西醫(yī)外科學(xué)復(fù)習(xí)資料

西醫(yī)外科學(xué)復(fù)習(xí)資料第一章緒論1、外科疾病的分類：損傷、感染、腫瘤、畸形、內(nèi)分泌功能失調(diào)、寄生蟲病、其他。2、外科三大要素：無菌術(shù)、輸血、麻醉。第二章無菌術(shù)1、無菌術(shù)：是根據(jù)微生物及其感染途徑所采取的一系列預(yù)防措施。2、滅菌：殺滅一切活的微生物，包括芽孢。3、消毒：殺滅病原微生物和其他有害微生物，但并不要求清除或滅殺所有微生物。4、滅菌消毒法：高壓蒸汽滅菌法、化學(xué)氣體滅菌法、煮沸法、藥液浸泡法、干熱滅菌法、電離輻射法。5、消毒順序：①涂擦消毒劑時，應(yīng)由手術(shù)區(qū)中心部向四周涂擦。如為感染部位手術(shù)，或為肛門區(qū)手術(shù)，則應(yīng)從手術(shù)區(qū)外周涂向感染處或會陰肛門處。②手術(shù)區(qū)皮膚消毒范圍要包括手術(shù)切口周圍15CM的區(qū)域。第三章體液失調(diào)1、 正常血漿滲透壓為：290~310mmol/L。2、 細(xì)胞外液（以血漿為代表）Na+：136~145mmol/L，K+：3.3~5.5mmol/L,Cl■:98~108mmol/L。3、 緩沖系統(tǒng)：是指一種弱酸和與其對應(yīng)的鹽所組成的具有緩沖酸堿能力的混合溶液，它能促進血液循環(huán)內(nèi)過多的強酸迅速中和為弱酸，使過多的強堿迅速中和為弱堿，從而使血漿PH波動幅度大大減小，起到緩沖調(diào)節(jié)的作用。4、 血液中的緩沖系統(tǒng)以HC037H￡03最為重要，HCO37H^CO3比值=24：1.2=20/：1。HCO3■的正常平均值為24mmol/L，H^CO3正常平均值為1.2mmol/L。5、 體液代謝的失調(diào)：（1） 根據(jù)水鈉丟失比例的差異，臨床上分為：高滲性缺水、等滲性缺水、低滲性缺水。（2） 高滲性缺水（原發(fā)性缺水）：病理生理：缺水多于缺鈉，引起口渴感。治療（低滲鹽水）：補水同時補鈉，5%葡萄糖溶液或0.45%氯化鈉溶液。（3） 等滲性缺水（急性缺水或混合性缺水）：外科病人最易發(fā)生。病理生理：水和鈉成比例丟失，血液濃縮明顯。臨床表現(xiàn)：惡心、厭食、乏力、少尿等，但口不渴。治療：平衡鹽溶液或等滲鹽水。（4） 低滲性缺水（慢性缺水或繼發(fā)性缺水）：病理生理：缺鈉多與缺水，容易出現(xiàn)低鈉性休克。治療（高滲鹽水）：3%~5%的氯化鈉溶液。（5） 正常血清鉀濃度為（血鉀）：3.5~5.5mmol/L。（6） 低鉀血癥：血鉀濃度低于3.5mmol/L表示有低鉀血癥。臨床表現(xiàn)：肌無力、腸麻痹、U波、反常性酸性尿。神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：肌無力（最早出現(xiàn)的癥狀）。胃腸系統(tǒng)：腸麻痹。心血管系統(tǒng)：U波。中樞神經(jīng)系統(tǒng)：神志淡漠或煩躁不安。低鉀性堿中毒：尿呈酸性，低鉀合并代謝性堿中毒時會出現(xiàn)。治療：①積極治療造成低鉀血癥的原發(fā)疾病。②分次補充鉀鹽，盡量口服。常用10%氯化鉀溶液。（7） 靜脈補鉀原則：見尿補鉀，尿量超過40ml/h。速度一般控制在20mmol/h以下。補鉀液中含鉀量不超過40mmol/L。不可靜脈直接推注。補鉀量，以氯化鉀為例，每天約3~6g，少數(shù)嚴(yán)重缺鉀者每天不宜超過8g。（8） 低鉀血癥常見病因：長期進食不足。腎臟排鉀過多。補液時鉀鹽補充不足。鉀從腎外途徑喪失。鉀向組織內(nèi)轉(zhuǎn)移。（9）高鉀血癥：血鉀濃度超過5.5mmol/L即為高鉀血癥。臨床表現(xiàn)：神志模糊、感覺異常和肢體軟弱無力。皮膚蒼白、發(fā)冷、青紫、低血壓。心動過緩、心律不齊甚至心搏驟停。T波高尖，P波下降，QRS波群增寬。（血鉀濃度超過7mmol/L都會有心電圖變化。）治療：促使K+轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)。陽離子交換樹脂的應(yīng)用。透析療法。對抗心律失常。禁止含鉀藥物和高鉀食物。6、酸堿平衡的失調(diào)：（HCO3為代謝性，PaC02為呼吸性。）（1） 正常動脈血的PH值為：7.35~7.45。（2） PH、HCOs^和PaCO2是反應(yīng)機體酸堿平衡的三大基本要素。HCO3的原發(fā)性減少或增加，可引起代酸或代堿。PaCO2的原發(fā)性減少或增加，可引起呼堿或呼酸。（3） 代謝性酸中毒：是最常見的酸堿平衡失調(diào)。血氣分析可明確診斷。臨床表現(xiàn)：呼吸變得又深又快，呼吸肌收縮明顯，呼出氣體帶有酮味，面頰潮紅，心率加快，血壓變低。病因：①堿性物質(zhì)丟失過多。②酸性物質(zhì)產(chǎn)生過多。③腎功能不全。治療：①病因治療。②HCO3低于10mmol/L的病人補充堿溶液。（原則：邊治療邊觀察，逐步糾正酸中毒。）（4） 代謝性堿中毒：體內(nèi)H丟失或HCO3增多。臨床表現(xiàn)：呼吸變淺變慢。病因：①胃液喪失過多。②堿性物質(zhì)攝入過多。③缺鉀。④利尿劑的作用。治療：①積極治療原發(fā)疾病。②防止低鉀血癥。第四章輸血1、 輸血的適應(yīng)癥：大量失血。②貧血或低蛋白血癥。③重癥感染。④凝血異常。輸血指征：Hb>100g/L不需要輸血；HbV70g/L可輸入濃縮紅細(xì)胞；Hb為70~100g/L時應(yīng)根據(jù)具體情況而定。2、 輸血的并發(fā)癥：（前四個掌握）發(fā)熱反應(yīng)：最常見的早起輸血并發(fā)癥之一。過敏反應(yīng)：表現(xiàn)為皮膚局限性或全身性瘙癢或蕁麻疹。溶血反應(yīng)：是最嚴(yán)重的輸血并發(fā)癥。最早征象是不明原因的血壓下降和手術(shù)野滲血。細(xì)菌污染反映：表現(xiàn)為發(fā)熱、煩躁、寒戰(zhàn)、呼吸困難、惡心、嘔吐、發(fā)紺、腹痛和休克等中毒癥狀。循環(huán)超負(fù)荷。輸血相關(guān)的急性肺損傷。輸血相關(guān)性移植物抗宿主病。疾病傳播。免疫抑制。大量輸血的影響：1）低體溫。2）堿中毒。3）暫時性低鈣血癥。4）高鉀血癥。5）凝血異常。3、 自體輸血的禁忌癥：血液已受胃腸道內(nèi)容物、消化液或尿液等污染。血液可能受腫瘤細(xì)胞污染。肝、腎功能不全的病人。已有嚴(yán)重貧血的病人。有膿毒癥或菌血癥的病人。胸、腹腔開放性損傷超過4小時或血液在體腔中存留過久者。第五章休克1、 休克的概念：是機體有效循環(huán)血容量減少、組織灌注不足，細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的病理過程，它是一個由多種疾病引起的綜合征。2、 休克的本質(zhì)：氧供給不足和需求增加。3、 休克的特征：產(chǎn)生炎癥介質(zhì)。4、 治療休克的關(guān)鍵環(huán)節(jié)：恢復(fù)對組織細(xì)胞的供氧、促進其有效的利用，重新建立氧的供需平衡和保持正唱的細(xì)胞功能。5、 休克的分類：①低血容量性。②感染性。③心源性。④神經(jīng)性。⑤過敏性。6、 DIC的檢測：五項中出現(xiàn)三項以上異常便可診斷為DIC。血小板計數(shù)低于8X10/L。②凝血酶原時間比對照組延長3秒以上。③血漿纖維蛋白原低于1.5g/L或呈進行性降低。④3P試驗陽性。⑤血涂片中破碎紅細(xì)胞超過2%。7、 休克的治療：總原則：恢復(fù)灌注，對組織提供足夠的氧。一般緊急治療：積極處理原發(fā)病。采取頭和軀干抬高20°~30°，下肢抬高15°~20°的體位以增加回心血量。保持“四道”通暢，及早建立靜脈通路，吸氧并注意保溫。補充血容量：是糾正休克引起的組織低灌注和缺氧的關(guān)鍵。積極處理原發(fā)病。糾正酸堿平衡失調(diào)：寧酸毋堿。血管活性藥物的應(yīng)用：在充分容量復(fù)蘇的前提下需應(yīng)用血管活性藥物，以維持臟器灌注壓。治療DIC改善微循環(huán)：對明確診斷的DIC可用肝素抗凝。皮質(zhì)類固醇和其他藥物的應(yīng)用。8、感染性休克的全身炎癥反應(yīng)綜合征：體溫＞38?；騐36°。②心率大于90次/分。③呼吸急促＞20次/分或過度通氣，PaCO2＜32.3mmHg。④白細(xì)胞計數(shù)〉12"0九或＜4"0九或未成熟白細(xì)胞大于10%。第六章麻醉1、 麻醉方法的分類：[-吸入麻醉。全身麻醉：?靜脈麻醉。-靜-吸復(fù)合麻醉。局部麻醉。-蛛網(wǎng)膜下腔阻滯（腰麻）。椎管內(nèi)麻醉：/硬脊膜外腔阻滯（硬膜外麻醉）。-骶管阻滯麻醉。復(fù)合麻醉?；A(chǔ)麻醉。2、 麻醉前胃腸道準(zhǔn)備：成人擇期手術(shù)前應(yīng)禁食12小時，禁飲4小時，以保證胃排空。小兒術(shù)前應(yīng)禁食4~8小時，禁飲2~3小時。3、 常用局部麻醉藥：脂類麻醉藥：普魯卡因、丁卡因等。酰胺類麻醉藥：利多卡因、布比卡因和羅哌卡因等。4、常用局麻藥物的一次限量：藥物普魯卡因丁卡因利多卡因布比卡因羅哌卡因一次限量成人1000mg。表面麻醉40mg。神經(jīng)阻滯80mg。表面麻醉100mg。神經(jīng)阻滯400mg。成人150mg。成人150mg。5、局部麻醉的不良反應(yīng):（1） 毒性反應(yīng)：常見原因：①一次用量超過病人的耐受量。②意外注入血管內(nèi)。③注藥部位血供豐富，吸收增快。④病人耐受力降低。（2） 過敏反應(yīng)。6、椎管內(nèi)麻醉：腦脊液：側(cè)臥位時壓力為70~180mmH20，坐位時為200~300mmH20o第七章重癥檢測治療與復(fù)蘇1、心肺復(fù)蘇：針對呼吸和心搏驟停所采取的緊急醫(yī)療措施，以人工呼吸代替病人的自主呼吸，以心臟按壓形成暫時的人工循環(huán)并誘發(fā)心臟的自主搏動。2、 心肺復(fù)蘇的分期：①初期復(fù)蘇。②后期復(fù)蘇。③復(fù)蘇后治療。心肺復(fù)蘇的安全時限4~5分鐘。3、 初期復(fù)蘇的步驟為：C-A-BC：Circulation指建立有效的人工循環(huán)。A：Airway指保持呼吸道通暢。B：Breathing指進行有效的人工呼吸。4、 呼吸循環(huán)驟停的診斷：神志意識突然喪失。②大動脈搏動消失。③無自主呼吸。④瞳孔散大，對光反射消失。5、 心搏驟停的三種類型：①心室纖顫（VF）。②無脈性室性心動過速（PVT）。③無脈性心電活動（PEA）。④心搏停止。6、 胸外心臟按壓：病人平臥于硬板或平地上，術(shù)者位于病人一側(cè)。按壓部位在胸骨下1/2處或劍突以上4~5cm處。一手掌根部至于按壓點，另一手掌根部覆與前掌之上，手指向上方蹺起，兩臂伸直，憑自身重力通過雙臂和雙手掌，垂直向胸骨加壓。頻率至少100次/分，按壓深度至少為胸部前后徑的1/3或至少5cm，每進行30次胸外按壓，進行2次口對口呼吸。常見并發(fā)癥為胸骨骨折。第八章疼痛治療第九章圍術(shù)期處理1、 外科手術(shù)的分類：①急癥手術(shù)。②限期手術(shù)。③擇期手術(shù)。2、 術(shù)前胃腸道準(zhǔn)備：術(shù)前8~12小時開始禁食，術(shù)前4小時開始禁止飲水，以防止因麻醉或手術(shù)過程中的嘔吐而引起窒息或吸入性肺炎。3、 術(shù)前特殊準(zhǔn)備：①營養(yǎng)不良。②腦血管病。③心血管病。④肺功能障礙。⑤腎疾病。⑥糖尿病。⑦凝血障礙。⑧下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防。4、 術(shù)后縫線拆除時間：頭、面、頸部：4~5日。下腹部、會陰部：6~7日。胸部、上腹部、背部、臀部：7~9日。四肢：10~12日。減張縫線：14日。5、 外科手術(shù)切口的分類：清潔切口（I類切口）：縫合的無菌切口?？赡芪廴厩锌冢↖I類切口）：手術(shù)時可能帶有污染的縫合切口。污染切口（III類切口）：臨近感染區(qū)或組織直接暴露于污染或感染物的切口。6、 切口愈合的分類：甲級愈合：愈合優(yōu)良，無不良反應(yīng)。乙級愈合：愈合處有炎癥反應(yīng)，但未化膿。丙級愈合：切口化膿，需要做切開引流等處理。7、 術(shù)后并發(fā)癥：術(shù)后出血。術(shù)后發(fā)熱與低體溫。呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥：肺膨脹不全，術(shù)后肺炎，肺栓塞。術(shù)后感染：腹腔膿腫和腹膜炎。切口并發(fā)癥：血腫、積血和血凝塊，血清腫，傷口裂開，切口感染。泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥：尿潴留，泌尿道感染。第十章外科病人的代謝及營養(yǎng)治療。第十一章外科感染第十二章創(chuàng)傷第十三章燒傷、凍傷、蛇咬傷、犬咬傷、蟲蜇傷。第十四章腫瘤1、 腫瘤的分類與命名：良性腫瘤：一般稱為“瘤”惡性腫瘤：來自于上皮組織者稱為“癌”來源于間葉組織者稱為“肉瘤”胚胎性腫瘤：常稱為“母細(xì)胞瘤”2、 交界性或臨界性腫瘤：在臨床上除良性與惡性腫瘤兩大類以外，少數(shù)腫瘤形態(tài)上雖屬良性，但常浸潤性生長，切除后易復(fù)發(fā)，甚至出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，在生物學(xué)行為上介于良性與惡性之間。如包膜不完整的纖維瘤、黏膜乳頭狀瘤、唾液腺多形性腺瘤等。3、 惡性腫瘤的擴散方式：①直接擴散。②淋巴轉(zhuǎn)移。③血行轉(zhuǎn)移。④種植轉(zhuǎn)移。4、 腫瘤的TNM分期：T—原發(fā)腫瘤；N—淋巴結(jié)；M—遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。5、 常見體表腫瘤與腫塊的特點：脂肪瘤：境界清楚，呈分葉狀，質(zhì)軟可有假囊性感、無痛。深部可惡變。纖維瘤：瘤體不大，質(zhì)硬，生長緩慢。神經(jīng)纖維瘤：沿神經(jīng)干走形，咖啡樣色素斑，觸及神經(jīng)刺激癥狀。皮脂腺囊腫：皮脂腺開口處有小黑點，囊內(nèi)有油質(zhì)樣“豆渣物”，易繼發(fā)感染伴奇臭，常手術(shù)切除治療。血管瘤：按之褪色，色如血管。第十五章移植第十六章外科微創(chuàng)技術(shù)第十七章顱內(nèi)壓增高和腦疝1、 顱腔的容積：1400~1500ml。2、 正常顱內(nèi)壓：成人70~200mmH2O，兒童50~100mmH幻。3、 顱內(nèi)壓增高的原因：顱內(nèi)占位性病變擠占了顱內(nèi)空間。腦組織體積增大。腦脊液循環(huán)和（或）吸收障礙所致梗阻性腦積水和交通性腦積水。腦血流過度灌注或靜脈回流受阻。先天性畸形使顱腔的容積變小。4、 顱內(nèi)壓增高的后果：腦血流量的降低，造成腦缺血甚至腦死亡。腦移位和腦疝。腦水腫：血管源性腦水腫；細(xì)胞毒性腦水腫。庫欣反應(yīng)：顱內(nèi)壓急劇增高時，病人出現(xiàn)心跳和脈搏緩慢、呼吸節(jié)律減慢、血壓升高（又稱兩慢一高）。胃腸功能紊亂及消化道出血。神經(jīng)源性肺水腫。5、 顱內(nèi)壓增高的類型：病因：①彌漫性顱內(nèi)壓增高。局灶性顱內(nèi)壓增高。病程：①急性顱內(nèi)壓增高：V72小時。亞急性顱內(nèi)壓增高：72小時~3周。慢性顱內(nèi)壓增高：＞3周。6、 顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)：頭痛。 —嘔吐。 一顱內(nèi)壓增高“三主征”視神經(jīng)乳頭水腫。 」意識障礙及生命體征變化。其他癥狀和體征：頭顱叩診時呈破罐音。7、 降低顱內(nèi)壓常用藥物：咲塞米（速尿）。20%甘露醇250ml,快速靜脈滴注。甘油果糖。8、 腦疝的分類：小腦幕切跡疝或顳葉鉤回疝。枕骨大孔疝或小腦扁桃體疝。大腦鐮下疝或扣帶回疝。9、 小腦幕切跡疝的臨床表現(xiàn)：顱內(nèi)壓升高的癥狀：表現(xiàn)為劇烈疼痛,與進食無關(guān)的頻繁的噴射性嘔吐。瞳孔改變：先縮小后增大,直接和間接對光反射消失。運動障礙：病變對側(cè)肢體的肌力減弱或麻痹,病理征陽性。腦疝進展時可致雙側(cè)肢體自主活動消失。意識改變：嗜睡、淺昏迷甚至深昏迷。生命體征紊亂：心率減慢或不規(guī)則,血壓忽高忽低,呼吸不規(guī)則,大汗淋漓或汗閉,面色潮紅或蒼白。10、 枕骨大孔疝的臨床表現(xiàn)：劇烈頭痛,頻繁嘔吐,頸項強直,強迫頭位。瞳孔忽大忽小。第十八章顱腦損傷1、 頭皮血腫的分型及各型區(qū)別：皮下血腫：較局限，無波動，周邊較中心區(qū)為硬。一般不需處理，數(shù)日后可自行吸收。帽狀腱膜下血腫：較大，不受顱縫限制，觸之較軟，有明顯波動。血腫較小者加壓包扎，較大者穿刺抽吸再加壓包扎，感染者應(yīng)切開引流。骨膜下血腫：較大，不超越顱縫，張力較高，可有波動。若伴有顱骨骨折者不應(yīng)加壓包扎，以防血液經(jīng)骨折縫進入顱內(nèi)。2、 顱底骨折的分型及各型區(qū)別：（絕大多數(shù)為線性骨折，診斷主要靠臨床表現(xiàn)，CT亦有價值。）臨床表現(xiàn)：1）耳、鼻出血或腦脊液漏。2）腦神經(jīng)損傷。3）皮下或粘膜下瘀血斑。顱前窩骨折：鼻出血，“熊貓眼或眼鏡征”，腦脊液鼻漏，顱內(nèi)積氣伴嗅神經(jīng)損傷。顱中窩骨折：血液和腦脊液鼻漏或耳漏，常伴面神經(jīng)和聽神經(jīng)損傷，顳部腫脹。顱后窩骨折：乳突和枕下部皮下出血，咽后壁粘膜下出血。3、 腦震蕩：是最輕的腦損傷，其特點為傷后即刻發(fā)生短暫的意識障礙和近事遺忘。（逆行性遺忘）4、 顱內(nèi)血腫：是顱腦損傷中最常見最嚴(yán)重的繼發(fā)病變，按癥狀出現(xiàn)時間氛圍三類：急性血腫：3日之內(nèi)。亞急性血腫：3日~3周，慢性血腫：超過3周。5、 硬腦膜外血腫：（1） 血腫來源：主要來自腦膜中動脈，顱內(nèi)靜脈竇，腦膜中靜脈，板障靜脈亦可。（2） 臨床表現(xiàn)：①意識障礙。②顱內(nèi)壓增高。③瞳孔改變（先小后大）。神經(jīng)系統(tǒng)體征（對側(cè)錐體束征甚至去腦強直）。⑤CT表現(xiàn)為顱骨內(nèi)板與硬腦膜之間的雙凸鏡形或弓形高密度影。6、 硬腦膜下血腫：（1） 血腫來源：主要來自腦皮質(zhì)血管，或橋靜脈、靜脈竇撕裂。（2） 臨床表現(xiàn)：①意識障礙。②顱內(nèi)壓增高。③瞳孔改變。④神經(jīng)系統(tǒng)體征。⑤CT表現(xiàn)為腦表面新月形高密度、混雜密度或等密度影。7、 顱內(nèi)血腫的手術(shù)指征：第十九章顱內(nèi)和椎管內(nèi)腫瘤第二十章顱內(nèi)和椎管內(nèi)血管性疾病第二十一章顱腦和脊髓先天畸形第二十二章頸部疾病1、 單純性甲狀腺腫病因的分類：甲狀腺素原料缺乏：又稱地方性甲狀腺腫，是單純性甲狀腺腫的主要病因。甲狀腺素需要量增高：多見于青春發(fā)育期、妊娠期或絕經(jīng)期的婦女，又稱生理性甲狀腺腫。甲狀腺素合成和分泌障礙。臨床表現(xiàn)：甲狀腺腫大：多呈對稱性、彌漫性腫大，表面光滑，質(zhì)地柔軟，可隨吞咽上下移動。通常存在多年，增長緩慢。壓迫癥狀（主要臨床表現(xiàn)）：壓迫氣管、喉管和喉反神經(jīng)甚至深部大靜脈。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫：可繼發(fā)甲亢甚至惡變。2、 單純性甲狀腺腫的手術(shù)指征：壓迫癥狀。胸骨后甲狀腺腫。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫激發(fā)的功能亢進。巨大甲狀腺腫影響生活、學(xué)習(xí)和工作等。有惡變者。3、 甲狀腺功能亢進的手術(shù)指征：繼發(fā)性甲亢或高功能腺瘤。中度以上的原發(fā)性甲亢。腺體較大，伴有壓迫癥狀，或胸骨后甲狀腺腫等類型甲亢?？辜谞钕偎幬锘蛑委熀髲?fù)發(fā)者或長期用藥有困難者。妊娠早、中期的甲亢病人。4、 甲亢手術(shù)的禁忌癥：青少年病人。癥狀較輕者。老年病人或有嚴(yán)重氣質(zhì)型疾病不能耐受手術(shù)者。5、 甲亢手術(shù)的主要并發(fā)癥：術(shù)后呼吸困難和窒息。（最嚴(yán)重的并發(fā)癥）喉反神經(jīng)損傷。喉上神經(jīng)損傷?！痉謨?nèi)（感覺）、外（運動）支。】甲狀腺功能減退。甲狀腺危象。6、 甲狀腺癌的病理類型：（手術(shù)治療是甲狀腺癌的絕對適應(yīng)癥）乳頭狀癌：最常見、分化程度最好、惡性程度最低，預(yù)后最好。濾泡狀腺癌：生長較快，屬中度惡性，易發(fā)生血運轉(zhuǎn)移。未分化癌：分化程度最差，惡性程度最高，預(yù)后最差。髓樣癌：易發(fā)生血運轉(zhuǎn)移和淋巴轉(zhuǎn)移，惡性程度中等。7、甲狀腺疾病的鑒別：疾病甲狀腺炎甲狀腺腺瘤甲狀腺癌好發(fā)年齡30~40歲女性40歲以下女性中老年女性生長速度緩慢緩慢迅速疼痛情況初期有疼痛伴出血時疼痛無疼痛活動度良好良好較差腫塊邊界不清清楚不清是否轉(zhuǎn)移否否是治療方法內(nèi)科治療外科治療外科治療第二十三章乳房疾病1、 乳房疾病好發(fā)于乳房的外上象限。2、 乳腺癌的轉(zhuǎn)移途徑：（1） 直接轉(zhuǎn)移：癌細(xì)胞沿導(dǎo)管或筋膜間隙蔓延，繼而侵及韌帶和皮膚?？蓪?dǎo)致“酒窩征”。（2） 淋巴轉(zhuǎn)移：癌「胸大肌外側(cè)緣一腋窩淋巴結(jié)一鎖骨下淋巴結(jié) ]細(xì)* |胞I內(nèi)測淋巴管一乳內(nèi)血管肋間穿支一胸骨旁淋巴結(jié)」 ?鎖骨上淋巴結(jié)一胸導(dǎo)管或右淋巴管一靜脈血流。（3）血運轉(zhuǎn)移：并非只發(fā)生于晚期。最常見的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移依次為骨、肺、肝3、乳腺癌的臨床表現(xiàn)：（1）早起表現(xiàn)為患側(cè)乳房出現(xiàn)無痛、單發(fā)的小腫塊，質(zhì)硬，表面不光滑，分解不清，活動度較差。（2）累及Cooper韌帶局部可出現(xiàn)“酒窩征”。（3）若侵入乳管，可出現(xiàn)乳頭扁平、回縮、內(nèi)陷。（4）若堵塞淋巴管，則會引起真皮水中，即“橘皮癢”改變。4、乳腺癌的主張采用手術(shù)為主的綜合治療，早起病人，首選守住治療。5、乳腺癌的內(nèi)分泌治療：乳腺癌細(xì)胞中雌激素受體（ER）含量高者，稱為激素依賴性腫瘤，內(nèi)分泌治療有效。第二十四章胸部損傷1、急診室開胸探查手術(shù)指征：穿透性胸傷重度休克者。穿透性胸傷瀕死者，且高度懷疑存在急性心臟壓塞。2、第4~7肋骨長而薄，最易折斷。3、 多根多處肋骨骨折：①胸壁軟化。②反常呼吸運動。③縱隔撲動。4、 反常呼吸運動：即吸氣時軟化區(qū)胸壁內(nèi)陷，呼氣時外突，稱為連枷胸。5、 反常呼吸運動的后果：①肺受塌陷胸壁的壓迫。②縱隔撲動。③呼吸和循環(huán)功能紊亂甚至衰竭。6、 肋骨骨折的治療：原則：控制疼痛、肺部物理治療和早期活動。（1） 閉合性單處肋骨骨折：多頭胸帶或彈性胸帶疊瓦式固定胸廓，在深呼氣末進行固定。（2） 閉合性多根多處肋骨骨折：陣痛、呼吸管理。必要時進行吸痰和機械通氣，長期不愈者進行手術(shù)固定。（3） 開放性肋骨骨折：傷口清創(chuàng)，其余流程同上。7、 氣胸的分類：①閉合性。②開放性。③張力性。8、 進行性血胸的存在征象：持續(xù)脈搏加快、血壓降低，或雖經(jīng)補充血容量血壓仍不穩(wěn)定。胸腔閉式引流量每小時超過200ml，持續(xù)3小時。血紅蛋白量、紅細(xì)胞計數(shù)和血細(xì)胞比容進行性降低，引流液的血紅蛋白量和紅細(xì)胞計數(shù)與周圍血相接近，且迅速凝固。第二十五章胸壁、胸膜疾病第二十六章肺部疾病1、 中心型肺癌：起源于肺段支氣管開口以近，位置靠近肺門的肺癌。2、 周圍型肺癌：起源于肺段支氣管以遠(yuǎn)，位于肺周圍部分的肺癌。3、 常見肺癌的病理組織學(xué)分類：（1） 鱗狀細(xì)胞癌：與吸煙關(guān)系密切。常為中心型，病程較長。（2） 腺癌：最常見。多為周圍型，生長較慢，早期即可發(fā)生血行轉(zhuǎn)移。（3） 小細(xì)胞癌：與吸煙關(guān)系密切。多為中心型，惡性程度高，生長快，對化療和放療敏感，但可迅速耐藥，預(yù)后差。（4） 大細(xì)胞癌：與吸煙有關(guān)，相對少見。周圍型多見。分化程度低，預(yù)后不良。腫塊往往較大，顯微鏡下呈多邊形大細(xì)胞，排列松散、核大。4、 肺癌的臨床表現(xiàn)：刺激性咳嗽、血痰、胸痛、發(fā)熱、氣促或聲音嘶啞。第二十七章食管疾病1、 胸中段食管癌較多見，下段次之，上段較少。2、 食管癌的病理分型：髓質(zhì)型：管壁增厚向外擴展，癌瘤呈坡狀隆起。蕈傘型：向內(nèi)呈蘑菇樣突起，邊緣界限清楚，多伴有潰瘍。潰瘍型：黏膜表面有邊緣清楚的潰瘍，深入基層，易穿孔?？s窄型：瘤體形成環(huán)形狹窄，阻塞癥狀明顯。3、中晚期食管癌的典型癥狀為進行性吞咽困難。第二十八章原發(fā)性縱隔腫瘤第二十九章心臟疾病第三十章胸主動脈疾病第三十一章腹外疝1、 疝：體內(nèi)臟器或組織離開其正常解剖部位，通過先天或后天形成的薄弱點、缺損或孔隙進入另一部位，稱為疝。2、 腹外疝：由腹腔內(nèi)的臟器或組織連同腹膜壁層，經(jīng)腹壁薄弱點或孔隙，向體表突出所致。3、 腹內(nèi)疝：由臟器或組織進入腹腔內(nèi)的間隙囊內(nèi)而形成。4、 腹外疝的病因：①腹壁強度降低。②腹內(nèi)壓力增高。5、 腹外疝的病理類型：①易復(fù)性疝。②難復(fù)性疝。③嵌頓性疝。④絞窄性疝。⑤兒童疝。6、 腹股溝斜疝：疝囊經(jīng)過腹壁下動脈外側(cè)的腹股溝管深環(huán)突出，向內(nèi)、向下、向前斜行經(jīng)過腹股溝管，再穿出腹股溝管淺環(huán)，并可進入陰囊。斜疝是最常見的腹外疝。7、 腹股溝直疝：疝囊經(jīng)腹壁下動脈內(nèi)側(cè)的直疝三角區(qū)直接由后向前突出，不經(jīng)過內(nèi)環(huán)，也不進入陰囊。8、 直疝三角：外側(cè)邊是腹壁下動脈，內(nèi)側(cè)邊為腹直肌外側(cè)緣，底邊為腹股溝韌帶。此處腹壁缺乏完整的腹直肌覆蓋，且腹橫筋膜又比周圍部分薄，故易發(fā)生疝。腹股溝直疝即在此由后向前突出，故稱直疝三角。9、 股疝：疝囊通過股環(huán)、經(jīng)股管向卵圓窩突出的疝。10、 直疝、斜疝和股疝的鑒別：直疝斜疝股疝發(fā)病年齡老年兒童及青壯年中年以上婦女突出途徑由直疝三角突出，不進入陰囊經(jīng)腹股溝管突出，可進入陰囊經(jīng)股管向卵圓窩突出疝塊外形半球形，基地較寬橢圓或梨形，上部呈蒂柄狀呈球形回納后反應(yīng)仍可突出不再突出仍可突出精索與疝囊關(guān)系精索在疝囊前外方精索在疝囊后方無關(guān)疝囊頸與腹壁下動脈關(guān)系疝囊經(jīng)在腹壁下動脈內(nèi)側(cè)疝囊頸在腹壁下動脈外側(cè)無關(guān)腫塊部位恥骨聯(lián)合外上方腹股溝部或陰囊腹股溝韌帶下方卵圓窩處嵌頓機會極少較多極易發(fā)生第三十二章腹部損傷1、根據(jù)損傷的腹內(nèi)器官性質(zhì)分類實質(zhì)性臟器損傷：以內(nèi)出血為主?？涨恍耘K器損傷：以強烈的腹膜刺激征和明顯的胃腸道癥狀為主。第三十三章急性化膿性腹膜炎1、繼發(fā)性腹膜炎：繼發(fā)性化膿性腹膜炎是最常見的腹膜炎。以大腸桿菌引起的最為多見。2、急性彌漫性腹膜炎的臨床表現(xiàn)：（1） 癥狀：①腹痛。②惡心、嘔吐。③體溫、脈搏改變。④感染中毒癥狀。（2） 腹部體征：腹脹、腹式呼吸減弱或消失。腹部壓痛、腹肌緊張和反跳痛，尤以原發(fā)病灶所在的補位最為明顯。腹部叩診音因胃腸脹氣而呈鼓音。（3） 輔助檢查：白細(xì)胞計數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增高。第三十四章胃十二指腸疾病1、胃、十二指腸潰瘍：胃、十二指腸黏膜局限性圓形或橢圓形的全層黏膜缺損。2、 潰瘍并發(fā)癥：①急性穿孔。②上消化道出血。③幽門梗阻。④癌變。3、 十二指腸潰瘍穿孔多見于十二指腸球部前壁，胃穿孔多見于胃小彎竇部。4、 胃、十二指腸穿孔的診斷：既往有潰瘍病史。突發(fā)上腹部刀割樣疼痛。體檢有腹膜刺激征（典型表現(xiàn)：板狀腹）。X線檢查有膈下游離氣體（新月狀）。5、 胃十二指腸潰瘍大出血多位于球部后壁，胃潰瘍出血多位于小彎。6、 胃十二指腸潰瘍大出血的診斷：①潰瘍病史。②嘔血、黑便。7、 胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻的病因：①痙攣。②水腫。③瘢痕。8、 胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻的臨床表現(xiàn)：①腹痛。②反復(fù)嘔吐。特點為：嘔吐量大，一般可達1000~2000ml。②嘔吐物內(nèi)不含膽汁。③常有慢性消耗性表現(xiàn)。9、 胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻的治療：首選胃大部切除術(shù)。10、 胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻的術(shù)后并發(fā)癥：術(shù)后出血。包括胃腸道腔內(nèi)出血和腹腔內(nèi)出血。（最早出現(xiàn)）術(shù)后胃癱。是胃排空障礙為主的綜合征。（綠色嘔吐物）術(shù)后胃腸壁缺血壞死、吻合口破裂或漏。（禁食禁飲）十二指腸殘端破裂。（腹穿溶液含膽汁）術(shù)后腸梗阻。（a.術(shù)后腸梗阻b.輸出袢腸梗阻c.吻合口腸梗阻）11、 胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻的術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥：傾倒綜合征。堿性反流性胃炎。潰瘍復(fù)發(fā)。營養(yǎng)性并發(fā)癥。殘胃癌。12、 胃、十二指腸手術(shù)指征：①穿孔。②出血。③梗阻。④癌變（內(nèi)科治療無效）。13、 胃癌以胃竇部最為多見，其次是胃小彎，再次為賁門，胃大彎和胃前壁較少，從大體形態(tài)上可以劃分為早期胃癌和進展期胃癌。14、 早期胃癌：指病變僅限于黏膜或粘膜下層，不論病灶大小或有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。15、 胃癌的臨床表現(xiàn)：上腹部疼痛、乏力、消瘦、嘔血、黑便，晚期可觸及上腹部質(zhì)硬、固定的腫塊，鎖骨上淋巴結(jié)腫大，貧血、腹水、黃疸等表現(xiàn)。16、 纖維胃鏡檢查是診斷胃癌最有效的辦法。17、為愛的治療：外科手術(shù)是胃癌治療的主要手段，也是目前唯一能治愈胃癌的方法。第三十五章小腸疾病1、腸梗阻：任何原因引起的腸內(nèi)容物通過障礙統(tǒng)稱腸梗阻，是常見的外科急腹癥之一。2、腸梗阻的分類：按梗阻原因分類：機械性腸梗阻：最常見。原因：①腸外因素。②腸壁因素。③腸腔內(nèi)因素。動力性腸梗阻：腸壁肌動紊亂，但無器質(zhì)性腸腔狹小。分麻痹性和痙攣性。血運性腸梗阻：由于腸系膜血管堵塞，使腸管血運障礙，腸失去蠕動能力，腸腔雖無阻塞，但腸內(nèi)容物停止運行。假性腸梗阻：無明顯原因，屬慢性病。按腸壁血運有無障礙分類：(1)單純性。(2)絞窄性。按梗阻程度分類：(1)完全性。(2)不完全性。3、 腸梗阻的病理生理：梗阻以上：腸蠕動增加，腸腔內(nèi)因氣體和液體的積聚而膨脹。梗阻以下：腸管則癟陷、空虛或僅存積少量糞便。擴張腸管和塌陷腸管交界處即為梗阻所在。4、 腸梗阻的臨床表現(xiàn)：癥狀：痛、吐、脹、閉。即腹痛(陣發(fā)性絞痛)、嘔吐、腹脹、排氣排便停止。體征：機械性腸梗阻可見腸型和蠕動波。腸扭轉(zhuǎn)是腹脹多不對稱，麻痹性腸梗阻則腹脹均勻。機械性腸梗阻表現(xiàn)為腸鳴音亢進，有氣過水聲或金屬音，麻痹性腸梗阻則腸鳴音減弱或消失。5、 腸梗阻的診斷：痛、吐、脹、閉，結(jié)合X線檢查。(氣脹腸袢和液平面改變)6、 多種問法：如何鑒別是單純性還是絞窄性腸梗阻？腸梗阻的手術(shù)指征？腹痛發(fā)作急驟，初始即為持續(xù)性劇烈疼痛，或在陣發(fā)性加重之間仍有持續(xù)性疼痛。有時出現(xiàn)腰背部痛。病情發(fā)展迅速，早期出現(xiàn)休克，抗休克治療后改善不明顯。有腹膜炎的表現(xiàn)，體溫上升、脈率加快、白細(xì)胞計數(shù)增高。腹脹不對稱，腹部有局部隆起或觸及有壓痛的腫塊。(孤立脹大的腸袢)嘔吐出現(xiàn)早而頻繁，嘔吐物、胃腸減壓抽出液、肛門排出物為血性。腹腔穿刺抽出血性液體。腹部X線檢查見孤立擴大的腸袢。經(jīng)積極的非手術(shù)治療癥狀體征無明顯改善。7、 腸套疊：三大經(jīng)典癥狀為①腹痛。②血便(果醬樣)③腹部腫塊。兩歲以下小兒居多。腹部可捫及臘腸形、表面光滑、稍可活動、具有壓痛的腫塊。X線檢查可見阻端鋇影呈“杯口”狀甚至“彈簧”狀。第三十六章闌尾疾病1、闌尾：位于右髂窩部，外形呈蚯蚓狀。起于盲腸根部，附于盲腸后內(nèi)側(cè)壁，位于三條結(jié)腸帶的會合點。2、麥?zhǔn)宵c：臍與右髂前上棘連線中外1/3交界處，是選擇闌尾手術(shù)切口的標(biāo)記點。3、急性闌尾炎：是外科常見病，是最多見的急腹癥。（多考病例）4、急性闌尾炎的病因：①闌尾管腔堵塞（最常見）。②細(xì)菌入侵等。5、 急性闌尾炎的臨床病理分型：①急性單純性闌尾炎。②急性化膿性闌尾炎。③壞疽性及穿孔性闌尾炎。④闌尾周圍膿腫。6、 急性闌尾炎的臨床表現(xiàn)：（1）癥狀：疼痛：轉(zhuǎn)移性右下腹痛。胃腸道癥狀：早起惡心、嘔吐，里急后重腹脹等。全身癥狀：中毒癥狀。乏力，發(fā)熱，心率增快等。（2）體征：右下腹壓痛：是急性闌尾炎最常見的重要體征。腹膜刺激征：反跳痛、腹肌緊張、腸鳴音減弱或消失等。右下腹腫塊：右下腹飽滿，捫及一壓痛性腫塊，邊界不清，固定。7、 急性闌尾炎的鑒別診斷：胃、十二指腸潰瘍穿孔:患者多有潰瘍病史，表現(xiàn)為突然發(fā)作的劇烈疼痛。上腹有壓痛，腹膜刺激征明顯，X線檢查有膈下游離氣體。右側(cè)輸尿管結(jié)石：多呈突然發(fā)生的右下腹陣發(fā)性劇烈放射性絞痛，右下腹無明顯壓痛，超生或X線可見輸尿管結(jié)石陰影。婦產(chǎn)科疾病：a.異位妊娠破裂表現(xiàn)為突然下腹痛，常有急性失血和腹腔內(nèi)出血的體征。b.卵巢濾泡或黃體囊腫破裂：與異位妊娠表現(xiàn)相似，多發(fā)于排卵期或月經(jīng)中期以后。c.急性輸卵管炎和急性盆腔炎：疼痛逐漸發(fā)生，可伴有腰痛，直腸指診盆腔有對稱性壓痛。d.卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)：腹痛明顯而劇烈，腹部或盆腔檢查中可捫及有壓痛性的腫塊。急性腸系膜淋巴結(jié)炎：多見于兒童。多有上呼吸道感染史。8、 急性闌尾炎的并發(fā)癥：①腹腔膿腫。②內(nèi)、外漏形成。③化膿性門靜脈炎。9、 闌尾切除術(shù)后并發(fā)癥：①出血。②切口感染。③粘連性腸梗阻。④闌尾殘株炎。⑤糞漏。10、 特殊類型闌尾炎的分類：①新生兒急性闌尾炎。②小兒急性闌尾炎。③妊娠期急性闌尾炎。④老年人急性闌尾炎。⑤AIDS/HIV感染病人的闌尾炎。（只要出現(xiàn)，立即手術(shù)）第三十七章結(jié)、直腸與肛管疾病1、結(jié)腸癌的臨床表現(xiàn)：①排便習(xí)慣與糞便性狀的改變。②腹痛。③腹部腫塊，④腸梗阻癥狀。⑤全身癥狀。第三十八章肝疾病第三十九章門靜脈高壓癥1、 門靜脈高壓：門靜脈的血流受阻、血液淤滯時，則引起門靜脈系統(tǒng)壓力的增高。臨床上表現(xiàn)有脾大和脾功能亢進、食管胃底靜脈曲張和嘔血、腹水等。2、 門靜脈高壓的病理變化及臨床表現(xiàn)：①脾大、脾功能亢進。②交通支擴張。③腹水。④嘔血與黑便。⑤腹壁靜脈曲張。3、門靜脈高壓的治療：目的：預(yù)防和控制食管胃底曲張靜脈破裂出血。非手術(shù)治療:對于有黃疸、大量腹水、肝功能嚴(yán)重受損的病人發(fā)生大出血，

應(yīng)盡量采用非手術(shù)療法。重點是輸血、注射垂體加壓素以及應(yīng)用三腔管壓迫止血。手術(shù)治療：對于沒有黃疸、沒有明顯腹水的病人發(fā)生大出血時，應(yīng)采取急診手術(shù)。術(shù)式以賁門周圍血管斷離術(shù)為首選。4、三腔管壓迫止血:原理:利用充氣的氣囊分別壓迫胃底和食管下段的曲張靜脈，以達止血目的。先充胃氣囊，再充食管氣囊，一般不超過24小時，每隔12小時，應(yīng)將氣囊放空10~20分鐘。第四十章膽道疾病1、 膽總管的分段：①十二指腸上段。（臨床上膽總管探查、引流的常用部位）②十二指腸后段。③胰腺段。④十二指腸壁內(nèi)段。2、 膽囊三角:膽囊管、肝總管、肝下緣所構(gòu)成的三角區(qū)稱為膽囊三角。膽囊動脈、肝右動脈、副右肝管在此通過。3、 膽汁的分泌：成人每日分泌膽汁約800~1200ml。4、 超聲檢查是膽道疾病首選的檢查方法：①診斷膽道結(jié)石。②鑒別黃疸原因。③診斷其他膽道疾病。④開腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)術(shù)中檢查。5、 CT、MRI、MRCP是膽道疾病最好的檢查方法。6、 膽石癥的臨床表現(xiàn)：①膽絞痛。②上腹隱痛。③膽囊積液。7、 膽石癥以B型超聲波檢查為首選