第14章 皮炎和濕疹

第十四章皮炎和濕疹

第一節(jié)接觸性皮炎接觸性皮炎（contactdermatitis）是由于接觸某些外源性物質后,在皮膚黏膜接觸部位發(fā)生的急性或慢性炎癥反應。

一、病因根據(jù)致病機制的不同可將病因分為原發(fā)性刺激物和接觸性致敏物。表14-1常見原發(fā)性刺激物無機類酸類：硫酸、硝酸、鹽酸、氫氟酸、鉻酸、磷酸、氯碘酸等堿類：氫氧化鈉、氫氧化鉀、氫氧化鈣、碳酸鈉、氧化鈣、硅酸鈉、氨等金屬元素及其鹽類：銻和銻鹽、砷和砷鹽、重鉻酸鹽、氯化鋅、硫酸銅等有機類酸類：甲酸、醋酸、石炭酸、水楊酸、乳酸等堿類：乙醇胺類、甲基胺類、乙二胺類等有機溶劑：石油和煤焦油類、松節(jié)油、二硫化碳、脂類、醇類、酮類溶劑等表14-2常見接觸性致敏物及其可能來源變態(tài)反應性接觸物可能來源重鉻酸鹽、硫酸鎳皮革制品、服裝珠寶、水泥二氧化汞工業(yè)污染物質、殺菌劑巰基苯丙噻唑、二甲胍等橡膠制品對苯二胺染發(fā)劑、皮毛和皮革制品、顏料松脂精顏料稀釋劑、溶劑甲醛擦面紙俾斯麥棕紡織品、皮革制品、顏料秘魯香脂化妝品、洗發(fā)水環(huán)樹脂工業(yè)、指甲油堿性菊棕皮革制品、顏料丙烯單體假牙、合成樹脂六氯酚肥皂、去垢劑除蟲菊酯殺蟲劑二、發(fā)病機制可分為刺激性和變應性接觸性皮炎。有些物質在低濃度時可以為致敏物，在高濃度時則為刺激物或毒性物質。1.刺激性接觸性皮炎（irritantcontactdermatitis）接觸物本身具有強烈刺激性（如接觸強酸、強堿等化學物質），任何人接觸該物質均可發(fā)病。某些物質刺激性較小，但一定濃度下接觸一定時間也可致病。原發(fā)強酸刺激本類接觸性皮炎的共同特點是：①任何人接觸后均可發(fā)病；②無一定潛伏期；③皮損多限于直接接觸部位，境界清楚；④停止接觸后皮損可消退。2.變應性接觸性皮炎（allergiccontactdermatitis）為典型的Ⅳ型超敏反應。接觸物為致敏因子，本身并無刺激性或毒性，多數(shù)人接觸后不發(fā)病，僅有少數(shù)人接觸后經(jīng)過一定時間的潛伏期，在接觸部位的皮膚、黏膜發(fā)生超敏反應性炎癥。染發(fā)劑引起的接觸性致敏反應這類物質通常為半抗原（hapten）。當它與皮膚表皮細胞膜的載體蛋白以及表皮內抗原遞呈細胞即Langerhans細胞表面的免疫反應性HLA-DR抗原結合后，即形成完全的抗原復合物。Langerhans細胞攜帶此完全抗原向表皮真皮交界處移動，并使T淋巴細胞致敏，后者移向局部淋巴結副皮質區(qū)轉化為淋巴母細胞，進一步增殖和分化為記憶T淋巴細胞和效應T淋巴細胞，再經(jīng)血流播及全身。上述從抗原形成并由Langerhans細胞遞呈給T淋巴細胞，到T淋巴細胞增殖、分化以及向全身播散的整個過程，稱為初次反應階段（誘導期），大約需4天時間。當致敏后的個體再次接觸致敏因子，即進入二次反應階段（激發(fā)期）。此時致敏因子仍需先形成完全抗原，再與已經(jīng)特異致敏的T淋巴細胞作用，一般在24～48小時內產生明顯的炎癥反應。本類接觸性皮炎的共同特點是：①有一定潛伏期，首次接觸后不發(fā)生反應，經(jīng)過1～2周后如再次接觸同樣致敏物才發(fā)病；②皮損往往廣泛性、對稱性分布；③易反復發(fā)作；④皮膚斑貼試驗陽性。三、臨床表現(xiàn)本病可根據(jù)病程分為急性、亞急性和慢性，此外還存在一些病因、臨床表現(xiàn)等方面具有一定特點的臨床類型。1.急性接觸性皮炎

起病較急。皮損多局限于接觸部位，少數(shù)可蔓延或累及周邊部位。典型皮損為境界清楚的紅斑，皮損形態(tài)與接觸物有關，其上有丘疹和丘皰疹，嚴重時紅腫明顯并出現(xiàn)水皰和大皰，后者皰壁緊張、內容清亮，破潰后呈糜爛面，偶可發(fā)生組織壞死。常自覺瘙癢或灼痛，搔抓后可將致病物質帶到遠隔部位并產生類似皮損。少數(shù)病情嚴重的患者可有全身癥狀。去除接觸物后經(jīng)積極處理，一般1～2周內可痊愈，遺留暫時性色素沉著；交叉過敏、多價過敏及治療不當易導致反復發(fā)作、遷延不愈或轉化為亞急性和慢性。2.亞急性和慢性接觸性皮炎

如接觸物的刺激性較弱或濃度較低，皮損開始可呈亞急性，表現(xiàn)為輕度紅斑、丘疹，境界不清楚。長期反復接觸可導致局部皮損慢性化，表現(xiàn)為皮損輕度增生及苔蘚樣變。3.特殊類型接觸性皮炎（1）化妝品皮炎：（2）尿布皮炎：（3）漆性皮炎：（4）空氣源性接觸性皮炎：（1）化妝品皮炎：系由接觸化妝品或染發(fā)劑后所致的急性、亞急性或慢性皮炎。病情輕重程度不等，輕者為接觸部位出現(xiàn)紅腫、丘疹、丘皰疹，重者可在紅斑基礎上出現(xiàn)水皰甚至泛發(fā)全身。（2）尿布皮炎：尿布更換不勤，產氨細菌分解尿液后產生較多的氨刺激皮膚導致。多累及嬰兒的會陰部，有時可蔓延至腹股溝及下腹部。皮損呈大片潮紅，亦可發(fā)生斑丘疹和丘疹，邊緣清楚，皮損形態(tài)與尿布包扎方式一致。（3）漆性皮炎：油漆或其揮發(fā)性氣體引起的皮膚致敏，多累及暴露部位。表現(xiàn)為潮紅、水腫、丘疹、丘皰疹、水皰，重者可融合成大皰。自覺瘙癢及灼熱感。

（4）空氣源性接觸性皮炎：空氣中的化學懸浮物可能導致暴露部位，特別是上眼瞼、面部的急性和慢性皮炎。噴霧劑、香水、化學粉末、植物花粉（如豚草）為可能的來源，空氣源性致敏物產生的炎癥范圍更廣。四、診斷和鑒別診斷主要根據(jù)發(fā)病前接觸史和典型臨床表現(xiàn)進行診斷；去除病因后經(jīng)適當處理皮損很快消退也提示本病。斑貼試驗是診斷接觸性皮炎的最簡單可靠的方法。應注意鑒別刺激性接觸性皮炎和超敏反應性接觸性皮炎。五、治療本病的治療原則是尋找病因、迅速脫離接觸物并積極對癥處理。超敏反應性接觸性皮炎治愈后應盡量避免再次接觸致敏原，以免復發(fā)。1.內用藥物治療：視病情輕重可內服抗組胺藥或糖皮質激素。潑尼松一次20mg，每天2次可用于治療重度、泛發(fā)的炎癥，短療程后一般不需逐漸減量。2.外用藥物治療：可按急性、亞急性和慢性皮炎的治療原則處理。

急性期紅腫明顯外用爐甘石洗劑，滲出多時用3％硼酸溶液濕敷；亞急性期有少量滲出時外用糖皮質激素糊劑或氧化鋅油，無滲液時用糖皮質激素霜劑；有感染時加用抗生素（如莫匹羅星、新霉素）；慢性期一般選用具有抗炎作用的軟膏。尿布皮炎首先應注意隨時更換尿布，保持陰部、臀部清潔、干燥，少用肥皂以免加重刺激，局部可外用氧化鋅油等。第二節(jié)濕疹濕疹（eczema）是由多種內、外因素引起的真皮淺層及表皮炎癥。病因復雜，一般認為與變態(tài)反應有關。臨床上急性期皮損以丘皰疹為主，有滲出傾向，慢性期以苔蘚樣變?yōu)橹?，易反復發(fā)作。一、病因和發(fā)病機制病因尚不清楚，可能與下列因素有關。1.內部因素：2.外部因素：

1.內部因素：慢性感染病灶（如慢性膽囊炎、扁桃體炎、腸寄生蟲病等）、內分泌及代謝改變（如月經(jīng)紊亂、妊娠等）、血液循環(huán)障礙（如小腿靜脈曲張等）、神經(jīng)精神因素（如精神緊張、過度疲勞等）、遺傳因素（如過敏素質），其中遺傳因素與個體的易感性及耐受性有關。2.外部因素：本病的發(fā)生可由食物（如魚、蝦、牛羊肉等）、吸入物（如花粉、屋塵螨、微生物等）、生活環(huán)境（如日光、炎熱、干燥等）、動物毛皮、各種化學物質（如化妝品、肥皂、合成纖維等）所誘發(fā)或加重。本病的發(fā)病機制與各種外因、內因相互作用有關，某些患者可能由遲發(fā)型超敏反應介導。二、臨床表現(xiàn)根據(jù)病程和臨床特點可分為急性、亞急性和慢性濕疹，每一階段代表了炎癥動態(tài)演變過程中的不同時期。1.急性濕疹：好發(fā)于面、耳、手、足、前臂、小腿外露部位，嚴重者可彌漫全身，常對稱分布。皮損多形性，常表現(xiàn)為紅斑基礎上的針頭至粟粒大小丘疹、丘皰疹，嚴重時可出現(xiàn)小水皰，常融合成片，境界不清楚，皮損周邊丘皰疹逐漸稀疏，常因搔抓形成點狀糜爛面，有明顯漿液性滲出。自覺瘙癢劇烈，搔抓、熱水洗燙可加重皮損。如繼發(fā)感染則形成膿皰、膿液、膿痂、淋巴結腫大，甚至出現(xiàn)發(fā)熱等全身癥狀；如合并單純皰疹病毒感染，可形成嚴重的皰疹性濕疹。2.亞急性濕疹：因急性濕疹炎癥減輕或不適當處理后時間較久發(fā)展而來。表現(xiàn)為紅腫及滲出減輕，但仍可有丘疹及少量丘皰疹，皮損呈暗紅色，可有少許鱗屑及輕度浸潤；仍自覺有劇烈瘙癢。再次暴露于致敏原、新的刺激或處理不當可導致急性發(fā)作；如經(jīng)久不愈，則可發(fā)展為慢性濕疹。3.慢性濕疹：由急性濕疹及亞急性濕疹遷延而來，也可由于刺激輕微、持續(xù)而一開始就表現(xiàn)為慢性化。好發(fā)于手、足、小腿、肘窩、股部、乳房、外陰、肛門等處，多對稱發(fā)病。表現(xiàn)為患部皮膚浸潤性暗紅斑上有丘疹、抓痕及鱗屑，局部皮膚肥厚、表面粗糙，有不同程度的苔蘚樣變，色素沉著或色素減退。自覺亦有明顯瘙癢，常呈陣發(fā)性。病情時輕時重，延續(xù)數(shù)月或更久。4.幾種特殊類型的濕疹：（1）手部濕疹：（2）乳房濕疹：（3）外陰、陰囊和肛門濕疹：（4）錢幣狀濕疹：（5）嬰兒濕疹：（6）靜脈曲張性濕疹：（1）手部濕疹：手部接觸外界各種刺激的機會較多，故濕疹發(fā)病率高，但一般很難確定確切病因。多數(shù)起病緩慢，表現(xiàn)為手背、手指等處的干燥暗紅斑，局部浸潤肥厚，邊緣較清楚，冬季常形成裂隙。除特應性素質外，某些患者發(fā)病還可能與職業(yè)、情緒等因素有關。

（2）乳房濕疹：多見于哺乳期女性。表現(xiàn)為乳頭、乳暈、乳房暗紅斑，其上有丘疹和丘皰疹，邊界不清楚，可伴糜爛、滲出和裂隙；可單側或對稱發(fā)??；瘙癢明顯，發(fā)生裂隙時可出現(xiàn)疼痛。