二線主治醫(yī)師、一線住院或進(jìn)修醫(yī)師和值班實(shí)習(xí)醫(yī)師以及值班護(hù)士。（3）值班醫(yī)師要堅(jiān)守崗位，與二線醫(yī)生或科主任保持聯(lián)絡(luò)暢通，隨叫隨到。（4）査房時(shí)應(yīng)巡視病房所有患者。對手術(shù)后和疑難、危重以及急診收入院的患者要重點(diǎn)檢查和討論，明確診斷，制定治療方案，對需要手術(shù)的患者應(yīng)立即急診手術(shù)。（5）對診斷過程中出現(xiàn)的問題應(yīng)及時(shí)上報(bào)科主任。5、急診査房制度（1）科（副）主任每日重點(diǎn)查房一次，主治醫(yī)師每日上午普遍查房一次，下午上班后和下班前巡視一次，危重病人隨時(shí)巡視。

（2）值班醫(yī)師在值班期間對—般留觀病人至少查房兩次，對危重病人應(yīng)隨時(shí)巡視，親密觀測病情變化及時(shí)處理，必要時(shí)可請主治醫(yī)師或科主任巡視病人，協(xié)助處理。

（3）查房前，實(shí)習(xí)醫(yī)師和住院醫(yī)師要做好準(zhǔn)備工作，如病歷、x線片、有關(guān)檢查匯報(bào)等。經(jīng)治醫(yī)師要簡要匯報(bào)病史并提出需要處理的問題。查房后，應(yīng)將上級醫(yī)師意見及時(shí)精確地記錄在病歷上。

（4）上級醫(yī)師要嚴(yán)格把關(guān)、嚴(yán)格規(guī)定。對查房中發(fā)現(xiàn)的問題應(yīng)及時(shí)進(jìn)行講評或糾正。

（5）急診科（室）護(hù)士長應(yīng)組織護(hù)理人員，每周進(jìn)行一次護(hù)理查房，重要檢查基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量及規(guī)章制度執(zhí)行狀況研究處理疑難問題。6、行政查房制度院領(lǐng)導(dǎo)及各職能科室負(fù)責(zé)人，可有計(jì)劃地定期參與各科査房，檢查理解患者治療狀況和臨床工作各方面存在的問題，及時(shí)研究處理。三、三級査房規(guī)范與注意事項(xiàng)三級査房是臨床醫(yī)療的重要活動，具有病房常規(guī)診斷工作和培訓(xùn)下級醫(yī)師的雙重功能。査房既要處理實(shí)際診治問題，提高醫(yī)療質(zhì)量，又是根據(jù)培訓(xùn)對象計(jì)劃規(guī)定組織的臨床醫(yī)療活動，有明確的目的。各級人員對三級查房應(yīng)予以足夠的重視。（一）三級査房規(guī)范1、科室査房和全院性査房（1）科室査房又分為全科性査房和醫(yī)療組査房。全科性査房每周必須1次，由科主任或指定的學(xué)科負(fù)責(zé)人主持，全體醫(yī)師（含輪轉(zhuǎn)醫(yī)師，碩士，進(jìn)修醫(yī)師，實(shí)習(xí)醫(yī)師），護(hù)士長及有關(guān)責(zé)任護(hù)士參與。（2）醫(yī)療組査房一般每日1次，由醫(yī)療組（區(qū)）負(fù)責(zé)人主持，組內(nèi)人員參與。（3）在有多種專業(yè)的大學(xué)科，也可以安排科主任或?qū)W科帶頭人，分別在不一樣步間對不一樣的專業(yè)組進(jìn)行三級査房，原則上每個(gè)專業(yè)每周必須進(jìn)行1次三級査房。（4）全院性査房根據(jù)需要不定期舉行。2、査房內(nèi)容和規(guī)定（1）三級査房應(yīng)突出專業(yè)學(xué)術(shù)性和疾病診治的系統(tǒng)性，應(yīng)結(jié)合詳細(xì)病例親密聯(lián)絡(luò)有關(guān)的基礎(chǔ)理論，臨床知識和國內(nèi)外進(jìn)展，做到處理實(shí)際問題與提高診斷水平相結(jié)合。（2）三級査房病例應(yīng)具有較大的疑難度，重點(diǎn)處理診斷中的疑難問題，帶教教師應(yīng)指導(dǎo)輪轉(zhuǎn)醫(yī)師，碩士，進(jìn)修醫(yī)師，實(shí)習(xí)醫(yī)師熟悉，掌握查房有關(guān)的各項(xiàng)工作，不僅要注意提高他們的臨床理論水平和診治實(shí)踐能力，還要通過查房傳帶良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和學(xué)風(fēng)。（3）全院性查房一般具有會診和觀摩性質(zhì)，由院領(lǐng)導(dǎo)或院領(lǐng)導(dǎo)指派科室主任主持。機(jī)關(guān)及其他有關(guān)單位人員隨同參與，以便理解病房管理狀況，醫(yī)療工作中存在的問題及查房后各項(xiàng)工作的貫徹。院領(lǐng)導(dǎo)主持查房時(shí)，科主任和護(hù)士長應(yīng)陪伴左右，其他人員站位同上。（4）人員就位后，由經(jīng)治醫(yī)師向查房主持人積極匯報(bào)病歷。病歷匯報(bào)規(guī)定簡要扼要，實(shí)事求是，問題突出。上級醫(yī)師可做簡要糾正或補(bǔ)充，并據(jù)實(shí)回答主持人所提出的問題。主持人查體或查閱有關(guān)檢查成果時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師，護(hù)士長應(yīng)積極協(xié)助配合，保證查房工作友好有序。（5）查視患者后，病例討論可在病區(qū)走廊或醫(yī)師辦公室進(jìn)行。一般先由經(jīng)治醫(yī)師就所查患者的病史特點(diǎn)，診斷，治療及存在的問題做較系統(tǒng)的發(fā)言，上級醫(yī)師做糾正和補(bǔ)充發(fā)言，其他人員應(yīng)積極刊登個(gè)人意見，論點(diǎn)鮮明，各抒己見，最終由主持人集中大家意見做總結(jié)發(fā)言。主持人的發(fā)言應(yīng)對病例的診治問題有明確態(tài)度和指示，可扼要講授與病例有關(guān)的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)體會及進(jìn)展?fàn)顩r等。進(jìn)修醫(yī)師，實(shí)習(xí)醫(yī)師應(yīng)在討論中大膽發(fā)言，提出問題，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)對討論發(fā)言做完整記錄。（二）注意事項(xiàng)1、所査病例的經(jīng)治醫(yī)師必須事先熟悉病情，準(zhǔn)備好各項(xiàng)有關(guān)資料，總結(jié)提出診治工作中存在的疑難問題，做好病情匯報(bào)準(zhǔn)備。參與人員均應(yīng)做好發(fā)言準(zhǔn)備。2、參與査房人員規(guī)定儀表整潔，舉止端莊穩(wěn)重，在病房中不得倚靠病床及圍墻，病歷及檢查器材、X線片等要按規(guī)定放在病歷車上或拿在手上，不得放在病床上。3、査房中應(yīng)注意保密，不得在患者面前隨意談?wù)撈洳∏?，更不容許對患者的診斷治療狀況亂發(fā)議論。患者不該懂得的病情及討論中有關(guān)診斷治療的不一樣意見一律不得對外泄漏。第四章查對制度查對制度是保證病人安全防止差錯(cuò)事故發(fā)生的一項(xiàng)重要措施。醫(yī)院工作者在工作中必須具有嚴(yán)厲認(rèn)真的態(tài)度，思想集中，業(yè)務(wù)純熟，嚴(yán)格執(zhí)行三查八對制度，無論直接或間接用于病人的多種治療、檢查物品及其生活用品，（如藥物、敷料、器械、壓縮氣體及治療、急救和監(jiān)護(hù)設(shè)備等），必須具有品名正規(guī)，標(biāo)識清晰，有國家正式同意文號、出廠標(biāo)識、日期、保留期限，物品外觀體現(xiàn)符合安全規(guī)定。凡字跡不清晰、不全面、標(biāo)識不明確以及有疑問的，應(yīng)嚴(yán)禁使用。在使用過程中病人如有不適等反應(yīng)，必須立即停用，再次進(jìn)行查對工作，包括應(yīng)用的一切物品，直至找出原因。所用物品不得丟棄，應(yīng)按規(guī)定妥善保管備查。一、手術(shù)病人查對制度①手術(shù)室接病人時(shí)，應(yīng)查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱及部位（左、右）及其標(biāo)志和術(shù)前準(zhǔn)備狀況。②手術(shù)人員手術(shù)前必須再次查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)部位、配置匯報(bào)、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗(yàn)成果、麻醉措施及麻醉用藥。③有關(guān)人員要查無菌包內(nèi)滅菌指標(biāo)，手術(shù)器械與否齊全，多種用品類別、規(guī)格、質(zhì)量與否合乎規(guī)定。④凡體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前、后由器械護(hù)士和巡回護(hù)士嚴(yán)格查對大紗墊、紗布、線卷、器械數(shù)目與否與術(shù)前數(shù)目相符，查對無誤后，方可告知手術(shù)醫(yī)師關(guān)閉手術(shù)切口，嚴(yán)防將異物遺漏體腔內(nèi)。手術(shù)切除的組織，原則上均應(yīng)送病理檢查。⑤手術(shù)取下的標(biāo)本，應(yīng)由巡回護(hù)士與手術(shù)者查對后，再填寫病理檢查送檢。二、臨床科室①開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對患者姓名、性別、年齡、床號、住院號（門診號）。②執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要嚴(yán)格進(jìn)行"三查八對"：操作前、操作中、操作后；對床號、姓名、藥名、劑量、時(shí)間、使用方法、濃度、效期。③清點(diǎn)藥物時(shí)和使用藥物前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號，如不符合規(guī)定，不得使用。④給藥前，注意問詢有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時(shí)要通過反復(fù)查對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。⑤輸血時(shí)要嚴(yán)格進(jìn)行“三查八對”：三查是檢查血制品的質(zhì)量、有效期及輸血裝置與否完好；八對是對床號、姓名、住院號、血袋號、血型、交叉試驗(yàn)配血成果、血液的劑量及種類。保證輸血安全。⑥使用無菌物品時(shí)，要檢查包裝和容器與否嚴(yán)密，消毒日期和消毒效果指示標(biāo)識與否到達(dá)規(guī)定。三、有關(guān)科室查對制度1、檢查科室查對制度①采用標(biāo)本時(shí)，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、檢查目的。②搜集標(biāo)本時(shí)，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。③檢查時(shí)，查對試劑、檢查項(xiàng)目、化驗(yàn)單與標(biāo)本與否相符。④檢查后，查對目的、成果。⑤發(fā)匯報(bào)，查對科別、病房。2、血庫查對制度①血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”，一人工作時(shí)要重做一次。②發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對科別、病房、床號、住院號、姓名、血型、交叉配血試驗(yàn)成果、血瓶（袋）號、采血日期、血液各類和質(zhì)量、血液質(zhì)量。③發(fā)血后，受血者血液標(biāo)本保留24小時(shí)，以備必要查對。3、病理科查對制度①搜集標(biāo)本時(shí)，查對單位、住院號、姓名、性別、年齡、聯(lián)號、標(biāo)本、固定液。②制片時(shí)，查對編號、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。③診斷時(shí)，查對編號、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。④發(fā)匯報(bào)時(shí)，復(fù)核檢查項(xiàng)目、成果、患者姓名、性別、年齡、住院號、科室、病房及單位。4、放射科查對制度①檢查時(shí)，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位及目的。②治療時(shí)，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。③發(fā)匯報(bào)時(shí)，查對檢查項(xiàng)目診斷、患者姓名、科室、病房。5、理療科及針灸室查對制度①多種治療時(shí)，查對科別、病房、姓名、住院號、姓名、年齡、性別、部位、種類、劑量、時(shí)間、皮膚。②低頻治療時(shí)，查對極性、電流量、次數(shù)。③高頻治療時(shí)，并檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。④針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無斷針。6、特檢科室查對制度①檢查時(shí)，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。②診斷時(shí)，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查成果。③發(fā)匯報(bào)時(shí)，復(fù)核科別、病房、住院號、床號、姓名、性別、年齡、檢查項(xiàng)目、成果。其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述規(guī)定，制定本科室工作的查對制度。7、藥房查對制度①配方前，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、處方日期。②配方時(shí)，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、含量、配伍禁忌。③發(fā)藥時(shí)，實(shí)行“四查、一交代”：查對藥名、規(guī)格、劑量、含量、使用方法與處方內(nèi)容與否相符；查對標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容與否相符；查藥物包裝與否完好、有無變質(zhì)，與否超過有效期。安瓿針劑有無裂痕、多種標(biāo)志與否清晰、與否超過有效期；查對姓名年齡；交待使用方法及注意事項(xiàng)。8、供應(yīng)室①準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。②發(fā)器械包時(shí)，查對名稱、消毒日期。③收器械包時(shí)，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理狀況。第五章分級護(hù)理制度一、特級護(hù)理：1、病情根據(jù)：①病情危重，隨時(shí)也許發(fā)生病情變化需要進(jìn)行急救的患者，如監(jiān)護(hù)病人等；②多種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；③多種大外傷、嚴(yán)重?zé)齻?、護(hù)理規(guī)定：①設(shè)專人護(hù)理，嚴(yán)密觀測患者病情變化，備齊急救藥物、器材，隨時(shí)準(zhǔn)備急救；②特定護(hù)理計(jì)劃，設(shè)特級護(hù)理記錄單，根據(jù)病情隨時(shí)嚴(yán)密觀測病人的生命體征變化，并做好記錄準(zhǔn)備記錄液體出入量，注意水電解質(zhì)平衡；③認(rèn)真細(xì)致地做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)防并發(fā)癥，保證病人安全；④實(shí)行床旁交接班。二、一級護(hù)理1、病情根據(jù)：①病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；②手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床休息、生活不能自理者；③多種內(nèi)出血或外傷、高燒、昏迷、肝腎功能衰竭的患者；④生活部分自理，病情隨時(shí)也許發(fā)生變化的患者。2、護(hù)理規(guī)定：①每15～30分鐘巡視患者，觀測患者病情變化及生命體證，定期測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，根據(jù)病情制定護(hù)理計(jì)劃，觀測用藥的反應(yīng)及效果，做好各項(xiàng)護(hù)理記錄；②根據(jù)患者病情，對的實(shí)行基礎(chǔ)護(hù)理，如口腔、皮膚護(hù)理等，防止發(fā)生合并癥；③提供護(hù)理有關(guān)的健康指導(dǎo)。三、二級護(hù)理：1、病情根據(jù):①病情穩(wěn)定，仍需臥床休息，生活不能自理者；②年老體弱或慢性病不適宜過多活動者；③一般手術(shù)后或輕型先兆化癇病人等。2、護(hù)理規(guī)定：①注意觀測患者病情變化及特殊治療狀況，用藥后的反應(yīng)及效果，每1～2小時(shí)巡視患者；②根據(jù)患者病情，測量生命體征；③做好基礎(chǔ)護(hù)理，協(xié)助翻身，加強(qiáng)口腔、皮膚護(hù)理，防止發(fā)生合并癥；④予以生活上必需的照顧，如洗臉、擦身、送飯、遞送便器等。四、三級護(hù)理：1、病情根據(jù)：①輕癥。一般慢性癥，手術(shù)前檢查準(zhǔn)備階段，正常孕婦等；；②生活完全自理且處在康復(fù)期的患者。2、護(hù)理規(guī)定：①每日測量體溫、脈搏、呼吸二次，掌握病人的生活、思想狀況；②督促遵守院規(guī)，保證休息，注意病人飲食，每日巡視2次；③根據(jù)醫(yī)囑，對的實(shí)行治療、給藥措施；④進(jìn)行科普宣傳教育。第六章手術(shù)分級管理制度一、總則1、為了保證手術(shù)安全和手術(shù)質(zhì)量，加強(qiáng)各級醫(yī)師的手術(shù)管理，根據(jù)國務(wù)院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和衛(wèi)生部《醫(yī)院分級管理措施》規(guī)定，結(jié)合醫(yī)院工作實(shí)際，特制定我院手術(shù)分級管理制度。2、各科室要組織全科人員認(rèn)真進(jìn)行討論，根據(jù)科室各級人員技術(shù)狀況，科學(xué)界定各級人員手術(shù)范圍。3、科室根據(jù)科內(nèi)人員晉升及個(gè)人技術(shù)水平提高狀況，定期調(diào)整其手術(shù)范圍。所稱“手術(shù)范圍”，系指衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)的診斷科目內(nèi)開展的手術(shù)。4、科室應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)督貫徹《各級醫(yī)師手術(shù)范圍》規(guī)定，任何科室和個(gè)人不得私自開展超過對應(yīng)范圍的手術(shù)治療活動。5、若遇特殊狀況（例如：急診、病情不容許等），醫(yī)師可超范圍開展與其職、級不相稱的手術(shù)，但應(yīng)及時(shí)報(bào)請上級醫(yī)師，予以指導(dǎo)或協(xié)助診治。二、手術(shù)分類根據(jù)手術(shù)過程的復(fù)雜性和對手術(shù)技術(shù)的規(guī)定，手術(shù)分類如下：1、甲類手術(shù)：手術(shù)過程復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度大的多種手術(shù)。2、乙類手術(shù)：手術(shù)過程較復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)有一定難度的多種重大手術(shù)。3、丙類手術(shù)：手術(shù)過程不復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度不大的多種中等手術(shù)。4、丁類手術(shù)：手術(shù)過程簡樸，手術(shù)難度低的普一般見小手術(shù)。注：微創(chuàng)或腔內(nèi)手術(shù)根據(jù)其技術(shù)的復(fù)雜性分別列入各分類手術(shù)中。三、各級醫(yī)師手術(shù)范圍1、主任醫(yī)師：按“各專業(yè)手術(shù)分類”完畢甲、乙、丙、丁各類手術(shù)，但應(yīng)側(cè)重甲類手術(shù)質(zhì)量、水平的提高，尤其是完畢新開展的手術(shù)或引進(jìn)的新手術(shù)，或重大探索性科研項(xiàng)目的手術(shù)。2、副主任醫(yī)師：按“各專業(yè)手術(shù)分類”完畢乙、丙、丁類手術(shù)，但應(yīng)側(cè)重乙類手術(shù)質(zhì)量、水平的提高。3、主治醫(yī)師：按“各專業(yè)手術(shù)分類”參與甲、乙類手術(shù)，做助手；可完畢丙、丁類手術(shù)。4、住院醫(yī)師：按“各專業(yè)手術(shù)分類”參與乙類手術(shù)，做助手；可完畢丙、丁類手術(shù)、5、助理醫(yī)師（醫(yī)士）：按“各專業(yè)手術(shù)分類”參與丙類手術(shù)，做助手，可完畢丁類手術(shù)?？紤]到人才梯隊(duì)建設(shè)和后備力量培養(yǎng)問題，高年資醫(yī)師（獲得既有職稱3年以上）可在上級醫(yī)師的指導(dǎo)下完畢高一類手術(shù)。對無主任醫(yī)師的專業(yè)，科室可根據(jù)副主任醫(yī)師技術(shù)水平狀況，選擇一位可以完畢主任醫(yī)師手術(shù)范圍的副主任醫(yī)師承擔(dān)主任醫(yī)師工作；若選擇不出，不可超范圍開展此類手術(shù)。四、手術(shù)審批權(quán)限手術(shù)審批權(quán)限是指對各類手術(shù)的審批權(quán)限，是控制手術(shù)質(zhì)量的關(guān)鍵。（一）正常手術(shù)1．甲類手術(shù)：由科主任審批，高年資副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)告知單，報(bào)醫(yī)教科立案。特殊病例手術(shù)須填寫《手術(shù)審批單》，科主任根據(jù)科內(nèi)討論狀況，簽訂意見后報(bào)醫(yī)教科，由業(yè)務(wù)副院長審批。2．乙類手術(shù)：由科主任審批，副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)告知單，報(bào)醫(yī)教科立案。3．丙類手術(shù)：由科主任審批，高年資主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)告知單。4．丁類手術(shù)由主治醫(yī)師審批，并簽發(fā)手術(shù)告知單。5．開展重大的新手術(shù)以及探索性（科研性）手術(shù)項(xiàng)目，需經(jīng)衛(wèi)生廳指定的學(xué)術(shù)團(tuán)體論證，并經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會評審后方能在醫(yī)院實(shí)行。對重大波及生命安全和社會環(huán)境的項(xiàng)目還需按規(guī)定上報(bào)國家有關(guān)部門批復(fù)。（二）特殊手術(shù)凡屬下列之一的可視作特殊手術(shù)：1．被手術(shù)者系外賓、華僑、港、澳、臺同胞的。2．被手術(shù)者系特殊保健對象如高級干部、著名專家、學(xué)者、著名人士及民主黨派負(fù)責(zé)人。3．多種原因?qū)е職莼蛑職埖摹?．也許引起司法糾紛的。5．同一病人24小時(shí)內(nèi)需再次手術(shù)的。6．高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)。7．外院醫(yī)師來院參與手術(shù)者。異地行醫(yī)必須按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。8．大器官移植。以上手術(shù)，須科內(nèi)討論，科主任簽字報(bào)醫(yī)教科審核，由業(yè)務(wù)院長或院長審批，由副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)告知單。執(zhí)業(yè)醫(yī)師異單位，異地行醫(yī)手術(shù)，需按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《醫(yī)師外出會診管理規(guī)定》的規(guī)定辦理有關(guān)審批手續(xù)。此外，在急診或緊急狀況下，為急救病員生命，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷，爭分奪秒積極急救，并及時(shí)向上級醫(yī)師和總值班匯報(bào)，不得延誤急救時(shí)機(jī)。五、各專業(yè)手術(shù)分類為了保證手術(shù)及高風(fēng)險(xiǎn)有創(chuàng)操作的安全和質(zhì)量,規(guī)范各科室各級醫(yī)師的手術(shù)及有創(chuàng)操作管理,防備醫(yī)療事故，根據(jù)廈門市衛(wèi)生局制定的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)及高風(fēng)險(xiǎn)有創(chuàng)操作技術(shù)分級與分類管理參照規(guī)范（試行）》制定本制度。1、手術(shù)分級：手術(shù)及有創(chuàng)操作系指各類開放性手術(shù)、腔鏡手術(shù)及介入治療（如下統(tǒng)稱手術(shù)）。根據(jù)其技術(shù)難度、復(fù)雜性和風(fēng)險(xiǎn)度分為四級：（1）四級手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過程復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度大的多種手術(shù)。（2）三級手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過程較復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度較大的多種手術(shù)。（3）二級手術(shù)：技術(shù)難度一般、手術(shù)過程不復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度中等的多種手術(shù)。（4）一級手術(shù)：技術(shù)難度較低、手術(shù)過程簡樸、風(fēng)險(xiǎn)度較小的多種手術(shù)。2、手術(shù)醫(yī)師分級：（1）住院醫(yī)師：住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)。高年資住院醫(yī)師:從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上。住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持一級手術(shù)。高年資住院醫(yī)師：可主持一級手術(shù)。在純熟掌握一級手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下可逐漸開展二級手術(shù)。（2）主治醫(yī)師：主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)。高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上。主治醫(yī)師：可主持二級手術(shù)。高年資主治醫(yī)師：經(jīng)上級醫(yī)師同意，可主持三級手術(shù)。（3）副主任醫(yī)師：副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)。高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師工作3年以上者。副主任醫(yī)師：可主持三級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐漸開展四級手術(shù)。高年資副主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指下或根據(jù)實(shí)際狀況可主持一般新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)及科研項(xiàng)目手術(shù)。（4）主任醫(yī)師：從事主任醫(yī)師工作3年以內(nèi)。資深主任醫(yī)師：從事主任醫(yī)師工作3年以上。主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)以及新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)。資深主任醫(yī)師：主持四級手術(shù)及新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)和一般科研項(xiàng)目手術(shù)，經(jīng)主管部門同意主持高風(fēng)險(xiǎn)科研項(xiàng)目手術(shù)。3、根據(jù)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制規(guī)定，上級醫(yī)師有指導(dǎo)和監(jiān)督下級醫(yī)師的責(zé)任和義務(wù)。4、新調(diào)入聘任的各級醫(yī)師獨(dú)立開展手術(shù)前應(yīng)有高一級的醫(yī)師帶教考核后參照上述原則核定權(quán)限。資深主任醫(yī)師可由醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會考核認(rèn)定。5、進(jìn)修醫(yī)師根據(jù)進(jìn)修醫(yī)師管理規(guī)定，由科室根據(jù)其職稱和實(shí)際能力經(jīng)考核后參照上述原則確定手術(shù)權(quán)限并報(bào)醫(yī)教科同意執(zhí)行。6、外請專家會診手術(shù)根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會診暫行規(guī)定》執(zhí)行。7、醫(yī)師手術(shù)權(quán)限：各級醫(yī)師確定主持某級手術(shù)前，要在上級醫(yī)師指導(dǎo)（本院或外院進(jìn)修）下至少主持完畢10例以上的病例并經(jīng)考核合格。（各?？频脑敿?xì)完畢例數(shù)由科室根據(jù)專科特點(diǎn)、手術(shù)復(fù)雜、難易程度調(diào)整并報(bào)醫(yī)教科同意）8、資格準(zhǔn)入手術(shù)權(quán)限：各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限除符合上述規(guī)定外，同步必須符合各級衛(wèi)生行政部門制定的技術(shù)準(zhǔn)入資格。9、手術(shù)審批權(quán)限：常規(guī)手術(shù)：四級手術(shù)由科主任審批；三級手術(shù)由科主任或主任醫(yī)師審批；二級手術(shù)由副主任醫(yī)師以上審批；一級手術(shù)由主治醫(yī)師以上醫(yī)師審批。資格準(zhǔn)入手術(shù)：根據(jù)衛(wèi)生行政主管部門規(guī)定執(zhí)行。急診手術(shù)：預(yù)期手術(shù)的級別在值班醫(yī)生手術(shù)權(quán)限級別內(nèi)時(shí)，可告知并施行手術(shù)。若屬高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)或預(yù)期手術(shù)或術(shù)中發(fā)現(xiàn)手術(shù)權(quán)限超過值班醫(yī)師手術(shù)權(quán)限級別時(shí)，應(yīng)按規(guī)定匯報(bào)上級醫(yī)師處理。緊急急救生命的狀況下，應(yīng)及時(shí)先予處置并同步匯報(bào)上級醫(yī)師。新技術(shù)：根據(jù)醫(yī)院新技術(shù)準(zhǔn)入制度執(zhí)行。第七章病例討論制度一、術(shù)前病例討論制度1、每周定期不定期全科進(jìn)行術(shù)前病例討論，由科主任直接領(lǐng)導(dǎo)，科主任或主任醫(yī)師主持。2、對重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論，一般應(yīng)術(shù)前1～2天進(jìn)行。3、術(shù)前討論會由科主任主持，科內(nèi)所有醫(yī)師參與，手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士長和責(zé)任護(hù)士必須參與。4、病例選擇：對本周擬進(jìn)行的大、中型手術(shù)、有嚴(yán)重并發(fā)癥的手術(shù)、新開展的手術(shù)、疑難手術(shù)進(jìn)行討論。5、討論內(nèi)容包括：診斷及其根據(jù)；手術(shù)適應(yīng)證；手術(shù)方式、要點(diǎn)及注意事項(xiàng)；手術(shù)也許發(fā)生的危險(xiǎn)、意外、并發(fā)癥及其防止措施；與否履行了手術(shù)同意書簽字手續(xù)（需本院主管醫(yī)師負(fù)責(zé)談話簽字）；麻醉方式的選擇，手術(shù)室的配合規(guī)定；術(shù)后注意事項(xiàng)，患者思想狀況與規(guī)定等；檢查術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作的完畢狀況。討論狀況記入病歷。6、對于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，病情復(fù)雜需有關(guān)科室配合者，應(yīng)提前2～3天邀請麻醉科及有關(guān)科室人員會診，并做好充足的術(shù)前準(zhǔn)備。7、管床醫(yī)生應(yīng)準(zhǔn)備必要、充足的材料，包括化驗(yàn)、造影、CT等，有重點(diǎn)地簡介病情，并提出自己或?qū)I(yè)小組的診斷及治療方案，必要時(shí)檢索有關(guān)資料。8、各級醫(yī)師按職稱由低到高次序充足發(fā)言，提出自己的意見和見解。9、科主任或臨床小組長最終指導(dǎo)，完善制定出手術(shù)方案、術(shù)中、術(shù)后觀測事項(xiàng)、護(hù)理規(guī)定等。10、各級醫(yī)師必須遵守貫徹術(shù)前病例討論制定的診斷方案，并將討論成果記錄于“術(shù)前討論記錄單”中隨病歷存檔。11、術(shù)前談話應(yīng)有術(shù)者或本院高年資醫(yī)師參與，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告訴患者，及時(shí)解答患者的征詢，防止對患者產(chǎn)生不利的后果。12、手術(shù)前1天由各病區(qū)醫(yī)師填寫手術(shù)告知單，病區(qū)主任或病房組長簽字，送交手術(shù)室，統(tǒng)一安排手術(shù)。二、疑難危重病例討論制度1、臨床病例討論：是處理臨床疑難病人的診斷、治療難題和以臨床教學(xué)為重要目的，采用定期和臨時(shí)兩種形式。定期病例討論由科室行政主任或副主任主持，每周1次；臨時(shí)病例討論則根據(jù)病區(qū)的病人狀況，危重病人可隨時(shí)進(jìn)行討論。2、病例選擇：入院一周以上診斷不明者、診斷明確但臨床少見或在診治過程中有較重要的教學(xué)意義者、危重病人緊急急救后療效不佳者。有完整病理資料者可舉行病理討論會。3、討論方式和討論范圍：（1）治療組內(nèi)討論：由經(jīng)治醫(yī)師提出，治療組副主任以上醫(yī)師主持，包括治療組的其他實(shí)習(xí)醫(yī)師和住院醫(yī)師，多采用臨時(shí)討論形式，著重處理診斷和治療中的問題。（2）全科病例討論：由治療組主治醫(yī)師提出，科室主任主持，全科各級人員參與。先由經(jīng)治醫(yī)師詳細(xì)簡介病史及多種檢查成果，主治醫(yī)師結(jié)合文獻(xiàn)，以病例診斷、治療為重點(diǎn)，進(jìn)行較全面的分析和簡介，提出診斷過程中的困難，其他有關(guān)人員按年資由低到高次序可就病例的某些方面，結(jié)合文獻(xiàn)作較深入的分析討論，最終形成統(tǒng)一的診斷方案。（3）多學(xué)科討論或邀請外院專家參與的病例討論會，則由經(jīng)治科室主任提出，醫(yī)教科負(fù)責(zé)安排、組織，由分管院長或醫(yī)教科科長主持，討論前應(yīng)作好較充足的資料準(zhǔn)備，有病理匯報(bào)者可邀請病理科醫(yī)師參與，必要時(shí)可提前將病歷摘要印發(fā)到有關(guān)醫(yī)師手中。（4）各科臨床病例討論資料應(yīng)所有或摘要記入《疑難、危重病例討論本》中。病程記錄內(nèi)容包括討論日期、主持人及參與人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論總結(jié)意見等。三、死亡病例討論制度1、討論時(shí)限①凡住院死亡病例討論，一般應(yīng)在死后一天內(nèi)召開，最遲在死亡后1周內(nèi)進(jìn)行。②特殊狀況（醫(yī)療糾紛、猝死病例）及意外死亡病例，不管與否屬于醫(yī)療事故，都要及時(shí)單獨(dú)討論（當(dāng)日完畢）形成初步意見，并報(bào)醫(yī)教科和院領(lǐng)導(dǎo)，同步動員家眷做尸檢，凡同意尸檢的家眷必須在尸檢志愿書簽字，然后保留于病歷中。③凡死亡病例，醫(yī)師均應(yīng)問詢死亡患者的家眷與否同意尸檢，如不一樣意尸檢，死者親屬應(yīng)在病歷首頁“與否同意尸檢”欄內(nèi)進(jìn)行簽字。④尸檢病例須在病理匯報(bào)做出后的一周內(nèi)進(jìn)行。2、參與人員①一般死亡病例，由科主任主持，醫(yī)、護(hù)和有關(guān)人員參與，也可邀請其他組醫(yī)師自愿參與，必要時(shí)請醫(yī)教科派人參與。②疑難病例或有糾紛病例，由科主任主持，科室所有醫(yī)師和有關(guān)的醫(yī)技、護(hù)理人員參與，特殊狀況請醫(yī)教科派人參與。3、討論內(nèi)容死亡病例討論必須明確如下問題，即診斷與否對的、有無延誤診斷或漏診、死亡原因、病理匯報(bào)、死亡診斷和治療急救與否合適；處理與否合適和及時(shí)；死亡原因和性質(zhì)；應(yīng)吸取的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)和改善措施。4、討論程序經(jīng)治醫(yī)師匯報(bào)病例，包括：入院狀況、診斷及治療方案、病情的演變、急救通過等。管床主治醫(yī)師、醫(yī)療組長補(bǔ)充入院后的診治狀況，對死亡原因進(jìn)行分析。其他醫(yī)師刊登對死亡病例的分析意見。④主持人對討論意見進(jìn)行總結(jié)。5、討論狀況應(yīng)準(zhǔn)時(shí)用專頁記錄，內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參與討論人員姓名、專業(yè)技術(shù)職稱、討論總結(jié)意見等。討論內(nèi)容簡要記載于《死亡病例討論登記本》中，詳細(xì)內(nèi)容經(jīng)整頓后，以‘死亡病例討論記錄’的形式置于病歷中，帶組主治醫(yī)師、醫(yī)療組長或科主任及時(shí)審閱簽章，出科歸檔。四、中醫(yī)病例討論制度1、選擇合適的住院、出院、死亡病例進(jìn)行定期或不定期的中醫(yī)病例討論會。討論率（含會診）應(yīng)達(dá)出院病人的5%.2、中醫(yī)病例討論可以單科進(jìn)行，亦可多科聯(lián)合舉行。3、舉行中醫(yī)病例討論會，主持科室要事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)材料加以整頓，盡量寫出書面摘要，事先發(fā)給與會人員，以便做發(fā)言準(zhǔn)備。4、中醫(yī)病例討論內(nèi)容應(yīng)具有中醫(yī)對討論疾病的認(rèn)識（含病名）、中醫(yī)治療原則、中醫(yī)辯證分析、中醫(yī)方藥選擇。5、中醫(yī)病例討論會由科主任或主治醫(yī)師主持負(fù)責(zé)簡介和解答有關(guān)病因病機(jī)、辯證施治方面的問題，并提出理法方藥分析意見，病歷由住院醫(yī)師匯報(bào)。會議結(jié)束時(shí)主持人應(yīng)做總結(jié)，主持科室要做好記錄，及時(shí)整頓歸檔。第八章危重患者急救制度1、制定醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案和各專業(yè)常見危重患者急救技術(shù)規(guī)范，并建立定期培訓(xùn)考核制度。2、對危重患者應(yīng)積極進(jìn)行救治，正常上班時(shí)間由主管患者的三級醫(yī)師醫(yī)療組負(fù)責(zé)，非正常上班時(shí)間或特殊狀況（如主管醫(yī)師手術(shù)、門診值班或請假等）由值班醫(yī)師負(fù)責(zé)，重大急救事件應(yīng)由科主任、醫(yī)教科或院領(lǐng)導(dǎo)參與組織。3、主管醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情適時(shí)與患者家眷（或隨從人員）進(jìn)行溝通，口頭（急救時(shí)）或書面告知病危并簽字。4、在急救危重癥時(shí)，必須嚴(yán)格執(zhí)行急救規(guī)程和預(yù)案，保證急救工作及時(shí)、迅速、精確、無誤。醫(yī)護(hù)人員要親密配合，口頭醫(yī)囑規(guī)定精確、清晰，參與急救工作的護(hù)理人員應(yīng)在護(hù)士長領(lǐng)導(dǎo)下，執(zhí)行主持急救工作者的醫(yī)囑，并嚴(yán)密觀測病情變化，隨時(shí)將醫(yī)囑執(zhí)行狀況和病情變化匯報(bào)主持急救者。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)應(yīng)復(fù)誦一遍，并與醫(yī)師查對藥物后執(zhí)行，防止發(fā)生差錯(cuò)事故。在急救過程中要作到邊急救邊記錄，記錄時(shí)間應(yīng)詳細(xì)到分鐘。未能及時(shí)記錄的，有關(guān)醫(yī)教人員應(yīng)當(dāng)在急救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以闡明。5、對危重病人不得以任何借口推遲急救，必須全力以赴，分秒必爭，并做到嚴(yán)厲、認(rèn)真、細(xì)致、精確，多種記錄及時(shí)全面。波及到法律糾紛的，要匯報(bào)有關(guān)部門。6、急救室應(yīng)制度完善，設(shè)備齊全，性能良好。急救用品必須實(shí)行“五定”，即定數(shù)量、定地點(diǎn)、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。7、病情突變的危重病人，應(yīng)及時(shí)電話告知醫(yī)教科或總值班，并填寫病重或病危告知單一式三份，分別交病人家眷和醫(yī)教科，此外一份貼在病歷上，并及時(shí)向病人家眷或單位闡明病情及預(yù)后，以期獲得家眷或單位的配合。

8、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對制度，日夜應(yīng)有專人負(fù)責(zé)，對病情急救通過及多種用藥要詳細(xì)交待，所用藥物的空安瓿經(jīng)二人查對方可棄去。多種急救物品、器械用后應(yīng)及時(shí)清理、消毒、補(bǔ)充、物歸原處，以備再用。房間進(jìn)行終末消毒。9、安排有權(quán)威的專門人員及時(shí)向病員家眷或單位講明病情及預(yù)后，以期獲得家眷或單位的配合。10、需跨科急救的重危病人，原則上由醫(yī)教科或業(yè)務(wù)副院長領(lǐng)導(dǎo)急救工作，并指定主持急救工作者。參與跨科急救病人的各科醫(yī)師應(yīng)運(yùn)用本科專長致力于病人的急救工作。11、不參與急救工作的醫(yī)護(hù)人員不得進(jìn)人急救現(xiàn)場，但須做好急救的后勤工作。12、急救工作期間，藥房、檢查、放射或其他特檢科室，應(yīng)滿足臨床急救工作的需要，不得以任何借口加以拒絕或推遲，物資設(shè)備、后勤保障科室應(yīng)保證水、電、氣等供應(yīng)。13、各科每日須留有1～2張床位，以備急、重癥病人入院治療、急救時(shí)使用。14、新入院或病情突變的危重病人，應(yīng)及時(shí)電話告知醫(yī)教科或總值班，并填寫病危告知單一式三份，分別交病人家眷和醫(yī)教科，此外一份貼在病歷上。15、危重病人急救成果，應(yīng)電話匯報(bào)醫(yī)教科和科主任。附：危重病人急救范圍凡病情緊急危及生命應(yīng)立即進(jìn)行急救，均應(yīng)列為重危急救病例，抱括：（1）多種原因所致的昏迷；（2）多種原因所致的休克；（3）多種原因所致的呼吸、心跳驟停（抱括麻醉意外）；（4）嚴(yán)重水、電解質(zhì)及酸醎平衡紊亂；（5）多種原因所致的嚴(yán)重心力衰竭、心肌缺血及心律失常（全心衰、急性心肌梗塞、阿斯綜合征、重癥心絞痛等）；（6）多種原因所致的彌漫性血管內(nèi)凝血；（7）多種原因所致的高血壓危象；（8）多種原因所致的心包堵塞；（9）多種原因所致的重度急、慢性呼吸衰竭（肺心病、休克肺、急性呼吸窘迫綜合癥、氣管異物、肺梗塞、高壓型氣胸、急性大量胸腔積液、呼吸肌麻痹等）；（10）急性大咯血（支氣管擴(kuò)張癥、二尖瓣狹窄、肺結(jié)核等）；（11）多種原因所致的喉塞（急性喉炎、白喉等）；（12）急性肝、腎功能衰竭（重肝、尿毒癥、肝腎綜合癥等）；（13）嚴(yán)重顱腦損傷，腦疝；（14）海綿竇血栓形成，重型腦出血；（15）大面積燒傷（Ⅲ·>20%或Ⅱ·>50%）；（16）多種原因所致的急性彌漫性腹膜炎（多種腹腔臟器穿孔）；（17）重試急性出血壞死性胰腺炎；（18）重癥急性溶血危象（輸血反應(yīng)、血型不合、免疫性溶血性貧血等）；（19）急性粒細(xì)胞缺乏，急性再障；（20）多種藥物、食物或毒物急性中毒；（21）甲亢危象、糖尿病酮癥酸中毒、低血糖昏迷、高滲性昏迷等；（22）破傷風(fēng)、氣性壞疽造物特殊感染病情嚴(yán)重者；（23）重癥剝脫性皮炎；（24）自縊、刎殞、電擊傷、溺水、墜樓、嚴(yán)重利器傷、扼傷、爆炸傷、車禍傷等；（25）器官移植技術(shù)后及體循環(huán)術(shù)后需急救者；（26）嚴(yán)重多發(fā)性或復(fù)合性創(chuàng)傷；（27）上頸椎損傷伴高位截癱或四肢癱瘓；（28）急性青光眼；第九章病歷書寫規(guī)范及病歷管理制度病歷是對疾病發(fā)生、發(fā)展的客觀、全面、系統(tǒng)的科學(xué)記載，是醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行對的診斷、治療和護(hù)理的科學(xué)根據(jù)，是醫(yī)務(wù)人員將通過問診、查體、輔助檢查等方式獲得的有關(guān)資料進(jìn)行歸納、分析、整頓后形成的醫(yī)療活動記錄。它體現(xiàn)著醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、管理水平和醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)，為臨床、教學(xué)、科研、防止及法律訴訟工作提供客觀資料和重要根據(jù)，醫(yī)務(wù)人員必須以嚴(yán)厲認(rèn)真、實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度書寫病歷。病歷包括門診病歷、急診病歷和住院病歷。一、病歷書寫基本規(guī)定1、病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。2、中醫(yī)病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過望、聞、問、切及查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整頓形成醫(yī)療活動記錄的行為。3、病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、精確、及時(shí)、完整、規(guī)范。4、病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保留的規(guī)定。5、病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。6、病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，中醫(yī)術(shù)語的使用根據(jù)有關(guān)原則、規(guī)范執(zhí)行。規(guī)定文字工整，字跡清晰，表述精確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)對的。7、病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清晰、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等措施掩蓋或清除本來的字跡。上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。8、病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由對應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)通過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接受進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際狀況認(rèn)定后書寫病歷。9、病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。10、病歷書寫中波及的診斷，包括中醫(yī)診斷和西醫(yī)診斷，其中中醫(yī)診斷包括疾病診斷與證侯診斷。中醫(yī)治療應(yīng)當(dāng)遵照辯證診治的原則。11、因急救急危患者，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在急救結(jié)束后6個(gè)小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。12、對按照有關(guān)規(guī)定需獲得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、試驗(yàn)性臨床醫(yī)療等），應(yīng)當(dāng)由患者本人簽訂同意書?；颊卟痪哂型耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為急救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時(shí)簽字的狀況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵭斜Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不適宜向患者闡明狀況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)狀況告知患者近親屬，由患者近親屬簽訂同意書，并及時(shí)記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽訂同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽訂同意書。二、門（急）診病歷書寫規(guī)定及內(nèi)容1、門（急）診病歷肉容包括門診病歷首頁[門（急）診手冊封面]、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢查匯報(bào)）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。2、門（急）診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。3、門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，中醫(yī)四診狀況，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查成果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、中醫(yī)四診狀況，必要的體格檢查和輔助檢查成果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)詳細(xì)到分鐘。4、門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完畢。5、急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀測期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀測期間病情變化和診斷措施，記錄簡要扼要，并注明患者去向。實(shí)行中醫(yī)治療的，應(yīng)記錄中醫(yī)四診、辨證施治狀況等。急救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫急救記錄。門（急）診急救記錄書寫內(nèi)容及規(guī)定按照住院病歷急救記錄書寫內(nèi)容及規(guī)定執(zhí)行。三、住院病歷書寫規(guī)定及內(nèi)容1、住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢查匯報(bào)）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、麻醉記錄單、手術(shù)及手術(shù)護(hù)理記錄單、病理資料、護(hù)理記錄、出院記錄（或死亡記錄）、病程記錄（含急救記錄）、疑難病例討論記錄、會診意見、上級醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄等。2、入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過望、聞、問、切及查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。入院記錄的書寫形式分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完畢；24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完畢；24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完畢。3、入院記錄的規(guī)定及內(nèi)容。（1）患者一般狀況內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、發(fā)病節(jié)氣、病史陳說者。（2）主訴是指促使患者就診的重要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。（3）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診斷等方面的詳細(xì)狀況，應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)時(shí)間次序書寫，并結(jié)合中醫(yī)問診，記錄目前狀況。內(nèi)容包括發(fā)病狀況、重要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化狀況、伴隨癥狀、發(fā)病后診斷通過及成果、睡眠、飲食等一般狀況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療其他疾病狀況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。（4）既往史是指患者過去的健康和疾病狀況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、防止接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、藥物過敏史等。（5）個(gè)人史，婚育史，女性患者的月經(jīng)史，家族史。（6）中醫(yī)望、聞、切診應(yīng)當(dāng)記錄神色、形態(tài)、語聲、氣息、舌象、脈象等。（7）體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般狀況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部、胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱、四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。（8）?？茽顩r應(yīng)當(dāng)根據(jù)專科需要記錄?？铺厥鉅顩r。（9）輔助檢查指入院前所作的與本次疾病有關(guān)的重要檢查及其成果。應(yīng)當(dāng)分類按檢查時(shí)間次序記錄檢查成果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號。（10）初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)狀況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明?？创椴±龖?yīng)列出也許性較大的診斷。（11）書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。4、再次或多次人院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫的記錄。規(guī)定其內(nèi)容基本同入院紀(jì)錄，其特點(diǎn)有：主訴是記錄患者本次入院的重要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間；現(xiàn)病史中規(guī)定首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診斷通過小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。5、患者人院局限性24小時(shí)出院的，可以書寫24小時(shí)內(nèi)入出院記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、人院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院狀況、入院診斷、診斷通過、出院狀況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。6、患者入院局限性24小時(shí)死亡的，可以書寫24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院狀況、入院診斷、診斷通過（急救通過）、死亡原因、死亡診斷、醫(yī)師簽名等。7、病程記錄是指繼住院志之后，對患者病情和診斷過程所進(jìn)行的持續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化狀況及證候演變狀況、重要的輔助檢查成果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采用的診斷措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。中醫(yī)方藥記錄格式參照中藥飲片處方有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。8、病程記錄的規(guī)定及內(nèi)容。

（1）初次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者人院8小時(shí)內(nèi)完畢。初次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、診斷根據(jù)及鑒別診斷、診斷計(jì)劃等。（2）平常病程記錄是指對患者住院期間診斷過程的常常性、持續(xù)性記錄。由醫(yī)師書寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫。書寫平常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄日期，另起一行記錄詳細(xì)內(nèi)容。對病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)詳細(xì)到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。（3）上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時(shí)對患者病情、診斷、鑒別診斷、目前治療措施療效的分析及下一步診斷意見等的記錄。主治醫(yī)師初次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院24小時(shí)內(nèi)完畢。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷根據(jù)與鑒別診斷的分析及診斷計(jì)劃等。主治醫(yī)師平常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診斷狀況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診斷意見等?？浦魅位蚓哂懈敝魅吾t(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診斷意見等。（4）疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參與人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等。（5）交（接）班記錄是患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診斷狀況進(jìn)行簡要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完畢；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完畢。交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院狀況、入院診斷、診斷通過、目前狀況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診斷計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。（6）轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接受后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)人記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完畢（緊急狀況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完畢。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院狀況、人院診斷、診斷通過、目前狀況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診斷計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。（7）階段小結(jié)是指患者住院時(shí)間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診斷診斷狀況總結(jié)階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、人院狀況、入院診斷、診斷通過、目前狀況、目前診斷、診斷計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可替代階段小結(jié)。（8）急救記錄是指患者病情危重，采用急救措施時(shí)作的記錄。內(nèi)容包括病情變化狀況、急救時(shí)間及措施、參與急救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)等。記錄急救時(shí)間應(yīng)當(dāng)詳細(xì)到分鐘。

（9）會診記錄（含會診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診斷時(shí)，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應(yīng)當(dāng)簡要載明患者的病情及診斷狀況。申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。會診意見記錄應(yīng)當(dāng)有會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會診時(shí)間及會診醫(yī)師簽名等。（10）術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)等。（11）術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實(shí)行手術(shù)方式和術(shù)中也許出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論記錄。內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備狀況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、也許出現(xiàn)的意外及防備措施、參與討論者的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論日期、記錄者的簽名等。（12）麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)行中書寫的麻醉通過及處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者一般狀況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、麻醉方式、麻醉期間用藥及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等。（13）手術(shù)記錄由手術(shù)者書寫，內(nèi)容包括手術(shù)通過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等狀況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完畢。手術(shù)記錄當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉措施、手術(shù)通過、術(shù)中出現(xiàn)的狀況及處理等。（14）手術(shù)護(hù)理記錄是指巡回護(hù)士對手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理狀況及所用器械、敷料的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完畢。手術(shù)護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中護(hù)理狀況、所用多種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)查對、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。（15）術(shù)后初次病程記錄是指參與手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完畢的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要通過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)尤其注意觀測的事項(xiàng)等。9、手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的有關(guān)狀況，并由患者簽訂同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后也許出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽訂意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。10、麻醉同意書是指麻醉前，麻醉醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的有關(guān)狀況，并由患者簽訂與否同意麻醉意見的醫(yī)學(xué)文。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科室、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及也許對麻醉產(chǎn)生影響的特殊狀況，麻醉中撰寫的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風(fēng)險(xiǎn)、也許發(fā)生的并發(fā)癥及意見狀況，患者簽訂意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。11、輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的有關(guān)狀況，并由患者簽訂與否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科室、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成分、輸血前有關(guān)檢查成果、輸血風(fēng)險(xiǎn)及也許產(chǎn)生的不良后果、患者簽訂意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。12、特殊檢查、特殊治療同意書是指在實(shí)行特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的有關(guān)狀況，并由患者簽訂同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、也許出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。

13、出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者本次住院期間診斷狀況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完畢。內(nèi)容重要包括入院日期、出院日期、入院狀況、入院診斷、診斷通過、出院診斷、出院狀況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。14、死亡記錄指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診斷和急救通過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完畢。內(nèi)容包括入院日期、死亡時(shí)間、入院狀況、入院診斷、診斷通過（重點(diǎn)記錄病情演變、急救通過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)詳細(xì)到分鐘。15、病危（重）告知書是指因患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家眷告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重狀況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保留，另一份歸病歷中保留。16、輔助檢查匯報(bào)單是指患者住院期間所做各項(xiàng)檢查、檢查成果的記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、檢查項(xiàng)目、檢查成果、匯報(bào)日期、匯報(bào)人員簽名或者印章等。17、體溫單為表格式，以護(hù)士填寫為主。內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。18、護(hù)理記錄分為一般患者護(hù)理記錄和危重患者護(hù)理記錄。一般患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對一般患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時(shí)間、病情觀測狀況、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。危重患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。危重患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)對應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀測、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)詳細(xì)到分鐘。四、打印病歷內(nèi)容及規(guī)定1、打印病歷是指應(yīng)用文字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如Word文檔、WPS文檔等）。打印病歷應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時(shí)打印，由對應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應(yīng)清晰易認(rèn)，符合病歷保留期限和復(fù)印的規(guī)定。3、打印病歷編輯過程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限規(guī)定進(jìn)行修改，已完畢錄入打印并簽名的病歷不得修改。五、急診病歷書寫制度1、急診病歷書寫簡要扼要，重點(diǎn)突出、及時(shí)、精確、字跡清晰，不得涂改。2、體格檢查部位既要全面仔細(xì)，又要重點(diǎn)突出，并及時(shí)記錄。大體包括：（1）要有全身一般狀況及生命體征的記錄。（2）心律不齊病人應(yīng)至少昕一分鐘心率后再記錄。（3）疑腦部病變時(shí)，應(yīng)有神志、呼吸、瞳孔、頸項(xiàng)反射等記錄。（4）心、肺、腹部、生命體征等，應(yīng)寫詳細(xì)數(shù)據(jù)或內(nèi)容，不能以“正?！碧娲?。（5）中毒病人要寫明服毒時(shí)間、毒物名稱及劑量，來院時(shí)間，以及神志、睡孔、心、肺體征等。（6）急腹癥病人要記錄腹痛時(shí)間、部位、性質(zhì)、有無包塊及腹膜刺激癥等狀況。（7）女性腹痛病人要有月經(jīng)史記錄，必要時(shí)請婦產(chǎn)科會診。3、急診病歷一律按24時(shí)制記錄，每項(xiàng)醫(yī)囑，治療以及病程記錄均要注明時(shí)間。4、留觀病人如病情穩(wěn)定，交接班時(shí)病程記錄至少各記一次，病情變化隨時(shí)記錄。5、留觀病人出院時(shí)必須在急診病歷上寫明離院時(shí)病情，包括血壓、脈搏、呼吸等生命體征，寫明醫(yī)囑，并交待注意事項(xiàng)。6、因急救當(dāng)時(shí)來不及記錄者，必須認(rèn)真及時(shí)追記。六、病歷管理制度1、病歷保管管理：（1）凡患者在我院就醫(yī)所形成的病歷，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)認(rèn)真愛惜，妥善保留。（2）門診病歷手冊交由患者保管，門診病歷記錄、住院病歷歸檔前由門診醫(yī)生和所在病區(qū)負(fù)責(zé)保管，歸檔后由病案室統(tǒng)一管理。（3）患者住院期間，病歷由病房負(fù)責(zé)保管。（4）患者離院后，病歷由病案室負(fù)責(zé)集中統(tǒng)一保管。（5）發(fā)生醫(yī)療糾紛爭議時(shí)，糾紛患者病歷由醫(yī)教科或上級衛(wèi)生部門指定人員負(fù)責(zé)保管。（6）病案室必須按檔案管理規(guī)定妥善保管病歷，并做好防盜、防火及防水工作，保證病歷安全。（7）病案保管應(yīng)采用嚴(yán)密保護(hù)措施，嚴(yán)防病案丟失。（8）如病歷發(fā)生丟失或患者搶奪狀況，應(yīng)及時(shí)到病案室醫(yī)教科立案。（9）嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿及銷毀病歷。2、病歷歸檔管理：（1）患者出院后，一般出院病歷3天內(nèi)，死亡病歷7天內(nèi)歸檔。（2）病案室搜集人員到病房搜集歸檔病歷時(shí)，應(yīng)與各臨床科室病歷管理人員認(rèn)真清理查對后當(dāng)面簽收。（3）各病房在收到住院患者的多種檢查和檢查匯報(bào)后，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)歸入病歷中。（4）患者出院后，主管醫(yī)師應(yīng)及時(shí)整頓病歷，并在醫(yī)院規(guī)定期間內(nèi)歸檔。如延長歸檔時(shí)間，則予以當(dāng)事人罰款。3、病歷查閱管理：（1）凡到病房查詢住院患者病情者，查詢?nèi)隧毘鍪净颊呋蛭腥送獾淖謸?jù)及查詢?nèi)擞行矸葑C明，主管醫(yī)師方能接待。（2）公安、司法機(jī)關(guān)因司法需要到病房調(diào)查患者病情時(shí)，須經(jīng)醫(yī)教科同意，并出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明。（3）嚴(yán)禁醫(yī)務(wù)人員向任務(wù)無關(guān)人員泄露患者病情。（4）除波及患者疾病診治和護(hù)理的醫(yī)務(wù)人員外，其他機(jī)構(gòu)和個(gè)人無權(quán)查詢患者的病歷有關(guān)資料。（5）病房和病案室不準(zhǔn)私自接待無有關(guān)證明手續(xù)的機(jī)構(gòu)和個(gè)人查詢患者的病歷資料（6）本院醫(yī)務(wù)人員因醫(yī)、教、研工作需要查閱病歷者，一律到病案室及醫(yī)教科辦理有關(guān)查閱手續(xù)，方能查閱。（7）進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生、家眷或單位，一律不準(zhǔn)查閱病歷。（8）除特殊狀況外，病歷一律不得借出院外。（9）查閱病歷僅供在病案室內(nèi)指定地點(diǎn)內(nèi)使用，一般不得拿出病案室。特殊狀況須經(jīng)科主任簽字核算，派專人到病案室辦理查閱手續(xù)，查閱期間為一周。（10）醫(yī)院職能部門因管理工作需要，查閱病歷，病案室應(yīng)在規(guī)定期間內(nèi)及時(shí)提供所需病歷。如無特殊狀況，查閱部門應(yīng)在3日內(nèi)償還。（11）公安、司法部門因司法需要查閱病歷者，需出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明到病案室辦理查閱手續(xù)，病案室提供所需病歷。（12）嚴(yán)禁病歷查閱者私自將病歷借出院外或作為它用。如導(dǎo)致不良后果，除取消查閱資格外，并將承擔(dān)有關(guān)法律責(zé)任。4、病歷質(zhì)量管理（1）病歷質(zhì)量必須符合《病歷評分原則》中有關(guān)的質(zhì)量規(guī)定。（2）各科科主任對病歷質(zhì)量負(fù)全面責(zé)任。（3）如醫(yī)院有關(guān)部門檢查發(fā)現(xiàn)丙級病歷，按《醫(yī)療質(zhì)量考核原則》扣分。5、法律責(zé)任出現(xiàn)下列狀況者，當(dāng)事人承擔(dān)所有法律責(zé)任：（1）違反病案管理制度，泄露患者住院資料，導(dǎo)致侵犯患者隱私權(quán)者；（2）涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料者;（3）搶奪病歷者；（4）遺失病歷者。七、病歷復(fù)印制度：（1）根據(jù)國家醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定制定本制度；（2）醫(yī)教科是受理病歷復(fù)印的唯一部門，其他任何部門及個(gè)人無權(quán)受理病歷復(fù)印的申請。（3）醫(yī)院受理下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的申請：①患者本人或其代理人；②死亡患者近親屬或其代理人；③保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。（4）醫(yī)教科負(fù)責(zé)受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的申請。受理申請時(shí)，應(yīng)當(dāng)規(guī)定申請人按照下列規(guī)定提供有關(guān)證明材料：①申請人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效