血液病學(xué)復(fù)習(xí)資料

血液系統(tǒng)疾病第一章、血液病學(xué)總論【基本規(guī)定】（1）掌握血液病的常見癥狀和體征；（2）熟悉血液病的試驗(yàn)室檢查；（3）理解血液系統(tǒng)構(gòu)造、功能及發(fā)育過程及血液病的防治。血液病學(xué)(hematology):研究血液和造血組織的構(gòu)造、功能及疾病的醫(yī)學(xué)科學(xué)的一種獨(dú)立分支學(xué)科?！狙合到y(tǒng)構(gòu)造】造血組織：骨髓、胸腺、淋巴結(jié)、肝臟、脾臟、胚胎及胎兒的造血組織。造血功能：胚胎期：中胚葉造血期—卵黃囊

胎兒期：肝脾造血期—肝臟、脾臟

出生后（4周后）：骨髓造血期—骨髓、胸腺、淋巴結(jié)；*當(dāng)骨髓儲(chǔ)備局限性，需要額外造血，則會(huì)出現(xiàn)髓外造血（肝、脾等）【血液系統(tǒng)疾病】指原發(fā)（如白血?。┗蛑匾奂把汉驮煅鞴俚募膊　７诸悾孩偌t細(xì)胞疾??；②粒細(xì)胞疾??；③單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞疾病：惡性組織細(xì)胞病等；④淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞疾病：淋巴瘤、急慢性淋巴細(xì)胞白血病、多發(fā)性骨髓瘤等。⑤造血干細(xì)胞疾病：再障、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿、骨髓增生異常綜合征、骨髓增殖性疾病等；⑥出血性及血栓性疾病：血管性紫癜、血小板減少性紫癜、血友病、彌散性血管內(nèi)凝血以及血栓性疾病等；⑦脾功能亢進(jìn)。常見癥狀：貧血、發(fā)熱、出血傾向、骨痛、肝/脾/淋巴結(jié)腫大、皮膚體現(xiàn)（瘙癢）常見體征：皮膚黏膜顏色、黃疸、出血點(diǎn)、結(jié)節(jié)；胸骨壓痛；有無腫塊；試驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、骨髓涂片、細(xì)胞化學(xué)染色骨髓和血細(xì)胞形態(tài)、免疫表型、細(xì)胞和分子遺傳學(xué)（染色體檢查、基因診斷）、骨髓活檢病理組織學(xué)、淋巴結(jié)和腫塊的穿刺涂片及切片的病理學(xué)檢查、多種貧血的試驗(yàn)檢查、出凝血試驗(yàn)等。治療：1.一般治療、清除病因

2.保持正常血液成分和功能：補(bǔ)充造血所需、刺激造血、脾切除、成分輸血

3.清除異常成分：化療、放療、誘導(dǎo)分化、免疫克制、抗凝/溶栓4.靶向治療、造血干細(xì)胞移植HSCT第二章、貧血概論【基本規(guī)定】（1）掌握貧血的概念、貧血的分類。（2）熟悉貧血的臨床體現(xiàn)，貧血的試驗(yàn)室檢查，貧血的診斷環(huán)節(jié)和治療措施；（3）理解貧血的病因和發(fā)病機(jī)制?！靖攀觥控氀?anemia)：是指人體外周血紅細(xì)胞容量減少，低于正常范圍下限，不能運(yùn)送足夠的氧至外周組織而產(chǎn)生的綜合征。臨床上以血紅蛋白(Hb)濃度(g/L)替代，我國(guó)規(guī)定貧血：海平面地區(qū)，成年男＜120，女＜110，孕婦＜100（WHO分別高10)；小朋友6歲如下＜110，6~14歲＜120。影響原因：①血漿相對(duì)增多：妊娠、充血性心衰；②血漿相對(duì)減少：脫水（腹瀉）、燒傷、糖尿病酸中毒；③血漿和紅細(xì)胞量均減少：急性失血（Hb6h后開始下降）【分類】按進(jìn)展速度：急性、慢性。按紅細(xì)胞形態(tài)：大細(xì)胞性(巨幼)、正常細(xì)胞性(再障)、小細(xì)胞低色素性(缺鐵)按血紅蛋白濃度(g/L)：極重度＜30≤重度＜60≤中度≤90＜輕度按發(fā)病機(jī)制&病因：①RBC生成減少：造血細(xì)胞、造血調(diào)整、造血原料局限性/運(yùn)用障礙

②RBC破壞過多：溶血性貧血HA

③失血性貧血：急性失血、慢性失血（常合并缺鐵性貧血）【臨床體現(xiàn)】見診斷部分【診斷】病史：現(xiàn)病史、既往史、家族史、營(yíng)養(yǎng)史、月經(jīng)生育史及危險(xiǎn)原因暴露史體檢：皮膚、粘膜蒼白程度，心率或心律變化，呼吸頻度異常等；

貧血的伴隨體現(xiàn)：溶血、出血、浸潤(rùn)、感染、營(yíng)養(yǎng)不良、自身免疫等。試驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、骨髓和貧血發(fā)病機(jī)制檢查【治療】對(duì)癥治療&對(duì)因治療第三章、缺鐵性貧血【基本規(guī)定】（1）掌握臨床特性和防治措施。（2）熟悉本病病因和發(fā)病機(jī)制。（3）理解正常體內(nèi)鐵的代謝?！靖攀觥咳辫F性貧血(IDA)：由于體內(nèi)貯存鐵缺乏，血紅素及血紅蛋白合成量減少而形成的一種小細(xì)胞低色素性貧血。流行病學(xué)：最常見，嬰幼兒、育齡婦女、青少年發(fā)病率高；鐵代謝：

體內(nèi)鐵=功能狀態(tài)鐵(血紅蛋白鐵、轉(zhuǎn)鐵蛋白鐵)+儲(chǔ)存鐵(鐵蛋白、含鐵血黃素)

正常造血約需20~25mg，重要來自衰老紅細(xì)胞；維持鐵平衡需攝入1~1.5mg（乳婦2~4）在十二指腸及空腸上段吸取入血，F(xiàn)e2+經(jīng)銅藍(lán)蛋白氧化為Fe3+，再與轉(zhuǎn)鐵蛋白結(jié)合運(yùn)送至組織，入胞后分離并還原為Fe2+，參與形成Hb；多出部分則以鐵蛋白、含鐵血黃素形式貯存；【病因&發(fā)病機(jī)制】病因：①需鐵量增長(zhǎng)而攝入局限性；②鐵吸取障礙；③鐵丟失過多機(jī)制：①對(duì)鐵代謝：貯鐵指標(biāo)減低、血清鐵/裝鐵蛋白減少、組織/紅細(xì)胞缺鐵

②對(duì)造血系統(tǒng)：血紅素合成減少，原卟啉不能結(jié)合，Hb減少，致低色素小細(xì)胞

③對(duì)組織：胞內(nèi)鐵依賴酶/含鐵酶活性減少，影響精神、行為、體力等；【臨床體現(xiàn)】原發(fā)病癥狀：消化性潰瘍、腫瘤或痔瘡所致黑便、血便或腹部不適；腸道寄生蟲感染所致腹痛或大便性狀變化；婦女月通過多；腫瘤性疾病的消瘦；血管內(nèi)溶血的血紅蛋白尿。貧血體現(xiàn)：乏力、易倦、頭暈、頭痛、眼花、耳鳴、心悸、氣短、納差；蒼白、心率快；組織缺鐵體現(xiàn)：①精神行為異常：煩躁、易怒、注意力不集中、異食癖；②體力、耐力下降；③易感染；④小朋友生長(zhǎng)發(fā)育緩慢、智力低下；⑤口腔炎、舌炎、舌乳頭萎縮、口角皸裂、吞咽困難；⑥毛發(fā)干枯、脫落、皮膚干燥、皺縮；⑦趾（指）甲缺乏光澤、脆薄易裂，重者趾（指）甲變平，甚至凹下呈勺狀（匙狀甲）?！驹囼?yàn)室檢查】血象：小細(xì)胞低色素性貧血。平均紅細(xì)胞體積（MCV）＜80fl；平均紅細(xì)胞血紅蛋白量（MCH）＜27pg；平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度（MCHC）＜32%。RBC體積小，中央淡染區(qū)體積擴(kuò)大。骨髓象：增生活躍，紅系為主；有“核老漿幼”現(xiàn)象鐵代謝：血清鐵/鐵蛋白↓，總鐵結(jié)合力↑，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度↓，血清可溶性轉(zhuǎn)鐵蛋白受體sTfR↑＞8mg/L；骨髓小粒內(nèi)含鐵血黃素↓，幼紅細(xì)胞鐵小?！?，鐵粒幼細(xì)胞↓＜15%。其他：游離原卟啉(FEP)↑，鋅原卟啉(ZPP)↑，F(xiàn)EP/Hb>4.5ug/gHb；【診斷&鑒別】鐵缺乏(irondepletion,ID)：①血清鐵蛋白<12ug/L；②骨髓鐵染色顯示骨髓小?？扇捐F消失，鐵粒幼細(xì)胞少于15%；③血紅蛋白及血清鐵等指標(biāo)尚正常。紅細(xì)胞內(nèi)鐵缺乏(IDE)：①ID1+2；②轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度<15%；③FEP/Hb>4.5ug/gHb；④血紅蛋白尚正常。缺鐵性貧血(IDA)：①IDE的1+2+3；②小細(xì)胞低色素性貧血：男性Hb<120g/L，女性Hb<110g/L,孕婦Hb<100g/L；MCV<80fl，MCH<27pg，MCHC<32%。鑒別診斷：慢性病性貧血：鐵代謝異常，貯鐵增多，功能鐵減少；

鐵粒幼細(xì)胞性貧血：紅細(xì)胞鐵運(yùn)用障礙，功能鐵含量高；

海洋性貧血：家族史，溶血體現(xiàn)；

轉(zhuǎn)鐵蛋白缺乏癥；【治療&防止】原則：根除病因，補(bǔ)足貯鐵鐵劑治療：鐵劑分無機(jī)鐵(硫酸亞鐵)和有機(jī)鐵(右旋糖酐鐵)，后者不良反應(yīng)小；

首選：口服鐵劑(FeSO40.3g,3次/日)；餐后服用胃腸道反應(yīng)小，易耐受，但吸取減少；

魚、肉類、維生素C可加強(qiáng)鐵劑的吸取，茶、牛奶克制吸取。次選：鐵劑肌注(右旋糖酐鐵)，量=（期望Hb濃度-患者Hb濃度）×0.33×體重；防止：做好嬰幼兒、青少年、婦女、慢性病患者的營(yíng)養(yǎng)保健。第四章、巨幼細(xì)胞貧血【基本規(guī)定】（1）掌握臨床特性和防治措施。（2）熟悉本病病因和發(fā)病機(jī)制。（3）理解正常體內(nèi)葉酸和VitB12的代謝?！靖攀觥烤抻准?xì)胞貧血(megaloblasticanemia,MA)：葉酸或維生素B12（VitB12）缺乏或某些影響核酸代謝的藥物導(dǎo)致細(xì)胞核脫氧核糖核酸(DNA)合成障礙所致的貧血稱巨幼細(xì)胞貧血?！静∫?發(fā)病機(jī)制】葉酸代謝：VitB族，日需200μg；成人儲(chǔ)量10~15mg約可供4月之用；人體不能合成，富含于新鮮水果、綠葉蔬菜、肉類食品中；在十二指腸及近端空腸吸取，存在腸肝循環(huán)經(jīng)尿/糞便排出；重要參與DNA合成。

缺乏原因：攝入減少(加工不妥、偏食)、需要增長(zhǎng)(嬰幼/青/孕/哺、消耗病者)、吸取障礙、

運(yùn)用障礙、排出增長(zhǎng)(血透、酗酒)。VitB12代謝：水溶性，日需1μg；儲(chǔ)量2~5mg，可用兩年；重要來源為動(dòng)物類食品；在回腸末端吸取，需要內(nèi)因子輔助抵御胃內(nèi)酶消化；

缺乏原因：吸取障礙（最常見）、攝入減少（素食者）、運(yùn)用障礙（先天TCII缺乏）發(fā)病機(jī)制：葉酸/VitB12缺乏影響DNA合成，致DNA復(fù)制障礙，而RNA合成基本正常，導(dǎo)致細(xì)胞體積增大，胞核發(fā)育滯后于胞質(zhì)，形成巨幼變。

*藥物干擾核苷酸合成也可引起MA【臨床體現(xiàn)】血液系統(tǒng)：貧血癥狀。重者全血細(xì)胞減少、反復(fù)感染和出血。可出現(xiàn)輕度黃疸。消化系統(tǒng)：口腔粘膜、舌乳頭萎縮，舌面呈“牛肉樣舌”，可伴舌痛；胃腸道粘膜萎縮可引起食欲不振、惡心、腹脹、腹瀉或便秘。神經(jīng)系統(tǒng)：對(duì)稱性遠(yuǎn)端肢體麻木、振動(dòng)及位置感覺減少；共濟(jì)失調(diào)；味覺、嗅覺減少；錐體束征陽(yáng)性、肌張力增長(zhǎng)、腱反射亢進(jìn)；視力下降、黑蒙征；重者可有大、小便失禁。葉酸缺乏者有易怒、妄想；VitB12缺乏者有抑郁、失眠、幻覺甚至精神錯(cuò)亂、人格變態(tài)?！驹囼?yàn)室檢查】血象：大細(xì)胞性貧血(MCV↑、MCH↑、MCHC正常)；重者全血細(xì)胞減少；紅細(xì)胞大小不等、中央淡染區(qū)消失，大橢圓形紅細(xì)胞、點(diǎn)彩紅細(xì)胞等。中性粒核分葉過多、巨型桿狀核粒細(xì)胞。骨髓象：增生活躍或明顯活躍。紅系增生明顯、巨幼變(“核幼漿老”)；粒系巨幼變，成熟粒細(xì)胞多分葉；巨核細(xì)胞體積增大，分葉過多。血清VitB12＜100ng/ml(缺乏)、血清葉酸＜3ng/ml、紅細(xì)胞葉酸＜100ng/ml（葉酸缺乏）。其他：惡性貧血時(shí)，胃酸減少、內(nèi)因子抗體及Schiling試驗(yàn)陽(yáng)性。(Schiling試驗(yàn)：測(cè)定放射性核素標(biāo)識(shí)的VitB12吸取狀況，判斷VitB12缺乏的原因)【診斷&鑒別診斷】診斷：根據(jù)（營(yíng)養(yǎng)史或特殊用藥史、癥狀、體征）+（特性性血象、骨髓象變化）+（血清VitB12及葉酸水平等測(cè)定）可做出診斷。鑒別：①造血系統(tǒng)腫瘤性疾病，如MDS、AML-M6等（無葉酸、VitB12缺乏）

②紅細(xì)胞自身抗體疾病，如溫抗體自身免疫性溶血性貧血（有自身免疫體現(xiàn)）【治療】積極處理原發(fā)病補(bǔ)充葉酸/VitB12

葉酸缺乏：口服葉酸，每天5mg。假如不能排除有VitB12缺乏，兩者需同步使用。由于如同步有VitB12缺乏，單用葉酸可加重神經(jīng)系統(tǒng)損傷。

VitB12缺乏:肌注VitB12，開始每次500ug，每日或隔日1次，后來每周1次；惡性貧血患者，每月肌注羥鈷胺1mg,維持終身。神經(jīng)系統(tǒng)體現(xiàn)嚴(yán)重者合適加大劑量。無VitB12吸取障礙者可口服VitB12片劑；注意低鉀血癥。第五章、再生障礙性貧血【基本規(guī)定】

（1）掌握本病臨床特性、診斷根據(jù)。（2）熟悉治療措施及常用藥物。（3）理解本病有關(guān)的發(fā)病原因、機(jī)理和鑒別診斷?！靖攀觥吭偕系K性貧血(AplasticAnemia,AA)：是一種也許由不一樣病因和機(jī)制引起的骨髓造血功能衰竭癥。重要體現(xiàn)：骨髓造血功能低下、全血細(xì)胞減少和貧血、出血、感染，免疫克制有效。【病因&發(fā)病機(jī)制】病因：①病毒感染②化學(xué)原因(骨髓克制藥物)③物理原因(射線、放射性核素等)機(jī)制：①造血干祖細(xì)胞缺陷②造血微環(huán)境異常③免疫異常（重要）【臨床體現(xiàn)】重型再障SAA：起病急，進(jìn)展快，病情重；

貧血（紅細(xì)胞少）：蒼白、無力、頭昏、心悸等明顯；常呈進(jìn)行性加重。

感染（白細(xì)胞少）：發(fā)熱39℃以上；呼吸道G—感染常見，常合并敗血癥。

出血（血小板少）：不一樣程度皮膚黏膜、內(nèi)臟出血；顱內(nèi)出血危險(xiǎn)；非重癥再障NSAA：起病進(jìn)展較慢、癥狀較輕；貧血呈慢性過程，輸血可短時(shí)改善；感染相對(duì)易控制，高熱及敗血癥相對(duì)少見；出血傾向較輕且較易控制，內(nèi)臟出血少見?！驹囼?yàn)室檢查】血象：正細(xì)胞正色素性貧血；SAA呈重度全血細(xì)胞↓，WBC＜2×109/L；[N]<0.5×109/L，PLT＜20×109/L；網(wǎng)織紅細(xì)胞百分?jǐn)?shù)在0.005如下且絕對(duì)值＜15×109/L；骨髓象：SAA多部位骨髓增生重度減低，紅、粒、巨核系均缺乏但形態(tài)大體正常；淋巴及非造血細(xì)胞比例增高；骨髓活檢：造血組織均勻減少。造血組織＜25％，脂肪細(xì)胞＞75％（正常1︰1）發(fā)病機(jī)制檢查：CD4＋/CD8＋T細(xì)胞↓,Th1/Th2T細(xì)胞↑；血清IL-2、IFN-γ、TNF↑；骨髓細(xì)胞染色體核型正常；鐵運(yùn)用不良（血清鐵↑，總鐵結(jié)合力正?；颉撬栀A鐵↑）；NAP染色強(qiáng)陽(yáng)性，溶血檢查均陰性。【診斷&鑒別診斷】診斷：①全血細(xì)胞減少，網(wǎng)織紅百分?jǐn)?shù)＜0.01，淋巴細(xì)胞比例增高；②一般無肝、脾腫大；③骨髓多部增生減低（＜正常值的50%）或重度增生減低（＜25%），造血細(xì)胞減少，費(fèi)造血細(xì)胞比例增高，骨髓小粒空虛（骨髓活檢見造血組織均勻減少）；④除外引起全血細(xì)胞減少的疾??；⑤一般抗貧血治療無效。分型：SAA-I(AAA)：網(wǎng)織紅＜15×109、中性粒＜0.5×109、血小板＜20×109其中兩項(xiàng)；

NSAA(CAA)：達(dá)不到SAA-I的；(VSAA：極重型再障，AAA中中性粒＜0.2×109)

SAA-II：由NSAA演變而來的SAA-I；鑒別：①陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿PNH②骨髓增生異常綜合征MDS③自身抗體介導(dǎo)的全血減少（Evans綜合征）【治療】支持治療：

1.保護(hù)措施：防止感染、防止出血、防止接觸各類危險(xiǎn)原因，必要心理指導(dǎo)；

2.對(duì)癥治療：①糾正貧血：血紅蛋白＜60g/L是可考慮輸血；②控制出血：促凝藥、血小板及凝血因子輸注；③控制感染：先經(jīng)驗(yàn)性用藥，后根據(jù)藥敏試驗(yàn)選用④護(hù)肝治療；針對(duì)發(fā)病機(jī)制治療：

1.免疫克制治療：抗淋巴/胸腺細(xì)胞球蛋白（ALG/ATG）、環(huán)孢素(CsA)、甲潑尼龍等；

2.促造血治療：雄激素治療(康力龍2mgtid、安雄40mgtid)、造血生長(zhǎng)因子(GM-CSF、

G-CSF、EPO)

3.造血干細(xì)胞移植：40歲如下、無感染及其他并發(fā)癥、有合適供體的SAA患者【療效原則】基本治愈：貧血、出血癥狀消失，Hb男性120g/L，女性110g/L；WBC到達(dá)4×109/L，PLT到達(dá)100×109/L，隨訪一年上無復(fù)發(fā).緩和：貧血、出血癥狀消失，Hb男性120g/L，女性100g/L。WBC到達(dá)3.5×109/L，PLT也有一定程度恢復(fù)，隨訪三個(gè)月病情穩(wěn)定或繼續(xù)進(jìn)步者。明顯進(jìn)步：貧血、出血癥狀明顯好轉(zhuǎn)，不輸血，血紅蛋白較治療前1個(gè)月內(nèi)常見值增長(zhǎng)30g/L以上，并維持3個(gè)月。無效：經(jīng)充足治療后癥狀及血象均不能到達(dá)明顯進(jìn)步者。第六章、溶血性性貧血【基本規(guī)定】（1）掌握溶血性貧血的臨床特性、診斷原則。（2）熟悉溶貧的試驗(yàn)室檢查的篩檢試驗(yàn)和特殊試驗(yàn)。（3）理解溶血性貧血的病因和發(fā)病機(jī)制。

（4）理解幾種常見的溶血性疾病：遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥、血紅蛋白病、自身免疫性溶血性貧血、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥的臨床特性及診治原則?！靖攀觥咳苎载氀╤emolyticanemia,HA）：是指由于紅細(xì)胞壽命縮短、破壞增長(zhǎng)、骨髓造血功能局限性以代償紅細(xì)胞的耗損引起的貧血。溶血性疾病（溶血狀態(tài)）：發(fā)生溶血，骨髓可以代償（6～8倍能力），不出現(xiàn)貧血?！九R床分類】【發(fā)病機(jī)制】紅細(xì)胞破壞增長(zhǎng)：

①血管內(nèi)溶血：指紅細(xì)胞在血液循環(huán)中被破壞，釋放游離血紅蛋白形成血紅蛋白血癥。游離Hb與珠蛋白結(jié)合后經(jīng)肝臟代謝。未被結(jié)合部分經(jīng)腎小球?yàn)V出，形成血紅蛋白尿；部分被近曲小管上皮細(xì)胞重吸取并分解為珠蛋白、鐵等。反復(fù)血管內(nèi)溶血時(shí)，鐵以鐵蛋白/含鐵血黃素形式沉積，并可隨尿排出形成含鐵血黃素尿。

②血管外溶血：指紅細(xì)胞被脾臟等單核-巨噬系統(tǒng)吞噬消化，釋放出的血紅蛋白被分解為珠蛋白和血紅素；后者可逐漸分解成游離膽紅素，最終被肝細(xì)胞攝取代謝；溶血程度超過肝臟處理能力時(shí)就會(huì)發(fā)生溶血性黃疸，長(zhǎng)期可致肝細(xì)胞性黃疸。

*原位溶血：即骨髓內(nèi)紅細(xì)胞未入血液循環(huán)已被破壞，即無效性紅細(xì)胞生成；可伴黃疸、巨幼貧常見紅系代償性增生：外周網(wǎng)織紅細(xì)胞比例增長(zhǎng)、骨髓增生活躍、紅系比例高；【臨床體現(xiàn)】急性溶血性貧血：多為血管內(nèi)溶血，①頭痛、嘔吐、高熱；②腰背四肢酸痛，腹痛；③醬油色小便；④面色蒼白與黃疸；⑤嚴(yán)重者有周圍循環(huán)衰竭、少尿、無尿慢性溶血性貧血：多為血管外溶血①貧血；②黃疸；③肝脾腫大再障危象：慢性溶血基礎(chǔ)上忽然出現(xiàn)骨髓造血功能障礙，體現(xiàn)為全血細(xì)胞減少，骨髓增生不良，可持續(xù)5~12天?！驹囼?yàn)室檢查】1.確定與否為溶血性貧血：（篩查試驗(yàn)）（1）紅細(xì)胞壽命縮短：51Ｃr標(biāo)識(shí)紅細(xì)胞（2）紅細(xì)胞破壞增多：RBC↓、Hb↓，且無出血；外周血涂片示破碎紅細(xì)胞增多管內(nèi)溶：血清結(jié)合珠蛋白減少、血漿游離血紅蛋白升高、尿血紅蛋白(+)、尿含鐵血黃素(+)管外溶：游離膽紅素增高、尿膽原排泄增長(zhǎng)，尿膽紅素(-)（3）紅細(xì)胞代償性增生：①網(wǎng)織紅細(xì)胞增多，絕對(duì)值升高；②外周血中出現(xiàn)幼紅細(xì)胞，類白血病反應(yīng)；③紅細(xì)胞形態(tài)異常：多染性、豪-焦小體、紅細(xì)胞碎片；④骨髓紅系增生旺盛、粒紅比例倒置。2.深入確定溶血的病因：（特殊試驗(yàn)）（1）Coombs試驗(yàn)（AIHA）（2）Ham試驗(yàn)陽(yáng)性（PNH）（3）血紅蛋白電泳和堿變性試驗(yàn)：海洋性貧血（4）異丙醇試驗(yàn)：不穩(wěn)定血紅蛋白?。?）高鐵血紅蛋白還原試驗(yàn)和變性珠蛋白小體（Heinz小體）生成試驗(yàn)：G6PD缺乏癥（6）紅細(xì)胞特殊形態(tài)：靶形紅細(xì)胞、盔形細(xì)胞、破碎細(xì)胞（7）紅細(xì)胞滲透脆性：增長(zhǎng)：球形細(xì)胞↑減低：海洋性貧血。（8）Rous試驗(yàn)陽(yáng)性多見于慢性血管內(nèi)溶血，如PNH。【診斷&治療】診斷原則：根據(jù)HA臨床體現(xiàn)，試驗(yàn)室檢查有貧血、紅細(xì)胞破壞增多、骨髓紅系代償增生的證據(jù)即可確診。治療：病因治療+對(duì)癥治療【幾種常見的溶血性貧血】一、遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥HS病機(jī)：常顯遺傳性膜缺陷，細(xì)胞變形柔韌性低，易破壞而致血管外溶血。臨表：反復(fù)溶血性貧血、間歇性黃疸、不一樣程度肝脾腫大；家族史(+)，并發(fā)膽囊結(jié)石。診斷：HS臨表+試驗(yàn)室管外溶血證據(jù)+外周血小球紅細(xì)胞增多，紅細(xì)胞滲透脆性增長(zhǎng)；治療：脾切除*Coombs陰性二、紅細(xì)胞葡萄糖-6-磷酸脫氫酶G6PD缺乏癥病機(jī)：酶缺乏使膜易被氧化損傷，生成高鐵血紅素、變性珠蛋白（即海因小體，Heinzbody），使紅細(xì)胞易被吞噬，發(fā)生血管外溶血。臨床體現(xiàn)分五型：藥物性溶血、蠶豆病、新生兒高膽紅素血癥、先天性非球形紅細(xì)胞性溶血性貧血及其他誘因。檢查：高鐵血紅蛋白還原試驗(yàn)(敏捷)、熒光斑點(diǎn)試驗(yàn)(特異)---活性篩選

紅細(xì)胞G6PD活性測(cè)定(最可靠，重要診斷根據(jù))、海因小體生成試驗(yàn)。診斷：急性溶血特性+重要依托試驗(yàn)室檢查+家族史、誘因（蠶豆、藥）治療：清除誘因；輸紅細(xì)胞（非親屬）及GC使用；慢性者用葉酸；切脾多無效。三、血紅蛋白病分為：數(shù)量異常（地中海貧血）、異常血紅蛋白病兩類。（一）地中海貧血珠蛋白鏈比例失衡引起HA，有血、無效紅細(xì)胞生成及不一樣程度低色素小細(xì)胞貧血；分為α、β兩型（二）異常血紅蛋白病鐮狀細(xì)胞貧血(HbS)、不穩(wěn)定血紅蛋白?。êＲ蛐◇w試驗(yàn)+）、HbM。四、自身免疫性溶血性貧血AIHA因免疫調(diào)整功能發(fā)生異常產(chǎn)生抗自身紅細(xì)胞抗體致使紅細(xì)胞破壞；分型：根據(jù)致病抗體最佳活性溫度分為：溫抗體性（多見）和冷抗體型（一）、溫抗體型AIHA抗體重要是IgG，另一方面C3；37℃活躍，不完全抗體，可致敏紅細(xì)胞使其被破壞。臨床：慢性血管外溶血，起病緩，成年女性多見；特性：貧血、黃疸、脾大。

合并免疫性血小板減少時(shí)，稱Evans綜合征。檢查：血象呈正細(xì)胞性貧血，網(wǎng)織紅細(xì)胞增高，白細(xì)胞、血小板多正常；

骨髓呈增生性反應(yīng)，以幼紅細(xì)胞增生為主；

抗人球蛋白試驗(yàn)（Coombs試驗(yàn)）確診試驗(yàn)直接法抗人球蛋白試驗(yàn)DAT：測(cè)定吸附紅細(xì)胞膜上的不完全抗體（IgG）和補(bǔ)體（C3）間接法抗人球蛋白試驗(yàn)IAT：測(cè)定血清中游離的IgG和C3診斷：HA臨表+試驗(yàn)室檢查+DAT(+)+冷凝集素效價(jià)正常、4個(gè)月內(nèi)無輸血和特殊藥物應(yīng)用。治療：①清除病因②控制溶血：首選GC、二線治療脾切除、其他免疫克制劑③輸血（二）、冷抗體型AIHA1.冷凝集素綜合征CSA：IgM冷凝集完全抗體；遇冷時(shí)直接使循環(huán)中紅細(xì)胞發(fā)生凝集反應(yīng)，呈血管內(nèi)溶血；體現(xiàn)為末梢發(fā)紺，受暖消失，伴貧血、Hb尿；冷凝集素試驗(yàn)(+)。2.陣發(fā)性冷性血紅蛋白尿PCH：IgG型雙相溶血素（D-L抗體）；冷時(shí)吸附于紅細(xì)胞，遇熱時(shí)反應(yīng)，致血管內(nèi)溶血；體現(xiàn)：遇冷后血紅蛋白尿，伴發(fā)熱、惡心；冷熱溶血試驗(yàn)（D-L試驗(yàn)）陽(yáng)性治療：（重要）免疫克制劑；防止：注意保暖（輸血預(yù)熱）五、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥PNH后天獲得性造血干細(xì)胞基因突變所致膜缺陷性溶血。臨表：①間斷Hb尿，晨起較重②不一樣程度貧血，全血減少③血栓形成傾向。血象：全血減少；骨髓：紅系增生，鐵減少。診斷性試驗(yàn)：酸溶血試驗(yàn)(Ham試驗(yàn))、蛇毒因子溶血(CoF)試驗(yàn)、蔗糖溶血試驗(yàn)、

含鐵血黃素尿（Rous試驗(yàn)）血細(xì)胞膜蛋白異常的檢測(cè)：CD55和CD59缺乏。治療：①對(duì)癥支持：輸去白紅細(xì)胞、雄激素刺激造血、缺鐵則補(bǔ)鐵劑；

②控制溶血并發(fā)癥：糖皮質(zhì)激素、NaHCO3堿化尿液防腎衰、華法林抗凝防血栓

③骨髓移植第七章、骨髓增生異常綜合征【基本規(guī)定】（1）理解骨髓增生異常綜合征（MDS）的病因、發(fā)病機(jī)理及區(qū)別。（2）掌握骨髓增生異常綜合征(MDS)分型、臨床體現(xiàn)、診斷及治療措施。（3）熟悉MDS危險(xiǎn)分層及預(yù)后有關(guān)的細(xì)胞遺傳學(xué)內(nèi)容?！靖攀觥抗撬柙錾惓＞C合征(myelodysplasticsyndrome,MDS)是一組源于造血干/祖細(xì)胞，以病態(tài)造血、高風(fēng)險(xiǎn)AML轉(zhuǎn)化為特性的異質(zhì)性、克隆性的髓系腫瘤。【分型】MDS的FAB分型類型外周血骨髓難治性貧血RA原始細(xì)胞＜1%原始細(xì)胞＜5%環(huán)形鐵幼粒細(xì)胞性難治性貧血RARS原始細(xì)胞＜1%原始細(xì)胞＜5%，環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞占全骨髓有核細(xì)胞的15%以上難治性貧血伴原始細(xì)胞增多RAEB原始細(xì)胞＜5%原始細(xì)胞5%~20%難治性貧血伴原始細(xì)胞增多轉(zhuǎn)變形RAEB-t原始細(xì)胞≥5%原始細(xì)胞在20%~30%；

或幼粒細(xì)胞出現(xiàn)Auer小體慢性粒-單核細(xì)胞性白血病CMML原始細(xì)胞＜5%

單核細(xì)胞絕對(duì)值＞1x109/L原始細(xì)胞5%~20%*WHO分型中：骨髓原始細(xì)胞＞20%即為AML，故將RAEB-t歸為AML；【臨床體現(xiàn)】MDS患者均有：貧血癥狀（乏力、疲憊），易感染、出血

RA\RARS：貧血為主，進(jìn)展慢，白血病轉(zhuǎn)化率5%~15%

RAEB\RAEB-t：全血細(xì)胞減少為主，貧血、出血、感染易見；轉(zhuǎn)化率＞40%

CMML：貧血為主，可有感染、出血、脾大；AML轉(zhuǎn)化率約30%【試驗(yàn)室檢查】血象\骨髓象：持續(xù)性（≥6個(gè)月）一系或多系血細(xì)胞減少（Hb<110g/L,[N]<1.5X109/L,PLT<100X109/L）；骨髓增生度多在活躍以上；細(xì)胞遺傳學(xué)：克隆性染色體核型異常（多為缺失性變化）病理檢查：MDS骨小梁旁區(qū)和間區(qū)出現(xiàn)原粒或早幼粒（不成熟前體細(xì)胞異常定位ALIP）造血祖細(xì)胞體外集落刺激：集落“流產(chǎn)”【診斷&鑒別】血細(xì)胞減少和對(duì)應(yīng)癥狀+病態(tài)造血+細(xì)胞遺傳學(xué)異常+病理學(xué)變化（無金原則，排他性）病態(tài)造血：

紅系：核出芽、核間裂、核碎裂、核多分葉、巨幼樣變；胞質(zhì)環(huán)形鐵幼粒、空泡

粒系：核分葉減少、不規(guī)則核分葉增多；胞質(zhì)Auer小體、顆粒減少或無顆粒、胞體小。

巨核系：小巨核細(xì)胞、核分葉少、多核。鑒別：①慢性再障②PNH③巨幼貧④CML【治療】低危組改善生活質(zhì)量、中高危組改善病情進(jìn)展；采用：支持治療、促造血治療、誘導(dǎo)分化治療、生物反應(yīng)調(diào)整劑、去甲基化治療、聯(lián)合化療、異基因造血干細(xì)胞移植（唯一可治愈）第八章、白血病【基本規(guī)定】（1）掌握白血病的臨床體現(xiàn)、試驗(yàn)室檢查、診斷、分類和治療原則。（2）熟悉常見的化療方案。（3）理解目前本病發(fā)病狀況、病因與發(fā)病機(jī)理。【概述】白血病(leukemia)：是來源于造血干組細(xì)胞的惡性克隆性疾病，受累細(xì)胞出現(xiàn)增殖失控、分化障礙、凋亡受阻，而停滯在細(xì)胞發(fā)育的不一樣階段。白血病細(xì)胞在骨髓和其他造血組織中大量增生累積，克制骨髓正常造血并浸潤(rùn)淋巴結(jié)、肝脾等其他組織器官。分類：根據(jù)白血病細(xì)胞分化程度和自然病程，分為急性AL和慢性CL；

急性白血病細(xì)胞分化多停留在較早階段，多為原始細(xì)胞、早幼細(xì)胞，病情發(fā)展快；

慢性白血病細(xì)胞分化停滯較晚，多為成熟幼稚細(xì)胞，病情發(fā)展慢；

根據(jù)重要受累細(xì)胞：AL=ALL+AML,CL=CLL+CML病因：①生物原因（病毒、自免）②物理原因（電離輻射）③化學(xué)原因（苯、烷化劑）

④遺傳原因⑤其他血液?。∕DS、淋巴瘤、PNH）第一節(jié)、急性白血病【臨床體現(xiàn)】貧血：正細(xì)胞正色素性；體現(xiàn)為蒼白、乏力、心悸等發(fā)熱：高熱提醒感染，多于口腔、牙齦、肺部等；G—常見出血：全身各部，皮膚、牙齦等常見；眼底出血致視力障礙；顱內(nèi)出血易致死。浸潤(rùn)：①淋巴結(jié)和肝脾腫大；②骨、關(guān)節(jié)疼痛；③眼部綠色瘤（粒細(xì)胞肉瘤）；④口腔內(nèi)牙齦腫脹增生、皮膚出現(xiàn)丘疹結(jié)節(jié)；⑤CNS：最常見髓外浸潤(rùn)部位，引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病CNSL；⑥睪丸：僅次于CNS的髓外復(fù)發(fā)部位，體現(xiàn)為一側(cè)睪丸無痛性腫大；【試驗(yàn)室檢查】血象：WBC可正常、增高或減少；RBC示正細(xì)胞性貧血；PLT減少。骨髓象：（有診斷價(jià)值）大部分增生明顯或極度活躍，原始細(xì)胞≥20%（WHO原則）即可確診AL；（*＜20%但伴有t(15;17)、t(8;20)或inv(16)/t(16;16)者，亦可確診）細(xì)胞化學(xué)：急淋急粒急單過氧化物酶POX/MPO

蘇丹黑B染色SB陰性強(qiáng)陽(yáng)性弱陽(yáng)性/陰性糖原染色PSA陽(yáng)性；成塊或粗顆粒狀陰性/弱陽(yáng)性；均勻淡紅色，細(xì)顆粒狀多為陽(yáng)性，彌漫均勻紅色或細(xì)顆粒狀非特異性酯酶NSE陰性弱陽(yáng)性/陰性；

不被NaF克制陽(yáng)性：可被NaF克制免疫學(xué)

急非淋：CD13+、CD33+、CD117+、MPO+、CD34—、HLA-DR—（造血干/組細(xì)胞CD33+）

B-急淋：CD10+、CD19+、CD20+、CD22+、CD79a+

T-急淋：CD3+、CD7+、CD2+、CD5+、TCRα/β+類型染色體變化基因變化M2t(8;21)(q22;q22)AML1/ETOM3t(15;17)(q22;q21)PML/RARAM4Eoinv/del(16)(q22)CBFB/MYH11ALL(5%~20%)t(9；22)(q34；q11.2)Ph+BCR/ABL染色體和分子遺傳學(xué)血液生化：尿酸增高、DIC時(shí)凝血異常、LDH增高；【分型】AML的FAB分型：

M0急性髓細(xì)胞白血病微分化型：原始細(xì)胞＞30%，無嗜天青顆粒及Auer小體；MPO+SB+

細(xì)胞＜3%；髓系抗原陽(yáng)性

M1急性粒細(xì)胞白血病未分化型：原粒細(xì)胞＞90%NEC，MPO(+)>3%。

M2急性粒細(xì)胞白血病部分分化型：原粒在30%~90%，其他粒≥10%，單核＜20%

M3急性早幼粒細(xì)胞白血病APL：早幼?！?0%NEC（M3a為粗顆粒，M3b為細(xì)顆粒）

M4急性粒-單核細(xì)胞白血?。涸迹?0%NEC，各階段粒細(xì)胞、單核細(xì)胞均≥20%

M4Eo：除M4特性外，嗜酸性粒細(xì)胞≥5%NEC

M5急性單核細(xì)胞白血病AMoL：NEC中原單+幼單和細(xì)胞≥30%，且原單、幼單及單

核≥80%（原單≥80%為M5a，＜80%為M5b）

M6紅白血病EL：NEC原始＞30%，骨髓幼紅細(xì)胞≥50%

M7急性巨核細(xì)胞白血病AMeL：骨髓原始巨核≥30%，血小板抗原(+)(NEC：骨髓非紅系有核細(xì)胞，即除漿、淋巴、嗜堿、巨噬及所有紅系有核細(xì)胞外的有核細(xì)胞)ALL的FAB分型：

L1：原始和幼淋巴細(xì)胞以小細(xì)胞（直徑≤12μm）為主

L2：原始和幼淋巴細(xì)胞以大細(xì)胞（直徑＞12μm）為主

L3(Burkitt型)：大細(xì)胞為主，大小一致；胞內(nèi)有明顯空泡，胞質(zhì)嗜堿性，深染。【診斷&鑒別】診斷：根據(jù)臨床體現(xiàn)、血象、骨髓象特點(diǎn)可確診；鑒別診斷：類白血病反應(yīng)：繼發(fā)于感染、惡性腫瘤、大出血、急性溶血等；NAP↑、WBC↑，原幼細(xì)胞不高，無Hb與Plt減少，染色體正常，清除病因血象恢復(fù)再生障礙性貧血：肝、脾、淋巴結(jié)不大；血象全血細(xì)胞減少，骨髓增生減低；感染引起WBC異常：傳染性單核細(xì)胞增多癥（血象有異型淋巴細(xì)胞，但無原始和幼稚淋巴細(xì)胞；骨髓象正常，病程短，可自愈；）、百日咳、風(fēng)疹。MDS：骨髓原始細(xì)胞＜20%【治療】一般治療---抗白血病治療---骨髓移植一般治療：

1.處理高白細(xì)胞血癥：血細(xì)胞分離機(jī)、水療/化療；ALL用地塞米松，AML用羥基脲；

2.防止感染：隔離，經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素。

3.成分輸血支持：輸注濃縮紅細(xì)胞、吸氧（高白時(shí)不適宜立即輸血，去白、淋巴滅活）

4.防治高尿酸血癥腎?。憾囡嬎o脈補(bǔ)液保持堿性尿；可用別嘌醇克制尿酸合成；

5.營(yíng)養(yǎng)、水、電解質(zhì)平衡維持。抗白血病治療：誘導(dǎo)緩和治療（聯(lián)合化療）完全緩和CR緩和后治療（強(qiáng)化鞏固、維持治療）減少微小殘留病灶MRD防止復(fù)發(fā)、爭(zhēng)取長(zhǎng)期無病生存DFS、治愈（DFS持續(xù)以上）

(完全緩和CR：①白血病癥狀體征消失；②外周血：粒細(xì)胞≥1.5x109/L，PLT≥100x109/L,白細(xì)胞分類中無白血病細(xì)胞；③骨髓原始細(xì)胞≤5%，無Auer小體，紅系、巨核系正常；④無髓外白血病。)ALL治療：(1).誘導(dǎo)緩和：長(zhǎng)春新堿VCR+潑尼松P=VP方案（基礎(chǔ)用藥）+柔紅霉素DNR=DVP方案+左旋門冬酰胺酶L-ASP=DVLP方案+其他（環(huán)磷酰胺CTX、阿糖胞苷Ara-C）（不良反應(yīng)：VCR-便秘、末梢神經(jīng)炎；DNR-心臟毒性；L-肝損，胰腺炎，過敏等）

(2).強(qiáng)化鞏固：大劑量交替使用多種類化療藥；高劑量甲氨蝶呤HD-MTX、Ara-C、6-巰基嘌呤6-MP、L-ASP等(3).維持治療：口服6-MP和MTX同步予以間斷VP方案化療。（Ph+ALL化療時(shí)聯(lián)用酪氨酸激酶克制劑TKIs，如伊馬替尼/達(dá)沙替尼，可提高CR率）

(4).呵護(hù)所ALL防止：①CNSL：脊椎照射、鞘內(nèi)注射化療藥、全身高劑量化療；②睪丸ALL：雙側(cè)照射、全身高劑量化療2.AML治療：

(1).AML(非APL)：蒽環(huán)類(去甲柔紅霉素IDA、柔紅霉素DNR)+阿糖胞苷(3+7方案)(IDA/DNR+Ara-C=IA/DA方案)

(2).APL：全反式維A酸ATRA+蒽環(huán)類；再加用砷劑（三氧化二砷ATO）加強(qiáng)效果；(3).緩和后治療：非APL：大劑量阿糖胞苷(HD-AraC)；預(yù)后不良者—allo-HSCT

APL：化療藥、ATRA、ATO交替使用。第二節(jié)、慢性髓系白血病慢性髓系白血病CML：慢粒，一種發(fā)生在多能造血干細(xì)胞的惡性骨髓增生性腫瘤，髓系細(xì)胞多停留于中、晚幼粒期。外周血粒細(xì)胞明顯增多并有不成熟性，受累細(xì)胞中可找到Ph染色體、BCR-ABL融合基因?！九R床體現(xiàn)及試驗(yàn)室檢查】（一）、慢性期CP臨床：起病慢，一般持續(xù)1~4年；有代謝亢進(jìn)癥（乏力、低熱、多汗盜汗、體重減輕），脾臟腫大明顯，伴左上腹墜脹感，可有胸骨壓痛；白細(xì)胞過度增長(zhǎng)可有眼底充血、出血，甚至“白細(xì)胞淤滯癥”血象：白細(xì)胞數(shù)量明顯增高，各階段粒細(xì)胞都增長(zhǎng)，以中性中幼、晚幼粒和桿狀核居多。原始細(xì)胞＜10%；嗜酸性粒細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞增多；骨髓象：增生明顯至極度活躍，粒系為主，粒紅比明顯增高；嗜酸、嗜堿增多。中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶（NAP）；活性減低/陰性；可用于判斷治療與否有效。遺傳分子：出現(xiàn)Ph染色體，即t(9;22)(q34;q11)；BCR/ABL融合基因，編碼產(chǎn)生蛋白P210增強(qiáng)酪氨酸激酶活性，刺激粒細(xì)胞轉(zhuǎn)化、增殖。（二）、加速期AP發(fā)熱、虛弱、進(jìn)行性體重減輕、骨痛，逐漸貧血和出血；脾臟持續(xù)/進(jìn)行性腫大。外周血或骨髓原始細(xì)胞≥10%，外周嗜堿＞20%；除Ph染色體外又出現(xiàn)其他異常。（三）、急變期BCCML終末期，臨床與AL類似；多為急粒變，預(yù)后差；外周原粒+早幼粒＞30%；骨髓中原始細(xì)胞OR原淋+幼淋OR原單+幼單＞20%，原粒+早幼粒＞50%；出現(xiàn)髓外原始細(xì)胞浸潤(rùn)?！驹\斷&治療】診斷：凡不明原因的持續(xù)性白細(xì)胞增高，根據(jù)經(jīng)典血象、骨髓象，脾大，Ph+或BCR/ABL融合基因陽(yáng)性即可診斷。治療：著重于慢性期初期，防止轉(zhuǎn)化，力爭(zhēng)緩和。

1.白細(xì)胞瘀滯癥緊急處理

2.分子靶向治療：酪氨酸激酶克制劑TKIs能特異性阻斷ATP在abl激酶結(jié)合，克制BCR-ABL陽(yáng)性細(xì)胞增殖。（甲磺酸伊馬替尼IM）

3.干擾素IFN-α：和小劑量Ara-C合用適于TKI與allo-HSCT不合用者。

4.其他：羥基脲HU、阿糖胞苷Ara-C、高三尖杉酯堿HHT、砷劑、白消安。第三節(jié)、慢性淋巴細(xì)胞白血病慢性淋巴細(xì)胞白血病CLL：進(jìn)展緩慢的B淋巴細(xì)胞增殖性腫瘤；此類B細(xì)胞形態(tài)成熟，不過一種免疫學(xué)不成熟的、功能異常的細(xì)胞。臨床：起病慢；初期乏力、疲憊，食欲減退、消瘦、低熱盜汗；

無痛性淋巴結(jié)腫大，中等硬度，無黏連；輕中度脾大、肝大，胸骨壓痛少見。

晚期有貧血、出血、感染；唱并發(fā)自身免疫性疾病（AIHA、ITP、PLL、）血象：淋巴細(xì)胞持續(xù)增高，淋巴細(xì)胞比例＞50%，絕對(duì)值≥5x109/L（至少持續(xù)3個(gè)月）

骨髓象：增生明顯/極度活躍，以成熟淋巴細(xì)胞為主。診斷：結(jié)合臨床體現(xiàn)，外周血中單克隆性淋巴細(xì)胞持續(xù)性≥5x109/L，骨髓成熟小淋巴細(xì)胞≥40%以及免疫學(xué)表型特性；鑒別診斷：

1.病毒感染引起的反應(yīng)性淋巴細(xì)胞增多：多克隆性、臨時(shí)性

2.淋巴瘤細(xì)胞白血?。河辛馨土鲈l(fā)病史；骨髓、免疫、分子遺傳學(xué)不一樣；

3.幼淋巴細(xì)胞白血病PLL：外周血和骨髓涂片中幼淋巴細(xì)胞＞55%分期：分期原則中位存活期Rai分期0血和骨髓中淋巴細(xì)胞增多＞150月Ⅰ+淋巴結(jié)腫大101月Ⅱ+肝脾腫大＞71月Ⅲ+貧血19月Ⅳ+血小板減少19月Binet分期A血和骨髓中淋巴細(xì)胞增多，＜3個(gè)區(qū)域淋巴腫大＞B血和骨髓中淋巴細(xì)胞增多，≥3個(gè)區(qū)域淋巴腫大7年CB+貧血或血小板減少2年治療：A期(0~Ⅱ期)患者不需治療，定期復(fù)查即可；B期如有足夠的正常外周血細(xì)胞且無癥狀，也多不治療；C期大多應(yīng)予化療。治療指征：①體重減少10%、極度疲勞、發(fā)熱、盜汗；②進(jìn)行性脾大；③淋巴結(jié)腫大；④進(jìn)行性淋巴細(xì)胞增生；⑤自身免疫性貧血和血小板對(duì)激素治療的反應(yīng)性較差；⑥骨髓進(jìn)行性衰竭。

1.化學(xué)療法：烷化劑（苯丁酸氮芥CLB、環(huán)磷酰胺）、嘌呤類似物（氟達(dá)拉濱Flu）、GC.

2.放射治療：用于淋巴結(jié)腫大伴壓迫或化療后淋巴結(jié)縮小不明顯者

3.免疫治療：利妥昔單抗CD20、阿來組單抗CD52

*化學(xué)免疫聯(lián)合治療：利妥昔單抗可增強(qiáng)嘌呤類似物抗腫瘤活性；

4.造血干細(xì)胞移植

5.并發(fā)癥治療：感染者抗感染，靜脈丙種球蛋白；合并AIHA或血小板減少，用糖皮質(zhì)激素，無效可切脾。第九章、淋巴瘤【基本規(guī)定】（1）掌握淋巴瘤的診斷措施和治療原則。（2）熟悉淋巴瘤的分類、分期和臨床特性。（3）理解淋巴瘤的預(yù)后有關(guān)原因及淋巴瘤治療新進(jìn)展。淋巴瘤(lymphoma)：來源于淋巴結(jié)和淋巴組織，其發(fā)生大多與免疫應(yīng)答過程中淋巴細(xì)胞增殖分化產(chǎn)生的免疫細(xì)胞惡變有關(guān)，是免疫系統(tǒng)惡性腫瘤。分類：按組織病理學(xué)，分為霍奇金淋巴瘤HL（有R-S細(xì)胞）和非霍奇金淋巴瘤NHL。病因機(jī)制：病毒感染（EBV、HTLV-I/II、HP、HIV）、遺傳、理化原因。（一）、霍奇金淋巴瘤HL【病理&分型】病理：各類型反應(yīng)性炎癥細(xì)胞背景下散在腫瘤細(xì)胞，即R-S細(xì)胞及其變異細(xì)胞，可伴毛細(xì)血管增生和不一樣程度纖維化。（R-S細(xì)胞：巨大的雙核或多核細(xì)胞，核仁大而明顯，常為鏡像對(duì)稱。）分型：1.結(jié)節(jié)淋巴細(xì)胞為主型

2.經(jīng)經(jīng)典：①結(jié)節(jié)硬化性②富于淋巴細(xì)胞型③混合細(xì)胞型④淋巴細(xì)胞削減型【臨床體現(xiàn)&分期】臨表：頸部/鎖骨上淋巴結(jié)無痛性進(jìn)行性腫大；少數(shù)浸潤(rùn)淋巴結(jié)外器官組織或深部淋巴結(jié)腫大所致的壓迫癥狀；全身癥狀（不明原因發(fā)熱、盜汗、瘙癢及消瘦）

全身癥狀：①不明原因發(fā)熱②盜汗③六個(gè)月內(nèi)體重下降10%以上；具有其一者為B組，均無者為A組。分期：I單個(gè)—II膈同側(cè)—III膈兩側(cè)—IV結(jié)外【試驗(yàn)室檢查】血液&骨髓：輕/中度貧血；骨髓浸潤(rùn)時(shí)髓內(nèi)可找到R-S細(xì)胞；可進(jìn)展為淋巴瘤細(xì)胞白血病，體現(xiàn)為白血病血象、骨髓象。影像學(xué)：B超、X線、CT、MRI、PET/CT。生化檢查：血沉增快，血清乳酸脫氫酶升高提醒預(yù)后不良；血清堿性磷酸酶活力或血鈣增長(zhǎng)提醒骨髓累及；B細(xì)胞NHL可并發(fā)人球蛋白抗體試驗(yàn)(+/-)的溶血性貧血；中樞累及時(shí)腦脊液蛋白增多。病理學(xué)檢查：選大淋巴結(jié)，完整取出，防止擠壓，切開后印片染色；（重要根據(jù)）【診斷&鑒別】診斷：進(jìn)行性、無痛性淋巴結(jié)腫大者做病理學(xué)檢查，做出淋巴瘤診斷和分類；可通過免疫檢查、細(xì)胞遺傳、分子生物學(xué)檢查確定分型；根據(jù)臨床體現(xiàn)、腫瘤分布確定分期。鑒別：①淋巴結(jié)腫大：淋巴結(jié)炎癥、其他腫瘤轉(zhuǎn)移。②發(fā)熱：結(jié)核、敗血癥、結(jié)締組織病等。③結(jié)外淋巴瘤：該器官其他惡性腫瘤。④R-S細(xì)胞：傳單、結(jié)締組織?。▎为?dú)見到R-S細(xì)胞，缺乏其他組織學(xué)變化時(shí)，不能確診HL）（二）、非霍奇金淋巴瘤NHL病理組織學(xué)特點(diǎn)：病變淋巴結(jié)切面外觀呈魚肉樣；淋巴結(jié)正常構(gòu)造破壞；增生或浸潤(rùn)的淋巴瘤細(xì)胞成分單一，排列緊密。常見亞型：①?gòu)浡源驜細(xì)胞淋巴瘤②邊緣區(qū)淋巴瘤（惰性）③濾泡性淋巴瘤（惰性）④套細(xì)胞淋巴瘤⑤Burkitt淋巴瘤/白血病⑥血管免疫母細(xì)胞性T細(xì)胞淋巴瘤…臨床體現(xiàn)：無痛性進(jìn)行性淋巴結(jié)腫大或局部腫塊；特點(diǎn)：①全身性②多樣性③隨年齡增長(zhǎng)發(fā)病增多，除惰性淋巴瘤外一般發(fā)展迅速④各器官浸潤(rùn)和壓迫多見。試驗(yàn)室檢查：見HL部分

免疫表型、細(xì)胞遺傳學(xué)和分子生物學(xué)檢查：①免疫表型：辨別B細(xì)胞和T細(xì)胞；

②染色體易位檢查：t（14；18）濾泡性淋巴瘤；t（8；14）伯基特淋巴瘤；t（11；14）套細(xì)胞淋巴瘤；t（2；5）間變性大細(xì)胞淋巴瘤；3q27異常彌漫大Ｂ細(xì)胞淋巴瘤；診斷&鑒別：見HL部分【治療】一般治療和支持療法放射治療：適于HLI/II期，NHLIA/IIA期；是治療原發(fā)于骨、鼻腔和副鼻竇、心臟等結(jié)外惡性淋巴瘤的首選治療（有明顯壓迫癥狀者不首選）；

措施：擴(kuò)大野照射（膈上采用斗篷式，膈下采用倒“Y”字）、全身照射。

①Ⅰa～Ⅱa期：的經(jīng)典治療就是放療；②Ⅰb～Ⅱb期：主張全淋巴區(qū)照射后化療；③Ⅲ～Ⅳ期：倡導(dǎo)在化療誘導(dǎo)后輔以放療化學(xué)治療：合用于IB，IIB，III，IV期及縱隔大腫塊（需要解除壓迫癥狀者）

(1)HL：①M(fèi)OPP方案（氮芥、長(zhǎng)春新堿、甲基芐肼、潑尼松）：有第二腫瘤及不孕

②ABVD方案（阿霉素、博來霉素、長(zhǎng)春花堿、甲氮咪胺）

(2)NHL：CHOP方案（環(huán)磷酰胺、阿霉素、長(zhǎng)春新堿、潑尼松）生物治療：?jiǎn)慰寺】贵w（CD20陽(yáng)性者：可用CD20單抗(利妥昔單抗)治療）、干擾素HSCT&手術(shù)治療?！绢A(yù)后】HL是可治愈腫瘤之一，I、II期、中青年、女性、無全身癥狀者預(yù)后好。國(guó)際預(yù)后指數(shù)IPI：①年齡不小于60；②III/IV期；③結(jié)外病變不小于1處；④一般狀況不良；⑤血清LDH升高（五大預(yù)后不良IPI）第十章、漿細(xì)胞病【基本規(guī)定】（1）掌握多發(fā)性骨髓瘤的臨床體現(xiàn)，診斷根據(jù)、治療原則。（2）熟悉多發(fā)性骨髓瘤病理生理與鑒別診斷。（3）理解漿細(xì)胞病概念及分類。理解多發(fā)性骨髓瘤的病因及發(fā)病機(jī)制。理解POEMS綜合征的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床特性、診斷及治療。漿細(xì)胞病(plasmacelldyscrasia)：系指漿細(xì)胞或產(chǎn)生免疫球蛋白的B淋巴細(xì)胞過度增殖所引起的一組疾??；以血/尿中出現(xiàn)過量單克隆免疫球蛋白或其輕鏈/重鏈片段為特性。（一）、意義未明的單克隆免疫球蛋白血癥MGUSMGUS：血液中出現(xiàn)與多發(fā)性骨髓瘤相似的單克隆免疫球蛋白（M蛋白），但沒有其他骨髓瘤有關(guān)體現(xiàn)。（二）、多發(fā)性骨髓瘤MMMM：是漿細(xì)胞惡性增殖性疾病；骨髓中克隆性漿細(xì)胞異常增生，并分泌單克隆免疫球蛋白或其片段（M蛋白），病導(dǎo)致對(duì)應(yīng)臟器或組織損傷。病因：遺傳、環(huán)境、化學(xué)物質(zhì)、病毒感染、慢性炎癥、抗原刺激等也許原因。臨床體現(xiàn)：骨痛/病理性骨折、貧血、腎功能不全、感染、高鈣血癥等常見。其他還可見高黏滯綜合征、出血傾向、淀粉樣變/雷諾現(xiàn)象以及髓外浸潤(rùn)?！驹囼?yàn)室及其他檢查】血象：正細(xì)胞性貧血，紅細(xì)胞緡錢狀排列；血沉增快骨髓象：漿細(xì)胞異常增生、形態(tài)異常（多核、多核仁）血液生化：血清M蛋白增多；血鈣增高（溶骨）；血清β2微球蛋白增高（由漿細(xì)胞分泌）；CRP、LDH、IL-6均上升；尿常規(guī)：蛋白尿、本周氏蛋白。細(xì)胞遺傳學(xué)：del(17),t(4,14),t(14,16)等變異為高危類型影像學(xué)：①經(jīng)典的圓形、邊緣清晰如鑿孔樣的溶骨損害（向心性骨破壞，扁骨/不規(guī)則骨易受累）②病理性骨折③骨質(zhì)疏松?！驹\斷】骨髓中漿細(xì)胞明顯增多(>10%)，尤其有異常漿細(xì)胞出現(xiàn)或組織活檢證明為漿細(xì)胞瘤；血清或尿中出現(xiàn)M蛋白；溶骨性病變或廣泛性骨質(zhì)疏松。分型：IgG型最常見，另一方面為IgA型；分期：國(guó)際分期系統(tǒng)(ISS)分期根據(jù)中位生存時(shí)間I血清β2微球蛋白＜3.5mg/L,白蛋白≥35g/L62個(gè)月III~III之間44個(gè)月III血清β2微球蛋白＞5.5mg/L29個(gè)月*有腎功能損害者歸入B組，腎功能正常者為A組。鑒別診斷：MM以外的其他漿細(xì)胞?。孩倬耷虻鞍籽Y（M蛋白為IgM，無骨破壞）；②MGUS；③繼發(fā)性單株免疫球蛋白血癥（無克隆性骨髓瘤細(xì)胞）；④重鏈?。é?、γ、μ重鏈）；⑤原發(fā)性淀粉樣變（剛果紅染色陽(yáng)性）反應(yīng)性漿細(xì)胞增多癥：漿細(xì)胞無形態(tài)異常、無M蛋白、無骨破壞。骨痛骨破壞疾?。撼Ｓ醒鍓A性磷酸酶升高?！局委煛磕康模簻p少腫瘤負(fù)荷、減輕癥狀，延長(zhǎng)生存期。（無癥狀者可先觀測(cè)）化學(xué)治療：MP方案（美法侖、潑尼松）（來那度胺、沙利度胺、硼替佐米）干細(xì)胞移植：自體干細(xì)胞移植可提高緩和率。對(duì)癥治療：①骨?。憾姿猁}克制骨破壞，放療減輕疼痛和骨損害；②高鈣血癥：水化利尿、二膦酸鹽、糖皮質(zhì)激素/降鈣素；③貧血：EPO；④腎功能不全；⑤高粘滯血癥：血漿置換；⑥感染：抗生素。第十一章、骨髓增殖性腫瘤【基本規(guī)定】（1）掌握慢性粒細(xì)胞白血病的分型、臨床體現(xiàn)、診斷及治療措施、危險(xiǎn)分層及預(yù)后有關(guān)的細(xì)胞遺傳學(xué)內(nèi)容。（2）熟悉其他骨髓增殖性疾?。∕PN）的分型、臨床體現(xiàn)、診斷及治療措施、危險(xiǎn)分層及預(yù)后有關(guān)的細(xì)胞遺傳學(xué)內(nèi)容。（3）理解骨髓增殖性疾?。∕PN）的病因、發(fā)病機(jī)理及區(qū)別。骨髓增殖性腫瘤(myeloproliferativeneoplasms,MPNs)：指分化相對(duì)成熟的一系或多系骨髓細(xì)胞不?？寺⌒栽鲋乘碌囊唤M腫瘤性疾病。分類：慢性粒細(xì)胞白血病CML、真性紅細(xì)胞增多癥PV、原發(fā)性血小板增多癥ET、原發(fā)性骨髓纖維化.PMF。特性：一種或多種血細(xì)胞增生，伴肝脾或淋巴結(jié)腫大；除CML外，大多Ph染色體陽(yáng)性，伴JAK2基因突變。（一）、真性紅細(xì)胞增多癥(polycythemiavera,PV)PV：以克隆性紅細(xì)胞異常增多為主；中老年易發(fā)，90%~95%有JAK2/V617F基因突變。臨床體現(xiàn)：

①多血質(zhì)面容，皮膚黏膜紅紫，結(jié)膜充血；血液粘滯度增高致血流緩慢、組織缺氧。

②血小板增多，可有血栓和梗死；③嗜堿性粒細(xì)胞增多釋放組胺，致消化性潰瘍、瘙癢。

④體格檢查可見肝脾腫大；試驗(yàn)室檢查：血液：紅細(xì)胞(6~10x1012/L)、血紅蛋白(170~240g/L)計(jì)數(shù)增高，紅細(xì)胞比容增高(0.6~0.8)，紅細(xì)胞呈低色素小細(xì)胞；白細(xì)胞、血小板、血液黏滯度、血容量均增高。骨髓：各系增生明顯，粒紅比例下降；貯鐵減少。血液生化：尿酸、組胺增長(zhǎng)；血清鐵、EPO減少。診斷：重要指標(biāo)①+②+任一次要/重要；或重要①②+任兩條次要；重要：①紅細(xì)胞容量不小于正常預(yù)期值25%以上，或男性HCT＞0.6，女性＞0.56

②無引起繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥病因（動(dòng)脈血氧飽和度正常，EPO水平正常）

③可觸及脾大；④造血細(xì)胞存在JAK2/V617F基因突變次要：①血小板＞400x109/L；②中性粒＞10x109/L；③影像學(xué)證明脾大④內(nèi)生性紅細(xì)胞集落形成或血清EPO水平減少；鑒別：1.繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥：①慢性缺氧；②大量吸煙；③腎病等致EPO分泌增多。

2.相對(duì)性紅細(xì)胞增多癥：血液濃縮（脫水、燒傷、慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退）治療：靜脈放血、防止血栓（阿司匹林）、化療（烷化劑、羥基脲、干擾素）（二）、原發(fā)性血小板增多癥(essentialthrombocythemia,ET)臨床體現(xiàn)：出血或血栓形成，可伴疲勞、乏力，脾大。試驗(yàn)室檢查：血液檢查示血小板(1000~3000)x109/L，涂片示血小板匯集成堆，大小不一；匯集試驗(yàn)提醒反應(yīng)性減少（數(shù)量增多，功能減少）；白細(xì)胞增多；半固體培養(yǎng)有自發(fā)性巨核細(xì)胞集落形成單位（CFU-Meg）形成。診斷：①血小板持續(xù)＞450x109/L；②骨髓以成熟的大巨核細(xì)胞增生為主；③除外MDS及其他（PV、PMF、CML）；④JAK2/V617F基因突變(50%~70%)治療：無心血管病史的低?；颊邿o需治療；高危者予以抗血小板治療（阿司匹林）、抗腫瘤治療（羥基脲）（三）、原發(fā)性骨髓纖維化(primarymyelofibrosis,PMF)PMF：骨髓纖維組織彌漫性增生癥（成纖維細(xì)胞反應(yīng)性增生），肝、脾、淋巴結(jié)內(nèi)髓樣化生，是異常造血細(xì)胞累及髓外臟器的體現(xiàn)（該髓外造血并不是骨髓纖維化后的代償。）臨床：60歲隱匿起??；①貧血、脾大壓迫癥狀：乏力、食欲減退及左上腹疼痛等；②代謝增高：低熱、出汗、心動(dòng)過速、體重下降；③骨痛、出血；⑤巨脾、肝大（質(zhì)硬、表面光滑、無觸痛）試驗(yàn)室及其他檢查血液：正細(xì)胞貧血；常見淚滴形或橢圓形紅細(xì)胞，可見幼紅－幼粒細(xì)胞。骨髓：穿刺常呈干抽；活檢示骨髓非均勻一致的纖維組織、巨核細(xì)胞增生。肝脾穿刺：有髓外造血證據(jù)；巨核細(xì)胞、纖維組織增生。X線：初期可見骨小梁模糊或磨玻璃樣變化；中期呈骨硬化體現(xiàn)；晚期骨密度增高。診斷：所有重要原則+2個(gè)次要原則重要：①骨髓活檢可見巨核細(xì)胞增生及異型性體現(xiàn)，一般伴網(wǎng)硬蛋白和膠原纖維化。

②Ph染色體陰性，不符合PV、CML、MDS或其他髓系腫瘤體現(xiàn)。

③存在JAK2/V617F或其他克隆性標(biāo)識(shí)；次要：①外周血出現(xiàn)幼紅、幼粒細(xì)胞；②LDH水平高；③貧血；④脾大治療：小劑量反應(yīng)停和激素、糾正貧血嚴(yán)重貧血可輸紅細(xì)胞、羥基脲和活性維生素D3。

脾切除：指證①巨脾引起的疼痛、壓迫梗死、破裂等并發(fā)癥；②脾腫大出現(xiàn)門脈高壓癥、食管靜脈破裂出血；③無法控制的溶血；（脾切除后可使肝迅速增大，肝功能衰竭或血小板增多，有形成血栓的也許，因而應(yīng)謹(jǐn)慎考慮）

HSCT：唯一根治措施。第十二章、出血性疾病【基本規(guī)定】（1）掌握正常的止血凝血機(jī)理和抗凝系統(tǒng)。掌握免疫性血小板減少性紫癜的臨床體現(xiàn)及診斷要點(diǎn)，治療措施。（2）熟悉本病的分類試驗(yàn)室檢查和診斷環(huán)節(jié)；彌散性血管內(nèi)凝血的定義、病因、發(fā)病機(jī)制、臨床體現(xiàn)、診斷要點(diǎn)、治療原則、肝素應(yīng)用指征。（3）理解出血性疾病的防治原則。第一節(jié)概述出血性疾?。阂蛳忍煨曰颢@得性原因?qū)е卵?、血小板、抗凝血系統(tǒng)等止血機(jī)制的缺陷或異常而引起的以自發(fā)性或輕度損傷后過度出血為特性的疾病?！菊Ｖ寡獧C(jī)制】血管原因：局部血管收縮，管腔變窄、破損傷口縮小或閉合。受損時(shí)血管內(nèi)皮細(xì)胞可：

①體現(xiàn)釋放血管性血友病因子(vWF)，使血小板在損傷部位黏附和匯集。

②體現(xiàn)釋放組織因子(TF)，啟動(dòng)外源性凝血途徑。

③暴露基底膠原，激活因子XII，啟動(dòng)內(nèi)源性凝血途徑。

④體現(xiàn)釋放血栓調(diào)整蛋白(TM)，啟動(dòng)蛋白C(PC)系統(tǒng)；防止局部血栓形成。

其他：調(diào)整血NO濃度影響血小板功能；通過體現(xiàn)釋放內(nèi)皮素(ET)增強(qiáng)血管收縮。血小板原因：通過黏附、匯集、釋放反應(yīng)參與止血過程。①血小板膜蛋白Ib作為受體，通過vWF橋梁作用，使其黏附于受損內(nèi)皮，形成血小板血栓，機(jī)械性修復(fù)受損血管。②GPIIb/IIIa與纖維蛋白原互相鏈接使血小板匯集；③匯集血小板活化，釋放一系列血管活性物質(zhì)（TXA2、5-HT）凝血原因：內(nèi)源性、外源性凝血途徑啟動(dòng)，形成纖維蛋白血栓，使出血停止。凝血機(jī)制：凝血活酶生成—凝血酶生成—纖維蛋白生成【抗凝與纖維蛋白溶解機(jī)制】抗凝系統(tǒng)：①抗凝血酶；②蛋白C系統(tǒng)（蛋白C、蛋白S、TM）；③組織因子途徑克制物(TFPI)④肝素纖溶系統(tǒng)：纖溶酶原(PLG)、組織型/尿激酶型纖溶酶原激活劑(t-PA/u-PA)纖溶系統(tǒng)激活：①內(nèi)源性途徑；②外源性途徑【出血性疾病分類】【診斷環(huán)節(jié)】先常見病，后少見病及罕見病、先難后易、先一般后特殊；①確定與否為出血性疾并；②辨別是血管、血小板還是凝血系統(tǒng)疾病；③數(shù)量還是質(zhì)量異常；④先天、遺傳、獲得性？⑤確定精確病因及機(jī)制?！境鲅约膊≡\斷】病史：出血特性：出血發(fā)生的年齡、部位、持續(xù)時(shí)間、出血量，有否同一部位反復(fù)出血等。出血誘因：與否為自發(fā)性，與手術(shù)、創(chuàng)傷及藥物的關(guān)系等?；A(chǔ)疾?。焊尾?、腎病、糖尿病、感染等。家族史：父系、母系及近親家族組員有無出血病史。其他：飲食、營(yíng)養(yǎng)狀況、職業(yè)及環(huán)境等。體格檢查：出血體征：出血范圍、部位、特點(diǎn)等。有關(guān)體征：貧血，肝、脾、淋巴結(jié)腫大，關(guān)節(jié)畸形，皮膚異常擴(kuò)張的毛細(xì)血管團(tuán)等。一般體征：心率、呼吸、血壓、末梢循環(huán)狀況等。*常見疾病鑒別：血管性疾?。憾嘁娕?、皮膚紫癜、偶見內(nèi)臟出血；血小板疾?。憾嘁娕浴⑵つw紫癜、皮膚大塊瘀斑、內(nèi)臟及眼底出血、與通過多；凝血障礙：多見男性、家族史、出生后臍帶出血、血腫、內(nèi)臟及關(guān)節(jié)出血、滲血不止。試驗(yàn)室檢查：篩選試驗(yàn)：①血管或血小板異常：出血時(shí)間(BT)、血小板計(jì)數(shù)

②凝血異常：部分活化凝血活酶時(shí)間(APTT)、凝血酶原時(shí)間(PT)、凝血酶時(shí)間(TT)確診試驗(yàn)：略【常用檢查臨床意義】部分活化凝血活酶時(shí)間(activatedpartialthromboplastintime，APTT)

用途：檢測(cè)內(nèi)源性凝血途徑有無障礙。

參照值:一般為35~45s，較正常對(duì)照延長(zhǎng)超過10s故意義。

臨床意義：①參與血漿凝血活酶生成的任何因子有缺陷時(shí)均可延長(zhǎng)，VIII、IX或XI因子減少所致的各類血友病時(shí)延長(zhǎng)。②凝血酶原、纖維蛋白原嚴(yán)重減少以及有抗凝物質(zhì)存在時(shí)可延長(zhǎng)。凝血酶原時(shí)間(prothrombintime，PT)

用途：重要檢測(cè)外源性途徑(如因子VII)，但也受因子V、X、凝血酶原及纖維蛋白原含量的影響；

參照值：12～14s，成果超過正常對(duì)照3s以上時(shí)有臨床意義；

臨床意義：延長(zhǎng)見于因子VII缺乏、嚴(yán)重的肝臟實(shí)質(zhì)性損傷、VitK局限性、DIC、先天性凝血酶原缺乏癥、先天性纖維蛋白原缺乏癥等，華法令抗凝治療時(shí)。凝血酶時(shí)間(thrombintime，TT)

用途：檢測(cè)共同途徑的纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白過程。

意義：延長(zhǎng)見于纖維蛋白原數(shù)量減少或構(gòu)造異常，或較多纖維蛋白降解物（FDP)；也見于肝素抗凝治療。【出血性疾疾病的防治】病因治療：①防治基礎(chǔ)疾??；②防止接觸、使用可加重出血的藥物止血治療：補(bǔ)充血小板和(或)有關(guān)凝血因子止血藥物：①增長(zhǎng)毛細(xì)血管致密度藥物(卡巴克絡(luò)、維生素C)；②合成凝血因子所需藥物(如維生素K)；③抗纖溶藥物；④增進(jìn)凝血因子釋放的藥物；⑤局部止血藥物(如凝血酶)促血小板生成藥物：白介素-11、血小板生成素局部處理：加壓包扎、固定、手術(shù)結(jié)扎局部血管。其他治療：①抗凝治療；②血漿置換；③手術(shù)治療；④中醫(yī)中藥；⑤免疫治療：CD20單抗；⑥基因治療第二節(jié)出血性疾病一、過敏性紫癜(allergicpurpura)因機(jī)體對(duì)某些致敏物質(zhì)產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)，導(dǎo)致毛細(xì)血管脆性及通透性增長(zhǎng)，血液外滲，產(chǎn)生紫癜、黏膜及器官出血。病機(jī)：感染、食物、藥物及其他（花粉、蚊蟲）致敏原因引起的全身血管炎癥。臨床體現(xiàn)：①皮膚紫癜②腹痛、便血③腎臟損害④關(guān)節(jié)痛

皮膚紫癜局限于四肢，軀干少累及，且常成批反復(fù)發(fā)生、對(duì)稱分布，伴水腫、蕁麻疹。試驗(yàn)室檢查：血小板無異常、凝血無異常；腎型可有尿常規(guī)、腎功能指標(biāo)異常。診斷：①發(fā)病前1~3周有低熱、咽痛、全身乏力或呼吸道感染史；②經(jīng)典四肢皮膚紫癜，可伴腹痛、關(guān)節(jié)痛和血尿；③血小板計(jì)數(shù)、功能及凝血功能無異常；④排除其他病治療：①消除致病原因；②一般治療（抗組胺、活血管）；③GC；④對(duì)癥治療二、特發(fā)性血小板減少性紫癜(idiopathicthrombocytopenicpurpura,ITP)即原發(fā)免疫性血小板減少癥，是一種由于體內(nèi)產(chǎn)生抗血小板自身抗體，導(dǎo)致血小板免疫性破壞而減少的出血性疾病。多種致病原因產(chǎn)生的自身抗體與血小板表面的抗原（GPIIb/IIIa等）結(jié)合，同步可結(jié)合補(bǔ)體，通過肝臟和脾臟的單核-吞噬細(xì)胞的吞噬作用，加速血小板的破壞。骨髓巨核細(xì)胞一般代償性增長(zhǎng)，有助于防止和延緩嚴(yán)重的血小板減少?！九R床體現(xiàn)】急性型：多見于小朋友。病程少于6月，?？勺杂Ｂ孕停汉冒l(fā)于40歲如下年輕女性（女:男約為4:1）。病程6月以上，遷延不愈。體現(xiàn)：成人ITP多起病隱匿，有出血傾向：體現(xiàn)為皮膚、粘膜出血，如瘀點(diǎn)、瘀斑及外傷后止血不易等，鼻出血、牙齦出血亦甚常見。月通過多常見，可出現(xiàn)慢性失血性貧血。病情可因感染等而驟然加重，出現(xiàn)廣泛、嚴(yán)重的皮膚粘膜及內(nèi)臟出血。此外有乏力。【試驗(yàn)室檢查】血小板：血小板計(jì)數(shù)減少、平均體積偏大、出血時(shí)間延長(zhǎng)；血小板功能一般正常。骨髓象：①骨髓巨核細(xì)胞數(shù)量正?；蛟鲩L(zhǎng)；②巨核細(xì)胞發(fā)育障礙，體現(xiàn)為巨核細(xì)胞體積變小，胞漿內(nèi)顆粒減少，幼稚巨核細(xì)胞增長(zhǎng)；③有血小板形成的巨核細(xì)胞明顯減少；④紅系、粒系及單核系正常。免疫：80%以上PAIg及PAC3陽(yáng)性，針對(duì)的最常見的血小板抗原是GPⅡb/Ⅲa和Ⅰb/Ⅸ。*同步或先后發(fā)生ITP和AIHA稱為Evans綜合征【診斷要點(diǎn)】①多次化驗(yàn)檢查血小板減少，有出血體現(xiàn)，少數(shù)無出血。

②脾不增大或輕度增大。

③骨髓巨核細(xì)胞數(shù)增長(zhǎng)或正常，有成熟障礙。④具有下列五項(xiàng)中任何一項(xiàng)：潑尼松治療有效、脾切除有效、PAIg陽(yáng)性、PAC3陽(yáng)性、血小板生存時(shí)間縮短。⑤排除其他血小板減少的疾病—鑒別診斷?！局委煛恳话阒委煟号P床休息，防止外傷；止血藥物及局部止血應(yīng)用。首診ITP一線治療

(1).糖皮質(zhì)激素（首選）

作用機(jī)制：①減少自身抗體生成及減輕抗原抗體反應(yīng)；②克制單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)對(duì)血小板的破壞；③改善毛細(xì)血管通透性；④刺激骨髓造血及血小板向外周血釋放

(2).靜脈輸注丙種球蛋白(IVIg)：

作用機(jī)制：封閉吞噬細(xì)胞Fc受體，阻斷抗體依賴性細(xì)胞毒作用的細(xì)胞效應(yīng)；增長(zhǎng)IgG分級(jí)代謝率，增長(zhǎng)了抗血小板IgG的破壞；通過抗特指型效應(yīng)增長(zhǎng)抗血小板IgG的清除率。

重要用于：①ITP急癥處理；②不能耐受GC或者脾切除前準(zhǔn)備；③合并妊娠或分娩前。ITP二線治療

(1).脾切除：合用于：①正規(guī)GC治療無效，病程遷延6個(gè)月以上；②GC維持劑量不小于30mg/d；③有GC使用禁忌癥。

禁忌癥：①年齡不不小于2歲；②妊娠期；③不能耐受（心臟病等）

(2).藥物治療（免疫克制劑）：抗CD20單克隆抗體（美羅華）、血小板生成藥物等。急癥處理：

合用于：血小板低于20x109/L者、嚴(yán)重廣泛出血、顱內(nèi)出血、近期手術(shù)或分娩者。

措施：血小板輸注、靜脈輸注丙種球蛋白、大劑量甲潑尼龍、血漿置換清除抗體。三、血友病包括血友病A和血友病B，前者常見，是一種遺傳性凝血活酶生成障礙疾病。血友病A：FVIII缺乏癥，X染色體(Xq28)連鎖隱性遺傳，致內(nèi)源性凝血途徑異常。

血友病B：FIX缺乏，Xq26-q；內(nèi)源性途徑障礙，出血傾向。臨床體現(xiàn)：自發(fā)或輕度外傷后出血不止；且與生俱來，伴隨終身；常體現(xiàn)為軟組織或深部肌肉內(nèi)血腫；負(fù)重膝關(guān)節(jié)等可有腫脹、僵硬、畸形（血友病關(guān)節(jié)）血友病A診斷原則：

臨床體現(xiàn)：①家族史；②見臨床體現(xiàn)部分

試驗(yàn)室：①出血時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)、PT正常；②APTT明顯延長(zhǎng)；③FVIII:C水平明顯低下；④vWF:Ag正常治療：替代療法（輸注FVIII濃縮制劑、冷沉淀等）、基因治療四、彌散性血管內(nèi)凝血(disseminatedintravascularcoagulation,DIC)由多種原因引起的