《中國員工團體健康保障計劃》

《中國員工團體健康保障計劃》 2016版目錄前言《中國員工團體健康保障計劃》項目簡介人身保障實施辦法醫(yī)療保障實施辦法醫(yī)療附加保障實施辦法重大疾病醫(yī)療保障實施辦法住院補貼保障實施辦法連帶子女醫(yī)療保障和托費實施辦法中國員工無償獻血和醫(yī)療臨床用血規(guī)定《中國員工團體健康保障計劃》醫(yī)療理賠服務指南前言《中國員工團體健康保障計劃》是上海市對外服務有限公司（以下簡稱“上海外服”）會同中國人壽保險股份有限公司上海市分公司（以下簡稱“保險公司”）根據(jù)《上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法》、《中國人壽保險公司人身意外及醫(yī)療保險條款》和各地醫(yī)保的有關規(guī)定推出的補充保障項目，其目的是：向中國員工提供覆蓋面廣、綜合性強、保障額高、層次多樣的醫(yī)療及健康保障。上海外服曾于2004年4月、2009年4月及2013年1月分別編制了《中國員工團體綜合保障計劃》保障手冊。近日，根據(jù)保監(jiān)會有關規(guī)定、醫(yī)保最新政策和國家醫(yī)改趨勢，在此基礎上重作了部分調(diào)整和增減。修改后的保障手冊，更加規(guī)范了保險責任，提高了參保員工的保障范圍，充分保障了參保員工的合法利益。修改后的保障手冊將服務標準和理賠承諾列入保障內(nèi)容，真實體現(xiàn)了上海外服執(zhí)行行業(yè)規(guī)范、確保員工利益、促進保險市場健康發(fā)展的企業(yè)社會責任和誠信。修改后的《中國員工團體健康保障計劃》保障手冊2016版（以下簡稱“2016版保障手冊”）更加貼近實際、更加完善。上海外服在網(wǎng)站上全文刊登2016版保障手冊的內(nèi)容，希望您能通過這本手冊對社會醫(yī)療保險政策、保險條款和上海外服《中國員工團體健康保障計劃》有所了解，同時希望這本手冊能為您的就醫(yī)和理賠帶來方便。誠懇地歡迎您提出建議和批評，以便幫助我們改進服務工作。上海市對外服務有限公司二O一六年四月一、《中國員工團體健康保障計劃》項目簡介簡介說明人身保障（A類）1．意外死亡（含交通），最高給付人民幣100萬元。2.意外傷殘，根據(jù)殘疾程度，按不同比例給付，最高限額人民幣100萬元。疾病死亡，最高給付人民幣20萬元。選擇本項目的員工，贈送家財險最高給付2萬元。上述為最高給付標準，具體按參保單位所選項目的約定標準給付。2、醫(yī)療保障（A類）門急診費用：符合當?shù)厣鐣t(yī)保范圍內(nèi)個人自負部分給付100%（三十種重大疾病除外）。參加當?shù)爻潜５淖≡嘿M用：須持卡就醫(yī)，符合當?shù)蒯t(yī)保范圍內(nèi)個人自負部分給付100%（三十種重大疾病除外）。未參加當?shù)爻潜５淖≡嘿M用：按照上海城保醫(yī)保規(guī)定，給付符合上海城保醫(yī)保范圍內(nèi)個人自負部分的費用（三十種重大疾病除外），應統(tǒng)籌支付的費用不給付。女職工計劃生育費用（贈送）：給付符合醫(yī)保及生育保險范圍的產(chǎn)前、產(chǎn)后檢查費用。參加社會生育保險女職工的住院分娩費用（贈送）：給付超出生育醫(yī)療費補貼以上的符合當?shù)厣鐣t(yī)保（生育保險）范圍內(nèi)的個人自負部分。未參加當?shù)厣鐣t(yī)?；蛏ｋU女職工的住院分娩費用（贈送）：按照上海城保醫(yī)保規(guī)定，給付符合上海城保醫(yī)保范圍內(nèi)個人自負部分的費用（應統(tǒng)籌支付的費用不給付）。醫(yī)療附加保障（B類）未參加當?shù)爻潜；蛏ｋU的員工，參照當?shù)貐⒈T工門診及住院可享受的統(tǒng)籌部分給付100%（三十種重大疾病賠付需已選擇重大疾病保障項目）。重大疾病保障（B類）三十種重大疾病保障：待遇一、參保后初次發(fā)生的重大疾病因門急診、住院發(fā)生的醫(yī)療費個人自負部分給付100％并給付補貼1萬元；參保后初次確診為原發(fā)性惡性腫瘤，后又確診為轉移性惡性腫瘤身故的，再給付1萬元，累計最高2萬元。待遇二、重大疾病附加一次性補貼：按參保單位所選標準一次性給付，最高給付20萬元。一次性給付的不享受醫(yī)療費用理賠。按參保單位選項所約定的賠付標準，兩種待遇不能同時選擇。住院補貼保障（B類）住院補貼：按參保單位所選項目的約定標準給付。分別為：100元/天、150元/天和200元/天。（每一保障年度給付天數(shù)累計不超過180天）6、連帶子女及計劃內(nèi)多名子女保障（B類）被保障人的連帶子女及計劃內(nèi)多名子女的門急診或住院費用，已由當?shù)亟y(tǒng)籌支付的，給付個人自負部分。當?shù)匚磳嵤┚用癖Ｕ匣蛭磳嵤┙y(tǒng)籌支付的，給付符合當?shù)蒯t(yī)保范圍內(nèi)個人自負部分的50％。被保障人的連帶子女及計劃內(nèi)多名子女托費憑當月收據(jù)按規(guī)定給付，每月給付最高不超過人民幣50元。已參加當?shù)鼐颖Ｕ?，應持卡（冊）就醫(yī)。7、個性化保障項目非以上標準的個性化需求項目，保障內(nèi)容單獨議定。參保形式和對象凡人事管理委托上海外服服務的外國企業(yè)常駐代表機構、外商投資企業(yè)以及其他企業(yè)，以團體形式為中國員工參加《中國員工團體健康保障計劃》的，中國員工在相關合同的有效期內(nèi)，所在參加外服保障單位正常繳付保障費用的，該中國員工根據(jù)相關選擇和付費標準等的約定和規(guī)定享受相應保障待遇。二、人身保障實施辦法根據(jù)《上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法》、《中國人壽保險公司人身意外傷害保險條款》及《中國人壽保險公司團體定期壽險條款》，結合本公司推出的《中國員工團體健康保障計劃》，特擬定本辦法。第一條釋義意外傷害：是指外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件。傷殘：因意外傷害損傷所致的人體殘疾。猝死：指由潛在疾病、身體機能障礙或其他非外來性原因所導致的、在出現(xiàn)急性癥狀后發(fā)生的突然死亡，以醫(yī)院的診斷或公安、司法機關的鑒定為準。交通意外：是指乘坐商業(yè)運營的交通工具（火車、汽車、輪船或飛機等）發(fā)生的意外及因陸上交通事故引起的意外事件。第二條適用對象凡以團體形式參加《中國員工團體健康保障計劃》，選擇A類人身保障項目，并且參保單位已經(jīng)繳費的中國員工，均屬本辦法的適用對象。凡女性、男性年齡分別在55周歲、60周歲以下，身體健康且正常工作者，均可作為被保障人。第三條保障范圍凡適用對象發(fā)生意外傷害事故或因疾病死亡均屬本辦法的保障范圍。第四條特別聲明1、本保障項目包括：人身意外死亡、傷殘，交通意外死亡、傷殘，意外附加醫(yī)療和疾病死亡保障。選擇本保障的，贈送最高給付2萬元的家庭財產(chǎn)保障。2、人身意外傷害保障、疾病身故保障的保障金根據(jù)參加上海外服保障單位和上海外服約定的保障金確定；附加人身意外傷害醫(yī)療保障金為人身意外傷害保障金額的10%。3、人身意外傷害（含交通意外傷害）保障在中國大陸境內(nèi)和中國大陸境外均有效，但附加人身意外傷害（含交通意外傷害）醫(yī)療保障只在中國大陸境內(nèi)有效。4、本保障項目有效期從中國員工上崗且上海外服收到參保單位支付的首期保障費之日起生效，并至參加保障的參保單位與上海外服簽定的《勞務合同》中約定的參保單位終止或解除中國員工聘用關系之日失效。5、人身保障的保障費由員工服務的參保單位按月向上海外服支付，參保單位逾期未支付的，本保障責任即行終止。6、人身意外傷害保障給付根據(jù)《人身保險傷殘評定標準》（行業(yè)標準）。7、人身保障的受益人一般為中國員工本人（特別約定除外），如中國員工發(fā)生意外（含交通）事故死亡，受益人為法定第一順序繼承人。有配偶的由配偶申領，無配偶的由父母（如無父母由成年子女）申領。無上述繼承人的，由受益人提供協(xié)商一致并經(jīng)司法公證認定的材料。8、中國員工如發(fā)生意外事故，屬一般情況的，在事故發(fā)生之日次日起的5日之內(nèi)申報其所在上海外服業(yè)務中心或健康管理中心健康保障部；屬情況嚴重的，在事故發(fā)生之時必須報有關主管部門。9、中國員工如發(fā)生意外交通事故必須報公安交通管理部門，由公安交通管理部門出具《道路交通事故責任認定書》和《道路交通事故損害賠償調(diào)解書》后方可理賠。10、員工由于意外傷害認定為工傷的，發(fā)生相關的醫(yī)療費由社保工傷基金支付；未能認定為工傷的，需提供未能認定的相關材料。第五條保障責任參加人身保障的中國員工因意外傷害或疾病身故的，且所服務的參保單位按約支付保障費用的，上海外服依下列約定給付：1、中國員工自意外傷害發(fā)生之日起180日內(nèi)因同一原因死亡的，上海外服按標準保障金額給付死亡保障金。2、中國員工因意外事故下落不明，經(jīng)人民法院宣告死亡的，上海外服按標準保障金額給付死亡保障金。3、中國員工自意外傷害發(fā)生之日起180日內(nèi)因同一原因身體殘疾的，上海外服根據(jù)《人身保險傷殘評定標準》（行業(yè)標準）的規(guī)定，按保障金額及該項殘疾所對應的給付比例給付。如治療仍未結束的，按第180日的身體情況進行殘疾鑒定，并根據(jù)《人身保險傷殘評定標準》（行業(yè)標準）的規(guī)定給付。4、根據(jù)適用對象所服務的參保單位的選擇和保障費用支付情況，員工人身意外傷害保障金可選擇的給付最高額為人民幣100萬元。5、疾病身故最高給付人民幣20萬元。6、個性化需求項目，根據(jù)投保選項的約定賠付標準給付。7、意外醫(yī)療的賠付：在本保障合同有效期內(nèi)，被保障人因遭受意外傷害，在當?shù)毓⒌亩壱陨希ê墸┽t(yī)療保險定點醫(yī)療機構發(fā)生的門、急診及住院醫(yī)療費，給付當?shù)蒯t(yī)保范圍內(nèi)自負部分，最高限額為意外保額的10%。第六條責任免除因下列情形之一，造成中國員工死亡、殘疾的，上海外服不負給付保障金的責任：1、受益人對中國員工的故意殺害、傷害；2、中國員工故意犯罪或者拒捕；3、中國員工毆斗、醉酒、自殺、故意自傷及服用、吸食、注射毒品；4、中國員工受酒精、毒品、管制藥物的影響而導致的意外；5、中國員工酒后駕駛、無有效駕駛執(zhí)照或者駕駛無有效行駛證的機動交通工具；6、中國員工產(chǎn)前產(chǎn)后檢查、妊娠（含宮外孕）、流產(chǎn)（含人工流產(chǎn)）、分娩（含剖腹產(chǎn)）、避孕、絕育手術、治療不孕不育癥以及上述原因引起的并發(fā)癥；7、中國員工因整容手術或者其它內(nèi)、外科手術導致醫(yī)療事故；8、中國員工未遵醫(yī)囑，私自服用、涂用、注射藥物；9、中國員工從事潛水、跳傘、攀巖運動、探險活動、武術比賽、摔跤比賽、特技表演、賽馬、賽車等高風險運動；10、中國員工患有艾滋病或者感染艾滋病毒（HIV呈陽性）期間；11、戰(zhàn)爭、軍事行動、暴亂或者武裝叛亂；12、核爆炸、核輻射或者核污染；13、員工因意外傷害支出的醫(yī)療費中依法應由第三方賠償?shù)牟糠?，但肇事者逃逸除外?4、本辦法規(guī)定的其他不予理賠的情形或者免責期內(nèi)發(fā)生的意外傷害。第七條保障金給付的申請1、發(fā)生意外傷害事故后應按規(guī)定通知所在業(yè)務中心或健康管理中心健康保障部。2、申請給付保障金時將有關證明資料、病歷復印件、醫(yī)藥費發(fā)票原件及醫(yī)院最后診斷交所在業(yè)務中心。由上海外服根據(jù)本辦法審核。3、中國員工死亡的：由死亡保障金受益人提供下列證明和資料向本公司申請理賠：（1）受益人戶籍證明或者身份證明；（2）公安部門或者二級以上（含二級）醫(yī)院出具的中國員工死亡證明書；（3）如中國員工因意外事故下落不明被宣告死亡，受益人須提供人民法院出具的宣告死亡證明文件；（4）中國員工戶籍注銷證明；（5）受益人所能提供的與確認意外事故的性質(zhì)、原因等有關的其他證明和資料。（6）保障金作為員工遺產(chǎn)時，必須提供可證明合法繼承權的相關權利文件。中國員工意外致殘的（含工傷）：由中國員工提供下列證明和資料向本公司申請理賠：（1）中國員工戶籍證明或者身份證明；（2）由二級以上（含二級）醫(yī)院出具的中國員工殘疾程度鑒定書（司法鑒定）；傷殘事故發(fā)生之日起180天的病史；（3）因交通意外引起的，須提供公安交通管理部門出具的《道路交通事故責任認定書》和《道路交通事故損害賠償調(diào)解書》；（4）中國員工所能提供的與確認意外事故的性質(zhì)、原因、傷害程度等有關的證明和資料。如果情況特殊，則會根據(jù)情況要求提供其它相關資料。4、中國員工死亡的，審核結果通知業(yè)務中心或受益人前來辦理領取人身保障金手續(xù)。中國員工致殘的，審核結果通知業(yè)務中心或中國員工本人前來辦理領取人身保障金手續(xù)。5、意外醫(yī)療理賠：由中國員工提供下列證明和資料向本公司申請理賠：（1）門、急診：醫(yī)療理賠申請單、醫(yī)療費發(fā)票原件、藥品清單、病史及病卡封面復印件、相關檢查化驗報告單復印件以及被保障人應提供的與確認意外事故性質(zhì)、原因等有關的證明和資料。（2）住院：醫(yī)療理賠申請單、醫(yī)療費發(fā)票原件、出院小結、住院期間的明細清單復印件以及被保障人應提供的與確認意外事故性質(zhì)、原因等有關的證明和資料。（3）因交通意外引起的，除上述相關資料外，還需另提交《道路交通事故責任認定書》和《道路交通事故損害賠償調(diào)解書》。（4）員工支出的醫(yī)療費中依法應由第三方賠償?shù)牟糠?，提供第三方賠償?shù)拿骷氋Y料。第八條免責期新簽約商社、企業(yè)設30天免責期。第九條效力、解釋和修改本辦法自二O一六年四月一日起生效實行，二O一六年四月一日以前發(fā)生的意外，仍按照原辦法理賠。本辦法由中國人壽保險股份有限公司上海分公司、上海市對外服務有限公司健康管理中心健康保障部負責解釋。本辦法在實施過程中，如遇政府發(fā)布新的辦法與規(guī)定或保險公司條款有調(diào)整時，上海外服有權對有關內(nèi)容及時修改，制訂出新的實施辦法或調(diào)整部分內(nèi)容并在外服網(wǎng)站上公布執(zhí)行。三、醫(yī)療保障實施辦法根據(jù)《上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法》、《中國人壽保險公司團體醫(yī)療保險條款》，結合本公司推出的《中國員工團體健康保障計劃》，特擬定本辦法。第一條適用對象凡以團體形式參加《中國員工團體健康保障計劃》并選擇A類醫(yī)療保障項目且參保單位已經(jīng)繳費的中國員工，均屬本辦法的適用對象。凡女性、男性年齡分別在55周歲、60周歲以下，身體健康且正常工作者，均可作為被保障人。凡正患病住院、全休、半休者及曾患三十種重大疾病者不能作為被保障人。第二條如實告知訂立合同時，本公司應向參保單位明確說明合同的條款內(nèi)容，并可以就參保員工的有關情況提出書面詢問，員工應當如實告知。員工故意隱瞞事實，不履行如實告知義務的，或者因過失未履行如實告知義務的，本公司對由此而發(fā)生的醫(yī)療費用不予給付。員工應當仔細閱讀并認可本公司《中國員工團體健康保障計劃》的理賠條款及注意相關免責事項。第三條就診范圍中國大陸境內(nèi)。第四條就診指定醫(yī)院1、門診：公立的二級以上（含二級）醫(yī)保定點醫(yī)院，亦可就近指定一家公立的一級（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）醫(yī)保定點醫(yī)院，未指定的，默認第一次就診的一級醫(yī)院作為指定醫(yī)院（如指定醫(yī)院更改的，應在申請理賠時一并提交變更申請并說明理由）。2、急診：公立的一級（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）以上醫(yī)保定點醫(yī)院。急診范圍：急診醫(yī)療費用賠償需提供蓋有急診章的醫(yī)療費用收據(jù)且符合下列情況：1）高熱（成人38.5度，小兒39度以上）；2）急性腹痛、劇烈嘔吐、嚴重腹瀉；3）各種原因的休克；4）昏迷；5）癲癇發(fā)作；6）嚴重哮喘、呼吸困難；7）嚴重胸痛、急性心力衰竭、嚴重心律失常；8）高血壓危象、高血壓腦病、腦血管意外；9）各種原因所致急性出血；10）急性泌尿道出積血，尿閉，腎絞痛；11）各種急性中毒（食物或藥物中毒），各種意外（觸電、溺水）；12）腦外傷、骨折、脫位、撕裂、燒傷、燙傷、或其他急性外傷；13）各種有毒動物、昆蟲咬傷、急性過敏性疾??；14）五官及呼吸道、食道異物；急性眼痛、眼紅或眼腫，突然視力障礙者以及眼外傷。3、住院：公立的二級以上（含二級）醫(yī)保定點醫(yī)院（不含聯(lián)合病房）。若定點醫(yī)院有不合理收費行為或違反當?shù)厣鐣t(yī)療主管部門的有關規(guī)定，本公司將取消該醫(yī)院的指定醫(yī)院資格并通知員工。未通過當?shù)匦l(wèi)生行政機構認定或不具備等級資質(zhì)（未評級）的醫(yī)療機構不能作為我司就診的指定醫(yī)院，由此發(fā)生的醫(yī)療費用不予給付。公立醫(yī)院：指非營利性的公共醫(yī)療服務機構。第五條門急診、住院醫(yī)療費給付標準當?shù)匾褜嵤┽t(yī)保的，按當?shù)蒯t(yī)保規(guī)定持卡就診，符合醫(yī)保范圍合理且必要的個人自負部分100%給付。如當?shù)匚磳嵤┽t(yī)保的或不能提供當?shù)蒯t(yī)保相關規(guī)定的，按上海城保醫(yī)保規(guī)定給付。未參加當?shù)爻潜５拈T診及住院費用，應由醫(yī)保統(tǒng)籌支付部分不予給付，可參照上海城保規(guī)定給付個人自負部分（三十種重大疾病不予賠付）。第六條女性員工生育與計劃生育醫(yī)療費給付標準1、屬計劃生育（放環(huán)、取環(huán)、人流、引產(chǎn)、絕育及復通手術）的醫(yī)療費：參加當?shù)厣ｋU的由生育保險統(tǒng)籌支付，未參加的可給付符合生育保險范圍的費用。2、屬計劃生育的符合醫(yī)保或生育保險范圍的產(chǎn)前、產(chǎn)后檢查費用可予以給付。3、屬計劃生育的住院分娩費用：參加當?shù)厣鐣t(yī)保、生育保險的員工，可到指定的經(jīng)辦機構申請領取生育生活津貼、生育醫(yī)療費補貼。凡生育費用（符合當?shù)蒯t(yī)保范圍內(nèi)個人自負部分）超過生育醫(yī)療費補貼的部分可予以給付；未參加當?shù)厣鐣t(yī)保、生育保險的員工，符合計劃生育的住院分娩費用，按照上海城保醫(yī)保范圍，給付符合上海城保醫(yī)保范圍的個人自負部分（應由統(tǒng)籌支付部分不予給付）。第七條申請理賠手續(xù)1、中國員工申請理賠，可將齊全的理賠所需資料，送到所屬的上海外服業(yè)務中心或直接到上海外服健康管理中心健康保障部辦理。2、理賠所需資料：1）填寫《醫(yī)療理賠申請單》（所有項目均為必填項）。2）門急診理賠資料：病歷及病歷封面復印件、醫(yī)療費收據(jù)原件和費用明細，若有進行檢驗項目的還需提供檢驗單復印件，并按門診日期先后順序將門診病歷與門診收據(jù)一一對應進行裝訂。病歷上清晰注明病情、檢查、治療、用藥及劑量。3）住院理賠資料：出院小結復印件、醫(yī)療費收據(jù)原件、醫(yī)療費用明細清單復印件。4）產(chǎn)檢理賠資料：孕婦手冊上的孕檢記錄復印件（孕婦大卡記錄復印件）、孕婦手冊封面復印件（孕婦大卡封面復印件）、醫(yī)療費收據(jù)原件和費用明細。5）理賠計劃生育醫(yī)療費用還需提供結婚證復印件。6）需長期治療的慢性?。ǜ哐獕?、冠心病、糖尿病等）、肝炎、腎炎首次申報時須提供詳細的疾病診斷依據(jù)及近期相關的檢查報告。7）有他方理賠的，提供他方理賠的賠付明細。8）異地急診做過醫(yī)保零星報銷的除提供醫(yī)保結算單原件，還需提供收據(jù)原件的復印件、病歷、檢查報告及費用清單的復印件。第八條理賠須知1、持卡就醫(yī)：凡參加社會醫(yī)保繳納者，門急診及住院必須按當?shù)蒯t(yī)保規(guī)定持社（醫(yī)）?？ň歪t(yī)，未持卡就醫(yī)的醫(yī)療費用不予給付。2、門急診藥量：門診一般不超過七天，急診不超過三天，慢性疾病十四天，對診斷明確、病情穩(wěn)定、需要長期服用治療性藥物的慢性疾?。ǜ哐獕?、糖尿病等）不超過三十天，超過規(guī)定藥量費用不予給付，藥量尚有結余的重復配藥不予給付。3、處方配藥：就診醫(yī)院處方只能在該醫(yī)院藥房配取，外配處方或自行購藥，不予給付。如果因病情急需（急診、搶救）、醫(yī)院藥房又無該種藥品，必須到藥房購買的，需由醫(yī)院門診辦公室等部門加蓋外配章并持社（醫(yī)）?？ńY算。4、一級（社區(qū)）醫(yī)院：可在工作單位或居住地附近指定一家公立醫(yī)院。住院、中醫(yī)和理療、康復的配藥、治療費用（如針灸、推拿等）不予給付。5、產(chǎn)前檢查可賠項目：產(chǎn)科檢查、血型（ABO、RH）檢查、血常規(guī)、尿常規(guī)、白帶常規(guī)、肝功能、三對半、腎功能、心電圖、淋球菌培養(yǎng)、脫落細胞學檢查、B超（常規(guī)產(chǎn)科項目，胎兒排畸篩查除外）、胎心多普勒、糖尿病篩查（糖耐量除外）、梅毒篩查（RPR）、HIV、營養(yǎng)咨詢、胎兒監(jiān)護、唐氏篩查（僅限一次）、支原體、衣原體。6、醫(yī)療收據(jù)遺失：收據(jù)原件遺失一律不可賠付，醫(yī)院證明或收據(jù)復印件均無效。7、多方投保：根據(jù)保險賠付損失補償原則，賠款不能超過其實際賠付所受的損失。多方投保只能賠付不足部分，對在其他公司已賠付的醫(yī)療費用本公司不再重復給付。8、理賠起算日：以上海外服收到參保單位支付的參加保障費用之日起。9、理賠失效日：參加保障的參保單位與上海外服簽定的《勞務合同》中約定的參保單位終止或解除員工聘用關系之日。10、本醫(yī)療保障費由員工所服務的參保單位按月向上海外服支付，參保單位逾期未支付的，本保障責任即行終止。11、申請理賠期限：一般情況下，自發(fā)生就診醫(yī)療費第二日起的60天內(nèi)應申請理賠，最長時效不可超過就診之日起二年。第九條責任免除1、不屬當?shù)蒯t(yī)保范圍和本辦法規(guī)定的醫(yī)院就診：例：各類康復醫(yī)院、聯(lián)合診所、中外合資醫(yī)院、外賓病房、VIP病房、特需病房、溫馨病房、民辦醫(yī)院、股份制醫(yī)院、私人診所、特需（色）門診、及各類增設的服務項目、藥房坐堂門診，各級衛(wèi)生防疫站，機關、研究院（所）、大專院校門診部、國醫(yī)堂等。如：特需醫(yī)院（門診）：曙光醫(yī)院名特醫(yī)診療中心、上海第十人民醫(yī)院健美特需等；中外合資醫(yī)院：如南京益寧眼科中心、廣東東莞東華醫(yī)院等；民辦醫(yī)院：如上海博愛醫(yī)院、上海浦東新區(qū)楊思醫(yī)院、衡山虹婦幼醫(yī)院（原上海市虹口區(qū)婦幼保健院）、上海強生醫(yī)院、南京東南眼科醫(yī)院、廣州中醫(yī)藥大學祈福醫(yī)院、北京健宮醫(yī)院、北京弘醫(yī)堂中醫(yī)醫(yī)院、北京同仁堂中醫(yī)醫(yī)院等。被取消指定醫(yī)院：中國人民解放軍第四一一醫(yī)院婦科診療中心（門診）、生殖泌尿中心（門診）、五官科；中國人民解放軍第八五醫(yī)院五官科、婦科、口腔科；中國人民解放軍第二五四醫(yī)院泌尿科、婦科；中國人民武裝警察部隊上海市總隊醫(yī)院五官科、婦科、口腔科；中國人民解放軍第四五五醫(yī)院五官科、婦科、呼吸內(nèi)科；上海第九人民醫(yī)院針灸科；中國人民解放軍一六一醫(yī)院婦科；上海一0八醫(yī)院；上海計生所醫(yī)院等。2、自理費用：例：掛號費、高于當?shù)蒯t(yī)保規(guī)定標準的診療費、院外會診費、病歷卡工本費、出診費、各類檢查、治療的特需費、加急費、特需（色）門診及特需病房的醫(yī)療費（含診療費、化驗檢查費、手術和用藥、治療等費用）、就診交通費、急救車費、空調(diào)費、保暖費、護工費、陪護費、醫(yī)保范圍外的煎藥費、送藥費、中藥滋補膏方、不成方的中草藥費、手寫發(fā)票等。3、下列疾病和治療的費用：1）因打架、醉酒、吸毒、非計劃生育、自殺、醫(yī)療事故而發(fā)生的醫(yī)療費用。2）各種整容、健美治療：如減肥、增胖、增高等項目。3）各種保健性按摩、推拿、音樂療法、足部反射推拿等。4）各種不育（孕）癥，治療不孕癥、人工受孕以及由此導致的并發(fā)癥，性功能障礙，測排卵，輸卵管檢查、治療等診療項目。5）下列情形：驗光、配鏡、屈光不正（近視、遠視）和斜視、弱視的矯正治療、面部色素沉著（黃褐斑）治療、痤瘡等疾病面部治療（按摩、面膜、挑治、激光等）、疤痕修復、激光美容、脫痣、祛除紋身、除皺、祛雀斑、治療白發(fā)、禿發(fā)、各類元素、電解質(zhì)測定、智力檢測、發(fā)育遲緩（不良）、身材矮小、肥胖、心理、行為檢測、評估、治療。6）美容性潔齒、種植牙、義齒修復（包括樁冠、套冠、安裝義齒）、鑲牙等發(fā)生的醫(yī)療費。7）矯形治療：如口吃、牙列不齊、口腔修復、口腔正畸、口腔美容、平足等。8）超過醫(yī)保規(guī)定的《藥品報銷范圍》以外的：如各種營養(yǎng)滋補作用藥、動物及動物臟器、中藥材炮制的藥酒、血液制品、蛋白類制品、部分中藥材。9）各種醫(yī)療咨詢，心理咨詢，醫(yī)療鑒定，康復醫(yī)療費，各類鑒定費、驗傷費。10）各種體檢（含婚前檢查、孕前檢查、未建孕婦聯(lián)系卡之前的產(chǎn)檢、考證體檢等），疾病普查、預防針（含狂犬、流感、肝炎疫苗等所有疫苗）。11）以下檢查治療項目，如：臨床基因擴增PCR（DNA、RNA檢驗），正電子掃描PET，電子束CT，眼科準分子激光治療儀，高分辨多項顯微鏡（一滴血）、微電極導向立體定向治療術，LAKE治療等大型醫(yī)療設備檢查，乳房微創(chuàng)手術、特殊腹腔鏡手術，氣功療法、營養(yǎng)療法等。12）各種矯形、健美器具，如：拐杖、腰托、頸托、胃托、陰囊托、護腰、護膝、膝托、鎮(zhèn)痛泵、疝氣帶、按摩器、藥墊、鞋墊、輪椅、血糖試紙、助聽器、各種磁療用品、眼鏡、牽引器等。13）各種科研和治療驗證性項目：如染色體檢查、胎兒篩選及各種篩查項目。14）不可單獨收費的一次性醫(yī)用材料。15）各種無痛檢查（胃鏡、腸鏡、氣管鏡等）的麻醉費、無痛人流麻醉費。16）未婚女職工因妊娠、異位妊娠、人流及妊娠引起的其他疾病。17）檢查、治療、用藥與所診斷疾病不符的，不能提供疾病診斷相關依據(jù)的。18）無相關主述、疾病診斷的病史、直接配藥或取藥的，代診或代配藥的。19）賠付時未同時提供電腦打印的費用明細清單或蓋收費章注明藥品價格處方的。20）員工應當使用社?？?醫(yī)?？ǘ词褂玫?，未提供醫(yī)保專用正式發(fā)票的。21）預防、檢查、療養(yǎng)、康復性質(zhì)的住院費用。22）所患疾病不需要住院或長期住院治療。23）員工診病過程中有名不符實行為。24）首次投保前患未治愈疾病。4、本辦法規(guī)定的其他不予理賠的情形或者免責期內(nèi)發(fā)生的費用。第十條異地就診理賠1、異地就診，只可理賠急診費用。持卡員工應按照當?shù)蒯t(yī)保的有關規(guī)定，先做醫(yī)療費零星報銷后再申請理賠,當?shù)蒯t(yī)保無門急診費用零星報銷規(guī)定的除外。2、參加當?shù)厣鐣t(yī)保繳納，并且當?shù)匾褜嵤┚歪t(yī)關系轉移政策，長期（半年以上）在異地工作并需在異地就診的員工，應先向當?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦部門申請辦理“在職職工就醫(yī)關系轉移”手續(xù)，辦妥后，在異地所發(fā)生的門急診和住院費用，應按照醫(yī)保的有關規(guī)定，先做醫(yī)療費零星報銷后再申請理賠。3、對于工作地不固定的員工，在異地工作不超過半年（出差除外）或當?shù)蒯t(yī)保無門急診就醫(yī)關系轉移規(guī)定的，可在常住工作地就近指定一家公立的二級（含二級）以上醫(yī)保定點醫(yī)院進行一般疾病的門診就醫(yī)（不含住院及門診大?。?，并提前報外服健康管理中心健康保障部備案。第十一條約定需求項目非標準的個性化需求項目，根據(jù)投保選項的約定賠付標準給付。第十二條免責期新簽約商社、企業(yè)設30天免責期。第十三條服務標準與理賠承諾1、服務標準：熱情、專業(yè)、透明、誠信2、理賠承諾：對于申請資料齊全，性質(zhì)明確的醫(yī)療費用一般于申請材料齊備之日起七個工作日理賠到賬。第十四條效力、解釋和修改本辦法自二O一六年四月一日起生效實行，二O一六年四月一日以前發(fā)生的醫(yī)療費用，仍按照原辦法理賠。本辦法由中國人壽保險股份有限公司上海分公司、上海市對外服務有限公司健康管理中心健康保障部負責解釋。本辦法在實施過程中，如遇政府發(fā)布新的辦法與規(guī)定或保險公司條款有調(diào)整時，上海外服有權對有關內(nèi)容及時修改，制訂出新的實施辦法或調(diào)整部分內(nèi)容并在外服網(wǎng)站上公布執(zhí)行。四、醫(yī)療附加保障實施辦法根據(jù)《上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法》、《中國人壽保險公司團體醫(yī)療保險條款》，結合本公司推出的《中國員工團體健康保障計劃》，特擬定本辦法。第一條適用對象凡以團體形式參加《中國員工團體健康保障計劃》并選擇B類醫(yī)療附加保障項目且參保單位已經(jīng)繳費的中國員工，均屬本辦法的適用對象。第二條保障范圍未參加當?shù)爻擎?zhèn)職工醫(yī)療保險和生育保險員工，因門急診及住院發(fā)生的符合當?shù)爻潜：蜕?guī)定但不享受醫(yī)保統(tǒng)籌和生育保險支付的醫(yī)療費用。第三條如實告知訂立本合同時，本公司應向員工的參保單位明確說明本合同的條款內(nèi)容，并可以就員工的有關情況提出書面詢問，員工應當如實告知。員工故意隱瞞事實，不履行如實告知義務的，或者因過失未履行如實告知義務的，本公司對由此而發(fā)生的醫(yī)療費用不予給付。員工應當仔細閱讀并認可本公司《中國員工團體健康保障計劃》的理賠條款并注意相關的免責事項。第四條就診范圍中國大陸境內(nèi)。第五條就診指定醫(yī)院公立的二級以上（含二級）醫(yī)保定點醫(yī)院（不含聯(lián)合病房）。未通過當?shù)匦l(wèi)生行政機構認定或不具備等級資質(zhì)（未評級）的醫(yī)療機構不能作為我司就診的指定醫(yī)院，由此發(fā)生的醫(yī)療費用不予給付。若指定醫(yī)院有不合理收費行為或違反當?shù)厣鐣t(yī)療主管部門的有關規(guī)定，本公司將取消該醫(yī)院的指定醫(yī)院資格并通知員工。第六條門急診及住院醫(yī)療費給付標準在保障責任有效期內(nèi)，未參加當?shù)爻潜：蜕ｋU的員工，參照當?shù)貐⒈T工門急診及住院可享受的統(tǒng)籌部分給付100%（三十種重大疾病賠付需已選擇重大疾病保障項目）。第七條申請理賠手續(xù)1、中國員工申請理賠，可將齊全的理賠所需資料，送到所屬的上海外服業(yè)務中心或直接到上海外服健康管理中心健康保障部辦理。2、理賠所需資料：1）填寫《醫(yī)療理賠申請單》。2）門急診理賠資料：病歷及病歷封面復印件、醫(yī)療費收據(jù)原件和費用明細，若有進行檢驗項目的還需提供檢驗單復印件，并按門診日期先后順序將門診病歷與門診收據(jù)一一對應進行裝訂。病歷上清晰注明病情、檢查、治療、用藥及劑量。3）住院理賠資料：出院小結復印件、醫(yī)療費收據(jù)原件、醫(yī)療費用明細清單復印件。第八條理賠須知1、持卡就醫(yī)：凡參加社會醫(yī)保繳納者，住院必須按醫(yī)保規(guī)定持社（醫(yī)）保卡結帳，未持卡就醫(yī)不予給付。2、醫(yī)療收據(jù)遺失：收據(jù)原件遺失一律不可賠付，醫(yī)院證明或收據(jù)復印件均無效。3、多方投保：根據(jù)保險賠付損失補償原則，賠款不能超過其實際賠付所受的損失。多方投保只能賠付不足部分，對在其他公司已賠付的醫(yī)療費用上海外服不再重復給付。4、理賠起算日：以上海外服收到參保單位支付的參加保障費用之日起。5、理賠失效日：參加保障的參保單位與上海外服簽定的《勞務合同》中約定的參保單位終止或解除中國員工聘用關系之日。6、本醫(yī)療保障費由中國員工所服務的參保單位按月向上海外服支付，參保單位逾期未支付的，本保障責任即行終止。7、申請理賠期限：一般情況下，自發(fā)生就診醫(yī)療費第二日起的60天內(nèi)應申請理賠，最長時效不可超過就診之日起二年。第九條責任免除1、不屬當?shù)蒯t(yī)保范圍和本辦法規(guī)定的醫(yī)院就診：各類康復醫(yī)院、聯(lián)合診所、中外合資醫(yī)院、外賓病房、VIP病房、特需病房、溫馨病房、民辦醫(yī)院、股份制醫(yī)院、私人診所、特需（色）門診、及各類增設的服務項目、藥房坐堂門診，各級衛(wèi)生防疫站，機關、研究院（所）、大專院校門診部、國醫(yī)堂等。2、自理費用：例：掛號費、高于當?shù)蒯t(yī)保規(guī)定標準的診療費、院外會診費、病歷卡工本費、出診費、各類檢查、治療的特需費、加急費、特需（色）門診及特需病房的醫(yī)療費（含診療費、化驗檢查費、手術和用藥、治療等費用）、就診交通費、急救車費、空調(diào)費、保暖費、護工費、陪護費、醫(yī)保范圍外的煎藥費、送藥費、中藥滋補膏方、不成方的中草藥費、手寫發(fā)票等。3、下列疾病和治療費用：1）因打架、醉酒、吸毒、非計劃生育、自殺、醫(yī)療事故而發(fā)生的醫(yī)療費用。2）各種整容、健美治療：如減肥、增胖、增高等項目。3）各種保健性按摩、推拿、音樂療法、足部反射推拿等。4）各種不育（孕）癥，治療不孕癥、人工受孕以及由此導致的并發(fā)癥，性功能障礙，測排卵，輸卵管檢查、治療等診療項目。5）下列情形：驗光、配鏡、屈光不正（近視、遠視）和斜視、弱視的矯正治療、面部色素沉著（黃褐斑）治療、痤瘡等疾病面部治療（按摩、面膜、挑治、激光等）、疤痕修復、激光美容、脫痣、祛除紋身、除皺、祛雀斑、治療白發(fā)、禿發(fā)、各類元素、電解質(zhì)測定、智力檢測、發(fā)育遲緩（不良）、身材矮小、肥胖、心理、行為檢測、評估、治療。6）美容性潔齒、種植牙、義齒修復（包括樁冠、套冠、安裝義齒）、鑲牙等發(fā)生的醫(yī)療費。7）矯形治療：如近視眼、斜視眼、口吃、牙列不齊、口腔修復、口腔正畸、口腔美容、平足等。8）超過醫(yī)保規(guī)定的《藥品報銷范圍》以外的：如各種營養(yǎng)滋補作用藥、動物及動物臟器、中藥材炮制的藥酒、血液制品、蛋白類制品、部分中藥材。9）各種醫(yī)療咨詢，心理咨詢，醫(yī)療鑒定，康復醫(yī)療費，各類鑒定費、驗傷費。10）各種體檢（含婚前檢查、孕前檢查、未建孕婦聯(lián)系卡之前的產(chǎn)檢、考證體檢等），疾病普查、預防針（含狂犬、流感、肝炎疫苗等所有疫苗）。11）以下檢查治療項目，如：臨床基因擴增PCR（DNA、RNA檢驗），正電子掃描PET，電子束CT，眼科準分子激光治療儀，高分辨多項顯微鏡（一滴血）、微電極導向立體定向治療術，LAKE治療等大型醫(yī)療設備檢查，乳房微創(chuàng)手術、特殊腹腔鏡手術，氣功療法、營養(yǎng)療法等。12）各種矯形、健美器具，如：拐杖、腰托、頸托、胃托、陰囊托、護腰、護膝、膝托、鎮(zhèn)痛泵、疝氣帶、按摩器、藥墊、鞋墊、輪椅、血糖試紙、助聽器、各種磁療用品、眼鏡、牽引器等。13）各種科研和治療驗證性項目：如染色體檢查、胎兒篩選及各種篩查項目。14）不可單獨收費的一次性醫(yī)用材料。15）各種無痛檢查（胃鏡、腸鏡、氣管鏡等）的麻醉費、無痛人流麻醉費。16）未婚女職工因妊娠、異位妊娠、人流及妊娠引起的其他疾病。17）檢查、治療、用藥與所診斷疾病不符的，不能提供疾病診斷相關依據(jù)的。18）無相關主述、疾病診斷的病史、直接配藥或取藥的，代診或代配藥的。19）賠付時未同時提供電腦打印的費用明細清單或蓋收費章注明藥品價格處方的。20）員工應當使用社保卡/醫(yī)?？ǘ词褂玫模刺峁┽t(yī)保專用正式發(fā)票的。21）預防、檢查、療養(yǎng)、康復性質(zhì)的住院費用。22）所患疾病不需要住院或長期住院治療。23）員工診病過程中有名不符實行為。24）首次投保前患未治愈疾病。4、本辦法規(guī)定的其他不予理賠的情形或者免責期內(nèi)發(fā)生的費用。第十條異地就診理賠1、異地就診，只可理賠急診費用。持卡員工應按照當?shù)蒯t(yī)保的有關規(guī)定，先做醫(yī)療費零星報銷后再申請理賠。當?shù)蒯t(yī)保無門急診費用零星報銷規(guī)定的除外。2、參加當?shù)厣鐣t(yī)保繳納，并且當?shù)匾褜嵤┚歪t(yī)關系轉移政策，長期（半年以上）在異地工作并需在異地就診的員工，應先向當?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦部門申請辦理“在職職工就醫(yī)關系轉移”手續(xù)，辦妥后，在異地所發(fā)生的門急診和住院費用，應按照醫(yī)保的有關規(guī)定，先做醫(yī)療費零星報銷后再申請理賠。3、對于工作地不固定的員工，在異地工作不超過半年（出差除外）或當?shù)蒯t(yī)保無門急診就醫(yī)關系轉移規(guī)定的，可在常住工作地就近指定一家公立的二級（含二級）以上醫(yī)保定點醫(yī)院進行一般疾病的門診就醫(yī)（不含住院及門診大?。?，并提前報外服健康管理中心健康保障部備案。第十一條約定需求項目非標準的個性化需求項目，根據(jù)投保選項的約定賠付標準給付。第十二條免責期新簽約商社、企業(yè)設30天免責期。第十三條效力、解釋和修改本辦法自二O一六年四月一日起生效實行，二O一六年四月一日以前發(fā)生的醫(yī)療費用，仍按照原辦法理賠。本辦法由中國人壽保險股份有限公司上海分公司、上海市對外服務有限公司健康管理中心健康保障部負責解釋。本辦法在實施過程中，如遇政府發(fā)布新的辦法與規(guī)定或保險公司條款有調(diào)整時，上海外服有權對有關內(nèi)容及時修改，制訂出新的實施辦法或調(diào)整部分內(nèi)容并在外服網(wǎng)站上公布執(zhí)行。五、重大疾病醫(yī)療保障實施辦法根據(jù)《上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法》、《中國人壽保險公司團體重大疾病保險條款》,結合本公司推出的《中國員工團體健康保障計劃》，特擬定本辦法。第一條適用對象凡以團體形式參加《中國員工團體健康保障計劃》并選B類重大疾病保障項目且參保單位已經(jīng)繳費的中國員工，均屬本辦法的適用對象。凡女性、男性年齡分別在55周歲、60周歲以下，身體健康且正常工作者，均可作為被保障人。凡正患病住院、全休、半休者及曾患三十種重大疾病者不能作為被保障人。第二條如實告知訂立本合同時，本公司應向員工的參保單位明確說明本合同的條款內(nèi)容，并可以就員工的有關情況提出書面詢問，員工應當如實告知。員工故意隱瞞事實，不履行如實告知義務的，或者因過失未履行如實告知義務的，本公司對由此而發(fā)生的醫(yī)療費用不予給付。員工應當仔細閱讀并認可本公司《中國員工團體健康保障計劃》的理賠條款并注意相關的免責事項。第三條就診范圍中國大陸境內(nèi)。第四條就診指定醫(yī)院1、門診：公立的二級以上（含二級）醫(yī)保定點醫(yī)院，亦可就近指定一家公立的一級（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）醫(yī)保定點醫(yī)院，未指定的，默認第一次就診的一級醫(yī)院作為指定醫(yī)院（如指定醫(yī)院更改的，應在申請理賠時一并提交變更申請并說明理由）。2、急診：公立的一級（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）以上醫(yī)保定點醫(yī)院。3、住院：公立的二級以上（含二級）醫(yī)保定點醫(yī)院（不含聯(lián)合病房）。若定點醫(yī)院有不合理收費行為或違反當?shù)厣鐣t(yī)療主管部門的有關規(guī)定，本公司將取消該醫(yī)院的指定醫(yī)院資格并通知員工。未通過當?shù)匦l(wèi)生行政機構認定或不具備等級資質(zhì)（未評級）的醫(yī)療機構不能作為我司就診的指定醫(yī)院，由此發(fā)生的醫(yī)療費用不予給付。公立醫(yī)院：指非營利性的公共醫(yī)療服務機構。第五條給付標準適用對象在本合同生效90天后初次發(fā)生并經(jīng)本公司指定或認可的醫(yī)療機構確診患本條款所指重大疾病的可予給付。門急診醫(yī)療費給付標準：在保障責任有效期內(nèi)，參加當?shù)爻潜５膯T工因三十種重大疾病所發(fā)生的合理且必要的門急診醫(yī)療費用，符合當?shù)蒯t(yī)保范圍內(nèi)個人自負部分給付100%。在保障責任有效期內(nèi)，未參加當?shù)爻潜＜按蟛∩鐣y(tǒng)籌，且又未參加醫(yī)療附加保障項目（B類）的員工因三十種重大疾病所發(fā)生的門急診醫(yī)療費用，按照上海城保醫(yī)保范圍，給付符合上海城保醫(yī)保范圍的自負部分費用（應統(tǒng)籌支付的費用不給付）。住院醫(yī)療費給付標準：在保障責任有效期內(nèi)，參加當?shù)爻潜５膯T工因三十種重大疾病所發(fā)生的合理且必要的住院醫(yī)療費用，符合當?shù)蒯t(yī)保范圍內(nèi)個人自負部分給付100%。在保障責任有效期內(nèi)，未參加當?shù)爻潜５膯T工因三十種重大疾病所發(fā)生的住院醫(yī)療費用，按照上海城保醫(yī)保范圍，給付符合上海城保醫(yī)保范圍的自負部分費用（應統(tǒng)籌支付的費用不給付）。大病補貼給付標準：1）參加保障后初次身患三十種重大疾病，并經(jīng)本公司指定或認可的醫(yī)院診斷確診的，給付人民幣1萬元。2）參加保障后初次身患原發(fā)性惡性腫瘤，已獲得給付人民幣1萬元后，又被確診為轉移性惡性腫瘤身故的，可再給付人民幣1萬元，累計最高給付2萬元。3）參加保障后初次身患三十種重大疾病，按約定選擇重大疾病附加一次性補貼的，不享受醫(yī)療費用賠付，按參保單位選項所約定的賠付標準一次性給付，最高給付20萬元。一次性給付后,保障責任即行終止。第六條申請理賠手續(xù)1、中國員工申請賠付，可將齊全的理賠所需資料，送到所屬的上海外服業(yè)務中心或直接到上海外服健康管理中心健康保障部辦理。2、理賠所需資料：1）填寫《醫(yī)療理賠申請單》。2）門急診理賠資料：病歷及病歷封面復印件、醫(yī)療費收據(jù)原件和費用明細，若有進行檢驗項目的還需提供檢驗單復印件，并按門診日期先后順序將門診病歷與門診收據(jù)一一對應進行裝訂。病歷上清晰注明病情、檢查、治療、用藥及劑量。3）住院理賠資料：出院小結復印件、醫(yī)療費收據(jù)原件、醫(yī)療費用明細清單復印件。4）申報三十種重大疾病補貼的應遞交確診醫(yī)院的病理報告及疾病診斷確診報告原件，初次診斷為重大疾病的門診病史及出院小結復印件并填寫《三十種重大疾病補貼申請單》。第七條理賠須知1、持卡就醫(yī)：凡參加社會醫(yī)保繳納者，當?shù)匾褜嵭兄卮蠹膊〗y(tǒng)籌的，門診及住院必須按醫(yī)保規(guī)定持社（醫(yī)）?？ńY帳，未持卡就醫(yī)不予給付。2、醫(yī)療收據(jù)遺失：收據(jù)原件遺失一律不可賠付，醫(yī)院證明或收據(jù)復印件均無效。3、多方投保：根據(jù)保險賠付損失補償原則，賠款不能超過其實際賠付所受的損失。多方投保只能賠付不足部分，對在其他公司已賠付的醫(yī)療費用上海外服不再重復給付。4、理賠起算日：以上海外服收到參保單位支付的參加保障費用之日起。5、理賠失效日：參加保障的參保單位與上海外服簽定的《勞務合同》中約定的參保單位終止或解除中國員工聘用關系之日。6、本醫(yī)療保障費由中國員工所服務的參保單位按月向上海外服支付，參保單位逾期未支付的，本保障責任即行終止。7、申請理賠期限：一般情況下，自發(fā)生就診醫(yī)療費第二日起的60天內(nèi)應申請理賠，最長時效不可超過就診之日起二年。第八條責任免除因下列情形之一，導致員工患本條款所指重大疾病，本公司不負賠付責任：1、未參加《中國員工團體健康保障計劃》B類重大疾病保障項目。2、在投保前或免責期內(nèi)員工已患本條款所指重大疾病。3、員工醉酒、故意犯罪、拒捕或故意自傷身體。4、員工服用、吸食或注射毒品。5、員工酒后駕駛、無有效駕駛執(zhí)照駕駛或駕駛無有效行駛證的機動交通工具。6、從事潛水、跳傘、攀巖運動、探險活動、武術比賽、摔跤比賽、特技表演、賽馬或賽車等高風險運動。7、員工感染艾滋病病毒（HIV呈陽性）或患艾滋病(AIDS)期間。8、戰(zhàn)爭、軍事沖突、暴亂或武裝叛亂。9、核爆炸、核輻射或核污染或由此引起的疾病。10、受酒精、毒品、管制藥物的影響而導致的意外。11、遺傳性疾病、先天性畸形、變形或染色體異常。第九條異地就診理賠1、異地就診，只可理賠急診費用。持卡員工應按照當?shù)蒯t(yī)保的有關規(guī)定，先做醫(yī)療費零星報銷后再申請理賠,當?shù)蒯t(yī)保無門急診費用零星報銷規(guī)定的除外。2、參加當?shù)厣鐣t(yī)保繳納，并且當?shù)匾褜嵤┚歪t(yī)關系轉移政策，長期（半年以上）在異地工作并需在異地就診的員工，應先向當?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦部門申請辦理“在職職工就醫(yī)關系轉移”手續(xù)，辦妥后，在異地所發(fā)生的門急診和住院費用，應按照醫(yī)保的有關規(guī)定，先做醫(yī)療費零星報銷后再申請理賠。第十條重大疾病釋義重大疾病，是指下列疾病或手術之一：一、惡性腫瘤指惡性細胞不受控制的進行性增長和擴散，浸潤和破壞周圍正常組織，可以經(jīng)血管、淋巴管和體腔擴散轉移到身體其他部位的疾病。經(jīng)病理學檢查結果明確診斷，臨床診斷屬于世界衛(wèi)生組織《疾病和有關健康問題的國際統(tǒng)計分類》（ICD-10）的惡性腫瘤范疇。下列疾病不在保障范圍內(nèi)：原位癌；相當于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴細胞白血??；相當于AnnArbor分期方案I期程度的何杰金氏??；皮膚癌（不包括惡性黑色素瘤及已發(fā)生轉移的皮膚癌）；TNM分期為T1N0M0感染艾滋病病毒或患艾滋病期間所患惡性腫瘤。注：如果為女性重大疾病保險，則不包括此項。二、急性心肌梗塞指因冠狀動脈阻塞導致的相應區(qū)域供血不足造成部分心肌壞死。須滿足下列至少三項條件：（1）典型臨床表現(xiàn)，例如急性胸痛等；（2）新近的心電圖改變提示急性心肌梗塞；（3）心肌酶或肌鈣蛋白有診斷意義的升高，或呈符合急性心肌梗塞的動態(tài)性變化；（4）發(fā)病90天后，經(jīng)檢查證實左心室功能降低，如左心室射血分數(shù)低于50％。三、腦中風后遺癥指因腦血管的突發(fā)病變引起腦血管出血、栓塞或梗塞，并導致神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙。神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙，指疾病確診180天后，仍遺留下列一種或一種以上障礙：一肢或一肢以上肢體機能完全喪失；語言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失；自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上。四、重大器官移植術或造血干細胞移植術重大器官移植術，指因相應器官功能衰竭，已經(jīng)實施了腎臟、肝臟、心臟或肺臟的異體移植手術。造血干細胞移植術，指因造血功能損害或造血系統(tǒng)惡性腫瘤，已經(jīng)實施了造血干細胞（包括骨髓造血干細胞、外周血造血干細胞和臍血造血干細胞）的異體移植手術。五、冠狀動脈搭橋術（或稱冠狀動脈旁路移植術）指為治療嚴重的冠心病，實際實施了開胸進行的冠狀動脈血管旁路移植的手術。冠狀動脈支架植入術、心導管球囊擴張術、激光射頻技術及其它非開胸的介入手術、腔鏡手術不在保障范圍內(nèi)。六、終末期腎?。ɑ蚍Q慢性腎功能衰竭尿毒癥期）指雙腎功能慢性不可逆性衰竭，達到尿毒癥期，經(jīng)診斷后已經(jīng)進行了至少90天的規(guī)律性透析治療或實施了腎臟移植手術。七、多個肢體缺失指因疾病或意外傷害導致兩個或兩個以上肢體自腕關節(jié)或踝關節(jié)近端（靠近軀干端）以上完全性斷離。八、急性或亞急性重癥肝炎指因肝炎病毒感染引起肝臟組織彌漫性壞死，導致急性肝功能衰竭，且經(jīng)血清學或病毒學檢查證實，并須滿足下列全部條件：（1）重度黃疸或黃疸迅速加重；（2）肝性腦??；（3）B超或其它影像學檢查顯示肝臟體積急速萎縮；（4）肝功能指標進行性惡化。九、良性腦腫瘤指腦的良性腫瘤，已經(jīng)引起顱內(nèi)壓增高，臨床表現(xiàn)為視神經(jīng)乳頭水腫、精神癥狀、癲癇及運動感覺障礙等，并危及生命。須由頭顱斷層掃描（CT）、核磁共振檢查（MRI）或正電子發(fā)射斷層掃描（PET）等影像學檢查證實，并須滿足下列至少一項條件：（1）實際實施了開顱進行的腦腫瘤完全切除或部分切除的手術；（2）實際實施了對腦腫瘤進行的放射治療。腦垂體瘤、腦囊腫、腦血管性疾病不在保障范圍內(nèi)。十、慢性肝功能衰竭失代償期指因慢性肝臟疾病導致肝功能衰竭。須滿足下列全部條件：（1）持續(xù)性黃疸；（2）腹水；（3）肝性腦??；（4）充血性脾腫大伴脾功能亢進或食管胃底靜脈曲張。因酗酒或藥物濫用導致的肝功能衰竭不在保障范圍內(nèi)。十一、腦炎后遺癥或腦膜炎后遺癥指因患腦炎或腦膜炎導致的神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙。神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙，指疾病確診180天后，仍遺留下列一種或一種以上障礙：（1）一肢或一肢以上肢體機能完全喪失；（2）語言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失；（3）自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上。十二、深度昏迷指因疾病或意外傷害導致意識喪失,對外界刺激和體內(nèi)需求均無反應,昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分級（Glasgowcomascale）結果為5分或5分以下，且已經(jīng)持續(xù)使用呼吸機及其它生命維持系統(tǒng)96小時以上。因酗酒或藥物濫用導致的深度昏迷不在保障范圍內(nèi)。十三、雙耳失聰指因疾病或意外傷害導致雙耳聽力永久不可逆性喪失，在500赫茲、1000赫茲和2000赫茲語音頻率下，平均聽閾大于90分貝，且經(jīng)純音聽力測試、聲導抗檢測或聽覺誘發(fā)電位檢測等證實。十四、雙目失明指因疾病或意外傷害導致雙眼視力永久不可逆性喪失，雙眼中較好眼須滿足下列至少一項條件：（1）眼球缺失或摘除；（2）矯正視力低于0.02（采用國際標準視力表，如果使用其它視力表應進行換算）；（3）視野半徑小于5度。十五、癱瘓指因疾病或意外傷害導致兩肢或兩肢以上肢體機能永久完全喪失。肢體機能永久完全喪失，指疾病確診180天后或意外傷害發(fā)生180天后，每肢三大關節(jié)中的兩大關節(jié)仍然完全僵硬，或不能隨意識活動。十六、心臟瓣膜手術指為治療心臟瓣膜疾病，實際實施了開胸進行的心臟瓣膜置換或修復的手術。十七、嚴重阿爾茨海默病指因大腦進行性、不可逆性改變導致智能嚴重衰退或喪失，臨床表現(xiàn)為明顯的認知能力障礙、行為異常和社交能力減退，其日常生活必須持續(xù)受到他人監(jiān)護。須由頭顱斷層掃描（CT）、核磁共振檢查（MRI）或正電子發(fā)射斷層掃描（PET）等影像學檢查證實，且自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上。神經(jīng)官能癥和精神疾病不在保障范圍內(nèi)。十八、嚴重腦損傷指因頭部遭受機械性外力，引起腦重要部位損傷，導致神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙。須由頭顱斷層掃描（CT）、核磁共振檢查（MRI）或正電子發(fā)射斷層掃描（PET）等影像學檢查證實。神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙，指腦損傷180天后，仍遺留下列一種或一種以上障礙：（1）一肢或一肢以上肢體機能完全喪失；（2）語言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失；（3）自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上。十九、嚴重帕金森病是一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)的退行性疾病，臨床表現(xiàn)為震顫麻痹、共濟失調(diào)等。須滿足下列全部條件：（1）藥物治療無法控制病情；（2）自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上。繼發(fā)性帕金森綜合癥不在保障范圍內(nèi)。二十、嚴重Ⅲ度燒傷指燒傷程度為Ⅲ度，且Ⅲ度燒傷的面積達到全身體表面積的20％或20％以上。體表面積根據(jù)《中國新九分法》計算。二十一、嚴重原發(fā)性肺動脈高壓指不明原因的肺動脈壓力持續(xù)性增高，進行性發(fā)展而導致的慢性疾病，已經(jīng)造成永久不可逆性的體力活動能力受限，達到美國紐約心臟病學會心功能狀態(tài)分級IV級，且靜息狀態(tài)下肺動脈平均壓超過30mmHg。二十二、嚴重運動神經(jīng)元病是一組中樞神經(jīng)系統(tǒng)運動神經(jīng)元的進行性變性疾病，包括進行性脊肌萎縮癥、進行性延髓麻痹癥、原發(fā)性側索硬化癥、肌萎縮性側索硬化癥。須滿足自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上的條件。二十三、語言能力喪失指因疾病或意外傷害導致完全喪失語言能力，經(jīng)過積極治療至少12個月（聲帶完全切除不受此時間限制），仍無法通過現(xiàn)有醫(yī)療手段恢復。精神心理因素所致的語言能力喪失不在保障范圍內(nèi)。二十四、重型再生障礙性貧血指因骨髓造血功能慢性持續(xù)性衰竭導致的貧血、中性粒細胞減少及血小板減少。須滿足下列全部條件：（1）骨髓穿刺檢查或骨髓活檢結果支持診斷；（2）外周血象須具備以下三項條件：①中性粒細胞絕對值≤0.5×109/L；②網(wǎng)織紅細胞＜1%；③血小板絕對值≤20×109/L。二十五、主動脈手術指為治療主動脈疾病，實際實施了開胸或開腹進行的切除、置換、修補病損主動脈血管的手術。主動脈指胸主動脈和腹主動脈，不包括胸主動脈和腹主動脈的分支血管。動脈內(nèi)血管成形術不在保障范圍內(nèi)。二十六、嚴重心肌病指被保險人患有心肌病，并且必須有心肌病導致的永久不可逆的心功能嚴重損害。心肌病必須經(jīng)醫(yī)院的超聲心動圖檢查來確認。心功能嚴重損害是指被保險人的心功能狀態(tài)達到美國紐約心臟病學會（NYHA）心功能狀態(tài)分級Ⅳ級。上述心功能狀態(tài)分級Ⅳ級是指被保險人不能無癥狀地進行任何體力活動，休息時也會出現(xiàn)心力衰竭或心絞痛的癥狀，任何體力活動都會加重病情。與酒精濫用直接相關的心肌病不在此保障范圍之內(nèi)。二十七、慢性肺功能衰竭指被保險人患有由肺部疾病導致的慢性呼吸功能衰竭，并且必須有呼吸功能衰竭導致的下列所有情況：（一）一秒鐘用力呼氣容積占用力肺活量比值（FEV1.0%）小于50％；（二）最大通氣量（MBC）實測值為預計值的40％以下；（三）殘氣量/肺總量比值（RV/TLC％）60％以上；（四）動脈血氧分壓（PaO2）低于55mmHg。被保險人患有單基因?。ǔＨ旧w或性染色體遺傳病等）或在國際疾病分類（ICD-10）中歸屬于先天性畸形、變形和染色體異常的疾病而導致的慢性肺功能衰竭，不在嚴重慢性肺功能衰竭保障范圍之內(nèi)。二十八、嚴重多發(fā)性硬化癥多發(fā)性硬化為中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)多灶性脫髓鞘病變。多發(fā)性硬化須由核磁共振（MRI）等影像學檢查證實，并且保險人已永久不可逆地無法獨立完成下列任何一項基本日常生活活動：（1）移動：自己從一個房間到另一個房間；（2）進食：自己從已準備好的碗或碟中取食物放入口中。二十九、脊髓灰質(zhì)炎經(jīng)由本公司認可的神經(jīng)專科醫(yī)生確認是由于脊髓灰質(zhì)炎病毒感染所導致的運動功能障礙或呼吸功能減弱麻痹性癱瘓的疾病。被保險人若無因此感染而導致麻痹性癱瘓的事實結果，則不符合給付保險金的條件。其它病因所致的麻痹，例如格林巴利綜合癥則不在此保障范圍以內(nèi)。三十、植物人指經(jīng)本公司認可的神經(jīng)科醫(yī)生確診，大腦皮質(zhì)全面壞死，意識完全喪失，但腦干仍保持完好，且此情況維持一個月以上。因酗酒或藥物濫用導致的植物人狀態(tài)不在保障范圍內(nèi)。第十一條約定需求項目非標準的個性化需求項目，根據(jù)投保選項的約定賠付標準給付。第十二條免責期重大疾病設90天免責期。第十三條效力、解釋和修改本辦法自二O一六年四月一日起生效實行，二O一六年四月一日以前發(fā)生的費用，仍按照原辦法理賠。本辦法由中國人壽保險股份有限公司上海分公司、上海市對外服務有限公司健康管理中心健康保障部負責解釋。本辦法在實施過程中，如遇政府發(fā)布新的辦法與規(guī)定或保險公司條款調(diào)整時，上海外服有權對有關內(nèi)容及時修改，制訂出新的實施辦法或調(diào)整部分內(nèi)容并在外服網(wǎng)站上公布執(zhí)行。六、住院補貼保障實施辦法根據(jù)《上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法》、《中國人壽保險公司住院補貼保險條款》，結合本公司推出的《中國員工團體健康保障計劃》，特擬定本辦法。第一條適用對象凡以團體形式參加《中國員工團體健康保障計劃》，選擇B類住院補貼保障項目并且參保單位已經(jīng)繳費的中國員工，均屬本辦法的適用對象。第二條保障范圍適用對象參保后因意外、疾病、生育發(fā)生的合理且必需的住院治療均屬本辦法的保障范圍。第三條就診范圍中國大陸境內(nèi)。第四條指定醫(yī)院本住院補貼保障就診醫(yī)院范圍，應限《醫(yī)療保障實施辦法》中的住院就診指定醫(yī)院。第五條住院補貼給付標準在保障有效期內(nèi)，每一保障年度，適用對象因意外、疾病、生育合理且必需的住院治療累計在180天內(nèi)，每天依參保選項分別給付人民幣100元、150元或200元住院補貼。保障年度指自然年度。第六條申請理賠手續(xù)已參加住院補貼保障項目的員工，在申請住院費用理賠的同時自動給付住院補貼，無需另外填寫申請材料。第七條理賠須知1、理賠起算日：以上海外服收到適用對象所服務的參保單位支付的參加保障費用之日起。2、理賠失效日：參加保障的參保單位與上海外服簽定的《勞務合同》中約定的參保單位終止或解除中國員工聘用關系之日。3、本保障費由中國員工所服務的參保單位按月向上海外服支付，參保單位逾期未支付的，本保障責任即行終止。4、申請理賠期限：一般情況下，自出院起60天內(nèi)應申請理賠，最長時效不可超過就診之日起二年。第八條責任免除住院補貼保障范圍限《醫(yī)療保障實施辦法》中規(guī)定的住院保障責任范圍。由下列情形之一導致的住院，本公司不負賠付責任。1、入住不屬于醫(yī)保范圍及觀察室和本辦法規(guī)定的醫(yī)院或病房。2、各種健美、整容、矯治、減肥、增胖、增高等的住院。3、預防、檢查、療養(yǎng)、康復住院及非病理性原因的住院治療。4、參加醫(yī)保的適用對象未持社（醫(yī)）保卡住院結算的。5、未遵醫(yī)囑，私自服用、涂用、注射藥物。6、員工醉酒、故意犯罪、拒捕或故意自傷身體。7、員工服用、吸食或注射毒品。8、員工酒后駕駛、無有效駕駛執(zhí)照駕駛或駕駛無有效行駛證的機動交通工具。9、從事潛水、跳傘、攀巖運動、探險活動、武術比賽、摔跤比賽、特技表演、賽馬或賽車等高風險運動。10、員工感染艾滋病病毒（HIV呈陽性）或患艾滋病(AIDS)期間。11、戰(zhàn)爭、軍事沖突、暴亂或武裝叛亂。12、核爆炸、核輻射或核污染或由此引起的疾病。13、受酒精、管制藥物的影響而導致的意外。14、遺傳性疾病、先天性畸形、變形或染色體異常。15、所患疾病不需要住院或長期住院的。16、本辦法規(guī)定的其他不予理賠的情形或者免責期內(nèi)發(fā)生的費用。第九條約定需求項目非標準的個性化需求項目，根據(jù)投保選項的約定賠付標準給付。第十條免責期新簽約商社、企業(yè)設30天免責期。第十一條效力、解釋和修改本辦法自二O一六年四月一日起生效實行，二O一六年四月一日以前發(fā)生的住院，仍按照原辦法理賠。本辦法由中國人壽保險股份有限公司上海分公司、上海市對外服務有限公司健康管理中心健康保障部負責解釋。本辦法在實施過程中，如遇政府發(fā)布新的辦法與規(guī)定或保險公司條款調(diào)整時，上海外服有權對有關內(nèi)容及時修改，制訂出新的實施辦法或調(diào)整部分內(nèi)容并在外服網(wǎng)站上公布執(zhí)行。七、連帶子女醫(yī)療保障和托費實施辦法根據(jù)《上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法》、《中國人壽保險股份有限公司團體醫(yī)療保險條款》和國家計劃生育政策，結合《中國員工團體健康保障計劃》，特擬定本辦法。第一條釋義連帶子女：是指員工符合國家計劃生育的婚生子女一名或多名。適用對象凡以團體形式參加《中國員工團體健康保障計劃》，子女身體健康、未曾患三十種重大疾病且參保單位選擇B類連帶子女保障項目并已經(jīng)繳費的，以及員工連帶多名子女按約定繳費的，均屬本辦法的適用對象。連帶子女報銷至18周歲（16-18周歲需提供學校在讀證明）。保障范圍凡適用對象的連帶子女發(fā)生的符合醫(yī)保范圍的門急診、住院費用，以及適用對象的連帶子女的托費，均屬于本辦法的保障范圍。第四條就診范圍中國大陸境內(nèi)。就診指定醫(yī)院1、門急診：公立的一級（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）以上醫(yī)保定點醫(yī)院。2、住院：公立的二級以上（含二級）醫(yī)保定點醫(yī)院（不含聯(lián)合病房）。若定點醫(yī)院有不合理收費行為或違反當?shù)厣鐣t(yī)療主管部門的有關規(guī)定，本公司將取消該醫(yī)院的指定醫(yī)院資格并通知員工。未通過當?shù)匦l(wèi)生行政機構認定或不具備等級資質(zhì)（未評級）的醫(yī)療機構不能作為我司就診的指定醫(yī)院，由此發(fā)生的醫(yī)療費用不予給付。公立醫(yī)院：指非營利性的公共醫(yī)療服務機構。醫(yī)療費給付標準：已參加當?shù)亍冻擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險》的中國員工連帶子女應持卡（冊）就醫(yī)。納入當?shù)鼐颖＝y(tǒng)籌支付的門急診或住院費用，其個人自負部分按100%給付。當?shù)匚磳嵤冻擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險》，門診（部分項目）或住院尚未實施統(tǒng)籌支付的，給付符合當?shù)蒯t(yī)保范圍內(nèi)個人自負部分50％。住院期間少兒基金已支付的費用，不重復給付。先天性疾病每一保障年度（按上海醫(yī)保年度），最高給付人民幣10,000元。先天性疾病釋義：指被保險人一出生時就具有的疾?。ú“Y或體征）。這些疾病是指因人的遺傳物質(zhì)（包括染色體以及位于其中的基因）發(fā)生了對人體有害的改變而引起的，或因母親懷孕期間受到內(nèi)外環(huán)境中某些物理、化學和生物等因素的作用，使胎兒局部體細胞發(fā)育不正常，導致嬰幼兒出生時有關器官、系統(tǒng)在形態(tài)或功能上呈現(xiàn)異常。第七條托費理賠給付標準每月最高給付人民幣50元。托費收據(jù)金額小于人民幣50元的，按實數(shù)額給付。第八條申請理賠手續(xù)1、申請理賠，可將齊全的理賠所需資料，送到所屬的上海外服業(yè)務中心或直接到上海外服健康管理中心健康保障部辦理。2、理賠所需資料：1）托費：申請子女托費應填寫《子女托費申請單》,托費收據(jù)原件（須正規(guī)教育部門當月開具的），收據(jù)上需注明收費的實際月份，如未注明實際月份，需另出具入托機構的相關證明。首次申請時，請附子女出生證明復印件。2）申請醫(yī)療費理賠應填寫《員工子女醫(yī)療理賠申請單》，首次申請時，請附子女出生證明復印件。門急診理賠資料：病歷及病歷封面復印件、醫(yī)療費收據(jù)原件和費用明細，若有進行檢驗項目的還需提供檢驗單復印件，并按門診日期先后順序將門診病歷與門診收據(jù)一一對應進行裝訂。病歷上清晰注明病情、檢查、治療、用藥及劑量。住院理賠資料：出院小結復印件、醫(yī)療費收據(jù)原件、醫(yī)療費用明細清單復印件。3）提供其它機構或保險公司開具的分割單理賠的，需同時提供收據(jù)原件的復印件；有他方理賠的，提供他方理賠的賠付明細。4）參加當?shù)亍冻擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險》的，在異地發(fā)生的急診或急診住院費用，應按照當?shù)蒯t(yī)保的有關規(guī)定，先做醫(yī)療費零星報銷后再申請理賠。異地急診做過醫(yī)保零星報銷的除提供醫(yī)保結算單原件，還需提供收據(jù)原件的復印件、病歷、檢查報告及費用清單的復印件。5）外服雙職工員工子女的醫(yī)療費理賠申請：一方提供收據(jù)原件，另一方提供收據(jù)復印件，分別填寫理賠申請單，雙方同時提交理賠申請材料。第九條理賠須知1、持卡就醫(yī)：凡參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的，門急診及住院必須按當?shù)蒯t(yī)保規(guī)定持卡（冊）結帳。2、門急診藥量：門診一般不超過七天，急診不超過三天，慢性疾病十四天，對診斷明確、病情穩(wěn)定、需要長期服用治療性藥物的慢性疾病（高血壓、糖尿病等）不超過三十天，超過規(guī)定藥量費用不予給付，藥量尚有結余的重復配藥不予給付。3、各種化驗：疾病性檢查、化驗，申請賠付時應附檢查、化驗報告。4、處方配藥：就診醫(yī)院處方只能在該醫(yī)院藥房配取，外配處方或自行購藥，不予給付。如果因病情急需（急診、搶救）、醫(yī)院藥房又無該種藥品，必須到藥房購買的，需由醫(yī)院門診辦公室等部門加蓋外配章。5、醫(yī)療收據(jù)遺失：收據(jù)原件遺失一律不可賠付，醫(yī)院證明或收據(jù)復印件均無效。6、多方投保：根據(jù)保險賠付損失補償原則，賠款不能超過其實際賠付所受的損失。多方投保只能賠付不足部分，對在其他公司或醫(yī)保統(tǒng)籌、少兒基金已賠付的醫(yī)療費用本公司不再重復給付。7、理賠起算日：以上海外服收到參加外服保障單位支付的參加保障費用之日起。8、理賠失效日：參加保障的參保單位與上海外服簽定的《勞務合同》中約定的參保單位終止或解除員工聘用關系之日。9、本連帶子女保障費由員工所服務的參保單位按月向上海外服支付，參保單位逾期未支付的，本保障責任即行終止。10、申請理賠期限：一般情況下，自發(fā)生就診醫(yī)療費第二日起的60天內(nèi)應申請理賠，最長時效不可超過就診之日起二年。第十條責任免除1、不屬當?shù)蒯t(yī)保范圍和本辦法規(guī)定的醫(yī)院就診例：各類康復醫(yī)院、聯(lián)合診所、中外合資醫(yī)院、外賓病房、VIP病房、特需病房、溫馨病房、民辦醫(yī)院、股份制醫(yī)院、私人診所、特需（色）門診、及各類增設的服務項目、藥房坐堂門診，各級衛(wèi)生防疫站，機關、研究院（所）、大專院校門診部、國醫(yī)堂等。如：特需醫(yī)院（門診）：曙光醫(yī)院名特醫(yī)診療中心、上海第十人民醫(yī)院健美特需等；中外合資醫(yī)院：如南京益寧眼科中心、廣東東莞東華醫(yī)院等；民辦醫(yī)院：如上海博愛醫(yī)院、上海浦東新區(qū)楊思醫(yī)院、衡山虹婦幼醫(yī)院（原上海市虹口區(qū)婦幼保健院）、上海強生醫(yī)院、南京東南眼科醫(yī)院、廣州中醫(yī)藥大學祈福醫(yī)院、北京健宮醫(yī)院、北京弘醫(yī)堂中醫(yī)醫(yī)院、北京同仁堂中醫(yī)醫(yī)院等。被取消指定醫(yī)院：中國人民解放軍第四一一醫(yī)院婦科診療中心（門診）、生殖泌尿中心（門診）、五官科；中國人民解放軍第八五醫(yī)院五官科、婦科、口腔科；中國人民解放軍第二五四醫(yī)院泌尿科、婦科；中國人民武裝警察部隊上海市總隊醫(yī)院五官科、婦科、口腔科；中國人民解放軍第四五五醫(yī)院五官科、婦科、呼吸內(nèi)科；上海第九人民醫(yī)院針灸科；中國人民解放軍一六一醫(yī)院婦科；上海一0八醫(yī)院；上海計生所醫(yī)院等。2、自理費用：例：掛號費、高于當?shù)蒯t(yī)保規(guī)定標準的診療費、院外會診費、病歷卡工本費、出診費、各類檢查、治療的特需費、加急費、特需（色）門診及特需病房的醫(yī)療費（含診療費、化驗檢查費、手術和用藥、治療等費用）、就診交通費、急救車費、空調(diào)費、保暖費、護工費、陪護費、醫(yī)保范圍外的煎藥費、送藥費、中藥滋補膏方、不成方的中草藥費、手寫發(fā)票等。3、下列疾病和治療的：1）因交通事故、自殺、醫(yī)療事故及其他意外事故而發(fā)生的醫(yī)療費用。2）各種整容、健美治療：如減肥、增胖、增高等項目。3）各種保健性按摩、推拿、音樂療法、足部反射推拿等。4）先天性疾病超過理賠限額部分。5）下列情形：驗光、配鏡、屈光不正（近視、遠視）和斜視、弱視的矯正治療、面部色素沉著、痤瘡等疾病面部治療（按摩、面膜、挑治、激光等）、疤痕修復、激光美容、脫痣、祛除紋身、除皺、祛雀斑、治療白發(fā)、禿發(fā)、各類元素、電解質(zhì)測定、智力檢測、發(fā)育遲緩（不良）、身材矮小、心理、行為檢測、評估、治療。6）美容性潔齒、種植牙、義齒修復（包括樁冠、套冠、安裝義齒）、鑲牙發(fā)生的醫(yī)療費。7）矯形治療：如口吃、牙列不齊、口腔修復、口腔正畸、口腔美容、平足等。8）超過醫(yī)保規(guī)定的《藥品報銷范圍》以外的：如各種營養(yǎng)滋補作用藥，動物及動物臟器，中藥材炮制的藥酒，血液制品，蛋白類制品，部分中藥材。9）各種醫(yī)療咨詢，心理咨詢，醫(yī)療鑒定，康復醫(yī)療費，各類鑒定費、驗傷費。10）兒保體檢（驗血費、預防接種疫苗）等各種體檢，預防針（含狂犬、流感、肝炎疫苗等所有疫苗）。11）以下檢查治療項目，如：臨床基因擴增PCR（DNA、RNA），正電子掃描PET，電子束CT，眼科準分子激光治療儀，高分辨多項顯微鏡（一滴血）、微電極導向立體定向治療術，LAKE治療等大型醫(yī)療設備檢查，乳房微創(chuàng)手術、特殊腹腔鏡手術，氣功療法、營養(yǎng)療法等。12）各種矯形、健美器具，如：拐杖、腰托、頸托、胃托、陰囊托、護腰、護膝、膝托、鎮(zhèn)痛泵、疝氣帶、按摩器、藥墊、鞋墊、輪椅、血糖試紙、助聽器、各種磁療用品、眼鏡、牽引器等。13）各種科研和治療驗證性項目：如染色體檢查、各種篩查項目。14）不可單獨收費的一次性醫(yī)用材料。15）各種無痛檢查（胃鏡、腸鏡、氣管鏡等）的麻醉費。16）檢查、治療、用藥與所診斷疾病不符的，不能提供疾病診斷相關依據(jù)的。17）無相關主述、疾病診斷的病史，直接配藥或取藥的。18）賠付時未同時提供電腦打印的費用明細清單或蓋收費章注明藥品價格處方的。19）員工子女異地就診的（急診除外）。4、本辦法規(guī)定的其他不予理賠的情形或者免責期內(nèi)發(fā)生的費用。第十一條約定需求項目非標準的個性化需求項目，根據(jù)投保選項的約定賠付標準給付。第十二條免責期新簽約商社、企業(yè)設30天免責期。第十三條效力、解釋和修改本辦法自二O一六年四月一日起生效實行，二O一六年四月一日以前發(fā)生的連帶子女費用，仍按照原辦法理賠。本辦法由中國人壽股份有限公司上海分公司、上海市對外服務有限公司健康管理中心健康保障部負責解釋。本辦法在實施過程中，如遇政府發(fā)布新的辦法與規(guī)定或保險公司條款調(diào)整時，上海外服有權對有關內(nèi)容及時修改，制訂出新的實施辦法或調(diào)整部分內(nèi)容并在外服網(wǎng)站上公布執(zhí)行。八、中國員工無償獻血和醫(yī)療臨床用血規(guī)定《中華人民共和國獻血法》和《上海市獻血條例》規(guī)定,公民依法實行無償獻血制度,提倡18周歲至55周歲的健康公民自愿獻血。醫(yī)療臨床用血實行公民個人儲血、家庭成員互助、單位互助和社會援助相結合的用血制度。

一、無償獻血廣泛宣傳獻血的意義、普及血液和獻血的科學知識，開展預防和控制經(jīng)血液途徑傳播的疾病的教育。加強《獻血法》的宣傳教育，外國企業(yè)駐滬辦事處的中國員工應自覺參與無償獻血活動。二、醫(yī)療臨床用血根據(jù)《獻血法》和《獻血條例》精神，中國員工醫(yī)療臨床用血按下列規(guī)定。1、已獻血員工需要醫(yī)療臨床用血的：憑本人《身份證》及《無償獻血證書》，直接向醫(yī)院申請用血，自獻血之日起五年內(nèi)醫(yī)療臨床用血,按獻血量的五倍免費用血,并免交用血互助金,五年后,按獻血量等量免費用血,并免交用血互助金。2、未獻血員工需要醫(yī)療臨床用血的：應持醫(yī)院開具的《用血通知書》和本人《身份證》向黃浦區(qū)獻血辦公室（靖遠街58號）制造局路181號（電話63213480）交納個人用血互助金。所在用人單位也應當向黃浦區(qū)獻血辦公室交納單位用血互助金（注：用人單位應包括：外商辦事機構及聘用單位）并辦理開具《用血證明》。3、如采用家庭成員互助形式臨床用血的：憑本人《身份證》及家庭成員有效獻血證書，家庭成員的證明資料：戶口簿及家庭所在地公安派出所出具的親屬關系證書，直接向醫(yī)院申請用血。4、急救病人需要醫(yī)療臨床用血的：醫(yī)療機構應先提供所需血液,病人及其家庭成員或者其所在單位按照上述規(guī)定補辦用血手續(xù)。5、臨床用血后,符合下列條件之一的：血液管理機構應當退還本人或單位交納的用血互助金：(1)本人或者其家庭成員在規(guī)定期限內(nèi)在本市獻血的;(2)本人及其家庭成員均因年齡或健康狀況不符合獻血條件的。（“不符合獻血條件”必須由黃浦區(qū)獻血辦認可）上海市獻血辦網(wǎng)站：九、《中國員工團體健康保障計劃》醫(yī)療理賠服務指南

一、理賠服務范圍凡委托上海外服提供人事管理服務的外國企業(yè)常駐代表機構、外商投資企業(yè)以及其他企業(yè)作為