腹腔鏡外科手術基本技術

./腹腔鏡外科手術基本技術一、病人的體位腹腔鏡手術術野主要靠病人體位和氣腹來暴露,一般原則是變動病人的體位抬高靶器官使其周圍臟器因重力作用而遠離,從而暴露術野。上腹部手術病人需采用頭高腳低位,傾斜100~200,腸管在重力作用下,移向下腹部盆腔,術野暴露與操作,如腹腔鏡膽囊切除、膽總管切開、胃大部切除、脾切除、肝部分切除等,根據(jù)手術所需再行右側稍上抬或左側稍上抬的體位。下腹部手術病人一般需采用頭低腳高位,手術臺向頭側傾斜100~300,有利于腹內內臟移至上腹部,盆腔空虛,利于術野顯露與操作,通常適用于疝修補、闌尾切除術等。根據(jù)手術所需再行右側稍上抬或左側稍上抬的體位。病人有時還可以取Lyold－Davis體位,雙下肢分開,膝部稍屈曲,雙腿放在支架上,適于做腹腔鏡直腸癌前切除。這種體位也適用于行上腹部及甲狀腺的腹腔鏡手術,術者站在病人兩腿之間比站在一側操作起來更舒適,助手站在兩側,便于協(xié)助操作。二、氣腹的建立腹內充氣方法的兩種：閉合充氣法和開放充氣法。閉合充氣法：閉合充氣法中氣腹針充氣法是最常用的方法。穿刺點的選擇原則要求插入腹腔鏡后便于觀察腹腔內手術部位和探查腹內其他部位、穿刺點血管少、穿刺點沒有與腹壁粘連的腸管。一般多取臍的上緣或下緣為穿刺點。穿刺時病人仰臥,用兩把巾鉗在穿刺點的兩側對應鉗夾筯膜與皮膚,充分提起腹壁,使腹壁與臟器間有足夠的空間,在穿刺點做一縱行〔沿腹白線或弧形〔臍上緣或臍下緣做1cm小切口,用右手拇指和示指輕捏氣腹針,進針時腕部用力捻動插入,穿破腹膜后有一落空感。進針過程中不要用力過猛,以防針突入腹腔過深而損傷腸管。要證實氣腹針有否刺入腹腔,一是可用注射器抽吸少量水,接上氣腹針,水被吸入,說明已刺入腹腔；二是將充氣導管與氣腹針連接好后,低流量充氣,若腹內壓在3mmHg左右,也說明已刺入腹腔；三是充氣時,注意腹部是否均勻對稱膨脹,對稱說明已刺入腹腔,不對稱則未刺入腹腔。開放式充氣法：開放充氣法是在穿刺點做一個2cm左右的小切口,并逐層切開至切透腹膜,然后用兩把巾鉗在切口兩側提起腹壁,用10mm鈍頭套管輕輕插入腹腔后,兩側縫線打結,使套管與腹壁固定,同時也防止氣體漏出,鈍頭套管上也設置有進氣開關。使用鈍頭套管充氣法可避免意外性腹腔腸管的損傷,鈍頭套管又稱Hasson套管,這種方法因是在直視下放管,比較安全,因此,只要手法正確,幾乎不存在腸損傷的危險。一般多用于腹內有粘連的病人。三、穿刺套管的置管技術與定位腹腔鏡手術必須建立入腹通道,包括觀察鏡通道、手術通道以及顯露通道。觀察鏡通道就是供插入腹腔鏡的通道。手術通道供插入電凝鉤、解剖剪、超聲刀、切割器,是操作的主要通道,又稱"主操作孔"。顯露通道供插入無損傷抓鉗、牽開器以牽引暴露操作對象,又稱"輔助操作孔"。建立入腹通道,首先必須進行穿刺套管的插入。穿刺套管的插入：常用的穿刺套管有三種基本類型：重復使用的尖頭穿刺套管、帶安全鞘的一次性穿刺套管、鈍頭穿刺套管。重復使用的尖頭穿刺套管不帶安全鞘,其尖頭在整個穿刺過程中始終外露,使用這種穿刺套管做經臍的第一穿刺有損傷腹腔臟器或腹膜后大血管的危險。一次性穿刺套管附有安全鞘,可減少腹腔臟器損傷的機率。第一套管多用來插入腹腔鏡,常在臍周,多采用閉合插管法,置管時,用兩把布巾鉗分別夾住切口雙側的皮膚和皮下組織,并向腹部兩側平拉以固定腹壁,術者用右手掌頂住套管針錐的掌側膨大部,使針錐尖端突出套管前端以便穿刺,右手示指伸直并放在套管的圖1手術結束時直視拔出套管,穿刺口有小出血時用電凝棒或超聲刀凝固止血圖2穿刺口出血明顯時用腹壁全層縫合止血側方,以防套管突入腹內過深而損傷腹內臟器,其余四指分別把住套管,用腕力轉動和臂力下壓套管,當有1~2次突破感后,打開套管的側孔或撥除針錐,如有氣體逸出則證明套管已進入腹腔。估計腹內臟器與腹壁有粘連者,可采用開放進腹方法。第二、第三、第四穿刺過程,由于術者在腹腔鏡下直視操作,只要操作得當,一般不會有什么危險。圖3美國科惠公司生產的微創(chuàng)穿刺器不切割斷肌肉,拔出后肌肉復原無出血穿刺套管的定位：穿刺套管的定位對于腹腔鏡手術的順利與否有很大關系。穿刺套管的定位不但要有利于手術,而且要有隱蔽及美容效果。應注意避開腹壁較大神經、血管及膀胱等臟器。穿刺口應盡可能作皮膚橫切口,與皮紋方向一致。第一穿刺套管通常供觀察鏡出入,其位置多選在臍部。經第一套管置入腹腔內的腹腔鏡先做腹腔視診,根據(jù)視診的結果,再決定其它穿刺套管的定位,具體應根據(jù)手術來確定。一般來說,大多數(shù)腹腔鏡手術把觀察鏡出入套管的位置選在臍部是比較理想的。如果要從不同視角觀察手術野時,觀察鏡也可轉至其它套管進入腹腔。手術器械出入孔盡可能選在觀察鏡出入孔的兩側,根據(jù)等分三角原理,兩操作臂夾角以直角最為理想,觀察鏡軸應正好兩操作臂夾角等分,這樣有利于術者在二維圖像上把握方向,操作更為方便四、腹腔鏡的扶持觀察鏡進入腹腔時不應太快,需小心緩慢地進入,定位應選在無關臟器及器械干擾少的地方,影響視野的腹內臟器應通過合適的病人體位或牽開器械移開,避免干擾手術野。攝像頭上設有精細的焦距調節(jié)鈕,可手動調節(jié)。觀察鏡抵達手術部位可獲得一個近距離圖像,而拉遠時獲得的就是一個廣角或"全景"的圖像。觀察鏡在腹腔內移動應緩慢而小心,移動太快了會使圖像錯位、抖動,還會使手術組人員產生"暈船癥"樣感覺。持鏡的手要穩(wěn),否則圖像就會上下晃動,也會使人眩暈。觀察鏡面起霧是術中常遇到的問題,原因是腹腔和鏡面的溫度不同,使水汽在鏡面凝集所致,簡單的處理辦法就是在插入腹腔前先用50度熱水加熱鏡子,或用防霧液體涂抹鏡面,可避免觀察鏡面起霧。盡管采用了"冷光源",光線通過觀察鏡的導光通道還是會使鏡頭發(fā)燙,如果將腹腔鏡鏡頭直接對準目標,鏡頭的高溫有時可以使手術巾燃燒起來,所以持鏡者應隨時了解鏡頭的位置,防止鏡頭過于緊靠腸管引起腸壁灼傷。五、分離技術和常規(guī)開放手術一樣,腹腔鏡手術中分離技術是手術中的最基本操作之一,通過分離把要切除的病變組織與周圍的正常組織分離開。有鈍性分離、銳性分離、電刀分離、超聲刀分離及激光分離、高壓水分離。鈍性分離：鈍性分離通過用分離鉗將要分離的組織分離,也可用分離棒甚至沖洗管等進行分離。分離時應盡量從能看出的組織間隙或疏松組織開始,用分離鉗插入間隙進行擴張,擴張時用力要適度,逐漸進入,避免撕破相鄰的血管和臟器。銳性分離：腹腔鏡手術的銳性分離常用長彎剪刀進行。在無或少血管的組織可用剪刀分離、剪開,遇有小血管的組織可先用剪刀夾住,通過電凝凝固后再剪斷。銳性分離比鈍性分離更精細,操作時要精確,要在視野清晰的前提下進行,避開血管,以免大出血。電刀分離：電刀分離是腹腔鏡外科中最常見的分離方法,它有凝固血管和切斷組織作用,大多數(shù)情況下用電鉤分離。分離時先薄薄鉤起要分離的組織,確認無重要的組織結構后再通電電切,切勿大塊組織電灼分離及連續(xù)通電分離或電凝,以免對周圍的重要組織造成熱燒傷。如在分離膽囊三角遇到出血時,不要連續(xù)或盲目電凝,要吸干滲血、術野清晰及辨清重要結構如膽總管后,再用間歇電凝或分離。超聲刀分離：超聲刀使腹腔鏡胃腸道等操作比較復雜的出血量和手術時間明顯下降,手術困難度下降,使其推廣普及成為可能。在目前腔鏡甲狀腺手術,超聲刀更顯出其無比的優(yōu)越性。對于2mm以下的小血管,不需要先將血管分離出來,可以選擇鈍面刀頭及中速檔位,使用剪刀型刀頭一次剪切開；對于2~3mm的較大的動靜脈血管,可采用防波堤技術：即在準備切斷處的血管近側,先用剪刀型刀頭進行凝固但不切斷,反復進行幾次,組織變?yōu)榘咨纱_認已經使其血管凝固,根據(jù)血管的粗細決定凝固血管的長度,血管較粗的凝固較長,一般可達5~10mm,然后再于擬切斷處凝固切斷血管。在靠近重要結構〔如血管、神經等分離時,超聲刀的功能刀頭面要注意避開這些結構并用快速檔切割分離。六、結扎技術腹腔鏡手術和常規(guī)開放手術一樣,管狀結構如大血管、膽囊管等需采用結扎的辦法。結扎的方式有夾閉法和線扎法。夾閉法：腹腔鏡手術中最簡便的結扎方式是夾閉法,夾閉法一般只用于小血管和較細的膽囊管的結扎。有金屬夾和生物可吸收夾兩種,后者價格較昂貴。金屬夾有時會滑脫,因而多用雙重夾閉比較穩(wěn)妥。生物可吸收夾前端有一倒勾,鉗夾后不易脫落,因而夾一枚就夠了。無論用哪一種夾子,施夾時,一定要判斷預夾閉的結構能夠被完全夾閉,且夾子應與預夾閉結構相互垂直,勿成斜角。夾閉之前,術者一定要看清楚夾子的尾端,防止誤夾上預夾閉結構深面的其它組織。施夾鉗可以是重復使用的,每次施夾后都要重新裝夾；也可是一次性的,設有裝夾的"彈匣",可連續(xù)施夾,但價格稍貴。施夾鉗可從未端施夾,也可從側方施夾。線環(huán)結扎法：Roeder結帶有一根可滑動的縫線,當用線環(huán)結扎某結構的一端時,線環(huán)可用導入器進入腹腔,這種導入器是一根空心的細管子,線環(huán)和預制的Roeder結就放在這根管子里。進入腹腔后,線環(huán)伸出導入器,懸在待結扎的結構上,用抓持鉗穿過此線環(huán)提起待結扎的結構,線環(huán)就輕輕地滑落在結扎位置上。線結推棒可用來推動Roeder結,線結一經推動就會越來越小,最后緊緊地套在待結扎結構上將其扎緊。把線結上多余的線剪掉,去掉導入器后,可再做第二個線環(huán)結扎。一般需保留的結構殘端要做兩道結扎,而欲切除的那一側未端只需做一道結扎就夠了?，F(xiàn)已有市售一次性的成套預制線環(huán)。多用于腹腔闌尾切除術及膽囊切除術。體內打結法：隨著腹腔鏡外科手術范圍的不斷擴大,原單和靠鈦夾結扎或體外打結的方法已顯行得不足夠了,體內打結則顯得應用更廣泛。體內打結也主要打外科結,與傳統(tǒng)打法一樣；與開放手術的打結不同之處在于,腹腔鏡手術中由于立體視覺變成了平面視覺,原靠雙手或傳統(tǒng)持針器打結變成了長桿器械遠距離操作,這就要求腹腔鏡外科醫(yī)生要通過長時間的訓練方能應熟練掌握。打結需用兩把抓持鉗或持針鉗,結扎線的短臂置于預結扎結構的某一側,并處于視野之內,左手抓持鉗提起結扎線的長臂,右手抓持鉗或持針鉗在結扎線的長臂上繞線環(huán)后,再用右手抓持鉗或持針鉗經此線環(huán)抓住短臂,左右抓持鉗拉緊后即打好了第一個結。將已轉至對側的長臂再繞成線環(huán)短臂穿過此線環(huán)做成第二個結,重復此動作便可做出一個三疊結了。體內打結,筆者經驗是打第一個結時,右手持針鉗前端2cm置于左手抓持鉗提起結扎線的下方繞線環(huán),這樣不僅出線易且繞2個線環(huán)時不容易掉線,從而提高打結效率。①左手抓持鉗提起結扎線的長臂,②右手持針鉗向左繞一線環(huán)并使偏向右下,右手持針鉗在結扎線的下面③右手持針鉗再向左繞第二線環(huán)④右手持針鉗線環(huán)抓住線右側短臂拉向左上,左手抓持鉗抓線另一端拉向下,拉緊后即打好了第一個結⑤完成第一個結后,左手抓持鉗⑥右手持針鉗向左繞左手抓持鉗抓線結右端,右手持針鉗放在線抓住線一圈的上面⑦右手持針鉗抓住線結的右端⑧右手持針鉗抓住線拉向右,左手抓持鉗抓住線結的另一端。相互拉緊后即完成第二個結圖4：體內打結法圖解七、縫合技術和體內打結法一樣,隨著腹腔鏡外科手術范圍的不斷擴大腹腔鏡下縫合技術也顯得相當重要。初學者在進行臨床腹腔鏡手術縫合之前,應先摸擬訓練設備下作反復的練習。間斷縫合：縫合前,用持針器抓住眼后的縫線,不要夾住縫針,使其可活動自如,根據(jù)針彎度直徑的大小,如果針彎度直徑偏大,可把的縫針稍扳直,然后順著10mm或5mm套管縱向滑入,這樣縫針就會跟著縫線進入腹腔。縫針到達縫合部位后,先用左手抓持鉗夾住針,再用右手的針持夾在針體的中段,使針尖朝上,左手用無創(chuàng)抓鉗抓住欲縫合的組織的邊緣,使其有一定張力,便于進針,針尖以適當?shù)慕嵌却倘脒M針點,右手腕按順時針方向旋轉,將針穿過組織,在適當?shù)某鲠橖c穿出,再用左手抓持鉗抓住針尖,撥出針。撥出的縫針要放在附近可看得見的地方,以免尋不到針。將針上的縫線漸次拉出組織,直到可以做體內打結時為止,按上一節(jié)所述的方法進行體內打結,多余的線頭剪斷后連同縫針一起移出。注意針移出套管時,持針器也必須夾住針眼后的縫線移出。連續(xù)縫合：連續(xù)縫合的第一針與間斷縫合是一樣的,如果有三個操作孔,助手可以使用一把抓鉗幫助拉緊縫合線,防止縫合線不緊；如果只有兩個操作孔,在縫合中間,將連續(xù)縫合線拉緊后可以暫時用一枚鈦夾將縫合線夾住,防止縫合線不緊,再繼續(xù)進行縫合,待縫合結束打結完成后再將鈦夾拿去。連續(xù)縫合結束時的體內打結手法和間斷縫合時相同。也可在連續(xù)縫合結束時,未端夾一枚鈦夾或者可吸收夾固定縫合線。八、切割、吻合與釘合技術腹腔鏡手術中,胃腸等的切除吻合及疝的修補操作等,不再是應用手術刀及絲線進行,而是要應用腹腔鏡的特殊器械：切割吻合器與釘合器。切割吻合器有兩種,一種是線型切割吻合器,一種是環(huán)形切割吻合器。線型切割吻合器釘合法：切割組織時,切割吻合器的長度應足以橫跨預切斷的組織,閉合的兩爪未端應超出該組織一小部分,以確保充分的切割和釘合。如果因組織太厚或切割吻合器太短而無法做到這一點,應越過已釘合的部分再次擊發(fā)釘合。釘合時切割吻合器要與腸管相互垂直。若只是釘合而不切除組織,則必須在釘合前先取出中間的那把刀刃。圓形吻合器釘合法：圓形吻合器多用于空腔臟器之間的吻合,如直腸癌前切除、胃切除、胃減容術等。它有一個可拆開的頭部,能導入切斷部位的近端,以荷包縫合定位,切割吻合器的主體插入后與頭部對合,擊發(fā)后打出兩排釘子,并切掉一小圈組織,完成吻合。器械頭外徑一般有20mm、25mm、29mm、31mm、33mm供選擇。疝修補釘合器釘合法：腹腔鏡疝修補釘合器是腹腔鏡疝修補的主要器械。一般釘在骨骼〔如恥骨結節(jié)及韌帶〔如cooper韌帶上較為牢固,釘在疏松組織上則效果差些。行疝修補術時,應注意避開腹壁下血管、髂血管和神經。如果釘?shù)窖苌?會引起難于控制的出血。損傷生殖股神經,可引起疝修補術后神經痛。九、手術標本的取出結石的取出：膽囊切下后可用抓持鉗夾住膽囊頸部,和10mm套管一起撥出,部分膽囊露出體外后,去掉套管和抓持鉗,膽囊頸部用普通血管鉗夾住后用剪刀剪開,用吸引器吸凈膽汁,如果結石不大,則可直接取出膽囊；如果結石較大,則