高血壓病、頸椎病

內(nèi)內(nèi)1科：床姓名：年齡：68歲職業(yè)：退休工人民族：漢家庭住址或單位：江津入院時間：/5/180Am病史陳述者：患者問診：醫(yī)院住院病案住院號：性別：男病案號：婚況：已婚出生地：江津國籍：中國郵編：402260病史采集時間：/5/180Am可靠程度：可靠發(fā)病季節(jié)主訴：反復發(fā)現(xiàn)血壓高10＋年，頭昏、頭痛、惡心、嘔吐、視物旋轉2＋小時。現(xiàn)病史：10＋年前患者常因勞累或情緒激動后出現(xiàn)頭昏，當時到我市人民醫(yī)院住院診斷為“原發(fā)性高血壓3級”，經(jīng)治療（具體治療不詳）癥狀消失后出院，出院后口服“羅布麻2片Tid”偶有監(jiān)測血壓，血壓有時正常，有時偏高。近1+月口服“硝苯地平緩釋片早20mg，晚10mg”，未監(jiān)測血壓，偶有頭昏未做治療。于入院前2＋小時出現(xiàn)頭昏、頭部搏動性疼痛、惡心、嘔吐、視物旋轉，不能站立，疼痛能夠忍受，自服“藿香正氣液10ml”無好轉，并出現(xiàn)上述癥狀加重，伴全身乏力，患者為得到診治，故急來我院。急診科以“高血壓病、偏癱”收入我科。此次自患病以來精神食欲差，未進食，非噴射狀嘔吐非咖啡色樣胃內(nèi)容物2次，量約20—60g/次，無口干苦、意識障礙、大小便失禁、吐詞欠清無加重，右側肢體偏癱無加重，無心悸、心累、畏寒發(fā)熱、胸悶、氣促、胸痛。既往史：無外傷、手術史。否認肝炎、結核等傳染病史。無職業(yè)病史，無中毒輸血史。預防接種史不詳。7+年前因“腦出血”在重慶大坪醫(yī)院行“腦出血手術”，術后右側肢體偏癱；2年前在我市人民診斷為“2型糖尿病”，口服“格列吡嗪10mgBid，二甲雙胍緩釋片1片Qd”治療，偶有監(jiān)測血糖正常；活動后心累、乏力，休息后明顯緩解1+年。余各系統(tǒng)回顧無重要發(fā)現(xiàn)。醫(yī)院病程記錄單醫(yī)院病程記錄單內(nèi)科床姓名：住院號：1醫(yī)院病程記錄單醫(yī)院病程記錄單內(nèi)科床姓名：住院號：1--#-2、原發(fā)性高血壓3級（極高危）3、頸椎?。ㄗ祫用}型）4、高血壓性心臟病心界臨界大心功能II級完全性右束支傳導阻滯5、2型糖尿病6、右側肢體偏癱入院后完善相關檢查，于2007年5月30日補充診斷：前列腺增生。西醫(yī)以降壓、擴管、保護靶器官、預防腦水腫、降血糖、對癥治療；中醫(yī)治以平肝熄風，滋養(yǎng)肝腎，方以“天麻鉤藤飲”加減。出院時患者訴偶有頭昏，改變體位時頭昏無加重。未訴其它不適。精神食欲可。大小便正常。查T36.4oc,P72次/分，R19次/分，BP126/74mmHg。吐詞欠清。胸廓略稱桶狀，雙肺語顫正常，雙肺叩呈清音，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性羅音。心尖搏動位于左第五肋間隙鎖骨中線外側約0.5厘米，范圍不彌散，心界臨界大，心率72次/分，律齊。主動脈瓣區(qū)第二心音亢進。腹膨隆，全腹無壓痛、反跳痛、肌緊張，肝脾未捫及。右側肢體肌力W級，左側肢體肌力肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。患者于今日自動出院。出院診斷：中醫(yī)診斷：眩暈肝陽上亢西醫(yī)診斷：1、高血壓危象2、原發(fā)性高血壓3級（極高危）3、頸椎病（椎動脈型）4、高血壓性心臟病心界臨界大心功能II級完全性右束支傳導阻滯5、2型糖尿病6、右側肢體偏癱7、前列腺增生出院醫(yī)囑：1、長期服用降壓藥，每周監(jiān)測早晚血壓一次，根據(jù)血壓調(diào)整降壓藥。目前口服硝苯地平緩釋片20mgQ12h，血壓控制滿意。2、每周監(jiān)測早晚血糖一次，根據(jù)血糖調(diào)整降糖藥物。目前口服二甲雙胍0.25Qd晚飯后、二甲雙胍緩釋片1片Qd、格列吡嗪早10m