兒童急性腎衰竭

兒童急性腎衰竭一概述急性腎衰竭是由于腎臟自身和（或）腎外因素在短時間內(nèi)引起腎臟生理功能急劇下降，導(dǎo)致無法排出體內(nèi)的代謝廢物，從而使毒素、廢物、水分在體內(nèi)堆積，引起體內(nèi)水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，繼而引起多系統(tǒng)損傷的一種非常嚴重的臨床綜合征?；純和ǔ１憩F(xiàn)為氮質(zhì)血癥、水及電解質(zhì)紊亂和代謝性酸中毒，大部分患兒表現(xiàn)為少尿，部分甚至無尿，但有些病例尿量不減少，僅有氮質(zhì)血癥，稱之為非少尿型急性腎衰竭。二病因病因多種多樣，可分為腎前性、腎性和腎后性三類。1.腎前性指由各種因素導(dǎo)致有效循環(huán)血容量減少，造成腎臟灌注下降，腎小球濾過率（GFR）下降而出現(xiàn)的急性腎衰竭。由于腎臟本身無器質(zhì)損害，病因及時消除后腎功能可恢復(fù)。（1）急性血容量不足：如大出血，胃腸道液體丟失（腹瀉、嘔吐、胃腸減壓），腎臟失液（如過度利尿，腎上腺皮質(zhì)功能不全），皮膚失液（燒傷、中暑、大量出汗），第三間隙失液（壞死性胰腺炎、腹膜炎、擠壓傷）等。（2）心輸出量降低，腎灌注不足：心源性休克，充血性心力衰竭，嚴重心律失常，心包填塞，巨大的肺梗死。（3）全身末梢血管擴張：過敏反應(yīng)，感染中毒性休克，使用降壓藥物和擴血管藥物過量。（4）腎血管阻力增加：麻醉，大手術(shù)，a腎上腺素能激動藥或高劑量多巴胺，肝腎綜合征，非甾體類抗炎藥物引起前列腺素分泌減少如阿司匹林、吲跺美辛及布洛芬等，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑藥物的應(yīng)用。2.腎性指各種腎實質(zhì)病變所致的腎衰竭，或由于腎前性腎衰竭未能及時去除病因，病情進一步發(fā)展所致。（1）急性腎小管壞死：①急性腎缺血：如創(chuàng)傷，燒傷，大手術(shù)，大出血及嚴重失鹽，脫水，急性血紅蛋白尿，急性肌紅蛋白尿，各種休克等均可引起腎臟缺血、缺氧而導(dǎo)致急性腎小管壞死。②毒性物質(zhì)對腎臟損傷。（2）腎小球疾?。杭毙枣溓蚓腥竞竽I炎，急進性腎炎，肺出血-腎炎綜合征，狼瘡性腎炎，紫癜性腎炎等。（3）急性小管間質(zhì)性腎炎：感染變態(tài)反應(yīng)，藥物變態(tài)反應(yīng)（如青霉素族，磺胺藥，止痛藥或非甾體類抗炎藥等），感染本身所致（如流行性出血熱等）。（4）急性腎實質(zhì)壞死：急性腎皮質(zhì)、腎髓質(zhì)壞死。（5）腎血管疾患：壞死性血管炎、過敏性血管炎、惡性高血壓、腎動脈血栓形成或栓塞、雙側(cè)腎靜脈血栓形成、敗血癥等可導(dǎo)致急性腎衰竭。（6）其他：移植腎的急性排斥反應(yīng)等。3.腎后性指腎以下尿路梗阻或排尿功能障礙引起的急性腎衰竭。由于尿路梗阻導(dǎo)致腎盂積水，使得腎間質(zhì)壓力升高，腎實質(zhì)因受擠壓而損害，發(fā)生缺血性損害導(dǎo)致急性腎衰竭。若繼發(fā)感染可加重腎損害。（1）尿道梗阻：尿道狹窄、先天性瓣膜、騎跨傷損傷尿道是導(dǎo)致尿道梗阻的常見原因。（2）膀胱頸梗阻：神經(jīng)源性膀胱、結(jié)石、癌瘤、血塊等。（3）輸尿管梗阻：輸尿管先天狹窄、結(jié)石、血塊或壞死腎組織（乳頭）脫落、腫瘤壓迫及腹膜后纖維化。三臨床表現(xiàn)最早出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)是尿量減少，尿量＜0.5ml?k-1?h-1,超過6小時，（非少尿型急性腎衰竭除外），之后相繼出現(xiàn)水腫、惡心、嘔吐、虛弱、心律不齊、呼吸困難或高血壓。當(dāng)發(fā)生急性腎衰竭時，除腎臟功能出現(xiàn)問題外，腎排泄障礙使各種毒性物質(zhì)在體內(nèi)積聚，從而出現(xiàn)全身各系統(tǒng)的中毒癥狀，引起一系列并發(fā)癥，包括充血性心力衰竭及肺水腫，肝功能衰竭、上消化道出血，嗜睡、譫妄、昏迷、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等。非少尿型急性腎衰竭無尿量減少，表現(xiàn)為血肌酐水平在48小時內(nèi)上升三26.5口mmol/L,或增至基線值的150%~200%。四檢查.實驗室檢查可有貧血；白血球減少（狼瘡腎）；血小板減少（狼瘡、腎靜脈栓塞、溶血性尿毒綜合征）；低鈉血癥；高鉀血癥；酸中毒；血清尿素氮、肌酐、尿酸及磷增高（腎功能減退）及血鈣低（高血磷癥）。血清33水平可降低（鏈球菌感染后、狼瘡或膜增性腎小球腎炎）或血清中可查出對鏈球菌的抗體（鏈球菌感染后腎小球腎炎）。.其他輔助檢查胸部放射線檢查可發(fā)現(xiàn)心臟大及液體過多所引起的肺充血。急性腎衰患兒須考慮有無尿路梗阻，如攝腹平片、超聲波動波檢查、腎核素掃描，必要時做逆行腎盂造影，如查出有梗阻須急性做經(jīng)皮腎造瘺術(shù)。最后可能須做腎活體檢查以判斷腎衰的原因。五診斷根據(jù)臨床表現(xiàn)及血肌酐水平作出診斷，同時還必須對病因做出判斷，明確腎前性、腎后性、腎實質(zhì)性腎衰竭。六治療急性腎衰竭總的治療原則是去除病因，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡，減輕癥狀，改善腎功能，防止并發(fā)癥發(fā)生。.維持體液的平衡在少尿期，患兒水負荷過多，可出現(xiàn)肺水腫，嚴重者出現(xiàn)腦水腫。應(yīng)密切觀察患兒的體重、血壓和心肺癥狀與體征變化，嚴格監(jiān)測患兒24小時液體出入量。補液時遵循“量入為出”的原則。如出現(xiàn)急性心力衰竭則最有效的治療措施是血液透析治療。對腎前性急性腎衰竭主要是補充液體、糾正細胞外液量及溶質(zhì)成分異常，改善腎血流，防止演變?yōu)榧毙阅I小管壞死。當(dāng)補足血容量后仍少尿，則應(yīng)嚴格限制攝入液量，注意維持水電解質(zhì)的平衡。.高血鉀癥的處理急性腎衰竭時可有高鉀血癥（血鉀高于6mmol/L），常導(dǎo)致心律失常甚至死亡。應(yīng)密切監(jiān)測，并緊急處理：①10%葡萄糖酸鈣緩慢靜注；②11.2%乳酸鈉靜脈注射，伴代謝性酸中毒者可給5%的碳酸氫鈉靜脈滴注；③25%葡萄糖200ml加普通胰島素靜脈滴注；④應(yīng)用口服降鉀樹脂類藥物或呋塞米等排鉀利尿劑以促進尿鉀排泄。如以上措施無效，盡早進行透析治療。.糾正酸中毒腎衰竭時由于泌酸產(chǎn)氨和重吸收碳酸氫鈉的能力下降，常有代謝性酸中毒，當(dāng)二氧化碳結(jié)合力低于15mmol/L，可用5%碳酸氫鈉靜脈點滴。經(jīng)靜脈只須糾正部分酸中毒，矯正公式如下：NaHCO3的需要量（mmol）=0.3義體重（kg）義〔12-血清碳酸氫鹽（mmol/L）〕。嚴重酸中毒可行透析治療。.低鈣血癥腎衰竭時由于排磷障礙而有高磷血癥及相應(yīng)的低鈣血癥，但由于同時有酸中毒，血游離鈣常不降低，故不發(fā)生抽搐；如迅速矯正酸中毒將降低游離鈣濃度而發(fā)生抽搐，可給予10%葡萄糖酸鈣稀釋后靜脈注射。.低鈉血癥如患兒無血容量不足，須限制鈉入量，如血清鈉降至120mmol/L以下，則須經(jīng)靜脈滴入高張（3%）氯化鈉，將血清鈉提高到125山山014，可按下列公式計算，鈉需要量（mmol）=0.6體重（kg）義〔125-血清鈉（mmol/L）〕。如出現(xiàn)高血壓及充血性心力衰竭等情況，須考慮透析療法。.胃腸道出血可用碳酸鈣抗酸劑預(yù)防，并可降低血清磷，也可經(jīng)靜脈給甲氰咪胍（西咪替?。?。.高血壓對有腎衰竭及高血壓的患兒，限制水鈉攝入是很重要的。對高血壓危象可持續(xù)靜脈滴硝普鈉；高血壓不嚴重者主要是限制水鈉攝入，適當(dāng)使用利尿劑；B受體阻滯劑，如心得安等血管擴張劑也可酌情使用。.其他（1）抽搐抽搐有多種原因，常與原發(fā)病有關(guān)，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、低鈉血癥（水中毒）、低鈣血癥、高血壓或因尿毒癥本身所致。控制抽搐除針對原發(fā)病因外，可用水合氯醛、苯巴比妥、安定等抗驚厥藥物控制抽搐。（2）輸血急性腎衰竭患兒常表現(xiàn)為輕度貧血（血色素90?100g/L）,是水鈉潴留血液稀釋所致，不需要輸血。如有急性出血、溶血性貧血或持續(xù)腎衰竭，血色素下降至60g/L,則須輸濃縮紅細胞糾正嚴重貧血，輸血過程須緩慢（4?6小時），嚴格控制輸血量（10ml/kg）,如患兒有