成都廳青年卒中0311

青年卒中診斷和預(yù)防浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬二院神經(jīng)內(nèi)科樓敏卒中發(fā)病率隨年齡增加青年卒中（young

stroke）發(fā)病年齡＜50歲15~44歲的卒中患者，50%為缺血性卒中，20%為腦出血，30%為蛛網(wǎng)膜下腔出血Neurology.

2013Sep17;81(12):1089-97.

NeurolRes.

2012May;34(4):354-8.青年卒中容易被漏診或延遲診治卒中常被認(rèn)為是一種老年疾病青年人可能沒有（或未發(fā)現(xiàn)）血管危險(xiǎn)因子青年人不太會(huì)意識(shí)到自己可能發(fā)生了卒中一項(xiàng)單中心研究發(fā)現(xiàn)，年齡<35歲和后循環(huán)卒中是漏診的預(yù)測因素，而早期（<48h）MRI檢查可以減少誤診率Neurology.

2013Sep17;81(12):1089-97.

危險(xiǎn)因素過去認(rèn)為：青年卒中的病因和危險(xiǎn)因素不同于老年人的卒中近年來，傳統(tǒng)血管危險(xiǎn)因子在青年人中越來越常見少見病因的作用可能被高估了，而傳統(tǒng)血管危險(xiǎn)因子的作用可能被低估了CircCardiovascGenet.

2014Jun;7(3):383-92.

傳統(tǒng)血管危險(xiǎn)因素傳統(tǒng)血管危險(xiǎn)因素的患病率隨年齡增長而增長，在大于35歲的人群中，高血壓的患病率明顯上升NatRevNeurol.

2014Jun;10(6):315-25.青年卒中患者不同年齡段分組中傳統(tǒng)血管危險(xiǎn)因素的患病率每位患者傳統(tǒng)血管危險(xiǎn)因素的個(gè)數(shù)隨年齡增長而增多NatRevNeurol.

2014Jun;10(6):315-25.男性患病率（%）年齡段（歲）年齡段（歲）沒有危險(xiǎn)因素≥2個(gè)危險(xiǎn)因素1個(gè)危險(xiǎn)因素女性大于35歲的患者中只有一小部分人沒有血管危險(xiǎn)因素病因青年缺血性卒中常見病因心臟非炎性血管病血管炎PFO（房間隔未閉）動(dòng)脈夾層大動(dòng)脈炎房間隔動(dòng)脈瘤肌纖維發(fā)育不良巨細(xì)胞動(dòng)脈炎心房粘液瘤高血壓結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎a房顫/房撲放射性血管病原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎心肌病Moyamoya病aBehcet病心肌炎Moyamoya綜合征結(jié)節(jié)病心肌梗死血管痙攣川崎病心臟外科手術(shù)偏頭痛梗死血管炎心內(nèi)膜炎Susac綜合征

Sj?grenbi病腎病綜合征a風(fēng)濕性心臟病Cogan綜合征韋格納肉芽腫病a硬皮病a人工瓣膜腦淀粉樣血管病

Churg-Strauss綜合征a

Sneddon綜合征擴(kuò)張延長癥風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎冷球蛋白病可逆性腦血管收縮綜合征系統(tǒng)性紅斑狼瘡a子癇炎性腸病Neurology.

2016;87(16):e189-e195.感染代謝/基因遺傳性血栓形成傾向水痘CADASIL鐮狀細(xì)胞病神經(jīng)梅毒Fabry病a遺傳性血栓前狀態(tài)Tb腦膜炎高胱氨酸尿癥蛋白C缺乏真菌性腦膜炎MELAS蛋白S缺乏囊蟲病Ehlers-Danlos綜合征抗凝血酶III缺乏萊姆病Marfan綜合征凝血因子V基因Leident突變（與活化蛋白C抵抗有關(guān)）美洲錐蟲病Sturge-Weber病凝血酶原基因突變HIVVon

Hippel-Lindau病高胱氨酸尿癥乙型/丙型肝炎神經(jīng)纖維瘤病脂蛋白血癥HERNSa真性紅細(xì)胞增多癥纖維蛋白原病Neurology.

2016Oct18;87(16):e189-e195.獲得性血栓形成傾向其他獲得性血栓前狀態(tài)可卡因，苯丙胺抗磷脂抗體綜合癥淋巴瘤樣肉芽腫病妊娠低灌注口服避孕藥血管內(nèi)淋巴瘤

DIC過敏性紫癜白血病和其他惡性腫瘤蛋白C和S缺乏抗凝血酶缺乏副蛋白血癥癌癥缺鐵性貧血血紅蛋白病地中海貧血血小板異常原發(fā)性血小板增多癥糖尿病a發(fā)作性夜間血紅蛋白尿a病因TOAST分型在青年卒中患者的發(fā)病率§

聯(lián)系強(qiáng)度證據(jù)的最高級(jí)別||

非炎癥性動(dòng)脈病動(dòng)脈夾層（頸動(dòng)脈或顱內(nèi)動(dòng)脈）其他（罕見）病因10-25%沒有報(bào)道A2可逆性腦血管收縮綜合征其他（罕見）病因1-5%沒有報(bào)道B炎癥性動(dòng)脈病炎癥性動(dòng)脈炎?其他（罕見）病因3-5%（包括所有自身免疫性血管炎）沒有報(bào)道B或C，取決于本身的自身免疫疾病心源性栓塞心肌病心源性栓塞，高危因素2-3%沒有報(bào)道A2易栓狀態(tài)凝血因子其他（罕見）病因/未知抗磷脂綜合征：10%#OR2.2抗磷脂綜合征A2凝血因子V基因Leident突變：3.0-7.5%OR1.0其余因素B抗凝血酶III缺乏：5-8%沒有報(bào)道蛋白C缺乏：4-11%沒有報(bào)道蛋白S缺乏：6%（有些研究中高達(dá)23%）沒有報(bào)道凝血酶原突變：2-6%沒有報(bào)道西方中青年卒中患者最常見的5種病因*小于50歲。

§單個(gè)患者可被分到不同的病因分組里。||證據(jù)級(jí)別：A1，系統(tǒng)總數(shù)，至少基于兩個(gè)獨(dú)立的A2水平的研究；A2，足夠樣本量和隨訪時(shí)間的前瞻性隊(duì)列研究；B，沒有達(dá)到A2要求的前瞻性隊(duì)列研究，或回顧性隊(duì)列研究，或病例對(duì)照研究；C，非比較研究；D，專家意見。?包括原發(fā)性動(dòng)脈炎和繼發(fā)于膠原血管性病或其他系統(tǒng)疾?。ǔ飧腥荆┑睦^發(fā)性血管炎。#在特定人群中高達(dá)46%病因診斷青年卒中DWI-MRI

CT缺血性卒中經(jīng)顱多普勒或MRA或CTA頸部MRA動(dòng)脈造影ECG

TEE

TTE動(dòng)態(tài)心電圖實(shí)驗(yàn)室檢查出血性卒中MRI

CTA

MRA動(dòng)脈造影發(fā)泡試驗(yàn)可用來檢測從左到右分流，及其強(qiáng)度。TEE，經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖；TTE，經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖。動(dòng)脈性或心源性缺血性卒中的診斷流程檢查抗磷脂抗體綜合征抗心磷脂抗體，抗β-2糖蛋白抗體系統(tǒng)性紅斑性狼瘡，其他結(jié)締組織病，Wegener肉芽腫病，Churg-Strauss綜合征ANA，抗雙鏈DNA抗體，ENAs，補(bǔ)體，ANCA特殊的感染血清梅毒滴度，包柔氏螺旋體，帶狀皰疹病毒，乙肝或丙肝病毒，HIV感染丙肝病毒或其他冷球蛋白血癥冷球蛋白非法藥物毒品的尿檢和血檢原發(fā)性CNS和其他血管病，CNS和系統(tǒng)感染CSF檢查高同型半胱氨酸血癥同型半胱氨酸濃度特殊的缺乏抗凝血酶III，S或C蛋白濃度特殊突變凝血因子V基因Leident突變，凝血酶原G20210A突變鐮狀細(xì)胞病血紅蛋白電泳青年卒中罕見病因的全面檢查方法檢查部分炎癥、感染和基因疾病，視網(wǎng)膜動(dòng)脈病眼科檢查原發(fā)CNS和其他中、大血管血管炎，非動(dòng)脈粥樣硬化性動(dòng)脈病顱內(nèi)動(dòng)脈血管造影結(jié)節(jié)性動(dòng)脈周圍炎腹部和腎血管造影Takayasu病大動(dòng)脈PET原發(fā)性CNS血管炎腦膜活檢Fabry病GLA活性CADASIL皮膚活檢MELAS肌肉活檢特殊基因疾?。‵abry病，CADASIL，HANAC綜合征，MELAS等）基因檢查青年卒中罕見病因的全面檢查方法

臨床征象確診檢查大血管粥樣硬化多種血管危險(xiǎn)因素，卒中前有TIA，頸動(dòng)脈雜音頸動(dòng)脈/椎動(dòng)脈超聲，血管造影心源性栓塞臨床病史和檢查，皮層卒中，出血轉(zhuǎn)化，不同動(dòng)脈區(qū)域多發(fā)梗死ECG，心電監(jiān)護(hù)，TTE，TEE，Holter卵圓孔未閉做Valsalva動(dòng)作時(shí)發(fā)卒中，長時(shí)間姿勢固定TEE，TCD發(fā)泡試驗(yàn)

肺動(dòng)脈瘺從右到左分流，無卵圓孔未閉，Rendu-Osler病胸部CT小血管病高血壓，糖尿病，腔隙綜合征，內(nèi)囊警示綜合征MRI頸動(dòng)脈夾層輕微的頭部或頸部外傷，頭痛，面部或頸部疼痛，Horner綜合征頸部脂肪抑制序列MRI，血管造影系統(tǒng)性紅斑狼瘡貧血，血小板計(jì)數(shù)低，關(guān)節(jié)痛，發(fā)熱，ESR高，皮膚或腎損傷臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，ANA，抗DNA和Sm抗體抗磷脂抗體綜合征流產(chǎn)，靜脈血栓，APTT延長狼瘡抗凝物，抗心磷脂抗體，抗β-2糖蛋白抗體Sneddon綜合征廣泛的網(wǎng)狀青斑，缺血和出血性卒中皮膚活檢，指動(dòng)脈活檢遺傳性血栓形成傾向的疾病動(dòng)脈和靜脈栓塞，家族史抗凝血酶，C蛋白和S蛋白濃度，基因檢測根據(jù)臨床征象診斷非感染性卒中

臨床征象確診檢查Takayasu病上肢少脈，雙上肢血壓不同CT或MRA，大動(dòng)脈PET原發(fā)性CNS血管炎多發(fā)卒中，腦病，頭痛腰穿，血管造影，腦膜-腦活檢Moyamoya綜合征多發(fā)卒中，出血性卒中，認(rèn)知減退血管造影視網(wǎng)膜動(dòng)脈病和視網(wǎng)膜耳蝸腦血管病視覺減退，進(jìn)行性或陣發(fā)性耳聾，眼底檢查異常ENT和眼科會(huì)診鐮狀細(xì)胞病非裔血紅蛋白電泳，基因檢測，TCDCADASIL家族史，多發(fā)卒中，偏頭痛，癡呆，精神病皮膚活檢，基因檢測HANAC綜合征，其他COL4A1異常小血管病，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，腦穿通，視網(wǎng)膜動(dòng)脈扭曲，腎病，肌陣攣基因檢測Fabry病皮膚、眼睛或腎損傷，椎基底動(dòng)脈擴(kuò)張延長癥基因檢測，GLA活性MELAS偏頭痛，癲癇，疾病，耳聾，身材短小EMG，肌肉活檢，基因檢測根據(jù)臨床征象診斷非感染性卒中感染性卒中的推薦檢查血清性病和HIV檢查有流行病學(xué)史：在高發(fā)地區(qū)，回顧頭顱影像，尋找腦囊尾蚴或提示神經(jīng)結(jié)核的病變在高發(fā)地區(qū)，檢測血清和腦脊液中的萊姆疏螺旋體若無明顯原因做腰椎穿刺，檢測腦脊液中：梅毒、萊姆疏螺旋體、結(jié)核桿菌和水痘-帶狀皰疹病毒多發(fā)梗死：考慮感染性心內(nèi)膜炎在高發(fā)地區(qū)還考慮風(fēng)濕性心臟瓣膜病和錐蟲病作為心源性卒中的可能原因小血管病高血壓、糖尿病及35歲以上的人容易發(fā)生腔梗感染、血管炎，F(xiàn)abry病，CADASIL也會(huì)造成腔梗診斷小血管病時(shí)應(yīng)注意排除以下兩種情況近端動(dòng)脈或心臟來源的栓子造成的小梗死大動(dòng)脈粥樣硬化堵塞穿支口高分辨MRI可用來區(qū)分大動(dòng)脈粥樣硬化斑塊和穿支動(dòng)脈病治療和預(yù)后治療與老年卒中相似青年卒中可從再灌注治療中獲益，且癥狀性腦出血和3個(gè)月死亡率顯著低于50歲以上卒中患者對(duì)于不存在危險(xiǎn)因素的患者是否能從二級(jí)預(yù)防中獲益還不清楚，如非動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致的青年卒中是否使用他汀還存在爭議卵圓孔未閉（PFO）的隱源性卒中患者關(guān)閉卵圓孔預(yù)防卒中再發(fā)不優(yōu)于藥物治療對(duì)于APS患者，指南推薦口服抗凝藥控制INR在2-3，但專家組對(duì)該治療沒有達(dá)到共識(shí)先兆性偏頭痛患者可從戒煙及積極治療血管危險(xiǎn)因素中獲益，但預(yù)防性偏頭痛治療能否防止卒中復(fù)發(fā)還未知NatRevNeurol.

2014Jun;10(6):315-25.Neurology.

2013Sep17;81(12):1089-97.

治療預(yù)后與老年卒中相比，青年卒中預(yù)后相對(duì)較好；但存在傳統(tǒng)血管危險(xiǎn)因子和病因的青年卒中患者長期預(yù)后與老年卒中類似累計(jì)死亡率：5年9~11%，10年12~17%，20年27%。大部分人死于血管疾病1年內(nèi)卒中復(fù)發(fā)率1~3%，發(fā)生其他心血管事件風(fēng)險(xiǎn)0.5~1.0%5年內(nèi)復(fù)發(fā)卒中的危險(xiǎn)因素有：年齡>40歲，TIA史，1型糖尿病，服用抗高血壓藥物Circulation.

2014;129(16):1668-76.Figure1.Cumulativerisk(with95%confidenceintervals)ofcompositeeevent(A),brainischemia(B),andmyocardialinfarctorotherarterialthromboticevent(C).發(fā)病年齡在18~45歲的缺血性卒中患者再發(fā)血管事件風(fēng)險(xiǎn)很高，10年內(nèi)再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)約15%血管事件復(fù)發(fā)定義為以下任意一種：致命或非致命的缺血性卒中TIA致命或非致命的心肌梗死其他動(dòng)脈栓塞事件青年卒中復(fù)發(fā)血栓栓塞事件的預(yù)測模型HR（P值）β-系數(shù)分值累積危險(xiǎn)因素指數(shù)*1.21（0.020）0.1920.2先兆性偏頭痛（MA）史1.87（0.011）0.6260.6卒中家族史1.63（0.003）0.4890.5循環(huán)抗磷脂抗體2.39（<0.001）0.8690.9停用抗血小板或高血壓藥物3.33（<0.001）1.2021.2HR：風(fēng)險(xiǎn)比。*范圍為0到0.8（是否存在高血壓、糖尿病、吸煙、高膽固醇血癥）總分0~4分1年風(fēng)險(xiǎn)=1?0.97exp(IPSYSscore)5年風(fēng)險(xiǎn)=1?0.93exp(IPSYSscore)預(yù)測1年內(nèi)再發(fā)AUC曲線下面積0.62預(yù)測5年內(nèi)再發(fā)AUC曲線下面積0.67預(yù)測10年內(nèi)再發(fā)AUC曲線下面積0.66青年卒中復(fù)發(fā)血栓栓塞事件的預(yù)測模型Circulation.

2014;129(16):1668-76.NatRev