中醫(yī)內(nèi)科學-肺脹

肺脹2021/9/15匯報人姓名定義肺脹是多種慢性肺系疾患反復發(fā)作，遷延不愈，導致肺氣脹滿，不能斂降的一種病證。表現(xiàn)為胸部膨滿，憋悶如塞，喘息氣促，咳嗽咳痰，或唇甲紫紺，心悸浮腫，甚或出現(xiàn)喘脫、昏迷等。其病程纏綿，時輕時重，經(jīng)久難愈，嚴重者可出現(xiàn)神昏、痙血、喘脫等危重證候。

范圍肺脹的臨床證候特點，與西醫(yī)學中慢性支氣管炎合并肺氣腫、肺源性心臟病相類。肺性腦病則常見于肺脹的危重變證，可參考本節(jié)內(nèi)容進行辨治。但由于本病是臨床常見病，病理演變復雜多端，還當與咳嗽、痰飲(支飲、溢飲)等互參，注意與心悸、惴腫、喘厥等病證的聯(lián)系。

源流1.《內(nèi)經(jīng)》首先提出肺脹病名，并指出病因病機及證候表現(xiàn)，指出本病是一虛實相間的復雜證候?！鹅`樞﹒脹論》:“肺脹者,虛滿而喘咳”。《靈樞﹒經(jīng)脈篇》：“肺手太陰之脈……是動則病肺脹滿膨膨而喘咳?！?.《金匱要略》指出本病的主癥，并提出治療方藥：越婢加半夏湯、小青龍加石膏湯?！斗勿舴伟b咳嗽上氣病篇》：“咳而上氣，此為肺脹，其人喘，目如脫狀?！薄短碉嬁人圆∶}證并治》：“咳逆依息，短氣不得臥，其形如腫”。源流3.《諸病源候論﹒咳逆短氣候》提出肺脹是由久病肺虛，又感外邪所致，“肺虛為微寒所傷,則咳嗽。嗽則氣還于肺間,則肺脹”。4.《丹溪心法﹒咳嗽篇》提出肺脹病理是痰瘀阻礙肺氣所致，可用四物湯加桃仁等治療，開活血化瘀治療肺脹之先河。5.張璐《張氏醫(yī)通﹒肺痿肺脹》認為肺脹以“實證居多”，多因“痰夾瘀血礙氣而脹”。6.李用粹《證治匯補﹒咳嗽》認為，肺脹“有氣散而脹者，宜補肺；氣逆而脹者，宜降氣；當參虛實而施治?！辈∫虿C肺脹的發(fā)生，多因久病肺虛，痰濁潴留，而致肺不斂降，氣還肺間，肺氣脹滿，每因復感外邪誘使病情發(fā)作或加劇。病因病機

久病肺虛內(nèi)傷咳嗽遷延失治痰濁阻肺出納失常還于肺間肺虛支飲喘哮肺癆基礎病因病因病機感受外邪六淫外邪每易乘襲，誘使本病發(fā)作日益加重，循環(huán)往復衛(wèi)外不固年老體虛肺腎俱衰病因病因病機病位病位：首先在肺，繼則影響脾腎，后期病及于心（1）病變首先在肺

生理——肺主氣，開竅于鼻，外合皮毛，主司衛(wèi)外病理——邪從口鼻、皮毛入侵，首先犯肺→肺失宣降→咳、喘、哮，或津液失于輸布→痰濁→久則肺虛→肺不主氣→氣機壅塞，還于肺間→肺氣脹滿、不能斂降→肺脹病因病機病位首先在肺，繼則影響脾腎，后期病及于心（2）日久累及脾腎肺脾同病——肺病日久→子盜母氣→脾失健運→肺脾兩虛→脾虛不能散精上歸于肺；肺虛不能輸布水精→痰濁肺腎同病——生理：足少陰腎脈從腎上貫肝膈，入肺中，循喉嚨，夾舌本；“肺為氣之主，腎為氣之根”病

理：肺病日久及腎→金不生水，腎氣衰憊，腎不納氣→氣喘日益加重，呼吸短促難續(xù)，吸氣尤為困難，水腫病因病機病位首先在肺，繼則影響脾腎，后期病及于心（3）后期累及于心生理——肺與心脈相通，同居上焦，肺朝百脈，肺氣輔助

心臟治理、調(diào)節(jié)心血的運行；心陽根源于命門真火

病理——久咳、久喘→肺虛治節(jié)失職→心營不暢→心脈瘀阻，腎虛命門火衰→病及于心→心氣、心陽衰竭，甚則喘脫

病因病機病理性質(zhì)痰濁水飲瘀血病因病機（1）病理因素以痰為先病初——肺氣郁滯，脾失健運，津液不化日久——肺虛不能化津，脾虛不能轉(zhuǎn)輸，腎虛不能蒸騰氣化→痰濁潴留→喘咳持續(xù)不已（2）久延陽虛陰盛，氣不化津→痰從寒化→為飲為水→①飲留上焦→迫肺則咳逆上氣，凌心則心悸、氣短②痰濕困于中焦→納減、嘔惡、脘腹脹滿、便溏③飲溢肌膚→水腫、尿少④飲停胸脅、腹部→懸飲、水臌病因病機（3）久病由氣及血，可致血瘀

①痰濁潴留—病久勢深→肺虛失于治節(jié)→心氣、心營虛衰，無力推動血脈→血行瘀滯→心動悸，脈結(jié)代，唇、舌、爪甲紫紺②肺脾氣虛，氣不攝血→咳血、吐血、便血③心脈不利→肝臟疏調(diào)失職→血郁于肝，郁結(jié)脅下→徵積（4）痰濁、水飲、瘀血交錯為患痰、飲、水、濕同出一源，均為津液停積而成痰濁久蘊→寒化成飲飲溢肌表→水痰濁久蘊，肺氣郁滯→心脈不暢→血郁為瘀→瘀阻血脈→血不利則為水病因病機早期：以痰濁為主漸而：痰瘀互見終至：痰、瘀、水錯雜為患病因病機本虛：肺、脾、腎、心臟氣虧虛標實：痰濁、水飲、血瘀氣道壅塞肺氣脹滿不能斂降病機本虛標實，因虛致實，因?qū)嵵绿撛\斷依據(jù)主證胸部膨滿，脹悶如塞，喘而上氣，痰多及煩躁、心悸等，以喘、咳、痰、滿、瘀、悸、腫為特征。有長期慢性咳喘病史及反復發(fā)作史；發(fā)病年齡多為老年，中青年少見。病程纏綿，時輕時重，日久可見面色晦暗，唇甲紫紺，脘腹脹滿，肢體浮腫，甚或喘脫等危重癥，病重可并發(fā)神昏、動風或出血等癥。常因外感而誘發(fā)，其中以寒邪為主，過勞、暴怒炎熱也可誘發(fā)本病。檢查見桶狀胸，叩診過清音，聽診聞及干、濕性羅音，心音遙遠。X線檢查、EKG、肺功能、心功能、血氣分析等可協(xié)診。鑒別診斷肺脹

哮病喘證

區(qū)別肺脹是多種慢性肺系疾病日久積漸而成，除咳喘外，尚有心悸，唇甲紫紺，胸腹脹滿，肢體浮腫等癥狀哮是呈反復發(fā)作性的一個病種，以喉中哮鳴有聲為特征病理因素為痰發(fā)作期、緩解期喘是多種急慢性疾病的一個癥狀，以呼吸氣促困難為主要表現(xiàn)可因情志致病聯(lián)系肺脹與哮病、喘證均以咳而上氣、喘滿為主癥，主臟在肺，涉及脾腎，后期及心。肺脹可以隸屬于喘證的范疇，哮與喘病久不愈又可發(fā)展成為肺脹。2辨證要點標實本虛感邪時平時分清痰濁、水飲、血瘀、外邪區(qū)別氣（陽）虛、陰虛的性質(zhì)及病位早期：痰濁為主氣虛或氣陰兩虛；肺、脾、腎漸而：氣滯、水飲錯雜后期：痰瘀壅盛、正氣虛衰氣虛及陽，陰陽兩虛；肺、腎、心辨虛實標本辨證要點辨臟腑陰陽分期病性病位早期氣虛或氣陰兩虛肺、脾、腎后期陽虛或陰陽兩虛肺、腎、心辨證要點辨證候輕重分度癥候輕無外邪侵襲，病情穩(wěn)定，僅見喘咳上氣，胸悶脹滿，動則加重；重鼻扇氣促，張口抬肩，目脹欲脫，煩躁不安，痰多難咯；危心慌動悸，面唇紫紺，肢體浮腫，神昏，譫語，驚厥，出血，喘脫等治療要點治療原則扶正祛邪，隨證施治

感邪——邪實——祛邪

平時——正虛——扶正臨床表現(xiàn)：

咳逆喘滿不得臥，氣短氣急，胸部膨滿

咳痰白稀，呈泡沫樣—寒飲伏肺，宣降不利

惡寒，周身酸痛—風寒襲表

口干不欲飲—飲邪內(nèi)停，水液運化失常

面色青暗—寒飲內(nèi)伏

舌體胖大，舌質(zhì)暗淡，舌苔白滑，脈浮緊—外寒內(nèi)飲之象1.外寒內(nèi)飲證治法：溫肺散寒，降逆滌痰方藥：小青龍湯麻黃、桂枝、干姜、細辛——溫肺散寒化飲；半夏、甘草——祛痰降逆；五味子、白芍——有防止麻、桂辛散太過之功效。加減：表寒不顯者用射干麻黃湯；飲郁化熱，煩躁而喘，脈浮，用小青龍加石膏湯。1.外寒內(nèi)飲證臨床表現(xiàn)：

咳嗽痰多，色白粘膩或呈泡沫

—肺脾氣虛，運化無力，氣不布津，痰濁內(nèi)生

短氣喘息，稍勞即著

—肺脾虛弱，痰濁內(nèi)生，上干于肺，肺失宣降

怕風汗多—肺氣虧虛，衛(wèi)外不固

脘痞納少，倦怠乏力—脾虛不運

舌暗，苔薄膩或濁膩，脈滑—肺脾虛弱，痰濁內(nèi)蘊之象2.痰濁壅肺證治療原則：化痰降氣，健脾益氣方藥：蘇子降氣湯合三子養(yǎng)親湯加減蘇子降氣湯—偏溫，以上盛兼有下虛，寒痰喘咳為宜；三子養(yǎng)親湯—偏降，以痰濁壅盛，肺實喘滿，痰多粘膩為主蘇子、前胡、白芥子—化痰降逆平喘半夏、厚樸、陳皮、萊菔子—燥濕化痰，行氣降逆白術(shù)、茯苓、甘草—運脾和中2.痰濁壅肺證加減

痰多胸滿，氣喘難平

—加葶藶子瀉肺平喘

痰濁夾瘀，兼面唇晦暗、舌質(zhì)紫暗，舌下青筋顯露、舌苔濁膩

—滌痰湯加丹參、地龍、紅花、水蛭

肺脾氣虛，痰壅氣喘減輕，倦怠乏力，納差，便溏

—加黨參、黃芪、砂仁、木香等兼怕風易汗者

—合用玉屏風散2.痰濁壅肺證臨床表現(xiàn)：

咳逆，喘息氣粗，胸滿煩躁，目脹睛突—肺失清肅，肺氣上逆

痰黃或白，粘稠難咳—痰濁化熱，痰熱蘊肺

或伴發(fā)熱汗出，或微惡寒—外感風熱

口渴欲飲，尿黃，便干—郁熱傷津

舌質(zhì)暗紅，苔黃或黃膩，脈數(shù)或滑數(shù)—痰熱壅盛之象3.痰熱郁肺證

治療原則：清肺瀉熱，降逆平喘。

方藥：越婢加半夏湯或桑白皮湯前方清肺泄熱，用于飲熱郁肺，外有表邪，喘咳上氣，目如脫狀，身熱，脈浮大者；后方清肺化痰，用于痰熱壅肺，喘急胸滿，咳吐黃痰，或粘白稠厚者。

麻黃—宣肺平喘

黃芩、石膏、桑白皮—清泄肺熱

杏仁、半夏、蘇子—化痰降逆平喘

甘草、大棗—扶正祛邪3.痰熱郁肺證加減

痰熱內(nèi)盛，胸滿氣逆，痰質(zhì)黏稠不易咯吐—加魚腥草、金蕎麥、栝樓皮、大貝母、海蛤粉等清熱滑痰利肺

痰熱壅結(jié)、便秘腹脹—大黃、芒硝

痰鳴喘息，不得平臥—射干、葶藶子瀉肺平喘

便秘腹脹加大黃，口干渴、舌燥者—花粉、知母、玉竹3.痰熱郁肺證臨床表現(xiàn)：

咳逆喘促日重，咯痰不爽—肺虛痰蘊

表情淡漠，嗜睡，甚或意識朦朧，譫妄，煩躁不安，入夜尤甚，昏迷，撮空理線—痰迷心竅，蒙蔽神機

肢體瞤動、抽搐—肝風內(nèi)動

舌質(zhì)暗紅或淡紫、或紫絳，苔白膩或黃膩，脈細滑數(shù)—痰濁內(nèi)蘊之象4.痰蒙神竅證

治療原則：滌痰開竅

方藥：滌痰湯合安宮牛黃丸或至寶丹

滌痰湯滌痰開竅，熄風止痙，用于痰迷心竅風痰內(nèi)盛，神識昏蒙或嗜睡，痰多，肢體瞤動

半夏、茯苓、橘紅、膽南星—滌痰熄風枳實、竹茹—清熱化痰利膈菖蒲、遠志、郁金—開竅化痰降濁可另服安宮牛黃丸或至寶丹以清心開竅止痙4.痰蒙神竅證

加減痰熱內(nèi)盛，身熱，煩躁，神昏，譫語，舌紅苔黃者—加葶藶子、天竺黃、竹瀝清熱化痰

肝風內(nèi)動，抽搐—鉤藤、全蝎、羚羊粉（吞）血瘀明顯，唇甲紫紺—加丹參、紅花、桃仁

熱傷血絡者，皮膚黏膜出血，咯血，便血鮮紅—水牛角、生地、丹皮、紫珠草、白茅根血色晦暗，肢冷，舌淡胖，脈沉微—炮姜、側(cè)柏炭、黃土湯、柏葉湯4.痰蒙神竅證臨床表現(xiàn)：

咳嗽痰多，白色或呈泡沫，喉間痰鳴，喘息不能平臥—痰濁阻肺

胸部膨滿，憋悶如塞—痰、瘀阻肺，肺氣脹滿

面色灰白而暗—痰、瘀內(nèi)阻

唇甲紫紺—瘀血內(nèi)阻

舌質(zhì)暗或紫，舌下瘀筋增粗，苔膩或濁膩，脈弦滑—痰、瘀內(nèi)阻之象5.痰瘀阻肺證治療原則：滌痰祛瘀，瀉肺平喘

方藥：葶藶大棗瀉肺湯合桂枝茯苓丸

葶藶子、大棗——滌痰除壅，下氣平喘桂枝、茯苓、丹皮、芍藥、桃仁——通血脈，化瘀血加減

痰多，加三子養(yǎng)親湯

腑氣不通、大便不暢——大黃、厚樸5.痰瘀阻肺證臨床表現(xiàn)：

面浮，下肢浮腫，甚則一身盡腫，腹部脹滿或腹?jié)M有水

—陽氣虧虛，氣不化水，水邪泛濫

心悸，喘咳不能平臥

—水飲凌心射肺

咯痰清稀

—水化為飲

尿少，怕冷

—陽虛有寒，寒水內(nèi)盛

面唇青紫，舌胖質(zhì)黯，苔白滑，脈沉虛數(shù)或結(jié)代—陽虛血瘀水停6.陽虛水泛證治療原則：溫陽化飲利水方藥：真武湯合五苓散加減真武湯溫陽利水，用于脾腎陽虛之水腫；五苓散通陽化氣利水，配合真武湯可加強利尿消腫的作用附子、桂枝—溫腎通陽，化氣行水；茯苓、白術(shù)、豬苓、澤瀉、生姜—健脾滲濕利水；赤芍—活血化瘀；6.陽虛水泛證加減水腫勢劇，上凌心肺，心悸，喘滿，倚息不得臥—加沉香、黑白丑、椒目、葶藶子行氣逐水；血瘀甚，紫紺明顯—加澤蘭、紅花、丹參、益母草、北五加皮化瘀行水6.陽虛水泛證臨床表現(xiàn)：

呼吸淺短難續(xù)，聲低氣怯，胸滿短氣，甚則張口抬肩，倚息不能平臥—肺腎兩虛，不能主氣、納氣

咳嗽，痰白如沫，咯吐不利—氣虛不能布津，津凝為痰

心悸，形寒汗出—心肺氣虛，陽不外達

面色晦暗，舌淡或黯紫，脈沉細無力，或結(jié)、代—肺腎氣虛，肺失治節(jié)，不能帥血，血液淤滯7.肺腎氣虛證治療原則：補肺納腎，降氣平喘方藥：補虛湯合參蛤散加減補虛湯出自《圣濟總錄》，治療肺虛寒、咳嗽下利、少氣參蛤散治療肺腎虛衰，痰熱內(nèi)蘊，氣逆不降所致咳喘

茯苓、黃芪、陳皮、甘草——補肺健脾益氣

半夏、厚樸——降氣化痰干姜、五味子——宣降并用人參、蛤蚧——補肺益腎，止咳平喘7.肺腎氣虛證加減：肺虛有寒，怕冷，舌質(zhì)淡—加肉桂、干姜、細辛溫肺散寒；

兼有陰傷，低熱，舌紅，苔少—加麥冬、玉竹、生地養(yǎng)陰清熱；

喘脫危象—參附湯送服黑錫丹或蛤蚧粉補氣納腎，回陽固脫。喘促者—加白果

浮腫者—加生姜、大腹皮7.肺腎氣虛證臨床表現(xiàn)：

咳嗽，痰白泡沫狀—肺脾兩虛，不能布津，津凝為痰

少食乏力，面色少華，腹脹、便溏—脾虛，運化失常

自汗怕風—肺虛，衛(wèi)外不固

舌體胖大、齒痕，舌質(zhì)淡，舌苔白，脈細或脈緩或弱—肺脾兩虛8.肺脾兩虛證治療原則：補肺健脾，降氣化痰方藥：六君子湯合玉屏風散加減

人參、白術(shù)、茯苓、甘草、半夏、陳皮——益氣健脾，燥濕化痰

黃芪、白術(shù)、防風——益氣固表加減氣喘者—麻黃、紫蘇子痰多色黃粘稠者—桑白皮、蘆根、黃芩、魚腥草8.肺脾兩虛證臨床各證可互相兼夾轉(zhuǎn)化，夾雜出現(xiàn)，臨證既需掌握其辨證常規(guī)，又要根據(jù)其錯綜復雜的表現(xiàn)靈活施治。其中以痰蒙神竅、肺腎氣虛、陽虛水泛尤為嚴重，如控制不及時，則預后不良。老年、病久防止感邪惡化，病重之后注意防止發(fā)生正氣虛脫，陰陽離決的危重癥候。轉(zhuǎn)歸預后本病病程纏綿，難以根除，邪實正虛，容易生變證。肺脹的多種證候之間，存在著一定的聯(lián)系，各證常可互相兼夾轉(zhuǎn)化。其預后受患者的體質(zhì)、年齡、病程及治療等因素影響。素體較壯、年輕、病程短、病情輕，治療及時有力者，可使病情基本控制，帶病延年，反之則遷延惡化。如出現(xiàn)氣不攝血，咳吐泡沫血痰，或吐血、便血；或痰蒙神竅，肝風內(nèi)動，譫妄昏迷，震顫、抽搐；或見喘脫，神昧，汗出肢冷，脈微欲絕，內(nèi)閉外脫等危象時，如不及時救治則預后不良。預防與調(diào)攝預防本病的關(guān)鍵，是重視對原發(fā)病的治療。一旦患咳嗽、哮病、喘病、肺癆等肺系疾病，應積極治療，以免遷延不愈，發(fā)展為本病。加強體育鍛煉，平時常服扶正固本方藥，有助提高抗病能力。既病之后，宜適寒溫，預防感冒，避免接觸煙塵，以免誘發(fā)加重本病。如因外感誘發(fā)，立即治療，以免加重。戒煙酒及恣食辛辣、生冷之品。有水腫者應進低鹽或無鹽飲食。一、慢性阻塞性肺氣腫1．納氣定喘湯紫河車9g仙靈脾15g紫石英15g沉香4g潞黨參10g生白術(shù)10g茯苓12g炙甘草6g法半夏9g陳皮6g炒白芥子9g炒萊菔子9g炒蘇子9g，水煎服，日1劑。功用：溫補脾腎，化痰納氣平喘。2．肺復康湯桃仁、紅花、川芎、杏仁各50g當歸、赤芍、麻黃、車前子各75g百部60g。加水煎煮2次，濃縮至500ml。每日服100ml，分早、中、晚飯后各服1次，連服2個月為1個療程。3．喘咳定煎劑麻黃4g杏仁9g甘草3g法半夏9g陳皮6g茯苓10g當歸9g熟地10g。水煎服，日1劑。功用：化痰除飲，止咳平喘。專方辨證論治二、慢性肺心病1．肺心平太子參、杏仁、益母草、莪術(shù)各15g生黃芪15-30g姜半夏、桃仁、澤蘭各10g葶藶子6-10g橘紅6-10g桔梗12g水蛭6g（研末沖服）。水煎服，日1劑。功用：補氣化痰祛瘀。本方標本兼治，扶正祛邪，能明顯緩解咳、喘、痰、腫、瘀等癥狀，改善機體功能和生活質(zhì)量，還能有效地降低PaCO2，增加氧分壓，改善肺功能。2．清肺湯款冬花、杏仁、百部、甘草、麥冬、桔梗、紫菀各10g，黃芩、蒲公英、知母各15g栝樓20g地龍、丹參、赤芍各12g。水煎服，日1劑。功用：清肺化痰，止咳平喘。