健脾活骨方治療早中期非創(chuàng)傷性股骨頭壞死的前瞻性、對稱性、對照研究

健脾活骨方治療早中期非創(chuàng)傷性股骨頭壞死的前瞻性、對稱性、對照研究

非創(chuàng)傷性股骨頭壞死（非fh）是一種高度致殘率的骨科常見病。作為治療早期和中期患者的主要方法，手術(shù)仍被廣泛使用，但傷口是不可避免的。近年來中醫(yī)早期干預(yù)防治NONFH的效果正逐漸得到關(guān)注,為了明確中醫(yī)治療的效果,本研究采用前瞻性設(shè)計方案,對來自中醫(yī)臨床實踐的有效方劑健脾活骨方治療早中期非創(chuàng)傷性股骨頭壞死的療效及特點進行配對對照研究,現(xiàn)報道如下。數(shù)據(jù)和方法一、臨床數(shù)據(jù)(一)芯催化酶患者的性別、年齡分布及隨訪情況2008年7月1日~2010年6月25日在中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院經(jīng)健脾活骨方治療和經(jīng)髓芯減壓病灶清除植骨手術(shù)治療的NONFH患者共240例,其中男184例,女56例;年齡20~55歲,平均37.93歲;ARCOⅡ期182例、ARCOⅢ期58例;隨訪11~14個月,平均隨訪時間12.3個月。脫落7例(脫落率為2.91%),治療組2例,對照組5例。(二)創(chuàng)造者分期標準股骨頭壞死的診斷和分期標準參照Mont等提出的診斷標準和國際骨循環(huán)研究會(AssociationResearchCirculationOsseous,ARCO)的分期標準。中醫(yī)辨證分型參考《北京地區(qū)中醫(yī)常見病證診療常規(guī)》和股骨頭壞死的三期四型辨證思路,屬痰瘀阻絡(luò)證者。(三)加入符合病情要求的心理診斷納入符合診斷標準,ARCO分期為Ⅱ~Ⅲ期;年齡18~55歲;符合中醫(yī)痰瘀阻絡(luò)證候診斷標準;患者簽署知情同意書。排除無法按照配對條件配對的患者,已接受其它有關(guān)治療,可能影響本研究的效應(yīng)指標觀測者;孕婦及哺乳期婦女;合并有心腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴重危及生命的原發(fā)性疾病以及精神病患者。二、學(xué)習(xí)方法(一)灶清除植骨手術(shù)治療患者采用前瞻、配對、對照試驗設(shè)計方案,將在中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院經(jīng)健脾活骨方治療的患者作為治療組,經(jīng)髓芯減壓病灶清除植骨手術(shù)治療的患者作為對照組。將納入病例按照ARCO分期相同、壞死面積相近、Harris評分相似(±10分)、發(fā)病原因一致、入院治療時間相近(±3個月)、體重指數(shù)相近(±5)、年齡相近(±10歲)的七個條件進行配對,共配對120對,并將配對結(jié)果錄入“十一五”國家科技支撐計劃中醫(yī)治療常見病研究項目臨床數(shù)據(jù)管理中心。(二)中藥動脈灌注組治療組:采用健脾活骨方治療。健脾活骨方由黨參,白術(shù),桂枝,赤芍,茯苓,法半夏,當歸,熟地,川芎,甘草組成。水煎服,每日一劑,分兩次服。根據(jù)證候進行隨證加減,疼痛嚴重,舌紫暗,脈澀者加蘇木、元胡索;下肢酸楚嚴重,舌膩,脈弦者加木瓜,威靈仙;濕熱重,苔黃膩,脈滑者加茵陳,黃柏;腰膝酸軟,舌淡,脈細無力者加狗脊、續(xù)斷,90d為一個療程,服用2療程。同時中藥動脈灌注一次:采用Seldinger穿刺技術(shù),經(jīng)股動脈插管至患側(cè)旋股內(nèi)、外動脈,依次快速注入0.9%生理鹽水100ml、丹參注射液30ml,共一次。對照組:采用髓芯減壓病灶清除植骨術(shù)治療。患者取仰臥位,從股骨大粗隆下2cm處切開皮膚2~3cm,插入導(dǎo)針至股骨頭壞死區(qū),沿導(dǎo)針用空心鉆鉆一直徑10mm的隧道至軟骨下5mm處,用刮匙清除壞死骨及硬化帶,C形臂正、蛙位透視確定壞死骨被完全清除后,生理鹽水沖洗,植入自體骨或人工骨,并逐層適當夯實,縫合,術(shù)畢。術(shù)后阿侖膦酸鈉(福善美)口服,每周一次,70mg,連續(xù)使用6個月。(三)術(shù)后護理對兩組患者分別在治療后6、12個月進行隨訪,復(fù)查雙髖關(guān)節(jié)正位及蛙式位X線片,并對Harris髖關(guān)節(jié)評分及SF-36評分進行評價。(四)績效評估方法和基準1.患者骨密度現(xiàn)狀評價委托由第三方影像學(xué)和骨科學(xué)專家組成的專家組在盲態(tài)下對影像結(jié)果進行分析。采用前期專家組制定評價標準,分為穩(wěn)定、加重二種轉(zhuǎn)歸。穩(wěn)定:治療前后股骨頭形態(tài)大致相同,處于穩(wěn)定狀態(tài),壞死區(qū)(囊變區(qū))骨密度改善,硬化帶模糊,分期等級改善;加重:出現(xiàn)股骨頭塌陷、關(guān)節(jié)增生,或行關(guān)節(jié)置換。2.客觀評價指標采用髖關(guān)節(jié)Harris評價方法,從疼痛程度、關(guān)節(jié)畸形、關(guān)節(jié)活動范圍和功能4個方面對治療后的髖關(guān)節(jié)功能進行客觀評價,評分≥90分為優(yōu),≥70分且<90分良,<70分為差。3.患者生存質(zhì)量評價采用SF-36量表進行評價。該量表從生理功能(PF)、生理職能(RP)、軀體疼痛(BP)、總體健康(GH)、活力(VT)、社會功能(SF)、情感職能(RE)、精神健康(MH)八個維度衡量患者的生存質(zhì)量。比較患者治療后治療組與對照組之間及治療組不同分期之間的差異。(五)處理數(shù)據(jù)的檢驗數(shù)據(jù)統(tǒng)計由中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所完成,運用SAS9.13統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù),組間有效率和穩(wěn)定率的比較采用ue15e2檢驗,兩組間比較檢驗采用t檢驗。所有的統(tǒng)計分析檢驗均采用雙側(cè)假設(shè)檢驗,假設(shè)檢驗的水準均取α=0.05,即P≤0.05將被認為所作檢驗的差別有統(tǒng)計意義。結(jié)果一、兩組之間的基本數(shù)據(jù)表1表1顯示,兩組患者基線資料比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05),具有可比性。二、兩組患者的治療效果(一)影像穩(wěn)定率比較表2數(shù)據(jù)顯示,治療組與對照組患者比較,兩組影像穩(wěn)定率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(ue15e2=0.173,P>0.05)。兩組治療前后典型病例見圖1,2。(二)疼痛程度、關(guān)節(jié)畸形、關(guān)節(jié)活動范圍、活動范圍及評分比較見表1表3數(shù)據(jù)顯示,治療組Harris總分、疼痛程度、關(guān)節(jié)畸形、關(guān)節(jié)活動范圍分值高于對照組,組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義,功能分值間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。(三)生活質(zhì)量評分表4數(shù)據(jù)顯示,治療組生理功能、生理職能、軀體疼痛、社會功能、情感職能、總體健康分值均高于對照組,活力分值低于對照組,有統(tǒng)計學(xué)差異,精神健康分值的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。三、兩組iii期患者的治療效果(一)兩組iii期間患者的圖像穩(wěn)定性率表5表5數(shù)據(jù)顯示,兩組患者影像穩(wěn)定率間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(ue15e2=0.412,P>0.05)。(二)評分及關(guān)節(jié)畸形、關(guān)節(jié)活動范圍間比較表6數(shù)據(jù)顯示,兩組在Harris總分及關(guān)節(jié)畸形、關(guān)節(jié)活動范圍間有統(tǒng)計學(xué)差異;疼痛程度及功能分值兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。(三)體疼痛、社會功能、情感職能分值比較表7數(shù)據(jù)顯示,治療組生理功能、生理職能、軀體疼痛、社會功能、情感職能分值均高于對照組,有統(tǒng)計學(xué)差異;兩組在總體健康、活力及精神健康間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。四、兩組iii期患者的治療效果(一)兩組iii期間患者的圖像穩(wěn)定率表8表8數(shù)據(jù)顯示,兩組患者影像穩(wěn)定率間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(ue15e2=0.179,P>0.05)。(二)疼痛程度及功能間的比較表9數(shù)據(jù)顯示,兩組的Harris總分、疼痛程度及功能間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);在關(guān)節(jié)畸形、關(guān)節(jié)活動范圍分值間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義。(三)兩組統(tǒng)計學(xué)差異表10數(shù)據(jù)顯示,治療組生理職能、總體健康分值高于對照組,有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05);兩組在生理功能、軀體疼痛、活力、社會功能、精神健康間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。五、治療組不同時期的療效比較(一)治療組期和期圖像的潛在率的比較表11表11數(shù)據(jù)顯示,兩組患者影像穩(wěn)定率比較,有統(tǒng)計學(xué)差異(ue15e2=8.507,P<0.01)。(二)治療組期和期harris評分的最佳率的比較表12表12數(shù)據(jù)顯示,Ⅱ期患者優(yōu)良率與Ⅲ期比較,有統(tǒng)計學(xué)差異(ue15e2=10.27,P<0.01)。(三)治療組期與期患者的得分表13表13數(shù)據(jù)顯示,Ⅱ期患者總體健康分值低于Ⅲ期患者(P<0.05),其余各項兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。討論一、療效及特色ONFH具有發(fā)病隱匿、發(fā)展速度快等特點,致殘率極高,因此,在早中期及時治療,穩(wěn)定病情,推遲或避免人工關(guān)節(jié)置換,已成為多數(shù)學(xué)者的共識。近年來,髓芯減壓病灶清除植骨手術(shù)作為治療早中期患者的主要方法仍然得到廣泛的運用,但手術(shù)帶來的創(chuàng)傷也不可避免。中醫(yī)早期干預(yù)、防治ONFH正逐漸得到重視,然而,與傳統(tǒng)的手術(shù)方法相比,效果如何,是否具有優(yōu)勢,目前尚缺乏有效可靠的臨床實證。健脾活骨方為筆者多年的臨床實踐經(jīng)驗處方,為進一步明確該方的療效及特色,本研究采用前瞻設(shè)計方案,設(shè)髓芯減壓病灶清除植骨手術(shù)治療患者作為對照組,按照分期相同、壞死面積相近、Harris評分相似、發(fā)病原因一致、入院治療時間相近、體重指數(shù)相近、年齡相近七個條件進行1:1的配對,以便有效控制研究過程中病例選擇的偏倚。除了采用通用影像穩(wěn)定率、Harris評分,還增加了體現(xiàn)生活質(zhì)量的SF-36評分指標,并將影像形態(tài)和關(guān)節(jié)功能、生存質(zhì)量明確分開,既能通過影像結(jié)果分析病情的進展情況,也能了解患者的功能狀態(tài)和生存質(zhì)量的變化。研究結(jié)果顯示,治療組影像穩(wěn)定率76.28%與對照組73.92%相當,Harris總分、疼痛程度、關(guān)節(jié)畸形、關(guān)節(jié)活動范圍分值均高于對照組;SF-36評分的分項生理功能、生理職能、軀體疼痛、社會功能、情感職能、總體健康分值高于對照組,活力分值低于對照組。表明對于早中期NONFH患者無論是早期采用健脾化痰中藥治療還是手術(shù)治療,其療效確切,相比之下健脾活骨方在改善髖關(guān)節(jié)功能、緩解局部疼痛癥狀以及提高患者生存質(zhì)量方面略優(yōu)于手術(shù)治療。不同分期患者療效結(jié)果顯示,在影像穩(wěn)定率方面,治療組早期(ARCOⅡ期)較對照組略好,而中期(ARCOⅢ期)卻差于對照組,說明中醫(yī)中藥的優(yōu)勢在于早期;Harris評分方面,兩組兩期均有良好的疼痛緩解作用,而治療組兩期的關(guān)節(jié)活動改善均好于對照組,尤其在ARCOⅡ期,SF-36評分也有略好趨勢,同樣說明中藥治療創(chuàng)傷相對較小,尤其是在早期,將有利于關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)和生活質(zhì)量的提高。二、中醫(yī)證候規(guī)律傳統(tǒng)研究多認為腎虛、血瘀為股骨頭壞死的主要病機,故多以“腎主骨生髓”為基本原則,立補腎、活血治法而獲效。本研究結(jié)果顯示,治療組ARCOⅡ期影像穩(wěn)定率為82.02%,明顯高于ARCOⅢ期的55.17%,說明了早期治療的優(yōu)勢,而無論是Harris評分還是SF-36評分,ARCOⅡ期的好轉(zhuǎn)幅度卻不如ARCOⅢ期,這既說明了早期因為癥狀較輕,保持穩(wěn)定就能得到良好的效果,也說明中期在影像效果不佳的情況下,中藥治療對緩解癥狀、改善功能、提高生活質(zhì)量仍有積極的意義。本課題組采用證素聚類、頻數(shù)分析法對NONFH的中醫(yī)證素及中醫(yī)證候規(guī)律研究發(fā)現(xiàn),早期出現(xiàn)與脾相關(guān)證素者遠高于與腎相關(guān)者,相反,晚期與脾相關(guān)證素者則遠低于與腎相關(guān)者,另外研究還發(fā)現(xiàn)激素性股骨頭壞死早中期患者痰瘀阻絡(luò)型所占比例最高。這些研究均表明了NONFH早期病機在脾、晚期在腎