呼吸功能的監(jiān)控

呼吸功能的監(jiān)控南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科馬龍先生物生存的基本條件是什么？我們自己生存的條件是什么？人活一口氣，樹活一張皮；人活一口氣------人活著不就是靠呼吸吸取氧氣，斷氣就意味著死亡。樹活一張皮-------樹怕剝皮，因?yàn)闃鋾荻菟馈Ｈ说恼麄€呼吸過程包括

外呼吸肺與外界的氣體交換（肺通氣）肺泡與血液間的氣體交換（肺換氣）氣體在血液中的運(yùn)輸血液與組織間的氣體的交換內(nèi)呼吸又稱組織呼吸,主要指細(xì)胞內(nèi)進(jìn)行的營養(yǎng)物質(zhì)生物氧化中氧的利用和二氧化碳的生成過程。幾個基本概念一、呼吸功能的一般監(jiān)測（一）意識狀況（二）皮膚粘膜顏色（三）胸部聽診（四）胸部的叩診與觸診（五）呼吸運(yùn)動亦稱動態(tài)肺容量監(jiān)測，為單位時間內(nèi)隨呼吸運(yùn)動進(jìn)出肺的氣量和速度，主要反映氣道的狀態(tài)。二、通氣功能的監(jiān)測1．分鐘通氣量（minuteventilation，VE）

VE指在靜息狀態(tài)下每分鐘吸入或呼出的氣體總量。

VE＝VT×RR

正常值：男性約6.6L，女性約5.0L

>10L/min提示通氣過度<3L/min則通氣不足

VE過小：缺氧和二氧化碳蓄積VE過大：二氧化碳排除過多、呼吸性堿中毒VA指每分鐘吸入氣量中到肺泡進(jìn)行氣體交換的有效通氣量。VA＝（VT－VD

）×RR

VA正常值為4.2L／min

反映肺真正的氣體交換量。2．肺泡通氣量

（alveolarventilation，VA）

3．最大通氣量

指盡力作深快呼吸時，每分鐘所能吸入或呼出的最大氣量。正常值：男性約（104±2.31）L女性約（82.5±2.17）L

一般以實(shí)測值占預(yù)計值的百分比作為判斷指標(biāo)，低于80％為減少。MVV減低：

（1）支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾?。唬?）肺水腫、肺實(shí)變、肺纖維化；（3）脊柱后側(cè)突、膈神經(jīng)麻痹等胸廓和神經(jīng)肌肉疾病

。

（maximumvoluntaryventilation，MVV）可變胸外阻塞氣道壓力與流量-容積環(huán)可變胸內(nèi)阻塞氣道壓力與流量-容積環(huán)固定上氣道阻塞氣道壓力與流量-容積環(huán)吸氣性呼吸困難外周氣道阻塞與等壓點(diǎn)上移呼氣時等壓點(diǎn)理論示意圖4.用力肺活量

用力呼氣量

FVC為深吸氣（吸氣至TLC位）后用最快速度、最大用力呼氣所能呼出的最大氣量。

FEV指根據(jù)FVC計算出一定時間內(nèi)所呼出的氣量及占用力肺活量的百分比。

FEV1＝2.83LFEV1％＝83％

FEV2＝3.30LFEV2％＝96％

FEV3＝3.41LFEV3％＝99％

（forcedvitalcapacity，F(xiàn)VC）（forcedexpiratoryvolume，F(xiàn)EV）4.用力肺活量（FVC）

用力呼氣量（FEV）正常者FVC在3秒內(nèi)呼完在第l、2秒呼完：限制性通氣障礙呼氣延長：阻塞性通氣障礙

FEV1<70％見于阻塞性肺病。FEVl大于正常值提示限制性通氣功能障礙。最大呼氣中段流量MMEF為將用力呼氣曲線四等分后計算中間兩等份(25％-75％)的平均流量。由于MMEF主要取決于FVC的非主觀用力部分,所以對識別氣道阻塞更客觀敏感。(Maximummid-expiratoryflow,MMEF)三、肺換氣功能的監(jiān)測（一)血氧的監(jiān)測(二)二氧化碳的監(jiān)測(三)氣體交換率的監(jiān)測(四)彌散功能測定血氧監(jiān)測

1．動脈血氧分壓（PaO2

）指動脈血中物理溶解的O2所產(chǎn)生的壓力。是缺氧的最敏感的指標(biāo)正常人PaO2為80～100mmHg隨年齡的增加而呈進(jìn)行性的下降PaO2=102-1/3年齡影響PaO2的因素：（1）肺泡通氣量（2）VA／Q比值（3）吸入氧濃度（FiO2）（4）氣體彌散效率（5）心排出量（6）組織氧耗量血氧監(jiān)測

2．動脈血氧飽和度（SaO2）

指血液標(biāo)本中血紅蛋白實(shí)際結(jié)合的氧與最大結(jié)合氧量的百分比。正常值為>90％由脈搏血氧飽和度儀測定，稱為脈搏血氧飽和度（SpO2）。血紅蛋白的多少無關(guān)氧的結(jié)合能力（或稱親和力）有關(guān)

血氧飽和度與2．動脈血氧飽和度（SaO2）

2,3-DPG↑、H＋↑、CO2↑、T↑2,3-DPG↓、H＋↓、CO2↓、T↓脈搏血氧飽和度（SpO2

）影響SpO2的正確性

低溫（＜35℃）低血壓（＜50mmHg）

應(yīng)用血管收縮藥使脈搏搏動減弱

利用氧合血紅蛋白和還原血紅蛋白吸收光譜的不同而設(shè)計的脈搏血氧飽和度儀測定。

SpO2測量值可受光電、指甲油、皮膚顏色及碳氧血紅蛋白和高鐵血紅蛋白的干擾。

血氧監(jiān)測

3．混合靜脈血氧分壓（PvO2

）

經(jīng)肺動脈導(dǎo)管抽取肺動脈血直接測量。PvO2正常值為37～42mmHgPvO2反映組織氧供與氧耗平衡的情況。PvO2<35mmHg即可認(rèn)為存在組織缺氧。3．混合靜脈血氧分壓（PvO2

）PaO2與PvO2差值：①二者同時降低，其差值不變，提示肺氧合功能障礙，導(dǎo)致PaO2降低；②PvO2明顯降低，導(dǎo)致二者差值明顯增高，提示心功能不全，循環(huán)灌注不良；③二者同時下降而差值明顯增高，提示肺氧合功能減低的同時，可能有循環(huán)功能不全；④PvO2明顯增高，二者差值明顯降低，應(yīng)考慮組織細(xì)胞攝氧能力下降或不能利用氧，見于重癥休克、氰化物中毒及細(xì)胞水腫等，氧耗減少。血氧監(jiān)測

4．混合靜脈血氧飽和度（SvO2）可經(jīng)右心導(dǎo)管取肺動脈血直接測量，亦可用光導(dǎo)纖維心導(dǎo)管監(jiān)測系統(tǒng)持續(xù)監(jiān)測。SvO2正常值65％～85％（75%）4．混合靜脈血氧飽和度（SvO2）SvO2是反映氧供與氧耗之間平衡關(guān)系的指標(biāo)。氧供減少或氧耗增加都將導(dǎo)致SvO2下降。二氧化碳監(jiān)測

5．動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）是血液中物理溶解的二氧化碳分子所產(chǎn)生的壓力正常值為35～45mmHg直接反映通氣狀況判斷呼吸性酸堿失衡的重要指標(biāo)5．動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）PaCO2>45mmHg見于：①二氧化碳生成增加。②中樞性或外周性呼吸抑制。③二氧化碳?xì)飧?。④機(jī)械通氣時通氣量設(shè)置過低、死腔量過大或鈉石灰失效、呼出活瓣失靈。PaCO2<35mmHg見于：過度通氣或低體溫，機(jī)體代謝率降低，二氧化碳生成減少。二氧化碳監(jiān)測

6．呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）PETCO2指呼氣終末部分氣體中二氧化碳分壓，接近肺泡氣二氧化碳分壓，因此，可反映PaCO2。PETCO2一般較PaCO2低1～3mmHg如無明顯心肺疾患，PETCO2可反映肺通氣狀態(tài)和計算二氧化碳的產(chǎn)生量。PETCO2可及時發(fā)現(xiàn)呼吸機(jī)故障、指導(dǎo)呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)整和撤機(jī)。PETCO2可反映循環(huán)功能、肺血流情況、氣管導(dǎo)管的位置、人工氣道的狀態(tài)。7．CO2波形圖（capnography）

ABECD

應(yīng)用紅外線分析儀或質(zhì)譜儀以主氣流或旁氣流形式連續(xù)測定PETCO2，并同步繪制出CO2波形圖。

分析CO2波形圖：1）波形高度2）基線3）形態(tài)4）頻率5）節(jié)律氣體交換效率監(jiān)測

8.肺泡動脈氧分壓差(A-a)DO2P(A-a)DO2正常的低氧血癥：通氣不足吸入氧濃度過低P(A-a)DO2升高的低氧血癥：通氣血流比失調(diào)肺內(nèi)分流氣體彌散障礙指肺泡氣和動脈血氧分壓之間的差值P(A-a)DO2=0.21×（年齡+2.5）氣體交換效率監(jiān)測

9．氧合指數(shù)（PaO2／FiO2）

又稱通氣-灌注指數(shù)或呼吸衰竭指數(shù)正常值為400～500mmHg肺彌散功能正常時，隨FiO2增加PaO2也相應(yīng)升高。PaO2／FiO2降低提示肺彌散功能障礙或不同程度的肺內(nèi)分流。是監(jiān)測肺換氣功能的主要指標(biāo)之一氣體交換效率監(jiān)測

10．肺內(nèi)分流率（Qs／Qt）

指每分鐘從右心排出的血中未經(jīng)肺內(nèi)氧合直接進(jìn)入左心的量（Qs）占心排出量（Qt）的比率。

Qs／Qt＝（CcO2－CaO2）/（CcO2－CvO2）

CcO2為肺泡毛細(xì)血管末端氧含量；CaO2為動脈血氧含量；CvO2為混合靜脈血氧含量正常值為3％～5％Qs／Qt>10％說明有異常分流Qs/Qt增加肺彌散功能障礙肺內(nèi)VA／Q比例失調(diào)右向左分流的先心病氣體交換效率監(jiān)測

11．死腔率（VD／VT）

指生理無效腔（VD）與潮氣量（VT）之比。正常值為0.25～0.3VD／VT＝（PaCO2－PETCO2）／PaCO2VD／VT增大：①肺泡血流灌注下降；②慢性阻塞性肺??；③術(shù)中側(cè)臥位使通氣和血流分布不均。VD／VT增大直接影響通氣效率，如不增加通氣量將導(dǎo)致PaCO2升高。

彌散功能測定

12.最大呼氣流量－容積曲線（MEFV）MEFV為最大用力呼氣過程中，流速和容量變化用X－Y記錄儀進(jìn)行記錄而形成的一條曲線曲線后半部分的最大流量主要取決于彈性回縮力和外周小氣道的功能，一般取(25％，75％)來表示。判斷時以實(shí)測值占預(yù)計值的百分比為標(biāo)準(zhǔn)<80%為減少，提示可能有小氣道功能障礙。四、小氣道功能監(jiān)測閉合氣量閉合容量動態(tài)肺順應(yīng)性小氣道病變早期無癥狀、X檢查、肺功能均正常，但小氣道功能測定有助于疾病的早發(fā)現(xiàn)和診斷。五、呼吸力學(xué)監(jiān)測氣道壓力：吸氣峰壓、平臺壓、呼氣末壓。意義：設(shè)定通氣參數(shù)、判斷病情、氣道異常。氣道阻力：受氣流、管徑影響。意義：氣道阻塞胸肺順應(yīng)性：呼吸系統(tǒng)在單位壓力變化下的容積改變。吸氣峰壓：呼吸周期中氣道內(nèi)達(dá)到的最高壓力，正常小于20cmH2O,設(shè)置在40cmH2O下。平臺壓：吸氣末到呼氣開始前氣道內(nèi)壓力，正常為9~13cmH2O，時間占呼吸周期的10%。呼氣末壓：呼氣末至吸氣開始前肺內(nèi)平均壓，自主呼吸為零。機(jī)械通氣可設(shè)定為正壓。第二節(jié)術(shù)前呼吸功能評估目的:識別出具有高度危險發(fā)生圍術(shù)期并發(fā)癥的患者，估計和減少危險因素，制定合理的圍術(shù)期治療方案手術(shù)患者呼吸功能評估肺功能檢查的適應(yīng)癥：年齡大于65歲；病態(tài)肥胖；胸部手術(shù)；上腹部手術(shù)；長期吸煙；心肺疾病史肺切除患者呼吸功能評估肺量計和彌散功能檢查預(yù)計術(shù)后肺功能的檢查心肺運(yùn)動試驗(yàn)單側(cè)肺動脈阻塞試驗(yàn)切除的功能性肺組織所占百分?jǐn)?shù)的估計方法分側(cè)肺功能:這項技術(shù)是在40年代早期結(jié)核外科盛行期間被首次介紹的。它可以分別分析左右肺的單獨(dú)通氣功能,尤其用于對全肺切除者的術(shù)前評價。其結(jié)果雖然較準(zhǔn)確,但因?yàn)樾枰诼樽硐逻M(jìn)行,因此并不能準(zhǔn)確反映患者的生理狀況。此外,它屬有創(chuàng)性檢查,對操作技術(shù)要求較高,因此已基本不用。

切除的功能性肺組織所占百分?jǐn)?shù)的估計方法側(cè)位肺功能這一早期試驗(yàn)是Bergan于1960年設(shè)計的。左右肺的相對功能可由患者從仰臥位變?yōu)樽蠡蛴覀?cè)臥位時功能殘氣量的變化決定。方法雖然簡單,但準(zhǔn)確性欠佳,多已不被采用。

暫時性單側(cè)肺動脈阻塞這項技術(shù)首先由Carlens等[11]描述。它通過右心導(dǎo)管頂端氣囊暫時性地閉塞術(shù)側(cè)肺動脈,然后測定肺循環(huán)壓力、血管阻力及動脈血氧分壓的改變。這種醫(yī)源性的肺動脈阻塞產(chǎn)生了“生理性的全肺切除”,因而可作為肺血管儲備力及順應(yīng)性的指標(biāo)用于術(shù)前評價。但是,這項有創(chuàng)性檢查在實(shí)施中失敗率較高,并且有較多并發(fā)癥,因此現(xiàn)在應(yīng)用已不多。

運(yùn)動試驗(yàn)登車運(yùn)動方案（1）增量運(yùn)動，空負(fù)荷登車，隨后每隔1分鐘運(yùn)動負(fù)荷增加，直至運(yùn)動極限（2）恒量運(yùn)動固定運(yùn)動負(fù)荷下登車，直至運(yùn)動極限切除的功能性肺組織所占百分?jǐn)?shù)的估計方法同位素掃描最常用的是99mTc2大顆粒聚合人血清白蛋白肺灌注掃描,能估計被切除肺占全肺血流灌注的比例,從而較準(zhǔn)確地預(yù)計術(shù)后保留的肺功能。此外,還可作99mTc-DTPA氣溶膠肺通氣顯像定量分析,以了解分側(cè)肺通氣百分比。

5.

心肺聯(lián)合功能試驗(yàn)

可精確控制患者的工作功率可進(jìn)行多個生命體征監(jiān)測，包括：心率、心電圖、呼吸頻率、作功量、氧耗量（VO2）、二氧化碳產(chǎn)生量（VCO2）、氧通氣當(dāng)量（VE/VO2）、二氧化碳通氣當(dāng)量（VE/VCO2）、動脈血乳酸、無氧閾等心肺聯(lián)合運(yùn)動試驗(yàn)的絕對禁忌證近期內(nèi)靜息心電圖出現(xiàn)明顯的改變，提示心肌梗死或其它急性心臟事件 近期內(nèi)并發(fā)急性心肌梗死或不穩(wěn)定心絞痛尚未控制的室性心律失常房性心律失常尚未得到控制，且引起心功能異常Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，