中醫(yī)內(nèi)科學(xué)(6.1)-水腫

水腫[

概說

]一、概念水腫是指體內(nèi)水液潴留，泛濫肌膚，以頭面、眼瞼、四肢、腹背，甚至全身浮腫為特征的一類病證。嚴(yán)重者還可伴有胸水、腹水等。二、沿革(

一

)

《內(nèi)經(jīng)》提出病證并闡述治則病名為“水”，有風(fēng)水、石水、涌水之分；《靈樞

水脹》“水始起也，目窠上微腫，如新臥起之狀，其頸脈動，時咳，陰股間寒，足脛腫，腹乃大，其水已成矣?！辈C(jī)與肺、脾、腎有關(guān)《素問

水熱穴論》“故其本在腎，其末在肺?！薄端貑?/p>

至真要大論》“諸濕腫滿，皆屬于脾?！敝蝿t《素問

湯液醪醴論》“平治于權(quán)衡，二、沿革(

二

)

《金匱要略》首先分類，提出治則2.

治則：“諸有水者，腰以下腫，當(dāng)利小便，腰以上腫，當(dāng)發(fā)汗乃愈?！?

三

)

《諸病源候論》有“十水候”，發(fā)病變與胃有關(guān)表里上下：風(fēng)水、皮水、正水、石水、黃汗;1.分類五臟特點：心水、肝水、肺水、脾水、腎水。二、沿革(

四

)

《丹溪心法》分為陰水陽水“

若遍身腫

,

煩渴

,

小便赤澀

,大便閉

,

此屬陽水?！薄?/p>

若遍身腫

,

不煩渴

,

大便溏

,小便少

,

不赤澀

, 此屬陽水?！?

五

)

《血證論》提出血瘀致腫“

瘀血化水，亦發(fā)水腫，是血病而兼水也?！比?、有關(guān)水腫的病名風(fēng)水——水腫病之一種。多由風(fēng)邪侵襲

,

肺失宣通

,

通調(diào)失司

,

水氣不行而潴留體內(nèi)所致水腫以頭面為著。皮水——由于脾虛濕盛，水溢肌膚所致之水種。雖無表證但脈亦浮，其水氣在表。正水——因脾腎陽虛，水停于里，上迫于肺所致之水腫。癥見全身水腫，腹?jié)M，喘急等。涌水

水自下而上如泉之涌也，由肺移寒于腎，腎氣不化所致。三、有關(guān)水腫的病名石水——由下焦陰寒水氣凝聚所致的水種，表現(xiàn)為少腹腫大且堅硬如石，腹?jié)M不喘。陽水——水腫屬于虛寒者。其腫多起于下肢

,

兼見肢冷神疲

,

小便清利

,

大便溏薄

,

舌淡胖

,

脈沉遲等。陰水——水腫屬實熱者。多頭面先腫，小便赤澀，大便秘結(jié)，腹脹滿，苔膩脈數(shù)者。三、討論范圍(

一

)

中醫(yī)范圍：以水腫為主癥的病證；(

二

)

西醫(yī)范圍：腎性水腫：急、慢性腎小球腎炎，腎病綜合征，

慢性腎功能不全。心源性水腫：

充血性心力衰竭；其他：營養(yǎng)不良性水腫，

功能性（特發(fā)性）水腫。[

病因病機(jī)

]一、病因(

一

)

風(fēng)邪外襲，肺失通調(diào)(

二

)

濕毒浸淫，內(nèi)歸脾肺肌膚癰瘡

濕熱瘡毒內(nèi)歸

肺脾功能失調(diào)風(fēng)寒熱肺

肺氣不宣

通調(diào)失司

風(fēng)水相搏一、病因(

三

)

水濕浸漬，脾氣受困(

四

)

飲食勞倦，傷及脾胃久居濕地冒雨涉水水濕內(nèi)侵

脾失健運(yùn)，不能制水飲食不節(jié)勞倦太過脾氣虧虛，氣血不足水濕內(nèi)停一、病因(

五

)

房勞過度，內(nèi)傷腎元縱欲太過Th育不節(jié)腎精虧耗水失輸化二、病機(jī)(

一

)

發(fā)病機(jī)理在于肺失通調(diào)

,

脾失轉(zhuǎn)輸

,

腎失開合

,

水液潴留肺：通調(diào)水道風(fēng)水風(fēng)邪襲肺

肺氣失宣

通調(diào)失司相搏脾；轉(zhuǎn)輸水濕寒濕濕熱困脾飲食勞倦傷脾脾失運(yùn)化轉(zhuǎn)輸失司水濕內(nèi)停二、病機(jī)腎：蒸化水液三臟之中關(guān)鍵在腎?！毒霸廊珪贰胺菜[等證，乃肺脾腎三臟相干之病，蓋水為至陰，故其本在腎；水化于氣，故其標(biāo)在肺；水唯畏土，故其制在脾?！眲诰塍w虛久病及腎腎陽虧虛,腎失蒸化開合不利水邪內(nèi)停二、病機(jī)(

二

)

病理性質(zhì)有陰水陽水之分風(fēng)邪水濕瘡毒肺脾失調(diào)陽水實證飲食勞倦體虛久病脾腎兩虛陰水虛證久延不退,脾腎日傷(轉(zhuǎn))陽水復(fù)感外邪,飲食不當(dāng)(兼)陰水二、病機(jī)(

三

)

久病瘀阻水停，

每多遷延難退聚瘀血阻滯

經(jīng)隧絡(luò)脈不利

水濕?！?/p>

血不利為水”(

四

)

后期嚴(yán)重轉(zhuǎn)歸腎氣虛衰，水毒潴留，凌心犯肺；脾腎虛衰，精微下泄，氣血陰陽虧損，轉(zhuǎn)為虛勞。二、病機(jī)（五）水腫轉(zhuǎn)歸：陽水易消，陰水難治陽水易消：陽水病因多為風(fēng)邪、瘡毒、水濕，病程短，屬表、屬實；若能及時正確治療，可向愈，若失治誤治可轉(zhuǎn)為陰水。陰水難治：陰水發(fā)病緩慢，屬里、屬虛或虛實夾雜，病程較長；若脾腎衰微，水氣上犯則可出現(xiàn)水邪凌心犯肺之重證；若病變后期，腎陽衰敗，氣化不行，濁毒內(nèi)閉，發(fā)展為關(guān)格；若肺失通調(diào)，脾失健運(yùn)，腎失開合，膀胱氣化無權(quán)，小便點滴或閉塞不通，轉(zhuǎn)為癃閉；若陽損及陰，肝腎陰虛，肝陽上亢則可轉(zhuǎn)變?yōu)檠?；水腫病因病機(jī)示意圖風(fēng)寒熱襲表肺失通調(diào)風(fēng)水相搏濕毒侵淫陽水濕熱壅結(jié)

水液潴留

水腫脾失轉(zhuǎn)輸水濕浸漬陰水脾陽不振

瘀阻水停瘡毒內(nèi)歸感受水濕飲食不節(jié)勞欲體虛腎失開合腎陽衰弱[

診查要點

]一、診斷要點

1

．水腫先從眼瞼或下肢開始，繼及四肢全身。

2

．輕者僅眼瞼或足脛浮腫，重者全身皆腫，甚則腹大脹滿，氣喘不能平臥。更嚴(yán)重者可見尿閉或尿少，惡心嘔吐，口有穢味，鼻衄牙宣，頭痛，抽搐，神昏譫語等危象。

3

．可有乳蛾、心悸、瘡毒、紫癜以及久病體虛病史。二、病證鑒別特點水腫 臌脹全身水腫,

可從頭

單腹脹大,青筋顯露,膚色病變臟器面或下肢開始,

嚴(yán)

四肢不腫,

后期可見重者伴見腹大有水 下肢浮腫鮮澤光亮,

后期灰

蒼黃,面部有赤縷,頸黯 胸可見紅斑肺、脾、腎 肝、脾、腎二、病證鑒別2.

陽水和陰水的鑒別：病因：陽水病因多為風(fēng)邪、瘡毒、水濕。陰水病因多為飲食勞倦，先天或后天因素所致的臟腑虧損。病理性質(zhì)：陽水發(fā)病較急，一般病程較短，屬表、屬實。陰水發(fā)病緩慢，病程較長，屬里、屬虛或虛實夾雜。臨床特點：陽水腫多由面目開始，自上而下，繼及全身，腫處皮膚繃急光亮，按之凹陷即起，兼有寒熱等表證；陰水腫多由足踝開始，自下而上，

繼及全身，腫處皮膚松弛，按之凹陷不易恢復(fù)，甚則按之如泥。三、相關(guān)檢查一般檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能、肝功能（包括血漿蛋白）、心電圖、肝腎

B

超。懷疑心性水腫可再查心超、胸片，明確心功能級別。腎性水腫可再查

24

小時尿蛋白總量、蛋白電泳、血脂、補(bǔ)體

C3

、

C4

，及免疫球蛋白，腎穿刺活檢有助于明確病理類型，鑒別原發(fā)性或繼發(fā)性腎臟疾病。女性患者尤須注意排除狼瘡性腎炎所致水腫，須查抗核抗體、雙鏈

DNA

抗體，必要時進(jìn)行腎穿刺活檢。[

辨證論治

]一、辨證要點1.

以陰陽為綱陽水陰水病

程短長急重病 勢浮腫部位頭面部明顯下肢為甚光亮而薄萎黃、灰滯膚

色凹陷性按之易復(fù)按之難復(fù)一、辨證要點2. 辨病變之臟腑

:

若水腫較甚，咳喘較急，不能平臥者，病變部位多在肺；若水腫日久，納食不佳，四肢無力，身重，苔膩，病變部位多在脾；若水腫反復(fù)，腰膝酸軟，耳鳴眼花者，病變部位多在腎；若水腫下肢明顯，心悸怔怔，胸悶煩躁，甚則不能平臥，病變部位多在心。二、治療原則陽水——祛邪

發(fā)汗 酌用逐水利小便配合活血化瘀陰水——扶正祛邪溫腎健脾

利水三、證治分型水腫——陽水證治證型 風(fēng)水相搏證 濕毒侵淫證 水濕浸漬證 濕熱壅盛證主

眼瞼浮腫,繼則四肢眼瞼浮腫,遍及全

全身水腫,按之沒

遍體浮腫,皮膚繃癥

全身皆腫,來勢迅速身,小便不利 指,小便短少 急光亮風(fēng)寒表證癥

便不利,或伴風(fēng)熱、或伴風(fēng)熱表證綱呆,泛惡胸脘痞悶,煩熱口渴;小便短赤,大便干結(jié)癥

兼

惡寒發(fā)熱,肢楚,小身發(fā)瘡瘍,甚則潰爛,

身體困重,胸悶狀苔

舌紅,脈浮滑數(shù)脈

苔薄白,脈浮滑或緊苔白膩,脈沉緩舌紅,苔薄黃, 苔黃膩,脈浮數(shù)或滑數(shù)

脈沉數(shù)或濡數(shù)病機(jī)

風(fēng)水相搏,肺失通調(diào)

瘡毒內(nèi)歸,肺脾失調(diào)

水濕內(nèi)停,脾失運(yùn)化

濕熱壅滯,三焦不利治法

散風(fēng)清熱,宣肺利水

宣肺解毒,利濕消腫

健脾化濕,通陽利水 分利濕熱例方

越婢加術(shù)湯麻黃連翹赤小豆湯合五味消毒飲五苓散合胃苓湯

疏鑿飲子術(shù).浮萍英.紫花地丁.天葵麻黃.石膏.杏仁.防麻黃.

杏仁.

桑白

桑白皮.大腹皮.茯

木通.

澤瀉.

茯苓常用藥

風(fēng).澤瀉.茯苓.白皮.赤小豆.銀花.

苓.澤瀉.Th姜皮.

皮.赤小豆.黃柏.連翹.野菊花.蒲公

蒼術(shù).川樸.陳皮 豬苓.

商陸.檳榔.蒼術(shù).苡仁水腫——陰水證型 脾陽虛衰證主癥

身腫腰以下為甚,按特點 之凹陷不易恢復(fù)臨床 脘腹脹悶,

納減便表 兼癥 溏,小便短少現(xiàn) 面色萎黃,神倦肢冷苔脈 舌淡,

苔白膩或白滑,脈沉弱證治腎氣衰微證面浮身腫,

腰以下尤甚,按之凹陷不起腰部冷痛酸重,

尿少或增多四肢厥冷,怯寒神疲,面灰或白光白心悸氣促舌淡胖,苔白,脈沉細(xì)或沉遲無力病機(jī)脾陽虛衰,氣不化水腎氣虛衰,水失蒸化治法溫運(yùn)脾陽以利水濕溫腎助陽,化氣行水例方實脾飲濟(jì)Th腎氣丸合真武湯常用藥附子.干姜.草果.白術(shù).

茯苓.

澤瀉.

桂枝.川椒目.厚樸.木香.大腹皮附子.

肉桂.

巴戟天.仙靈脾.

白術(shù).

茯苓.澤瀉.

車前子.

牛膝.山藥瘀水互結(jié)證癥狀：水腫延久不退，腫勢輕重不一，四肢或全身浮腫，以下肢為主。皮膚瘀斑，腰部刺痛或伴血尿。舌紫暗，苔白，脈沉細(xì)澀。證機(jī)概要：血水瘀塞經(jīng)脈，三焦氣化不利。治法：

活血祛瘀，化氣行水。代表方：桃紅四物湯合五苓散。[

預(yù)后轉(zhuǎn)歸

]1

．避免風(fēng)邪外襲；2

．防止水濕外侵；3

．注意調(diào)攝飲食：水腫病人應(yīng)忌鹽，腫勢重者應(yīng)予無鹽飲食，輕者予低鹽飲食（每日食鹽量

3

～

4

克），腫退之后，亦應(yīng)注意飲食不可過咸。忌食辛辣肥甘之品；4

．保持皮膚清潔；5

．每日記錄水液的出入量；6

．堅持治療，定期隨訪；7

．勞逸結(jié)合，調(diào)暢情志。[

結(jié)語

]1.

水腫是指體內(nèi)水液潴留，泛濫肌膚，表現(xiàn)以頭面、眼瞼、四肢、腹背，甚至全身浮腫為特征的一類病證。2.

病因有風(fēng)邪襲表、瘡毒內(nèi)犯、外感水濕、飲食不節(jié)及稟賦不足、久病勞倦。病機(jī)為肺失通調(diào)，脾失轉(zhuǎn)輸，腎失開合，三焦氣化不利。3.

臨床辨證以陰陽為綱，分清病因、病位，還須注意寒熱、虛實的錯雜與轉(zhuǎn)化。4.

治療原則為發(fā)汗、利尿、瀉下逐水

;

陽水應(yīng)以驅(qū)邪為主，發(fā)汗、利水、解毒或攻逐；陰水當(dāng)以扶正為主，溫腎健脾。5.

一般而言，陽水易消，陰水難治。[

臨證備要

]陽水的治則雖以發(fā)汗、利小便祛邪為主，但每多夾濕熱、熱毒，故需配用清熱解毒法；兼有中焦?jié)窭ёC候者，

應(yīng)參入溫化、芳化、清化等祛濕法，以健運(yùn)中焦，調(diào)其升降，而利小便；若水腫日久，病常由水入血，雖無明顯血瘀證候，

仍可酌配活血化瘀法，以使血行水行。脾腎陽虛者，

用溫陽藥不宜辛熱太過，以防耗陰?？勺门滂坭?、白芍、熟地之類，

從陰中求陽。[

臨證備要

]注意水腫出現(xiàn)尿閉腹脹、惡心嘔吐，口有尿味等關(guān)格危重證候。若服藥有困難者，可附子、Th大黃、牡蠣、六月雪等煎水，

作保留灌腸，以緩解癥狀。對水病及血，瘀阻水停，以及陰虛水腫的病機(jī)應(yīng)加深理解，并掌握其治法的特殊性。[

臨證備要

]5.

正確