特殊人群用藥指導(dǎo)：老年人用藥指導(dǎo)

老年人用藥指導(dǎo)特殊人群用藥指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)服務(wù)前言特殊人群主要包括老年人、兒童、妊娠期和哺乳期婦女及肝、腎功能不全者等患者，這部分人群由于其自身的生理、病理變化往往會(huì)影響藥物的吸收、分布、代謝和排泄，同時(shí)也影響藥物的效應(yīng)和不良反應(yīng)。同一藥物以同一劑量給予不同的人群時(shí)，其產(chǎn)生的結(jié)果不會(huì)完全一樣，這就是所謂的個(gè)體差異。臨床藥師會(huì)診的主要對(duì)象也是上述特殊人群。隨著老齡人口數(shù)量的增長，疾病負(fù)擔(dān)不斷增加，關(guān)注老年人合理用藥至關(guān)重要!老年人一般指年齡超過65歲以上的人。我國已步入老齡化社會(huì)我國是世界上唯一老年人口過億的國家。目錄CONTENTS老年人的生理特點(diǎn)老年人的用藥特點(diǎn)老年人合理用藥的意義老年人合理用藥的原則01020304

老年人的生理特點(diǎn)01(一)身體形態(tài)的改變頭腦風(fēng)暴3-3-1：談?wù)勀阈哪恐小白兝稀钡臉?biāo)志性身體形態(tài)改變。因毛發(fā)髓質(zhì)和角質(zhì)退化可發(fā)生毛發(fā)變細(xì)及脫發(fā)黑色素合成障礙可出現(xiàn)毛發(fā)及胡須變白晶狀體彈力下降，睫狀肌調(diào)節(jié)能力減退，出現(xiàn)老花眼(一)身體形態(tài)的改變皮膚彈性減退，皮下脂肪量減少，細(xì)胞內(nèi)水分減少，可導(dǎo)致皮膚松弛并出現(xiàn)皺紋(一)身體形態(tài)的改變清除自由基及其過氧化物能力明顯降低，脂褐質(zhì)堆積在基底層細(xì)胞中，形成特異性的“老年斑”(一)身體形態(tài)的改變脂肪等結(jié)締組織比例增加，組織及細(xì)胞內(nèi)水分減少，細(xì)胞數(shù)量減少，出現(xiàn)肌肉、臟器萎縮等。機(jī)體代謝和解毒能力下降，免疫功能減退，易患感染性疾病。(一)身體形態(tài)的改變(二)神經(jīng)系統(tǒng)的改變老年人大腦的重量較一般正常人減輕20—25％腦血流量減少，大腦皮質(zhì)和腦回萎縮腦不同部位的神經(jīng)元減少，中樞神經(jīng)元遞質(zhì)合成減少腦內(nèi)酶活性減弱有些受體處于高敏小劑量治療作用，常規(guī)劑量引起較強(qiáng)的藥理反應(yīng)，出現(xiàn)耐受性降低現(xiàn)象。(二)神經(jīng)系統(tǒng)的改變明顯的腦血管硬化，腦血流阻力加大，氧及營養(yǎng)的利用率下降，腦功能衰退并出現(xiàn)某些神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如記憶力減退，健忘，失眠，甚至產(chǎn)生情緒變化及某些精神癥狀。(三)心血管系統(tǒng)的改變心肌萎縮，發(fā)生纖維樣變心肌收縮力減弱，心臟收縮期延長，每分鐘有效循環(huán)血量減少，心臟充盈受限制心肌耗氧增加，應(yīng)激適應(yīng)性降低(三)心血管系統(tǒng)的改變65歲老年人冠狀動(dòng)脈血流量較青年人下降約35%，血管彈性減弱，外周阻力增大，血流速度減慢，為維持腦血流量不變，腎與肝血流減少。血管生理性硬化漸趨明顯，多伴有血管壁脂質(zhì)沉積，易發(fā)生心血管意外，如腦出血、腦血栓等。(三)心血管系統(tǒng)的改變血管對(duì)血壓的調(diào)節(jié)作用下降，故老年人血壓常升高壓力感受器敏感性下降，易發(fā)生直立性低血壓臟器組織中毛細(xì)血管的有效數(shù)量減少及阻力增大，易發(fā)生組織器官的供血障礙(四)呼吸系統(tǒng)的改變肺活量及肺通氣量明顯下降，殘氣量增加，肺泡數(shù)量減少，有效氣體交換面積減少，氣體交換效率明顯下降，動(dòng)脈血氧分壓也降低肺泡、氣管及支氣管彈性下降，易發(fā)生肺泡經(jīng)常性擴(kuò)大，出現(xiàn)肺氣腫組織血流速度減慢，細(xì)胞呼吸作用下降，對(duì)氧的利用率下降(五)消化系統(tǒng)的改變牙齒脫落或磨損牙周病和口腔組織萎縮影響咀嚼和消化功能味覺和嗅覺降低食欲差(五)消化系統(tǒng)的改變消化道黏膜萎縮，消化腺體萎縮，消化液分泌量減少，消化酶活性降低，消化能力下降消化運(yùn)動(dòng)功能減退，胃排空時(shí)間延長，腸平滑肌張力下降，腸蠕動(dòng)減慢等易導(dǎo)致消化不良及便秘(五)消化系統(tǒng)的改變肝體積和肝血流量減少，肝微粒體氧化功能下降，細(xì)胞色素P450含量下降，藥物首過效應(yīng)減弱，生物利用度增加(六)泌尿系統(tǒng)的改變腎臟萎縮變小腎血流灌注量降低腎小球?yàn)V過率降低腎小管分泌能力和重吸收能力下降腎肌酐清除率降低

腎功能減退(六)泌尿系統(tǒng)的改變前列腺增生

排尿困難膀胱逼尿肌萎縮，膀胱括約肌松弛

多尿、遺尿和尿失禁(七)內(nèi)分泌系統(tǒng)的改變器官、組織、細(xì)胞及激素受體發(fā)生結(jié)構(gòu)、功能改變多數(shù)病理性減退少數(shù)內(nèi)分泌器官功能加強(qiáng)(七)內(nèi)分泌系統(tǒng)的改變血清中去甲腎上腺素、甲狀旁腺激素、血管加壓素、胰島素、心鈉素、泌乳素水平明顯升高生長激素、腎素、醛固酮減少松果體逐漸退化，褪黑激素分泌量下降胸腺退變和萎縮，致使血清中胸腺激素水平逐漸下降甲狀腺逐漸呈生理性老化，三碘甲狀腺原氨酸水平顯著下降(七)內(nèi)分泌系統(tǒng)的改變性腺的改變女性更年期后雌激素減少性腺功能降低，激素受體數(shù)量減少而致對(duì)促甲狀腺素、生長激素、糖皮質(zhì)激素等的敏感性改變，使老年人對(duì)葡萄糖、胰島素的耐受力均下降(八)其他方面的改變免疫球蛋白隨年齡增長而下降自身免疫抗體出現(xiàn)的頻率較高免疫系統(tǒng)的改變(八)其他方面的改變其他方面的改變——血液及造血系統(tǒng)紅骨髓逐漸減少，骨髓中有核細(xì)胞數(shù)減少，白細(xì)胞總數(shù)降低血液粘稠度高，凝血因子增多，高凝狀態(tài)肝細(xì)胞數(shù)目減少、纖維組織增多，解毒能力和合成蛋白的能力下降，血漿白蛋白減少，球蛋白相對(duì)增加，影響血漿膠體滲透壓，導(dǎo)致組織液的生成及回流障礙，易出現(xiàn)水腫老年人合理用藥的意義02老年人用藥不良反應(yīng)發(fā)生率高提高療效，避免和減少不良反應(yīng)充分了解老年期各系統(tǒng)、器官和組織的生理、生化功能和病理、生理學(xué)所發(fā)生的特征性改變，了解老年人藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)的改變特點(diǎn)，以及老年人對(duì)藥物的敏感性和耐受性發(fā)生的改變腎小球?yàn)V過率心臟指數(shù)生活能力腎血流量最大呼吸能力功能（%）年齡（歲）

60歲100歲

基礎(chǔ)代謝-8%-20%體液總量-10%-25%心輸出量（休息時(shí)）-20%-45%腎血流量-30%-65%肺功能-30%-70%肝血流量-30%-60%以30歲為100%，隨年齡增加，功能降低有關(guān)不同年齡組藥物不良反應(yīng)發(fā)生率報(bào)道：10～19歲組為3.1％，20～29歲組為3.0％，30～39歲組為5.7％，40～49歲組為7.5％，50～59歲組為8.1％，60～69歲組為10.7％，70～79歲組為21.3％。1.解熱鎮(zhèn)痛藥如阿司匹林、對(duì)乙酰氨基酚，對(duì)于發(fā)熱尤其是高熱的老人，可導(dǎo)致大汗淋漓，血壓及體溫下降，四肢冰冷，極度虛弱甚至發(fā)生虛脫。長期服用阿司匹林、吲哚美辛等可導(dǎo)致胃出血，嘔吐咖啡色物及引起黑便。2.鎮(zhèn)靜安眠藥如地西泮等，易引起神經(jīng)系統(tǒng)抑制，表現(xiàn)有嗜睡、四肢無力、神志模糊及口齒不清等。長期應(yīng)用苯二氮卓類藥物可使老年人出現(xiàn)抑郁癥。3.抗高血壓藥如胍乙啶、利血平、甲基多巴長期應(yīng)用易導(dǎo)致抑郁癥。老年人常用藥物的不良反應(yīng)4.抗心絞痛藥如硝酸甘油可引起頭暈、頭脹痛、心跳加快，可誘發(fā)或加重青光眼；硝苯地平可出現(xiàn)面部潮紅、心慌、頭痛等反應(yīng)。5.抗心律失常藥如胺碘酮可出現(xiàn)室性心動(dòng)過速。美西律可出現(xiàn)眩暈、低血壓、心動(dòng)過速和房室傳導(dǎo)阻滯。6.β受體阻斷劑如普萘洛爾可致心動(dòng)過緩，心臟停搏，還可誘發(fā)哮喘，加重心衰。7.利尿劑呋塞米、氫氯噻嗪可致脫水低血鉀等不良反應(yīng)。老年人常用藥物的不良反應(yīng)8.慶大霉素、卡那霉素與利尿劑合用可加重耳毒性反應(yīng)，腎臟受損。避免使用四環(huán)素、萬古霉素等對(duì)腎臟毒性的藥，羧芐西林、慶大霉素、頭孢菌素類、多粘菌素需減量或適當(dāng)延長間隔時(shí)間。9.降糖藥如胰島素、格列齊特等，因老年人肝腎功能減退，易發(fā)生低血糖反應(yīng)。10.抗心力衰竭藥如地高辛等強(qiáng)心苷可引起室性早搏、房室傳導(dǎo)阻滯及低鉀血癥等洋地黃中毒反應(yīng)。老年人常用藥物的不良反應(yīng)11.抗膽堿藥如阿托品、苯海索和抗抑郁藥丙米嗪等，可使老年前列腺增生患者抑制排尿括約肌而導(dǎo)致尿潴留。阿托品亦可誘發(fā)或加重老年青光眼，甚至可致盲。12.抗過敏藥如苯海拉明、氯苯那敏等可致嗜睡、頭暈、口干等反應(yīng)。13.腎上腺皮質(zhì)激素類藥物如潑尼松、地塞米松等長期應(yīng)用可致水腫、高血壓，易使感染擴(kuò)散，亦可誘發(fā)潰瘍病出血。14.維生素及微量元素如維生素A過量可引起中毒，表現(xiàn)為厭食、毛發(fā)脫落、易發(fā)怒激動(dòng)等；微量元素鋅補(bǔ)充過量可致高脂血癥及貧血。老年人常用藥物的不良反應(yīng)老年人基礎(chǔ)疾病較多，用藥品種較多，用藥時(shí)間比較長，容易出現(xiàn)藥物相互作用和藥物積蓄。1老年人的藥動(dòng)學(xué)特性發(fā)生改變，藥物的生物轉(zhuǎn)化減慢，血藥濃度常保持在較高水平。2隨年齡增加，體內(nèi)穩(wěn)態(tài)機(jī)制變差，藥物效應(yīng)相對(duì)增強(qiáng)。3老年人各系統(tǒng)，尤其是中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)多種藥物敏感性增高。4人體的免疫機(jī)制隨年齡增加而發(fā)生改變，可能出現(xiàn)變態(tài)反應(yīng)。5不良反應(yīng)增多的原因老年患者問:單硝酸異山梨酯(欣康片)與硝酸異山梨酯(消心痛片)有什么區(qū)別?回答要點(diǎn)：（1）消心痛起效快,維持時(shí)間短,一般用于心絞痛急性發(fā)作;（2）欣康片起效慢,維持時(shí)間長,通常用于冠心病的治療;（3）欣康片特別適宜肝腎功能不全的老年患者。點(diǎn)評(píng):該問題未能當(dāng)場答復(fù),因?yàn)檎f明書中該二藥的適應(yīng)癥、不良反應(yīng)相似。經(jīng)查閱并綜述相關(guān)資料后作出上述回答,患者對(duì)藥師答復(fù)表示滿意。藥物流行病學(xué)雜志，2012,21(4):179-182

案例分析老年人用藥案例某患者，男，64歲，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者，今日因癥狀加重，來我店購買糖皮質(zhì)激素欲緩解疼痛。用藥指導(dǎo)要求①請介紹老年人患病特點(diǎn)。②臨床上如何提高老年人用藥的依從性？③針對(duì)老年人如何選擇適當(dāng)?shù)膭┝?？④分析所給案例合理性，并給予用藥建議。老年人患病的特點(diǎn)（1）起病隱匿，癥狀復(fù)雜（2）病情不易掌握，惡化迅速（3）多種疾病并存，診治困難（4）意識(shí)障礙，診斷困難（5）并發(fā)癥多而復(fù)雜（1）易發(fā)病且自覺癥狀較輕：抵抗力及對(duì)環(huán)境的適應(yīng)能力減弱;反應(yīng)性低下，體溫調(diào)節(jié)能力低，自覺癥狀常較輕微，臨床表現(xiàn)往往不典型。（2）病情進(jìn)展較快：老年人各種器官功能減退，機(jī)體適應(yīng)能力低下，故一旦發(fā)病，病情常迅速惡化。（3）多病集于一身：多系統(tǒng)同時(shí)患有疾病，如高血壓、冠心病、慢性胃炎、糖尿病、膽石癥等集于一身，累及多系統(tǒng)；或同一臟器、同一系統(tǒng)發(fā)生多種疾病，如慢性膽囊炎、慢性胃炎、慢性結(jié)腸炎等同時(shí)存在。（4）易發(fā)生并發(fā)癥：主要有：①肺炎；②失水和電解質(zhì)失調(diào)；③血栓和栓塞癥；④多臟器衰竭；⑤出血傾向、褥瘡等。老年人的用藥特點(diǎn)03老年人藥動(dòng)學(xué)特性改變代謝吸收分布排泄吸收隨著年齡的增長，老年人機(jī)體將發(fā)生許多生理變化，進(jìn)而改變藥物從胃腸道吸收和非口服途徑（肌內(nèi)注射、皮下注射、皮內(nèi)注射等）的吸收。胃酸缺乏胃液PH值升高胃排空延緩小腸吸收面積減少胃腸及肝血流量減少老年人藥動(dòng)學(xué)特性改變吸收分布排泄1.胃酸缺乏胃腸道活動(dòng)減弱，胃壁細(xì)胞功能減退，胃酸分泌減少胃液pH升高將直接影響弱酸性藥物和弱堿性藥物的解離度、脂溶性，從而影響藥物的吸收酸酸堿堿促吸收，酸堿堿酸促排泄代謝老年人藥動(dòng)學(xué)特性改變代謝吸收分布排泄1.胃酸缺乏一些酸性藥物如巴比妥類、地高辛因pH升高解離部分增多，而使吸收減少，造成起效慢，對(duì)弱堿性藥物則可能吸收增多。地高辛轉(zhuǎn)化為去甲地西泮，吸收減少四環(huán)素溶解度降低，吸收減少青霉素G在酸性不穩(wěn)定，吸收增加老年人藥動(dòng)學(xué)特性改變代謝吸收分布排泄2.胃排空速度減慢無論是酸性還是堿性藥物，大多數(shù)由小腸吸收老年人胃腸道肌肉萎縮，張力降低，胃排空速度減慢，致使大多數(shù)藥物進(jìn)入小腸的時(shí)間延遲，吸收速率降低，血藥濃度達(dá)峰時(shí)間延遲，峰濃度降低，影響藥效的發(fā)揮。老年人藥動(dòng)學(xué)特性改變代謝吸收分布排泄3.消化道面積減少老年人消化道黏膜吸收面積可減少30%左右。對(duì)被動(dòng)擴(kuò)散方式吸收的藥物幾乎沒有影響如阿司匹林、對(duì)乙酰氨基酚、保泰松、復(fù)方新諾明等。對(duì)于按主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)方式吸收的藥物，需要載體參與吸收的藥物老年人均吸收減少，營養(yǎng)素的吸收也減少。如鐵劑、半乳糖、葡萄糖、鈣劑和維生素B1、維生素B6、維生素B12及維生素C等。老年人藥動(dòng)學(xué)特性改變代謝吸收分布排泄4.胃腸道內(nèi)消化液減少老年人腸內(nèi)液體量也相應(yīng)減少，將使一些不易溶解的藥物如氨芐西林、地高辛、甲苯磺丁脲等吸收減慢。老年人腸蠕動(dòng)減慢，張力提高，并伴有膽汁和腸道消化酶的減少，使一些藥物長時(shí)間停留在腸道內(nèi)，利于大多數(shù)藥物吸收，也易發(fā)生不良反應(yīng)?；颊叩谋忝亍⒏篂a和使用瀉藥等，均直接影響藥物的吸收。老年人藥動(dòng)學(xué)特性改變代謝吸收分布排泄5.胃腸及肝血流減少老年人心輸出量的減少，使腸道和肝血流量較正常成年人減少40%~50%，若伴有心功能不全，則使地高辛、奎尼丁、普魯卡因胺、氫氯噻嗪等藥物的吸收明顯減少。肝血流量減少也會(huì)使一些主要經(jīng)肝消除的藥物如普蔡洛爾、利多卡因等首過效應(yīng)降低，消除速率減慢，血藥濃度升高，甚至產(chǎn)生不良反應(yīng)，須適當(dāng)調(diào)整給藥量。老年人藥動(dòng)學(xué)特性改變代謝吸收分布排泄老年人局部血液循環(huán)差，肌肉萎縮、血流減少，肌肉或者皮下注射給藥時(shí)，可使藥物吸收速率下降，因此急癥患者宜采用靜脈給藥。老年人藥動(dòng)學(xué)特性改變代謝吸收分布排泄機(jī)體組成成分血漿蛋白結(jié)合率組織器官的血液流量體液的PH組織器官與藥物的親和力分布老年人藥動(dòng)學(xué)特性改變代謝吸收分布排泄老年人脂肪組織增加，而總體液及非脂肪組織減少，使藥物分布容積減少。脂溶性藥物如氯氮卓、地西泮等更容易分布到周圍脂肪組織中，使分布容積增大。親水性藥物如乙醇、嗎啡、奎寧、對(duì)乙酰氨基酚、安替比林、哌替啶等在老年人組織中的分布容積減小，血藥濃度增加。1.機(jī)體組成變化老年人藥動(dòng)學(xué)特性改變代謝吸收分布排泄老年人血漿白蛋白濃度下降15%~20%。尤其在營養(yǎng)狀態(tài)差、病情嚴(yán)重或極度虛弱的老年人下降更為明顯。應(yīng)用蛋白結(jié)合率高的藥物如甲苯磺丁脲、嗎啡、地西泮、華法林等，可因結(jié)合量減少使游離型藥物比例增大，導(dǎo)致藥物作用增強(qiáng)，甚至出現(xiàn)毒性反應(yīng)。如成人劑量的華法林、注射等劑量的哌替啶、嗎啡2.血漿蛋白結(jié)合率減低游離型藥物+血漿蛋白—結(jié)合型藥物老年人藥動(dòng)學(xué)特性改變代謝吸收分布排泄藥物相互作用也影響藥物蛋白結(jié)合率，高蛋白結(jié)合率藥物通過競爭置換作用，容易引起毒副反應(yīng)。吲哚美辛和甲苯磺丁脲引起低血糖反應(yīng)保泰松和華法林引起嚴(yán)重出血。2.血漿蛋白結(jié)合率減低血漿蛋白A血漿蛋白A血漿蛋白A血漿蛋白BBA老年人藥動(dòng)學(xué)特性改變代謝吸收分布排泄年齡對(duì)分布容積的影響目前尚無一定的規(guī)律。主要取決于藥物本身分布容積與年齡有關(guān)：正相關(guān)如安替比林、地西泮、氯氮卓、地高辛，負(fù)相關(guān)如乙醇分布容積不隨年齡而改變?？岫?、硝西泮、華法林、保泰松、普萘洛爾、丙硫氧嘧啶等3.年齡與藥物的分布容積老年人藥動(dòng)學(xué)特性改變代謝吸收分布排泄肝血流量減少肝藥酶活性減低合成蛋白減少肝功能降低代謝（生物轉(zhuǎn)化）地西泮老年人藥動(dòng)學(xué)特性改變代謝吸收分布排泄肝血流量減少40%~50%，運(yùn)送到肝臟的藥物減少肝清除率高、首過效應(yīng)明顯、生物利用度提高。如老年人口服單劑量的普萘洛爾后，血藥濃度顯著高于年輕人，長期用藥時(shí)，70歲老年人的穩(wěn)態(tài)血藥濃度可為40歲者的4倍經(jīng)肝臟活化的藥物影響大。1.肝血流量減少老年人藥動(dòng)學(xué)特性改變代謝吸收分布排泄肝藥酶活性隨年齡增長而降低經(jīng)肝藥酶滅活的藥物半衰期延長，血藥濃度升高。如苯巴比妥、對(duì)乙酰氨基酚、保泰松、吲哚美辛、氨茶堿、三環(huán)類抗憂郁藥等，血藥濃度約增高1倍，作用時(shí)間延長。藥物半衰期延長，藥物消除速率降低，多次或反復(fù)給藥時(shí)，血漿穩(wěn)態(tài)藥物濃度升高故老年人的用藥劑量為青年人的1/2~2/3。2.藥酶——活性降低老年人藥動(dòng)學(xué)特性改變代謝吸收分布排泄藥酶活性減弱也存在個(gè)體差異藥酶活性受營養(yǎng)與維生素是否缺乏等多種因素影響。有些肝藥酶在老年人體內(nèi)活性并不降低（代謝不減慢）如乙醇脫氫酶、異煙肼、肼屈嗪、普魯卡因胺的乙?；讣岸款惼咸烟侨┧徂D(zhuǎn)移酶2.藥酶——個(gè)體差異老年人藥動(dòng)學(xué)特性改變代謝吸收分布排泄白蛋白合成降低，游離型藥物濃度增高，藥物效應(yīng)增強(qiáng)。老年人服用普萘洛爾造成的肝性腦?。貉褐杏坞x普萘洛爾增多，造成心輸出量減少，供應(yīng)腦組織的血流量減少，引起大腦供血不足出現(xiàn)頭暈、昏迷等癥狀要注意減量，或延長間隔時(shí)間老年人3.白蛋白合成減少老年人藥動(dòng)學(xué)特性改變代謝吸收分布排泄肝功能正常并不代表肝臟藥物代謝能力正常。迄今尚無令人滿意的測定肝代謝功能的定量指標(biāo)，因此，老年人用藥劑量個(gè)體化十分重要。4.肝功能減低老年人藥動(dòng)學(xué)特性改變代謝吸收分布排泄隨年齡增長，心輸出量減少，腎血流量減少腎臟重量減輕、腎臟血管硬化、腎血流量減少、腎小球?yàn)V過率降低、腎小管的主動(dòng)分泌功能降低，一般老年人的腎功能比青年人降低50%左右。某些慢性疾病減少腎臟的灌注均影響藥物排泄，使藥物在體內(nèi)積蓄，容易產(chǎn)生不良反應(yīng)或中毒。1.腎血流量減少老年人藥動(dòng)學(xué)特性改變代謝吸收分布排泄肌酐清除率降低，血肌酐濃度可能正常老年人肌肉有不同程度的萎縮，使肌酐產(chǎn)生減少。

因此，評(píng)價(jià)腎小球?yàn)V過是否正常應(yīng)測定內(nèi)源性肌酐清除率，以此作為腎功能減退時(shí)的給藥方案調(diào)整的依據(jù)。2.肌酐清除率降低老年人藥動(dòng)學(xué)特性改變代謝吸收分布排泄腎小球纖維化，腎小管分泌也減少，老年人藥物排泄速率明顯減慢，藥物排泄能力下降經(jīng)腎臟排泄的藥物，排泄量減少，半衰期延長，易發(fā)生藥物蓄積中毒。3.腎排泄能力下降老年人藥動(dòng)學(xué)特性改變代謝吸收分布排泄老年人應(yīng)用常規(guī)治療量的藥物應(yīng)相對(duì)減少劑量或延長間隔時(shí)間地高辛、普萘洛爾、苯巴比妥、頭孢菌素類、四環(huán)素類、阿司匹林、磺胺類、降血糖藥、鋰鹽、甲氨蝶呤避免使用腎損害明顯的藥物：解熱鎮(zhèn)痛藥中的非那西丁、中藥朱砂（含汞）、關(guān)木通中的馬兜鈴酸3.腎排泄能力下降

案例分析患者，男，78歲。因咳嗽、咳痰5年，加重1天就診。初步診斷：慢性支氣管炎。應(yīng)用左氧氟沙星控制感染。處方：左氧氟沙星200mg／天頭腦風(fēng)暴3-3-2：請分析用藥是否合理，怎么處置？分析：左氧氟沙星主要以原形從腎臟排泄。老年人腎臟功能減退，藥物在體內(nèi)滯留時(shí)間延長，使用左氧氟沙星時(shí)容易出現(xiàn)不良反應(yīng)。老人使用左氧氟沙星時(shí)，應(yīng)根據(jù)老年人的健康狀況慎重確定劑量。處置：本例為高齡老人，左氧氟沙星宜減量為100mg，每12小時(shí)1次靜滴。老年人和年輕人藥代動(dòng)力學(xué)的差異

（表中括弧內(nèi)為老年人）

藥名半衰期（小時(shí)）腎清除率（ml/min/kg）美托洛爾3.5（5.0）地高辛51（73）1.11（0.83）頭孢唑啉1.57（3.13）1.11（0.57）頭孢拉定0.53（1.2）5.04（2.03）四環(huán)素3.5（4.5）青霉素（iv）0.55（1.0）氨芐青霉素1.5（2.67）鏈霉素5.2（8.4）地西泮32（74）苯巴比妥71（107）小結(jié)：機(jī)體老化對(duì)藥代動(dòng)力學(xué)的影響藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)老化的生理性改變臨床意義吸收胃pH增高；小腸表面積縮小老化對(duì)吸收變化影響很少（無臨床意義）分布全身體液減少；身體肌肉減少；脂肪增加體液內(nèi)藥物濃度分布增高；脂溶性藥分布增加，而清除半衰期延長血清白蛋白減少與蛋白高度結(jié)合的酸性藥在血漿內(nèi)游離部分增加α1-酸性糖蛋白增加與α1-酸性糖蛋白結(jié)合的基礎(chǔ)藥游離部分稍減少肝內(nèi)代謝肝實(shí)質(zhì)組織減少；肝血流量減少首次通過肝代謝者常減低；一些藥生物轉(zhuǎn)換率減低經(jīng)肝代謝的藥物在體內(nèi)存留時(shí)間延長；個(gè)體之間的肝代謝率出現(xiàn)顯著差異腎清除腎血漿流量減少；腎小球?yàn)V過率減少腎清除藥物及其代謝物減少；有顯著的個(gè)體之間的差別老年人藥效學(xué)特性改變（一）神經(jīng)系統(tǒng)的藥效學(xué)特性改變腦容積減少，腦血流量少，兒茶酚胺合成減少，酶活性減弱，靶組織中受體數(shù)目和結(jié)合力改變，甚至腦萎縮現(xiàn)象。如老年人對(duì)苯二氮卓類藥物敏感性增高——體內(nèi)與苯二氮卓受體結(jié)合的配體減少，導(dǎo)致機(jī)體對(duì)外源性配體的敏感性增高。老年人神經(jīng)遞質(zhì)數(shù)量和功能下降，對(duì)中樞興奮藥敏感性降低，對(duì)中樞抑制藥反應(yīng)性增強(qiáng)，小劑量即可引起治療作用，常規(guī)治療劑量可引起較強(qiáng)的藥理反應(yīng)，出現(xiàn)耐受性降低現(xiàn)象容易出現(xiàn)中老年人藥效學(xué)特性改變抗驚厥藥、安定類、三環(huán)類抗抑郁藥等較年輕人敏感，引起精神錯(cuò)亂、煩躁、抑郁、激動(dòng)、幻覺、失眠等臨床癥狀。（一）神經(jīng)系統(tǒng)的藥效學(xué)特性改變地西泮“宿醉”等不良反應(yīng)發(fā)生率是年輕人的2倍地西泮引起的尿失禁、活動(dòng)減少僅見于老年人加強(qiáng)用藥指導(dǎo)老年人藥效學(xué)特性改變中樞膽堿能神經(jīng)功能障礙，學(xué)習(xí)及記憶能力均減退，常不能按醫(yī)囑用藥老年人神經(jīng)調(diào)節(jié)功能相對(duì)較弱，應(yīng)激時(shí)，血壓、心率以及腎上腺素分泌水平恢復(fù)相對(duì)較長（一）神經(jīng)系統(tǒng)的藥效學(xué)特性改變對(duì)神經(jīng)毒性較為敏感，例如耳毒性、神經(jīng)肌肉接頭阻滯等對(duì)疼痛的耐受性較高，但鎮(zhèn)痛藥可導(dǎo)致老年人的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定機(jī)制更不穩(wěn)定老年人藥效學(xué)特性改變心血管功能減退，心肌收縮力減弱，心輸出量明顯減少心臟對(duì)刺激的反應(yīng)性下降，壓力感受器的反射調(diào)節(jié)功能降低，心臟和自主神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)障礙，對(duì)β受體敏感性降低，對(duì)a受體敏感性升高使用利尿藥等降壓藥時(shí)可引起直立性低血壓（二）心血管系統(tǒng)的藥效學(xué)特性改變老年人藥效學(xué)特性改變（二）心血管系統(tǒng)的藥效學(xué)特性改變對(duì)兒茶酚胺最大效應(yīng)降低，對(duì)β受體阻滯藥作用增強(qiáng)負(fù)性肌力作用的藥物可誘發(fā)或加重心衰，如β受體阻滯藥、鈣通道阻滯藥及有水鈉潴留作用的藥物如皮質(zhì)激素、保泰松等均老年心衰患者要慎用老年人藥效學(xué)特性改變（二）心血管系統(tǒng)的藥效學(xué)特性改變有效循環(huán)血量減少，對(duì)利尿藥和影響血容量的藥物也比較敏感。凝血能力減弱，多數(shù)老年人會(huì)對(duì)抗凝血藥比較敏感，劑量過大會(huì)出現(xiàn)明顯的出血現(xiàn)象。

案例分析患者女性，72歲，因“皮下瘀斑3天，伴黑便、頭暈、乏力”入院。14年前行“主動(dòng)脈瓣及二尖瓣人工瓣膜置換術(shù)”，術(shù)后長期堅(jiān)持服用華法林、阿司匹林抗凝抗血小板治療，但未規(guī)律監(jiān)測凝血指標(biāo)。經(jīng)入院檢查，凝血酶原國際化標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)為5.39。討論3-3-1請問：1.該患者出現(xiàn)了什么問題？

2.發(fā)生的原因是什么？

3.該如何處理？患者使用抗凝藥物，卻未規(guī)律監(jiān)測凝血指標(biāo)，出現(xiàn)皮下瘀斑，伴黑便、頭暈、乏力，判斷患者出現(xiàn)了出血現(xiàn)象。

案例分析原因分析：老年人分布、消除能力減弱，會(huì)對(duì)抗凝血藥比較敏感，且華法林、阿司匹林都屬于抗凝血藥，聯(lián)合應(yīng)用出血風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加。華法林使用時(shí)需要定期監(jiān)測凝血指標(biāo)（INR），以此為依據(jù)調(diào)整劑量，該患者沒有定期監(jiān)測，導(dǎo)致INR過高而出血。

案例分析停用華法林，口服維生素K1.0-2.5mg，待升高的INR迅速下降后，繼續(xù)觀察，出血癥狀改善后，開始服用華法林，定期檢查，維持INR值在2.0-2.5范圍內(nèi)。老年人藥效學(xué)特性改變（三）內(nèi)分泌系統(tǒng)的藥效學(xué)特性改變老年人激素分泌水平下降,如雌激素水平降低。增加了患動(dòng)脈粥樣硬化、骨質(zhì)疏松等疾病的幾率。對(duì)外源性激素和激素類藥物的反應(yīng)差異較大:

對(duì)糖皮質(zhì)激素反應(yīng)較為遲鈍，而對(duì)胰島素和甲狀腺素的反應(yīng)則較敏感,易發(fā)生低血糖昏迷。老年人對(duì)激素作用的調(diào)節(jié)能力也下降，如長期應(yīng)用利血平，由于交感神經(jīng)遞質(zhì)耗竭，可出現(xiàn)腎上腺素受體的向上調(diào)節(jié)，但老年人這種調(diào)節(jié)能力降低。老年人藥效學(xué)特性改變（四）免疫系統(tǒng)的藥效學(xué)特性改變某些免疫效應(yīng)細(xì)胞減少，T細(xì)胞應(yīng)答缺陷，體液免疫也下降易患各種嚴(yán)重感染性疾病自身免疫抗體出現(xiàn)的頻率也增高，免疫性疾患、腫瘤等較常見細(xì)胞免疫和體液免疫功能均明顯下降，導(dǎo)致抗生素治療失敗，故抗生素劑量宜略增加并適當(dāng)延長療程（排除肝腎功能不足等因素）老年人藥效學(xué)特性改變（四）免疫系統(tǒng)的藥效學(xué)特性改變藥物變態(tài)反應(yīng)發(fā)生率并未因免疫功能下降而降低老年人骨髓抑制、過敏性肝炎、間質(zhì)性腎炎和紅斑性狼瘡等反應(yīng)的發(fā)生率與年輕人無明顯差異

案例分析

某女，60歲，被診斷為急性闌尾炎，醫(yī)生開出下列處方Rp

慶大霉素注射液8萬u×5

頭孢拉定注射液1.0g5%葡萄糖注射液500mlSig.iv.gtt.qd

討論3-3-2：請分析該處方是否合理

案例分析不合理。慶大霉素+頭孢拉定，不宜直接混合。因?yàn)閼c大霉素為有機(jī)堿，頭孢拉定為有機(jī)酸，二者置于同一容器內(nèi)，可互相影響穩(wěn)定性而降低效價(jià)。頭孢菌素與氨基糖甙類抗生素合用，腎損害顯著增強(qiáng)，老年患者更應(yīng)注意。老年人應(yīng)慎用的藥物（一）心血管系統(tǒng)疾病——高血壓ABCED老年高血壓以外周血管阻力高、血漿腎素濃度低和心排出量低為特征，無單一藥物改善這些狀態(tài)。利尿藥和β受體阻滯藥能有效減少老年人高血壓并發(fā)癥氫氯噻嗪長期應(yīng)用可引起葡萄糖耐量降低、血脂異常及高尿酸血癥等β受體拮抗劑哮喘不能服用老年患者選擇抗高血壓藥物應(yīng)根據(jù)藥物療效和自身特點(diǎn)而定老年人應(yīng)慎用的藥物（一）心血管系統(tǒng)疾病——?jiǎng)用}粥樣硬化ABCD高脂血癥老年患者：盡可能食用低脂肪和低膽固醇食物調(diào)血脂藥：低密度脂蛋白膽固醇高于3.37mmol/L，總膽固醇濃度高于5.18mmol/L慎用：考來烯胺、考來替泊、煙酸、氯貝胺和吉非貝齊等具有較嚴(yán)重不良反應(yīng)宜用：HMG-CoA還原酶抑制劑如普伐他汀和辛伐他汀老年人應(yīng)慎用的藥物（一）心血管系統(tǒng)疾病——心絞痛與心肌梗死AB硝酸酯類：適用于所有年齡組的穩(wěn)定型心絞痛，老年人舌下給硝酸甘油應(yīng)取坐位或半臥位，以防止腦血流灌注不足而昏倒β受體阻滯劑和鈣拮抗劑：可用于老年穩(wěn)定型心絞痛。普萘洛爾首關(guān)效應(yīng)強(qiáng)，老年人首關(guān)效應(yīng)減弱，血漿游離濃度升高應(yīng)減少劑量或延長給藥間隔時(shí)間。老年人應(yīng)慎用的藥物（一）心血管系統(tǒng)疾病——心絞痛與心肌梗死CD維拉帕米和地爾硫卓：應(yīng)慎用于有心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)疾病的心絞痛患者，與β受體阻滯劑合用，應(yīng)監(jiān)測老年患者心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)。老年人維拉帕米的半衰期較年輕人長，長期服用應(yīng)減量阿司匹林：降低老年慢性穩(wěn)定與不穩(wěn)定型心絞痛患者心肌梗死和心臟猝死發(fā)生率老年人應(yīng)慎用的藥物（一）心血管系統(tǒng)疾病——充血性心力衰竭ABCD地高辛：老年人發(fā)生藥物不良反應(yīng)中最常見的藥物之一原因：安全范圍小，2/3經(jīng)腎排泄，1/3經(jīng)肝排出，而老年人肝、腎功能減退，消除減慢，維持量為成人常規(guī)劑量的1/2或者1/4，有條件進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測利尿藥：治療水腫和肺充血，由于老年人的自穩(wěn)機(jī)制衰退，應(yīng)調(diào)整利尿藥劑量，防止血容量減少和電解質(zhì)紊亂血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑：能改善心衰癥狀和降低死亡率，大多數(shù)經(jīng)腎排泄，維持劑量應(yīng)減小β受體阻滯劑和鈣拮抗劑有可能誘發(fā)或加重充血性心力衰竭老年人應(yīng)慎用的藥物（一）心血管系統(tǒng)疾病——心律失常ABCD老年人心律失常：自律性異?；蛴蓚鲗?dǎo)阻滯，警示性指標(biāo)有頭暈、心悸和暈厥等室性心律失常和室上性異位節(jié)律較常見，室上性異位節(jié)律包括心房纖維性顫動(dòng)、心房撲動(dòng)、房室結(jié)折返性心動(dòng)過速室上性心動(dòng)過速：地高辛、維拉帕米、地爾硫卓、β受體阻滯劑或腺苷來控制房顫：甲狀腺功能亢進(jìn)所致在老年患者中常見，索他洛爾和胺碘酮預(yù)防患者死亡和恢復(fù)正常心律老年人應(yīng)慎用的藥物（一）心血管系統(tǒng)疾病——心律失常EFG利多卡因：治療老年人室性心律失常常用，但首關(guān)效應(yīng)減弱，清除率也降低，血藥濃度升高，老年人竇房結(jié)和房室傳導(dǎo)功能減退，易受藥物抑制，應(yīng)用利多卡因時(shí)劑量應(yīng)減少50%，必要時(shí)監(jiān)測血藥濃度奎尼丁：老年人的總體清除率比年輕人減少30~50%，半衰期延長30%，血漿峰值濃度增加一倍。維持量應(yīng)減少普羅卡因胺：經(jīng)腎排泄，老年人腎排泄能力差，故老年人用藥劑量要適當(dāng)減少老年人應(yīng)慎用的藥物（一）心血管系統(tǒng)疾病——腦血管疾病ABC大約80%的腦卒中發(fā)生于55歲以上患者阿司匹林：通過抗血小板聚集而預(yù)防腦卒中，在老年人即使服用低劑量也可引起出血，應(yīng)從最低劑量開始，對(duì)高齡患者更應(yīng)慎重噻氯匹定：阿司匹林無效或不能耐受的患者，是抗血小板聚集藥替代品，主要不良反應(yīng)有可逆性白細(xì)胞減少癥（<1%）、腹瀉和皮疹口服抗凝劑：常用于預(yù)防全身性血栓栓塞（包括腦卒中），華法林有引起顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)D老年人應(yīng)慎用的藥物（一）心血管系統(tǒng)疾病——血栓栓塞性疾病ABC血栓栓塞性疾?。豪夏瓿Ｒ姡铎o脈血栓通常無癥狀，但可引起肺動(dòng)脈栓塞而致死，預(yù)防重要預(yù)防：低劑量肝素皮下注射，抗凝藥口服注意：老年人血漿蛋白含量減少，體內(nèi)合成凝血因子速率僅為年輕人的33%~50%，故對(duì)肝素和口服抗凝藥非常敏感，70歲以上老年患者需要華法林的劑量僅為40~60歲患者的30%。加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，防止出血老年人應(yīng)慎用的藥物（二）阻塞性氣道疾病——哮喘擬交感神經(jīng)藥——β受體激動(dòng)藥：易增長心肌耗氧量、加重心動(dòng)過速，宜吸入給藥茶堿：

中毒表現(xiàn)：煩躁、嘔吐、記憶力減退、定向力差、心律紊亂、血壓急劇下降等甚至死亡。靜脈注射速度過快或濃度太高可引起心悸、驚厥等嚴(yán)重不良反應(yīng)

與CYP1A2酶抑制劑合用：（如環(huán)丙沙星等喹諾酮類抗菌藥物），應(yīng)量或調(diào)整給藥間隔，并監(jiān)測茶堿血藥濃度老年人應(yīng)慎用的藥物（二）阻塞性氣道疾病——慢性阻塞性肺?。–OPD）常與哮喘并存戒煙異丙托溴銨：快速擴(kuò)張大中氣道作用，使用吸入劑β2受體激動(dòng)劑：長效擴(kuò)張周邊小氣道作用合用可使療效增加，不良反應(yīng)降低老年人應(yīng)慎用的藥物（三）內(nèi)分泌和代謝疾病——2型糖尿病對(duì)無癥狀無酮癥的患者，應(yīng)進(jìn)行飲食控制和適量運(yùn)動(dòng)，保持理想的體重口服降血糖藥1.飲食控制無效時(shí)使用2.口服降糖藥易引起低血糖和低血糖性昏迷3.小劑量開始，然后逐漸遞增，防止產(chǎn)生低血糖反應(yīng)胰島素

低血糖有可能造成老年患者昏迷或跌倒等嚴(yán)重后果老年人應(yīng)慎用的藥物（三）內(nèi)分泌和代謝疾病——甲狀腺疾病甲亢：放射性碘治療，但可能有加重老年人甲亢癥狀的危險(xiǎn)放射治療后可用抗甲狀腺藥丙硫氧嘧啶、卡比馬唑或甲巰咪唑迅速降低甲狀腺功能可選用β受體阻滯劑普萘洛爾進(jìn)行治療，能減輕甲狀腺功能亢進(jìn)的多種癥狀，如心動(dòng)過速、焦慮甲減：常見自身免疫性甲狀腺炎、胺碘酮和鋰鹽較低劑量的甲狀腺素替代治療，以防止心肌缺血和心律失常加重老年人應(yīng)慎用的藥物（三）內(nèi)分泌和代謝疾病——骨質(zhì)疏松60歲以上，適量的負(fù)重運(yùn)動(dòng)，補(bǔ)鈣劑和VD,減少骨質(zhì)進(jìn)一步丟失和減少疼痛雌激素：可能通過降低甲狀旁腺激素活性而減少絕經(jīng)后骨吸收，但雌激素治療可增加膽囊疾病和子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生。為減少發(fā)生子宮內(nèi)膜癌，雌激素可與孕激素合用，并定期作乳腺和子宮健康檢查依降鈣素、二磷酸鹽類：能抑制破骨活性，減少骨小梁丟失，增加骨礦物質(zhì)沉積，有效地防治骨質(zhì)疏松和骨折氟化物：有很強(qiáng)的骨同化作用，但常引起胃炎、腱炎，甚至關(guān)節(jié)炎，不宜應(yīng)用于老年人老年人應(yīng)慎用的藥物（四）風(fēng)濕性骨痛——常見病和高致殘性疾病非甾體抗炎藥阿司匹林：血藥峰濃度、達(dá)峰時(shí)間、曲線下面積均隨年齡而增大，非甾體抗炎藥誘發(fā)的胃損害也與年齡相關(guān)對(duì)乙酰氨基酚：半衰期延長吲哚美辛：半衰期在老年人也延長萘普生：老年人的血漿蛋白結(jié)合力低，同劑量的血藥濃度比年輕人高1倍，易發(fā)生毒性反應(yīng)皮質(zhì)激素類藥物：易引起骨折和股骨頭壞死，尤其是股骨頸骨折，少用或不用，必須應(yīng)用，加服鈣劑及維生素D體育療法：提高關(guān)節(jié)功能，改善生活質(zhì)量老年人應(yīng)慎用的藥物（五）消化系統(tǒng)疾病——上消化道疾病雷尼替?。菏走x，優(yōu)點(diǎn)是每日一次給藥，藥物相互作用少，還能有效預(yù)防十二指腸潰瘍復(fù)發(fā)性出血抗菌藥物：如枸櫞酸鉍鉀或次水楊酸鉍和阿莫西林、甲硝唑合用硫糖鋁：不應(yīng)與H2受體阻滯劑合用老年人應(yīng)慎用的藥物（五）消化系統(tǒng)疾病——便秘常規(guī)使用緩瀉劑不適用液體瀉藥的患者：可使用植物纖維類膨脹瀉藥，必要時(shí)可用滲透性瀉藥山梨醇或乳糖頑固性腸蠕動(dòng)減少的老年患者：口服成年1/2量的番瀉葉制劑或比沙可啶，直到改善癥狀開始使用時(shí)劑量應(yīng)較低，起效后應(yīng)嘗試減少或停止使用緩瀉藥老年人應(yīng)慎用的藥物（五）消化系統(tǒng)疾病——大便失禁腸道和括約肌無異常：針對(duì)虛弱和腹瀉治療糞便嵌塞結(jié)腸或直腸引起失禁：消除嵌塞括約肌或腸功能紊亂引起的大便失禁：可用止瀉藥如地芬諾酯、洛哌丁胺等以最小劑量控制排便次數(shù)。老年人應(yīng)慎用的藥物（六）尿失禁醫(yī)源性急性尿失禁：功能性，去除醫(yī)源性因素即可慢性尿失禁抗膽堿藥依美溴銨、雙環(huán)維林和溴丙胺太林：可降低逼尿肌收縮、增加膀胱容量而治療尿失禁奧昔布寧：最常用，老年患者因藥物不良反應(yīng)如精神錯(cuò)亂、口干、惡心、便秘、瞳孔散大、心動(dòng)過速而限制作用丙米嗪：抗膽堿作用，還能阻斷神經(jīng)末梢對(duì)去甲腎上腺素的再攝取，又有擬交感神經(jīng)作用，也有直接抑制膀胱張力的作用老年人應(yīng)慎用的藥物（七）治療疼痛和麻醉藥——治療疼痛非甾體抗炎藥及嗎啡類鎮(zhèn)痛藥：應(yīng)從小劑量開始，根據(jù)疼痛程度或耐受性適當(dāng)增加劑量對(duì)嗎啡的鎮(zhèn)痛作用敏感，同一劑量的效應(yīng)為年輕人的3~4倍，作用時(shí)間延長抗驚厥藥苯妥英鈉和卡馬西平以及抗抑郁藥地昔帕明：對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起的嚴(yán)重疼痛，既能控制疼痛癥狀又有解除抑郁癥。的肌松持續(xù)時(shí)間延長老年人應(yīng)慎用的藥物（七）治療疼痛和麻醉藥物——麻醉藥物硫噴妥鈉：誘導(dǎo)麻醉所需劑量可降低50%，這是由于硫噴妥鈉從中樞神經(jīng)系統(tǒng)清除減慢。隨年齡增長，吸入性麻醉劑肺泡最低有效濃度（MAC）降低氟烷和易氟烷：肺泡氣蘇醒濃度也隨年齡增長而降低琥珀膽堿和維庫溴銨：神經(jīng)肌肉阻斷作用起效較慢，清除也減慢，肌松持續(xù)時(shí)間延長老年人應(yīng)慎用的藥物（八）抗微生物藥敏感的病原菌種類可能不同，不能僅按體外藥物敏感性實(shí)驗(yàn)結(jié)果選藥長期應(yīng)用廣譜抗生素后，比年輕人更易出現(xiàn)二重感染易出現(xiàn)高血藥濃度和毒性反應(yīng)老年人應(yīng)根據(jù)抗微生物藥的特點(diǎn)選用不同抗微生物藥如青霉素類、甲硝唑、林可霉素、克林霉素、兩性霉素B等用量不宜過大氨基糖苷類、羧芐西林、頭孢菌素類、乙胺丁醇、多黏菌素類則應(yīng)減量或延長給藥間隔時(shí)間而四環(huán)素類、萬古霉素類等則盡可能不選用老年人應(yīng)慎用的藥物（八）抗微生物藥明確用藥目的，切忌濫用抗生素嚴(yán)格按照醫(yī)囑或給藥方案進(jìn)行，一般敏感菌用藥7~10天癥狀消失或感染控制后，應(yīng)繼續(xù)給藥48小時(shí)以上密切監(jiān)控肝、腎功能及神經(jīng)功能，若出現(xiàn)腎區(qū)不適、黃疸、耳鳴、頭暈等應(yīng)立即診治或停藥療程結(jié)束后，剩余藥物不能隨便自行使用用藥教育，要積極配合治療，以促進(jìn)療效老年人應(yīng)慎用的藥物（九）抗腫瘤藥抗癌藥物如甲氨蝶呤、環(huán)磷酰胺、普卡霉素、鏈佐星/博來霉素、順鉑、依托泊苷：劑量根據(jù)老年患者肌酐清除率進(jìn)行調(diào)整他莫昔芬：為非甾體雌激素拮抗體，能有效治療雌激素受體陽性的乳腺癌，是老年體弱患者乳腺癌或轉(zhuǎn)移瘤的首選藥物乙烯雌酚：老年人的前列腺轉(zhuǎn)移癌，但可能引起嚴(yán)重的靜脈血栓藥物不良反應(yīng)藥物不良反應(yīng)*巴比妥類神志模糊*氯噻酮利尿過長，失禁氯丙嗪直立性低血壓，低溫依他尼酸耳聾苯海索視聽幻覺異煙肼肝毒性損害*倍他尼定嚴(yán)重直立性低血壓*呋喃妥因周圍神經(jīng)病變*異喹胍直立性低血壓四環(huán)素腎功能損害時(shí)血尿素增高*胍乙啶直立性低血壓吲哚美辛再生障礙性貧血甲基多巴倦怠，抑郁甲芬那酸腹瀉*甘珀酸鈉液體潴留與心力衰竭*保泰松再生障礙性貧血強(qiáng)心苷行為異常，腹痛，疲乏雌激素液體潴留，心力衰竭*氯磺丙脲血糖過低*噴他佐辛神志模糊，療效不定小結(jié)：老年人慎用的藥物老年人合理用藥的原則04（一）明確治療目的（三）嚴(yán)格掌握劑量（