設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請表格填寫范文

深圳市設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請書被申請機(jī)關(guān)：深圳市衛(wèi)生和計劃生育局設(shè)置單位（人）地址及聯(lián)系電話深圳市***公司地址：深圳市**區(qū)**路**號電話：********申請核定內(nèi)容類別綜合門診部名稱深圳**門診部選址深圳市**區(qū)**路**號所有制形式私營經(jīng)營性質(zhì)營利性M 非營利性[]床位（牙椅）**服務(wù)對象社會大眾診療科目****、****、****投資總額****萬注冊資金（資本）***萬其他提交文件目錄(1)*****(2)****(3)*******設(shè)置單位（人）深圳市＊**公司（章）*＊＊＊年＊*月**日申辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)可行性分析報告章）申辦單位深圳市*＊*公司申辦人（負(fù)責(zé)人）xxx居住地址深圳市＊*區(qū)**路**號電話＊****＊＊*郵編***＊＊*章）申報日期＊**＊年＊*月＊*日一、申辦單位（企事業(yè)單位、社團(tuán)）情況單位名稱深圳市***公司電話********地址深圳市**區(qū)**路**號郵編******單位性質(zhì)私營聯(lián)系人XXX法人代表XXX 身份證號******************單位規(guī)模注冊資本***萬，員工***名,**********經(jīng)營范圍************注冊資金***萬人民幣執(zhí)照或政府批文*************備注說明：1、此表由申請辦醫(yī)的企事業(yè)單位或社團(tuán)填寫，個體辦醫(yī)不填；2、 “單位性質(zhì)”填:國營、集體、私營、外資、中外合資、其他中的一項3、 “執(zhí)照或政府批文”填企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照注冊號或政府批文號。（驗證后交復(fù)印件）二、醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人情況姓名XXX性別*出生年月****年**月**日專業(yè)臨床醫(yī)學(xué)技術(shù)職稱主治醫(yī)師學(xué)歷碩士研究生學(xué)位醫(yī)學(xué)碩士畢業(yè)院校****大學(xué)畢業(yè)時間****年**月**日醫(yī)師資格級別**級類別臨床醫(yī)師資格證書編碼******************戶口所在地************身份證號******************居住地址**省**市**區(qū)**路**號簡歷：****年**月 ****年**月*******************年**月 ****年**月*******************年**月 _****年**月*******************年**月 _****年**月***************提交證件:（驗原件后交復(fù)印件）1、身份證;2、畢業(yè)證；3、技術(shù)職稱證；4、中華人民共和國醫(yī)師資格證書及醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書5、非在職證明（如待業(yè)證、退休證）；三、擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簡況名稱：深圳＊＊門診部電話：*＊＊**＊**地址：深圳市**區(qū)**路**號 郵編：******所有制形式：（1）國營（2）集體（3）7私營（4）私人聯(lián)合（5）外資（6）中外合資（7）其他（）主管單位名稱或申請人姓名：深圳市***公司服務(wù)對象：社會大眾服務(wù)方式:口7門診□急診口7住院□家庭病床□巡診□其它診療時間：*****病床數(shù)：**張 牙椅數(shù)：**臺占地面積：*****冊 建筑面積：*****〃建筑面積中業(yè)務(wù)用房面積:****就資金總計:****萬元；固定資產(chǎn)：***萬元；流動資金****萬科室設(shè)置：科、****科、*科科室設(shè)置：科、****科、*科備注：說明：1、“所有制形式”在此（）中填選擇的號碼；2、 “服務(wù)方式”在□中劃"；3、 “科室設(shè)置”：醫(yī)院以下規(guī)模按“醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目申請表填寫一級科目；醫(yī)院按“醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目申請表”說明填寫（見后頁）代碼診療科目□01■預(yù)防保健科□02。全科醫(yī)療科□03。內(nèi)科□04.外科□05。婦產(chǎn)科□06。婦女保健科□07.兒科□08.小兒外科□09。兒童保健科□10。眼科□11。耳鼻咽喉科□12?？谇豢啤?3.皮膚科□714。醫(yī)療美容科□15.精神科□16。傳染科□17.結(jié)核病科□18.地方病科□19.腫瘤科□20。急診醫(yī)學(xué)科□21?？祻?fù)醫(yī)學(xué)科□22。運動醫(yī)學(xué)科□23.職業(yè)病科□24.臨終關(guān)懷科□25.特種醫(yī)學(xué)與軍事醫(yī)學(xué)科□726。麻醉科□27。疼痛科□28。重癥醫(yī)學(xué)科代碼診療科目□730.醫(yī)學(xué)檢驗科 □31。病理科□32。醫(yī)學(xué)影像科□50。中醫(yī)科□50。01。內(nèi)科專業(yè)□50。02外科專業(yè)□50.03.婦產(chǎn)科專業(yè)□50。04兒科專業(yè)□50。05.皮膚科專業(yè)□50.06。眼科專業(yè)□50.07耳鼻咽喉科□50。08口腔科專業(yè)□50.09腫瘤科專業(yè)□50。10骨傷科專業(yè)□50.11肛腸科專業(yè)□50。12老年病科專業(yè)□50。13.針炙科專業(yè)□50.14推拿科專業(yè)口□50。15康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)□50。16急診科專業(yè)□50.17預(yù)防保健科專業(yè)口□50。18其它□51.民族醫(yī)學(xué)科□52。中西醫(yī)結(jié)合科五、人員情況總表職工總數(shù)其中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)行政后勤人員數(shù)執(zhí)業(yè)主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師住院醫(yī)師執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師醫(yī)生藥劑主任藥劑師副主任藥劑師主管藥劑師藥劑師藥劑士人員檢驗主任檢驗師副主任檢驗師主管檢驗師檢驗師檢驗士人員護(hù)理主任護(hù)師副主任護(hù)師?主管護(hù)師護(hù)師護(hù)士護(hù)理員人員放射主任技師副主任技師主管技師技師技士人員工程高級工程師工程師助理工程師技術(shù)員人員研究研究員副研究員助理研究員實習(xí)研究員人員教學(xué)教授副教授講師助教人員財會高級會計師會計師助理會計師會計員人員管理人員工人菅養(yǎng)師營養(yǎng)士康復(fù)治療人員助產(chǎn)士其它人員六、儀器設(shè)備情況名稱數(shù)量名稱數(shù)量名稱數(shù)量名稱數(shù)量大型儀器設(shè)備(1)伽瑪?shù)盯拼笮蛢x器設(shè)備(1)伽瑪?shù)盯坪舜殴舱癯上駜x(MRI)全身CT頭部CT鈷一60治療機(jī)加速器500mAX光機(jī)800mAX光機(jī)r—照相機(jī)體外循環(huán)機(jī)腹腔鏡(手術(shù)用)碎石機(jī)彩色多普勒成像儀自動生化分析儀(10萬元以上)血液透析機(jī)環(huán)氧乙烷消毒設(shè)備1000mA以上X光機(jī)普通設(shè)備注：普通設(shè)備欄按“醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)”逐項填寫，如紙不夠，請自行另附頁七、選址依據(jù)、所在地區(qū)醫(yī)療資源分布及醫(yī)療服務(wù)需求分析:說明：門診部以下規(guī)模只填選址依據(jù)?10?八、所在地區(qū)人口分布，人群健康狀況和疾病流行及有關(guān)疾病患病率。說明:門診部以下規(guī)模不填九、服務(wù)半徑及在此區(qū)域內(nèi)與其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)的關(guān)系和可能造成的影響：十、污水污物處理方案:十一、通訊、供電、上下水道、消防設(shè)施及消毒隔離設(shè)施情況：十二、資信證明（附原件）設(shè)置單位（人）深圳**門診部地 址深圳市**區(qū)**路**號資金總額： ****萬元.其 中：固定資金：***萬元；流動資金：****萬元。固定資金來源構(gòu)成和數(shù)額自籌資金:****萬元;*********流動資金來源和數(shù)額******?*****萬元主管財務(wù)單位證明經(jīng)審查，情況屬實，同意將固定資金***萬元和流動資金****萬元作為該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的注冊資金（資本）?我單位對上述注冊資金（資本）的真實性承擔(dān)責(zé)任。負(fù)責(zé)人簽字：XXX ****年**月**日（章）財政部門或其認(rèn)定部門意見審查意見:同意負(fù)責(zé)人簽字XXX ****年**月**日（章）附 注流動資金來源按照會計科目具體項目項目填寫注：無上級主管部門的設(shè)置單位或者個人應(yīng)當(dāng)提交銀行出具的資信證明十三、資金來源、投資方式、投資總額、注冊資金（資本）、投資預(yù)算：十四、選址建筑平面圖、科室設(shè)置平面圖（原件附后）:五、聯(lián)合辦醫(yī)合同（開辦聯(lián)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具,原件附后）:行政許可告知事項

（申請設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)）一、為降低申請人申請設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)的風(fēng)險，減少申請人不必要的損失，醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置的行政許可事項實行告知承諾制。二、申請人申請設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須符合行政許可條件。申請人應(yīng)保證所提交的文件、證件等材料的真實性、有效性和合法性。如經(jīng)查實，申請人提供虛假材料或者隱瞞有關(guān)情況的,行政許可實施機(jī)關(guān)有權(quán)不予受理或不予行政許可或撤銷已作出的行政許可決定.三、醫(yī)療機(jī)構(gòu)選址必須符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃》，其場所必須為合法建筑或規(guī)劃醫(yī)療用地，并應(yīng)提供相關(guān)的合法證明。四、申請人必須與行政許可實施機(jī)關(guān)簽訂申請設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)告知承諾書，并履行承諾書中確定的義務(wù)。申請人如不兌現(xiàn)承諾，行政許可決定機(jī)關(guān)有權(quán)依法不予行政許可或撤銷已作出的行政許可決定。五、申請人在兌現(xiàn)承諾并取得行政許可決定機(jī)關(guān)核發(fā)的《設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)籌建批準(zhǔn)書》后，方可開展醫(yī)療機(jī)構(gòu)的籌建。未取得《設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)籌建批準(zhǔn)書》，不得從事醫(yī)療機(jī)構(gòu)的籌建活動（包括醫(yī)療用房的裝修、醫(yī)療設(shè)備的購買、醫(yī)務(wù)人員的聘用及非法開展醫(yī)療活動等）。六、如要變更《設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)籌建批準(zhǔn)書》中核準(zhǔn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主要負(fù)責(zé)人、類別、規(guī)模、選址和診療科目等,必須重新申請設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu).七、對未取得《設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)籌建批準(zhǔn)書》擅自開展籌建活動的申請人，行政許可決定機(jī)關(guān)有權(quán)根據(jù)有關(guān)法律法規(guī)及申請人的承諾對申請人予以查處。深圳市南山區(qū)衛(wèi)生和人口計劃生育局

申請人承諾書（申請設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)）深圳市南山區(qū)衛(wèi)生和人口計劃生育局：鑒于本申請人（承諾人，以下簡稱申請人）在申請設(shè)置社會醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行政許可時，尚不完全具備取得該項行政許可的條件,謹(jǐn)在此作出以下承諾：一、關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選址本申請人承諾嚴(yán)格按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃》的要求進(jìn)行選址,其場所為合法建筑或規(guī)劃醫(yī)療用地，并能提供場所使用權(quán)的證明文件（具體承諾附頁填寫）。二、關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的科室設(shè)置、人員聘用、醫(yī)療設(shè)備配備本申請人承諾嚴(yán)格按照《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》和《深圳市醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)范》的要求進(jìn)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)的籌建（具體承諾附頁填寫）。三、關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的籌建經(jīng)費本申請人承諾經(jīng)費到位，投資額能滿足醫(yī)療機(jī)構(gòu)籌建的需要（具體承諾附頁填寫）。四、關(guān)于醫(yī)療廢物和污水的處理本申請人承諾醫(yī)療廢物和污水處理符合《醫(yī)療廢物管理條例》和環(huán)保部門的要求。五、關(guān)于醫(yī)療用房的消防本申請人承諾醫(yī)療用房的消防設(shè)施符合消防部門的要求。六、申報材料本申請人承諾所提供的材料準(zhǔn)確、真實、合法、有效。七、法律責(zé)任申請人如不履行承諾或者履行承諾的行為不符合《深圳市衛(wèi)生和人口計劃生育委員會行政許可實施辦法》的規(guī)定，行政許可決定機(jī)關(guān)有權(quán)不予行政許可或撤銷已核發(fā)的《設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)籌建批準(zhǔn)書》。如本申請人在未獲得《設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)籌建批準(zhǔn)書》的情況下已開展醫(yī)療機(jī)構(gòu)籌建及醫(yī)療活動，行政許可決定機(jī)關(guān)可按無證經(jīng)營予以處罰。八、根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例實施細(xì)則》第十二條的規(guī)定，有下列情形之一的，不得申請設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)：（一）不能獨立承擔(dān)民事責(zé)任的單位；（二）正在服刑或者不具有完全民事行為能力的個人；（三）醫(yī)療機(jī)構(gòu)在職、因病退職或者停薪留職的醫(yī)務(wù)人員；（四）發(fā)生二級以上醫(yī)療事故未滿五年的醫(yī)務(wù)人員；（五）因違反有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章,已被吊銷執(zhí)業(yè)證書的醫(yī)務(wù)人員；（六）被吊銷《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定的代表人或者主要負(fù)責(zé)人；（七）無刑事犯罪記錄；（八）省、自治區(qū)、直轄市政府衛(wèi)生行政部