獲得性視網(wǎng)膜大動(dòng)瘤-課件

獲得性視網(wǎng)膜大動(dòng)脈瘤（RMA)

acquiredretinalarterialmacroaneurysm獲得性視網(wǎng)膜大動(dòng)脈瘤（RMA)

acquiredretin1獲得性視網(wǎng)膜大動(dòng)脈瘤（RMA)

100多年前就已受到臨床的注意。1973年Robertson將視網(wǎng)膜大動(dòng)脈瘤明確為：發(fā)生在視網(wǎng)膜動(dòng)脈第3級(jí)分叉部的視網(wǎng)膜小動(dòng)脈的局部擴(kuò)張，是后天獲得性的改變。獲得性視網(wǎng)膜大動(dòng)脈瘤（RMA)100多年前就已受到臨床的注2RMA的發(fā)病部位：視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈除主干外，組織學(xué)上均屬于小動(dòng)脈。本病所以稱為大動(dòng)脈瘤，是指腫瘤發(fā)生于視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈2、3級(jí)的較大分支，體積較大。以區(qū)別于糖尿病視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞等所見(jiàn)的微血管瘤。RMA也可以發(fā)生在靜脈阻塞患者的與阻塞靜脈相關(guān)的小動(dòng)脈上(8%～26%)。也有報(bào)告大動(dòng)脈瘤發(fā)生在存有先天性動(dòng)-靜脈交通的患者。

RMA的發(fā)病部位：視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈除主干外，組織3RMA的發(fā)病機(jī)制：RMA的發(fā)病機(jī)制還不清楚，可能系高血壓動(dòng)脈硬化時(shí),視網(wǎng)膜動(dòng)脈血管內(nèi)的平滑肌纖維逐漸被膠原纖維替代,動(dòng)脈內(nèi)膜及中膜纖維組織增生,致動(dòng)脈管壁不規(guī)則增厚,管腔狹窄,管徑變細(xì),失去彈性。血壓升高時(shí)促使血管壁擴(kuò)張膨出形成動(dòng)脈瘤。RMA的發(fā)病機(jī)制：RMA的發(fā)病機(jī)制還不清楚，可能系高血壓動(dòng)脈4RMA的發(fā)病機(jī)制：Lavin等根據(jù)大動(dòng)脈瘤常發(fā)生在動(dòng)靜脈交叉壓迫部位推測(cè)：因?yàn)閴浩炔课蝗鄙偻饽?，致管壁支撐結(jié)構(gòu)缺如。也有學(xué)說(shuō)認(rèn)為栓子形成破壞管壁所致。RMA的發(fā)病機(jī)制：Lavin等根據(jù)大動(dòng)脈瘤常發(fā)生在動(dòng)靜脈交叉5RMA的分型：大動(dòng)脈瘤的臨床表現(xiàn)變化范圍大，主要分為：出血性、滲出性

1、出血性：發(fā)生出血的患者血壓常常高于200mmHg，這類囊性大動(dòng)脈瘤靠近視盤(pán)，灌注壓高，易于出血。高血壓可能與導(dǎo)致出血的動(dòng)脈瘤關(guān)系密切。2、滲出性：兩端漸細(xì)的動(dòng)脈瘤更易發(fā)生滲出，常合并靜脈的栓塞。導(dǎo)致滲出的動(dòng)脈瘤多與局部血管因素有關(guān)。RMA的分型：大動(dòng)脈瘤的臨床表現(xiàn)變化范圍大，主要分為：出血性6出血型RMA的臨床表現(xiàn)：

出血性大動(dòng)脈瘤常發(fā)生視力的急性下降。視網(wǎng)膜出血可以是視網(wǎng)膜下、視網(wǎng)膜內(nèi)或視網(wǎng)膜前。出血可以遮蓋大動(dòng)脈瘤，當(dāng)視網(wǎng)膜下或視網(wǎng)膜前出血出現(xiàn)在視網(wǎng)膜主要的動(dòng)脈上，應(yīng)考慮到大動(dòng)脈瘤所致。視網(wǎng)膜下出血量大時(shí)血液可以進(jìn)入玻璃體。當(dāng)玻璃體腔出血找不到可以解釋的原因（如脈絡(luò)膜新生血管膜，玻璃體后脫離牽拉視網(wǎng)膜血管，靜脈阻塞等），要考慮到大動(dòng)脈瘤的可能性。出血型RMA的臨床表現(xiàn)：出血性大動(dòng)脈瘤7滲出性RMA的臨床表現(xiàn)：

滲出性的大動(dòng)脈瘤常發(fā)生在血管弓顳側(cè)，視力下降是逐漸的，可以由于黃斑區(qū)滲出物的堆積、液體的滲出引起。大動(dòng)脈瘤很少發(fā)生在視盤(pán)視網(wǎng)膜睫狀動(dòng)脈和鼻側(cè)血管上。但如果發(fā)生，也表現(xiàn)為滲出性。滲出性RMA的臨床表現(xiàn)：8RMA的臨床分期：1、穩(wěn)定期：眼底除動(dòng)脈瘤外,無(wú)其他癥候。2、代償失調(diào)期：瘤壁及周?chē)?xì)血管擴(kuò)張,血漿漏出,另一些病例因瘤壁菲薄或血管內(nèi)壓力驟增,造成破裂,發(fā)生出血,為急性代償失調(diào)。3、愈合期：此時(shí)動(dòng)脈瘤機(jī)化萎縮RMA的臨床分期：1、穩(wěn)定期：眼底除動(dòng)脈瘤外,無(wú)其他癥候。9RMA的臨床體征：瘤體多數(shù)位于顳側(cè)視網(wǎng)膜動(dòng)脈二、三級(jí)分支靜脈交叉處。圓形或梭形囊樣,橘紅色。早期瘤體色紅,隨病情發(fā)展,瘤體纖維化或玻璃樣變而轉(zhuǎn)為黃色或黃白色。早期因患者無(wú)任何感覺(jué)很少發(fā)現(xiàn)，待發(fā)生出血、視力下降后始來(lái)應(yīng)診，故初診時(shí)大多均有①出血（視網(wǎng)膜下，視網(wǎng)膜內(nèi)，內(nèi)界膜下），而且靠近黃斑。出血為視網(wǎng)膜前出血亦可穿破內(nèi)界膜進(jìn)入玻璃體可引起②玻璃體積血，③瘤體周?chē)协h(huán)狀黃白色滲出斑。有的還有④盤(pán)狀漿液性視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層淺脫離。RMA的臨床體征：瘤體多數(shù)位于顳側(cè)視網(wǎng)膜動(dòng)脈二、10獲得性視網(wǎng)膜大動(dòng)瘤-課件11獲得性視網(wǎng)膜大動(dòng)瘤-課件12RMA的臨床體征：其他并發(fā)的改變有小動(dòng)脈栓子、毛細(xì)血管擴(kuò)張癥或血管閉塞。RMA的臨床體征：其他并發(fā)的改變有小動(dòng)脈栓子、毛細(xì)血管擴(kuò)張癥13RMA的診斷：1、60~70歲左右的老年人,以女性多見(jiàn),常伴高血壓、動(dòng)脈硬化、高血脂、血管炎及心血管病等。2、根據(jù)臨床表現(xiàn)及體征。3、FFA和ICGARMA的診斷：1、60~70歲左右的老年人,以女性多見(jiàn),14獲得性視網(wǎng)膜大動(dòng)瘤-課件15FFA顯示：瘤體局部強(qiáng)熒光FFA顯示：瘤體局部強(qiáng)熒光16FFA顯示：瘤體位于視網(wǎng)膜動(dòng)脈三級(jí)分支上，局部強(qiáng)熒光，周?chē)谐鲅邉t有熒光遮蔽環(huán)繞FFA顯示：瘤體位于視網(wǎng)膜動(dòng)脈三級(jí)分支上，局部強(qiáng)熒光，周?chē)?7獲得性視網(wǎng)膜大動(dòng)瘤-課件18FFA對(duì)診斷RMA的優(yōu)點(diǎn)：當(dāng)視網(wǎng)膜大動(dòng)脈瘤引起的出血未遮蔽瘤體時(shí)，F(xiàn)FA可以清楚的顯示瘤體的位置，可以與①濕性型年齡相關(guān)性黃斑變性,②coat’s病，③視網(wǎng)膜靜脈阻塞，④糖尿病視網(wǎng)膜病變相鑒別。FFA典型表現(xiàn)為動(dòng)脈早期瘤體充盈,晚期可出現(xiàn)動(dòng)脈壁從輕度熒光染色到顯著熒光滲漏的變化。FFA對(duì)診斷RMA的優(yōu)點(diǎn)：當(dāng)視網(wǎng)膜大動(dòng)脈瘤引起的出血未遮蔽19FFA對(duì)診斷RMA的不足：如果視網(wǎng)膜大動(dòng)脈瘤出血較多，F(xiàn)FA表現(xiàn)為熒光遮蔽，瘤體則不能顯影。這時(shí)ICG可作為FFA的有效補(bǔ)充。FFA對(duì)診斷RMA的不足：如果視網(wǎng)膜大動(dòng)脈瘤出血較多，F(xiàn)FA20ICGA對(duì)診斷RMA的幫助：ICGA以吲哚青綠為染料，以近紅外光為激發(fā)光源，有高穿透性，能透過(guò)出血顯示瘤體形態(tài)，并且ICG的大分子量和高蛋白結(jié)合率，使其不容易從瘤體中滲漏出來(lái)，能清楚的顯示瘤體形態(tài)。ICGA對(duì)診斷RMA的幫助：ICGA以吲哚青綠為染料，以近紅21RMA的治療：古岡久春等認(rèn)為本病自然過(guò)程中多無(wú)嚴(yán)重后果，可予以經(jīng)常隨訪觀察，如無(wú)出血等并發(fā)癥時(shí)，不必治療。也有人認(rèn)為激光光凝有較好療效。適應(yīng)證為：①伴有黃斑水腫者；②滲出將波及或損害中心凹者；③可看到瘤體自發(fā)性搏動(dòng)及出血增加者；④經(jīng)止血和血管壁加強(qiáng)劑治療三個(gè)月，出血有增未減者。RMA的治療：古岡久春等認(rèn)為本病自然過(guò)程中多無(wú)嚴(yán)重后果，可予22獲得性視網(wǎng)膜大動(dòng)瘤-課件23RMA的激光光凝治療：一些學(xué)者認(rèn)為激光光凝應(yīng)分次進(jìn)行，先用氬綠激光圍繞瘤體光凝2~3排，光凝斑以3級(jí)為宜，一周后再直接光凝瘤體，這樣更加安全。激光應(yīng)沿動(dòng)脈瘤外視網(wǎng)膜照射，注意避免供應(yīng)黃斑的動(dòng)脈支血栓形成。合并玻璃體積血需先做玻璃體手術(shù)。RMA的激光光凝治療：一些學(xué)者認(rèn)為激光光凝應(yīng)分次進(jìn)行，先用氬24RMA激光治療方法：瘤周有滲出但無(wú)出血病例,采用532nm倍頻激光光凝瘤體周?chē)暰W(wǎng)膜,光斑直徑200~300um,曝光時(shí)間0.10~0.25s,功率200~400mW。7d后直接光凝瘤體:光斑直徑300~500um,曝光時(shí)間0.25~0.30s,功率140~200mW。1個(gè)月后觀察病灶被纖維包裹情況,必要時(shí)再次光凝。瘤體破裂出血并累及黃斑部時(shí),激光參數(shù)采用光斑直徑200um,曝光時(shí)間0.15~0.20s,功率140~200mW。先光凝出血區(qū),但避開(kāi)中心凹區(qū)和高熒光的瘤體,同時(shí)口服云南白藥,待出血吸收,瘤體顯露后,再直接光凝瘤體。對(duì)于主干上的大動(dòng)脈瘤,則用小劑量光凝,以防止動(dòng)脈閉塞。RMA激光治療方法：瘤周有滲出但無(wú)出血病例,采用532n25獲得性視網(wǎng)膜大動(dòng)瘤-課件26獲得性視網(wǎng)膜大動(dòng)瘤-課件27RMA的其他