傳染病學14阿米巴病

阿米巴病AmoebiasisAmebiasis溶組織內阿米巴〔Entamoebahistolytica〕哈氏內阿米巴〔E.hartmanni〕波列基內阿米巴〔E.polecki〕結腸內阿米巴〔E.coli〕齒齦內阿米巴〔E.gingivalis〕寄生于人口腔與腸道的阿米巴有：僅溶組織內阿米巴對人體具有致病性。阿米巴痢疾〔腸阿米巴病〕AmebicDysentery溶組織內阿米巴：致病性溶組織內阿米巴。非致病性溶組織內阿米巴〔dispar阿米巴〕。病原學阿米巴痢疾:由溶組織內阿米巴侵襲結腸所致溶組織內阿米巴滋養(yǎng)體包囊小滋養(yǎng)體（組織型滋養(yǎng)體）大滋養(yǎng)體（腸腔型滋養(yǎng)體）病原學滋養(yǎng)體生存力：滋養(yǎng)體抵抗力甚弱，在體外很快死亡，離體的滋養(yǎng)體室溫下可存活30min。即使進入消化道后也很快被胃酸殺滅，不具有感染性?！捕硞鞑ネ緩?糞-口途徑

大多由吞入污染包囊的食物和水而感染。污染的手、蒼蠅、蟑螂等可攜帶包囊而傳播疾病。

少數(shù)情況下，滋養(yǎng)體可直接侵入皮膚、黏膜而發(fā)病?！踩橙巳阂赘行?/p>

各年齡組人群普遍易感，以青壯年較多感染后抗體無保護作用，重復感染常見。(四〕流行特征

夏秋季節(jié)多見。多呈散發(fā)，偶有水源性流行。發(fā)病率農(nóng)村高于城市。地區(qū)分布，全球遍布，但以熱帶和亞熱帶地區(qū)的開展中國家為高發(fā)區(qū)。發(fā)病機制與病理包囊吞入小滋養(yǎng)體〔小腸〕胰蛋白酶大滋養(yǎng)體〔大腸內定植〕包囊〔排出體外〕發(fā)病機制與病理滋養(yǎng)體偽足的機械運動溶組織酶的蛋白水解作用穿透大腸黏膜與黏膜下層潰瘍形成“撞擊與溶解〞性損害：附著接觸后細胞溶解吞噬細胞內降解好發(fā)部位：腸阿米巴病最常見的侵犯部位是盲腸及升結腸；

乙狀結腸、直腸等處次之；感染嚴重者可累及全結腸和小腸下段。

腸外病變：肝膿腫多見，肺、腦、脾膿腫偶見?！惨弧臣毙云谏⒃?、淺表的糜爛。特征性的口小底大的燒瓶樣潰瘍，基底為黏膜基層，腔內充滿壞死物質，潰瘍間黏膜完整。病變廣泛，黏膜大片脫落壞死，感染時呈急性炎癥反響?！捕陈云诮M織破壞與愈合同時存在，腸壁增厚，腸腔狹窄。臨床表現(xiàn)潛伏期：4d至數(shù)月不等，一般7~14d。臨床表現(xiàn)臨床分型無病癥型普通型爆發(fā)型慢性型〔一〕普通型起病緩慢。腹痛以右下腹明顯，腹瀉1d不超過10次，伴有里急后重。大便常有膿血或黏液，有腐敗腥臭。體溫和白細胞可正常。數(shù)周至數(shù)月可緩解〔二〕爆發(fā)型起病急，以惡寒、高熱開始。腹瀉1d可超過10次，血水樣、奇臭；里急后重和腹痛明顯。全身毒血癥病癥明顯，易引起腸出血和腸穿孔。多見于體弱和營養(yǎng)不良者。可表現(xiàn)如急性菌痢樣病癥。〔三〕無病癥型糞便中排包囊，但無臨床病癥。機體抵抗力下降時，可轉變?yōu)榈湫偷陌⒚装土〖不虬⒚装透文摨?。〔四〕慢性?/p>

腹痛、腹脹、腹瀉或與便秘交替出現(xiàn)。全身病癥可有不同程度的消瘦、貧血、維生素缺乏或神經(jīng)衰弱病癥。〔一〕腸外并發(fā)癥

阿米巴原蟲可由腸道病灶經(jīng)血流或直接蔓延播散至肝、腹腔、肺、胸膜、心包、腦、泌尿生殖道或鄰近皮膚，形成膿腫或潰瘍，其中最常見的是肝膿瘍。并發(fā)癥〔二〕腸道并發(fā)癥1.腸出血。2.腸穿孔。3.闌尾炎。4.非痢疾性結腸病變。實驗室檢查〔一〕血象外周血白細胞總數(shù)和分類正常，繼發(fā)感染可增高，慢性者有輕度貧血?！捕臣S便檢查

大便呈暗紅色果醬樣，有特殊腥臭，糞質較多，含血及黏液。鏡下可見活動的、吞噬紅細胞的阿米巴滋養(yǎng)體及大量凝集成團的紅細胞、少量白細胞和夏科-雷登結晶。慢性期患者可查獲包囊?！踩逞鍖W檢查

用病原檢測患者血清中的抗體，阿米巴痢疾的陽性率為60%～80%，阿米巴肝膿腫時陽性率可達90%以上，且痊愈后可持續(xù)數(shù)月至數(shù)年?！菜摹撤肿由飳W檢查

DNA探針及PCR技術可檢測糞便中的阿米巴包囊和滋養(yǎng)體，有助于診斷?！参濉骋覡罱Y腸鏡檢查

適用于糞檢陰性而高度疑心為慢性阿米巴痢疾的患者。2/3有病癥的病例中可見大小不等的散在性潰瘍，邊緣整齊，周圍有時可見一圈紅暈，潰瘍間黏膜正常，潰瘍邊緣局部涂片及活檢可見滋養(yǎng)體。診斷與鑒別診斷流行病學資料：是否來自疫區(qū)，有無不潔飲食史等。病癥與體征：緩慢起病，中毒病癥較輕，易復發(fā)，解果醬樣大便，腹痛位于右下腹。實驗室檢查：糞便或組織中找到病原體〔溶組織內大滋養(yǎng)體〕可確診。僅找到小滋養(yǎng)體或包囊——可能是帶蟲伴有其他原因所致的腹瀉。其他檢查有乙狀結腸鏡、血清學、分子生物學等技術。診斷性治療：臨床上高度疑心本病，但無確診依據(jù)時，可用特效、窄譜殺阿米巴藥做診斷性治療。細菌性痢疾。血吸蟲病。腸結核。結腸癌。慢性非特異性潰瘍性結腸炎。診斷與鑒別診斷鑒別要點急性細菌性痢疾急性阿米巴痢疾流行病學常年散發(fā)，夏、秋季可流行散發(fā)居多潛伏期1~7d數(shù)周至數(shù)月臨床表現(xiàn)急起；發(fā)熱、毒血癥癥狀較明顯；腹痛、里急后重，腹瀉1d可達數(shù)十次；腹痛以左側為主大多緩起；發(fā)熱不高，毒血癥狀少；腹痛、里急后重較輕，大便次數(shù)少；腹痛輕，以右側為主。糞肉眼便鏡檢檢查培養(yǎng)量少，膿血、黏液便，無臭味大量膿細胞和紅細胞，可見巨噬細胞痢疾桿菌陽性量多，暗紅色果醬樣，有腐臭白細胞少，紅細胞成堆，有夏科－雷登結晶，可找到阿米巴滋養(yǎng)體痢疾桿菌陰性血白細胞早期總數(shù)及中性粒細胞顯著增多早期稍增加乙狀結腸鏡檢腸黏膜彌漫性充血、水腫，淺表潰瘍，邊緣不整齊腸黏膜大多正常，有散在性潰瘍，邊緣深切，周圍有紅暈表.急性細菌性痢疾與急性阿米巴痢疾的鑒別治療treatment〔一〕支持治療急性患者：臥床休息。給予高蛋白、低糖飲食，輔以足量維生素。如有失水，必要時應靜脈補液。腸道隔離。慢性患者：防止刺激性食物，注意維持營養(yǎng)。治療〔二〕病原治療1.作用于腸腔內阿米巴的藥物〔1〕5－羥基喹啉：如雙碘喹啉、喹碘仿等，適用于慢性阿米巴腸病及無病癥帶蟲者。

〔2〕 二氯尼特：是目前最有效的殺包囊藥，對輕型和帶包囊者療效為80%~90％?！?〕氯喹：氯喹Chloroguine對大滋養(yǎng)體有較強的殺滅作用?？诜缀跬耆?。肝內藥物濃度高〔為血漿濃度300倍以上〕，尤其對阿米巴肝膿腫較好。口服劑量，成人每日0.6g(基質)，連服2d后，改為每日0.3g，2~3周為1個療程；小兒每日10～15g/kg。2.作用于組織內阿米巴的藥物〔1〕甲硝唑、替硝唑。〔2〕土根堿類：依米丁。土根堿類

依米?。簩ψ甜B(yǎng)體有直接的殺滅作用，是目前所有抗阿米巴藥中作用最強、療效最快者。毒性大。治療劑量與中毒劑量接近。3.間接作用于腸腔中阿米巴的藥物主要是抗生素，如四環(huán)素族的土霉素和四環(huán)素最常用。〔三〕并發(fā)癥的治療爆發(fā)型：常有細菌感染，應加用抗生素。大量腸出血：輸血等。腸穿孔、腹膜炎：在甲硝唑和抗生素控制下進行手術治療。一、預后一般良好二、預防排包囊者應予腸道隔離。注意個人衛(wèi)生和飲水、飲食衛(wèi)生。預后與預防阿米巴肝膿腫〔肝阿米巴病〕amebicliverabscess,hepaticamebiasis阿米巴肝膿腫的臨床特征：長期不規(guī)那么發(fā)熱，全身性消耗，肝臟腫大、壓痛及白細胞增多。易引起胸部并發(fā)癥。發(fā)病機制與病理腸壁組織內滋養(yǎng)體門脈系統(tǒng)肝臟侵襲經(jīng)血流直接侵犯經(jīng)淋巴系統(tǒng)30%～40%的阿米巴肝膿腫患者既往可無腸阿米巴病的臨床表現(xiàn)。位置：右葉占絕大多數(shù)〔70%～90%〕，左、右葉同時受累者2%～10%。大?。捍笮〔灰唬诹４笾?0cm。數(shù)目：單個占40%～70%。性別年齡差異：男:女＝8～9:1，20～40歲成年男性多見，兒童偶發(fā)?；旌细腥荆?3%～23%合并細菌感染，以大腸埃希菌、鏈球菌和葡萄球菌最常見。膿腫病理：中央為一大片壞死區(qū)，膿液為液化的肝組織，呈巧克力醬樣。臨床表現(xiàn)起病緩慢。長期不規(guī)那么低熱。全身消耗。肝區(qū)疼痛，肝臟腫大、壓痛。右側反響性胸膜炎。主要并發(fā)癥為膿腫向周圍臟器穿破及繼發(fā)細菌感染并發(fā)癥實驗室檢查血象：早期增加，后期輕度減少。可有貧血。糞便：少數(shù)可查到滋養(yǎng)體。肝功能：ALP增高最常見，轉氨酶可輕度升高。血清學檢查：特異性較高，陽性率>90%。影像學檢查〔B超、X線、CT、MRI〕有助于判斷膿腫大小及位置，但無法定性。肝穿刺引流：既是確診的重要手段，也是重要的治療措施。診斷與鑒別診斷

1.發(fā)熱，肝臟腫大，右上腹壓痛，白細胞增高。

2.胸部X線檢查可見右膈肌抬高、運動受限，甚至發(fā)生胸膜炎。

3.從壓痛最明顯處穿刺能抽出牛奶咖啡樣膿液，并能從膿汁中找到阿米巴滋養(yǎng)體。阿米巴肝膿腫細菌性肝膿腫病史約半數(shù)有腸阿米巴病史多數(shù)有近期腹部化膿性感染或敗血癥史病癥體征多數(shù)起病緩慢，肝腫大及局起病急，毒血病癥顯著，黃疸多見，肝限性壓痛較明顯，單發(fā)右葉腫大不明顯，無局限性壓痛，膿腫為膿腫多見，常見胸膜反應。多發(fā)性、形小，胸膜反響少見黃疸少見膿液特征量多，稠厚，咖啡色，不臭，量少，黃白色，或有臭味，含大量膿細為壞死肝組織。極少膿細胞，胞，細菌培養(yǎng)常有化膿菌生長可能找到阿米巴滋養(yǎng)體，細菌培養(yǎng)偶見陽性阿米巴肝膿腫與細菌性肝膿腫鑒別治療〔一〕一般治療同腸阿米巴病?！捕晨拱⒚装椭委?.甲硝唑：首選。0.6～0.83/d，10d。必要時可延長療程至3～4周。2.氯喹：本藥在肝內濃度較血漿中高數(shù)百倍，對肝阿米巴病有較好的療效。3.依米?。函熜щm較好，但有心臟毒性，不作為首選藥物?！餅殓P除腸阿米巴慢性感染，使用上述藥物后，均應繼以一個療程的二氯尼特或雙碘喹啉等腸腔型滋養(yǎng)體殺滅劑。1.肝穿刺引流：對較大的膿腫，在應用抗阿米巴藥物治療的同時，應穿刺引流，以加速愈