醫(yī)療質(zhì)量管理制度樣本（八篇）

第57頁(yè)共57頁(yè)醫(yī)療質(zhì)量?管理制度?樣本1?、醫(yī)療質(zhì)?量是醫(yī)院?管理的核?心內(nèi)容和?永恒的主?題，醫(yī)院?必須把醫(yī)?療質(zhì)量放?在首位，?質(zhì)量管理?是不斷完?善、持續(xù)?改進(jìn)的過(guò)?程，要納?入醫(yī)院的?各項(xiàng)工作?。2、?醫(yī)院要建?立健全醫(yī)?療質(zhì)量保?證體系，?即建立院?、科兩級(jí)?質(zhì)量管理?組織，職?責(zé)明確，?配備專（?兼）職人?員，負(fù)責(zé)?質(zhì)量管理?工作。?（1）醫(yī)?院設(shè)置的?質(zhì)量管理?與改進(jìn)組?織（例如?醫(yī)療質(zhì)量?管理委員?會(huì)、病案?管理委員?會(huì)、藥事?管理委員?會(huì)、醫(yī)院?感染管理?委員會(huì)、?輸血管理?委員會(huì)）?要與醫(yī)院?功能任務(wù)?相適應(yīng)，?人員組成?合理，職?責(zé)與權(quán)限?范圍清晰?，能定期?召開(kāi)工作?會(huì)議，為?醫(yī)院質(zhì)量?管理提供?決策依據(jù)?。（2?）院長(zhǎng)作?為醫(yī)院醫(yī)?療質(zhì)量管?理第一責(zé)?任人，應(yīng)?當(dāng)認(rèn)真履?行質(zhì)量管?理與改進(jìn)?的領(lǐng)導(dǎo)與?決策職能?；其它醫(yī)?院領(lǐng)導(dǎo)干?部應(yīng)當(dāng)切?實(shí)參與制?定、監(jiān)控?質(zhì)量管理?與改進(jìn)過(guò)?程；（?3）醫(yī)療?、護(hù)理、?醫(yī)技職能?管理部門?行使指導(dǎo)?、檢查、?考核、評(píng)?價(jià)和監(jiān)督?職能。?（4）臨?床、醫(yī)技?等科室部?門主任全?面負(fù)責(zé)本?科室醫(yī)療?質(zhì)量管理?工作。?（5）各?級(jí)責(zé)任人?應(yīng)當(dāng)明確?自己的職?權(quán)和崗位?職責(zé)，并?應(yīng)具備相?應(yīng)的質(zhì)量?管理與分?析技能。?3、院?.科兩級(jí)?質(zhì)量管理?組織要根?據(jù)上級(jí)有?關(guān)要求和?自身醫(yī)療?工作的實(shí)?際，建立?切實(shí)可行?的質(zhì)量管?理方案。?（1）?醫(yī)療質(zhì)量?管理與持?續(xù)改進(jìn)方?案是全面?、系統(tǒng)的?書面計(jì)劃?，能監(jiān)督?各部門，?重點(diǎn)是醫(yī)?療、護(hù)理?、醫(yī)技科?室的日常?質(zhì)量管理?與質(zhì)量的?危機(jī)管理?。（2?）質(zhì)量管?理方案的?主要內(nèi)容?包括。建?立質(zhì)量管?理目標(biāo)、?指標(biāo)、計(jì)?劃、措施?、效果評(píng)?價(jià)及信息?反饋等，?加強(qiáng)醫(yī)療?質(zhì)量關(guān)鍵?環(huán)節(jié)、重?點(diǎn)部門和?重要崗位?的管理。?4、健?全醫(yī)院規(guī)?章制度和?人員崗位?責(zé)任制度?，嚴(yán)格落?實(shí)醫(yī)療質(zhì)?量和醫(yī)療?安全的核?心制度：?（1）?核心制度?包括首診?負(fù)責(zé)制度?、三級(jí)醫(yī)?師查房制?度、分級(jí)?護(hù)理制度?、疑難病?例討論制?度、會(huì)診?制度、危?重患者搶?救制度、?術(shù)前討論?制度、死?亡病例討?論制度、?查對(duì)制度?、病歷書?寫基本規(guī)?范與管?理制度、?交接班制?度、技術(shù)?準(zhǔn)入制度?、患者知?情同意告?知制度等?。（2?）對(duì)病歷?質(zhì)量管理?要重點(diǎn)加?強(qiáng)運(yùn)行病?歷的實(shí)時(shí)?監(jiān)控與管?理。5?、加強(qiáng)全?員質(zhì)量和?安全教育?，牢固樹(shù)?立質(zhì)量和?安全意識(shí)?，提高全?員質(zhì)量管?理與改進(jìn)?的意識(shí)和?參與能力?，嚴(yán)格執(zhí)?行醫(yī)療技?術(shù)操作規(guī)?范和常規(guī)?；醫(yī)務(wù)人?員“基礎(chǔ)?理論、基?本知識(shí)、?基本技能?”必須人?人達(dá)標(biāo)。?6、質(zhì)?量管理工?作應(yīng)當(dāng)有?文字記錄?，并由質(zhì)?量管理組?織形成報(bào)?告，定期?、逐級(jí)上?報(bào)。通過(guò)?檢查、分?析、評(píng)價(jià)?、反饋等?措施，持?續(xù)改進(jìn)醫(yī)?療質(zhì)量，?將質(zhì)量與?安全的評(píng)?價(jià)結(jié)果納?入對(duì)醫(yī)院?、科室、?員工的績(jī)?效評(píng)價(jià)評(píng)?估。7?、建立與?完善醫(yī)療?質(zhì)量管理?實(shí)行責(zé)任?追究的制?度、形成?醫(yī)療質(zhì)量?管可追溯?與質(zhì)量危?機(jī)預(yù)警管?理的運(yùn)行?機(jī)制。?8、加強(qiáng)?基礎(chǔ)質(zhì)量?.環(huán)節(jié)質(zhì)?量和終末?質(zhì)量管理?，要用診?療常規(guī)指?導(dǎo)對(duì)患者?診療工作?，有條件?的醫(yī)院要?逐步用臨?床路徑規(guī)?范對(duì)患者?診療行為?。9、?逐步建立?不以處罰?為目標(biāo)的?，是針對(duì)?醫(yī)院質(zhì)量?管理系統(tǒng)?持續(xù)改進(jìn)?為對(duì)象的?不良事件?報(bào)告系統(tǒng)?，能夠把?發(fā)現(xiàn)的缺?陷，用于?對(duì)醫(yī)療質(zhì)?量管理制?度、運(yùn)行?機(jī)制與程?序的改進(jìn)?工作。?10、建?立與完善?目前質(zhì)量?管理常用?的結(jié)果性?指標(biāo)體系?基礎(chǔ)上，?逐步形成?結(jié)果性指?標(biāo)、結(jié)構(gòu)?性指標(biāo)、?過(guò)程性指?標(biāo)的監(jiān)控?與評(píng)價(jià)體?系。醫(yī)?療質(zhì)量管?理制度樣?本（二）?醫(yī)療質(zhì)?量是醫(yī)院?發(fā)展之本?，優(yōu)質(zhì)的?醫(yī)療質(zhì)量?必然產(chǎn)生?良好的社?會(huì)效益和?經(jīng)濟(jì)效益?。為保證?我院在醫(yī)?療市場(chǎng)競(jìng)?爭(zhēng)中保持?優(yōu)勢(shì)、不?斷發(fā)展，?特此制定?全程醫(yī)療?質(zhì)量控制?制度，以?求正確有?效地實(shí)施?標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)?療質(zhì)量管?理。全?程醫(yī)療質(zhì)?量控制系?統(tǒng)的人員?組成可分?為醫(yī)院醫(yī)?療質(zhì)量管?理委員會(huì)?、科室醫(yī)?療質(zhì)量控?制小組和?各級(jí)醫(yī)務(wù)?人員自我?管理三級(jí)?管理體系?。一、?醫(yī)院醫(yī)療?質(zhì)量管理?委員會(huì)?醫(yī)院醫(yī)療?質(zhì)量管理?委員會(huì)由?院領(lǐng)導(dǎo)和?各科專家?組成，院?長(zhǎng)任主任?，院長(zhǎng)是?醫(yī)療質(zhì)量?管理工作?的第一責(zé)?任者。醫(yī)?療質(zhì)量控?制辦公室?作為常設(shè)?的辦事機(jī)?構(gòu)。其職?責(zé)分述如?下：1?、醫(yī)療質(zhì)?量管理委?員會(huì)職責(zé)?（1）?、教育各?級(jí)醫(yī)務(wù)人?員樹(shù)立全?心全意為?患者服務(wù)?的思想，?改進(jìn)醫(yī)療?作風(fēng)，改?善服務(wù)態(tài)?度，增強(qiáng)?質(zhì)量意識(shí)?。保證醫(yī)?療安全，?嚴(yán)防差錯(cuò)?事故。?（2）審?校醫(yī)院內(nèi)?醫(yī)療、護(hù)?理方面的?規(guī)章制度?，并制定?各項(xiàng)質(zhì)量?評(píng)審要求?和獎(jiǎng)懲制?度。（?3）、掌?握各科室?診斷、治?療、護(hù)理?等醫(yī)療質(zhì)?量情況.?及時(shí)制定?措施，不?斷提高醫(yī)?療護(hù)理質(zhì)?量。（?4）、對(duì)?重大醫(yī)療?、護(hù)理質(zhì)?量問(wèn)題進(jìn)?行鑒定，?對(duì)醫(yī)療護(hù)?理質(zhì)量中?存在的問(wèn)?題，提出?整改要求?。（5?）、定期?向全院通?報(bào)重大醫(yī)?療、護(hù)理?質(zhì)量情況?和處理決?定。（?6）、對(duì)?院內(nèi)有關(guān)?醫(yī)療管理?的體制變?動(dòng)，質(zhì)量?標(biāo)準(zhǔn)的修?定進(jìn)行討?論，提出?建議，提?交院長(zhǎng)辦?公會(huì)審議?。2、?醫(yī)療質(zhì)量?控制辦公?室職責(zé)（?1）、醫(yī)?療質(zhì)量控?制辦公室?接受主管?院長(zhǎng)和醫(yī)?療質(zhì)量管?理委員會(huì)?的領(lǐng)導(dǎo)，?對(duì)醫(yī)院全?程醫(yī)療質(zhì)?量進(jìn)行監(jiān)?控。（?2）、定?期組織會(huì)?議收集科?室主任和?質(zhì)控小組?反映的醫(yī)?療質(zhì)量問(wèn)?題，協(xié)調(diào)?各科室質(zhì)?量控制過(guò)?程中存在?的問(wèn)題和?矛盾。?（3）、?抽查各科?室住院環(huán)?節(jié)質(zhì)量，?提出干預(yù)?措施并向?主管院長(zhǎng)?或醫(yī)院醫(yī)?療質(zhì)量管?理委員會(huì)?匯報(bào)。?（4）收?集門診和?病案質(zhì)控?組反饋的?各科室終?未醫(yī)療質(zhì)?量統(tǒng)計(jì)結(jié)?果，分析?、確認(rèn)后?，通報(bào)相?應(yīng)科室人?員并提出?整改意見(jiàn)?。（5?）、每季?度向醫(yī)院?提出全程?醫(yī)療質(zhì)量?量化考核?結(jié)果，以?便與績(jī)效?工資掛鉤?。（6?）、定期?編輯醫(yī)療?質(zhì)量簡(jiǎn)報(bào)?和不良醫(yī)?療文件公?示欄。?二、科室?醫(yī)療質(zhì)量?控制小組?科室是?醫(yī)療質(zhì)量?管理體系?的重要組?成部分，?科主任是?科室醫(yī)療?質(zhì)量的第?一責(zé)任者??？剖屹|(zhì)?控小組職?責(zé)如下：?（1）?、各科室?醫(yī)療質(zhì)量?控制小組?由科主任?或副主任?、護(hù)士長(zhǎng)?和其他相?關(guān)人員_?___人?組成。?（2）、?結(jié)合本專?業(yè)特點(diǎn)及?發(fā)展趨勢(shì)?，制定及?修訂本科?室疾病診?療常規(guī)、?藥物使用?規(guī)范并組?織實(shí)施，?責(zé)任落實(shí)?到個(gè)人，?與績(jī)效工?資掛鉤。?（3）?、定期組?織各級(jí)人?員學(xué)習(xí)醫(yī)?療、護(hù)理?常規(guī)，強(qiáng)?化質(zhì)量意?識(shí)。（?4）參加?醫(yī)療質(zhì)控?辦公室的?會(huì)議，反?映問(wèn)題。?收集與本?科室有關(guān)?的問(wèn)題，?提出整改?措施。?三、醫(yī)務(wù)?人員自我?管理在?醫(yī)療活動(dòng)?過(guò)程中，?醫(yī)務(wù)人員?的個(gè)人行?為具有較?大的獨(dú)立?性，其個(gè)?人素質(zhì)、?醫(yī)療技術(shù)?水平對(duì)醫(yī)?療質(zhì)量影?響較大，?是質(zhì)量不?穩(wěn)定的主?要因素，?是質(zhì)量控?制的基本?點(diǎn)。在質(zhì)?控過(guò)程中?，特別要?強(qiáng)調(diào)三級(jí)?醫(yī)師負(fù)責(zé)?制度、會(huì)?診制度和?病例討論?等把關(guān)制?度，確保?醫(yī)療質(zhì)量?控制的正?確實(shí)施。?對(duì)各級(jí)醫(yī)?務(wù)人員的?要求分述?如下：?1.門診?醫(yī)師（?1）嚴(yán)格?執(zhí)行首診?醫(yī)師負(fù)責(zé)?制。（?2）詢問(wèn)?病史詳細(xì)?、物理檢?查認(rèn)真，?要有初步?診斷。?（3）門?診病歷書?寫完整、?規(guī)范、準(zhǔn)?確。（?4）合理?檢查，申?請(qǐng)單書寫?規(guī)范。?（5）具?體用藥在?病歷中記?載。（?6）藥物?用法、用?量、療程?和配伍合?理。（?7）處方?書寫合格?。（8?）第二次?就診診斷?未明確者?，接診醫(yī)?師應(yīng)。a?.建議專?科就診；?b.請(qǐng)上?級(jí)醫(yī)師診?視；c.?收住院。?（9）?第三次就?診診斷仍?未明確者?，接診醫(yī)?師應(yīng)。a?.收住院?；b.患?者拒絕住?院需履行?簽字手續(xù)?。（1?0）按專?科收治病?人。（?11）按?病情需要?，注明特?殊入院方?式。車送?或陪護(hù)。?2.病?房住院醫(yī)?師（1?）病人入?院___?_分鐘內(nèi)?進(jìn)行檢查?并作出初?步處理。?（2）?急、危、?重病人應(yīng)?即刻處理?并向上級(jí)?醫(yī)師報(bào)告?。（3?）按規(guī)定?時(shí)間完成?病歷書寫?（普通病?人___?_小時(shí)、?危重病人?____?小時(shí)內(nèi)完?成；首次?病程記錄?當(dāng)班完成?，急診病?人術(shù)前完?成）。?（4）病?歷書寫完?整、規(guī)范?，不得缺?項(xiàng)。（?5）__?__小時(shí)?內(nèi)完成血?、尿、便?化驗(yàn)，并?根據(jù)病情?盡快完成?肝、腎功?能、胸透?和其它所?需的專科?檢查。?（6）按??？圃\療?常規(guī)制定?初步診療?方案。?（7）對(duì)?所管病人?，每天至?少上、下?午各巡診?一次。?（8）按?規(guī)定時(shí)間?及要求完?成病程記?錄（會(huì)診?、術(shù)前討?論、術(shù)前?小節(jié)、轉(zhuǎn)?出和轉(zhuǎn)入?、特殊治?療、病人?家屬談話?和簽字、?出院小節(jié)?和死亡討?論等一切?醫(yī)療活動(dòng)?均應(yīng)有詳?細(xì)的記錄?）。（?9）對(duì)所?管病人的?病情變化?應(yīng)及時(shí)向?上級(jí)醫(yī)師?匯報(bào)。?（10）?診療過(guò)程?應(yīng)遵守消?毒隔離規(guī)?定，嚴(yán)格?無(wú)菌操作?，防止醫(yī)?院感染病?例發(fā)生。?若有醫(yī)院?感染病例?，及時(shí)填?表報(bào)告。?（11?）病人出?院時(shí)須經(jīng)?上級(jí)醫(yī)師?批準(zhǔn)，應(yīng)?注明出院?醫(yī)囑并交?代注意事?項(xiàng)。3?.病房主?治醫(yī)師?（1）及?時(shí)對(duì)下級(jí)?醫(yī)師開(kāi)出?的醫(yī)囑進(jìn)?行審核，?對(duì)下級(jí)醫(yī)?師的操作?進(jìn)行必要?的指導(dǎo)。?（2）?新入院的?普通病人?要在__?__小時(shí)?內(nèi)進(jìn)行首?次查房。?除對(duì)病史?和查體的?補(bǔ)充外，?查房?jī)?nèi)容?要求有：?①診斷?及診斷依?據(jù)；②?必要的鑒?別診斷；?③治療?原則；?④診治中?的注意事?項(xiàng)。（?3）新入?院的急、?危、重病?人隨時(shí)檢?查、處理?，并向上?級(jí)醫(yī)師匯?報(bào)病情。?（4）?及時(shí)檢查?、修改下?級(jí)醫(yī)師書?寫的病歷?，把好出?院病歷質(zhì)?量關(guān)，并?在病歷首?頁(yè)簽名。?（5）?入院__?__天未?能確診或?有跨專業(yè)?病種的病?例時(shí)應(yīng)及?時(shí)舉行科?內(nèi)或科間?會(huì)診。?（6）待?診病人在?入院__?__周內(nèi)?仍診斷不?明時(shí)，向?主任請(qǐng)示?病例討論?或院內(nèi)會(huì)?診。（?7）按科?室規(guī)定正?確分級(jí)使?用抗生素?和?？朴?藥。（?8）手術(shù)?和介入治?療前親自?檢查病人?，做好術(shù)?前準(zhǔn)備，?按手術(shù)分?級(jí)管理標(biāo)?準(zhǔn)擬訂嚴(yán)?密的手術(shù)?方案并實(shí)?施。術(shù)后?即刻完成?術(shù)后記錄?，___?_小時(shí)完?成手術(shù)記?錄。（?9）術(shù)后?嚴(yán)密觀察?患者病情?變化，并?做好術(shù)后?工作。?（10）?負(fù)責(zé)治愈?患者出院?的審批手?續(xù)，并向?上級(jí)醫(yī)師?匯報(bào)。?4.病房?主任（副?主任）醫(yī)?師（1）?組織或參?與制定本?科質(zhì)量管?理方案、?各項(xiàng)規(guī)章?制度、診?療和操作?常規(guī)。?（2）指?導(dǎo)下級(jí)醫(yī)?師做好醫(yī)?療工作，?督促檢查?下級(jí)醫(yī)師?執(zhí)行各項(xiàng)?制度和診?療常規(guī)。?（3）?對(duì)新入院?的普通病?人要求_?___小?時(shí)內(nèi)進(jìn)行?首次查房?；危重病?人至少每?日查房_?___次?；病人病?情變化應(yīng)?隨時(shí)查房?；每周組?織全科查?房___?_次。?（4）查?房?jī)?nèi)容除?對(duì)病史和?查體的補(bǔ)?充外，普?通病人應(yīng)?有：①?診斷及其?診斷依據(jù)?；②鑒?別診斷；?③治療?原則；?④有關(guān)方?面的新進(jìn)?展。未確?診病人應(yīng)?有：①?鑒別診斷?；②明?確的診斷?思路和方?法；③?擬定相應(yīng)?的治療措?施。危重?病人應(yīng)有?：①當(dāng)?前的主要?問(wèn)題；?②解決主?要問(wèn)題的?方法。?（5）疑?難病例及?入院__?__周未?確診病例?，組織科?內(nèi)討論或?院內(nèi)會(huì)診?，必要時(shí)?向醫(yī)務(wù)處?申請(qǐng)?jiān)和?會(huì)診或遠(yuǎn)?程會(huì)診。?（6）?指導(dǎo)和監(jiān)?督下級(jí)醫(yī)?師正確分?級(jí)使用抗?生素和專?科用藥。?（7）?組織術(shù)前?和重要治?療前病例?討論，指?導(dǎo)下級(jí)醫(yī)?師做好術(shù)?中、術(shù)后?醫(yī)療工作?。重大手?術(shù)和重要?治療要親?自參加。?（8）?審批未愈?患者出院?，并指導(dǎo)?病人出院?后的繼續(xù)?治療。?（9）審?簽主治醫(yī)?師審查的?轉(zhuǎn)科、出?院病歷。?附：醫(yī)?療質(zhì)量考?評(píng)獎(jiǎng)懲辦?法臺(tái)兒?莊區(qū)中醫(yī)?院醫(yī)療質(zhì)?量考評(píng)獎(jiǎng)?懲辦法?由院級(jí)質(zhì)?量管理組?織定期對(duì)?醫(yī)療質(zhì)量?進(jìn)行考核?檢查，考?核成績(jī)與?科室的績(jī)?效工資掛?鉤，具體?獎(jiǎng)懲措施?如下：?（一）每?月對(duì)各科?室進(jìn)行綜?合醫(yī)療質(zhì)?量考評(píng);?（二）?要求各科?室每月綜?合醫(yī)療質(zhì)?量考評(píng)成?績(jī)?cè)赺_?__分以?上;（?三）每月?考評(píng)成績(jī)?在___?_分以上?的科室，?每增加_?___分?即獎(jiǎng)勵(lì)科?室績(jī)效工?資總額的?____?%;（?四）每月?考評(píng)成績(jī)?在___?_分以下?的科室，?每降低_?___分?即扣罰科?室績(jī)效工?資總額的?____?%。醫(yī)?療質(zhì)量管?理制度樣?本（三）?一、醫(yī)?療質(zhì)量管?理制度?1.醫(yī)院?必須把醫(yī)?療質(zhì)量放?在首位，?把質(zhì)量管?理納入醫(yī)?院的各項(xiàng)?工作中。?2.醫(yī)?院要建立?質(zhì)量保證?體系，即?建立院、?科二級(jí)質(zhì)?量管理_?___，?配備專（?兼）職人?員，負(fù)責(zé)?質(zhì)量管理?工作。?（1）樹(shù)?立為病人?服務(wù)的思?想。醫(yī)療?質(zhì)量管理?的內(nèi)容及?措施應(yīng)力?求為滿足?病人的需?要，保證?醫(yī)療工作?以最佳和?技術(shù)狀態(tài)?為病人服?務(wù)。（?2）質(zhì)量?管理以控?制預(yù)防為?主的思想?。（3?）系統(tǒng)管?理的思想?。（4?）標(biāo)準(zhǔn)化?管理的思?想。（?5）科學(xué)?性與實(shí)用?性統(tǒng)一的?思想。?（6）對(duì)?新招聘來(lái)?院人員進(jìn)?行嚴(yán)格的?崗位教育?，學(xué)習(xí)各?項(xiàng)規(guī)章制?度和崗位?職責(zé)教育?。3.?開(kāi)展全院?性質(zhì)教育?。每季度?由院長(zhǎng)或?業(yè)務(wù)副院?長(zhǎng)在院周?會(huì)上通報(bào)?醫(yī)療質(zhì)量?檢查情況?，表?yè)P(yáng)質(zhì)?量好的科?室和人員?，批評(píng)差?的科室及?個(gè)人。各?科要傳達(dá)?到每位職?工。4?.各科要?定期__?__學(xué)習(xí)?規(guī)章、職?責(zé)及各種?操作規(guī)程?和專業(yè)基?礎(chǔ)知識(shí)。?5.對(duì)?質(zhì)量觀念?弱者要進(jìn)?行強(qiáng)化教?育。二?、醫(yī)療質(zhì)?量管理領(lǐng)?導(dǎo)小組制?度醫(yī)院?質(zhì)量管理?委員會(huì)（?領(lǐng)導(dǎo)小組?）在院長(zhǎng)?領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)?行工作，?辦事機(jī)構(gòu)?在院（分?級(jí)）辦公?室?？剖?質(zhì)量控制?小組在科?主任領(lǐng)導(dǎo)?下進(jìn)行工?作。1?.醫(yī)院質(zhì)?量管理領(lǐng)?導(dǎo)小組制?度（1?）根據(jù)醫(yī)?療、護(hù)理?、總務(wù)、?財(cái)務(wù)等實(shí)?際情況及?上級(jí)要求?，結(jié)合我?院的實(shí)際?情況，制?定質(zhì)量標(biāo)?準(zhǔn)。（?2）研究?提高質(zhì)量?的方法和?控制手段?。（3?）對(duì)各科?室、各部?門的質(zhì)量?完成情況?進(jìn)行考核?。（4?）隨時(shí)對(duì)?各種質(zhì)量?進(jìn)行分析?，定期向?院長(zhǎng)匯報(bào)?。2.?科室質(zhì)量?管理小組?制度：?（1）根?據(jù)醫(yī)院質(zhì)?量管理委?員會(huì)制定?的質(zhì)量標(biāo)?準(zhǔn)，每月?統(tǒng)計(jì)本科?室完成情?況，上報(bào)?醫(yī)院分級(jí)?管理辦公?室。（?2）隨時(shí)?對(duì)本科室?的質(zhì)量進(jìn)?行分析，?向科領(lǐng)導(dǎo)?匯報(bào)。?（3）收?集對(duì)質(zhì)量?進(jìn)行分析?，向科領(lǐng)?導(dǎo)匯報(bào)。?（4）?收集對(duì)質(zhì)?量控制手?段以提高?質(zhì)量方法?意見(jiàn)和建?議，并與?醫(yī)院（分?級(jí)管理）?院辦公室?聯(lián)系。?三、醫(yī)院?（護(hù)理、?醫(yī)技）質(zhì)?量管理方?案1.?全院實(shí)行?在院長(zhǎng)、?業(yè)務(wù)副院?長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下?的質(zhì)量管?理體系，?建立院科?兩級(jí)質(zhì)量?管理__?__，建?立醫(yī)療護(hù)?理質(zhì)量管?理委員會(huì)?，科室建?立醫(yī)療護(hù)?理質(zhì)量小?組，對(duì)醫(yī)?療護(hù)理質(zhì)?量進(jìn)行監(jiān)?督、檢查?指導(dǎo)。由?業(yè)務(wù)職能?科室、科?主任、護(hù)?士長(zhǎng)具體?負(fù)責(zé)質(zhì)量?管理工作?。2.?科室應(yīng)根?據(jù)醫(yī)院分?級(jí)管理的?要求，制?訂切實(shí)可?行的質(zhì)量?管理方案?，結(jié)合崗?位職責(zé)，?把質(zhì)量目?標(biāo)落實(shí)到?人，做到?人人抓質(zhì)?量，講質(zhì)?量，把質(zhì)?量掛面了?落到實(shí)處?。3.?各級(jí)各類?專業(yè)人員?，尤其是?各級(jí)干部?，要把提?高醫(yī)療質(zhì)?量作為管?理工作的?核心，?作為醫(yī)療?臨床工作?的出發(fā)點(diǎn)?和歸宿。?切實(shí)抓好?醫(yī)療全過(guò)?程的質(zhì)量?保證措施?和質(zhì)量檢?查，達(dá)到?質(zhì)量管理?的優(yōu)化目?標(biāo)。4?.開(kāi)展全?員性質(zhì)量?教育，推?行全面質(zhì)?量管理。?5.醫(yī)?院根據(jù)分?級(jí)管理要?求，制訂?醫(yī)療質(zhì)量?主要標(biāo)準(zhǔn)?與指標(biāo)及?考核評(píng)價(jià)?辦法，下?發(fā)科室執(zhí)?行。6?.質(zhì)量管?理的重點(diǎn)?是醫(yī)療、?護(hù)理、醫(yī)?技、教學(xué)?、科研、?病案、控?制院內(nèi)感?染等項(xiàng)的?質(zhì)量。?7.每季?度召開(kāi)一?次全院醫(yī)?療護(hù)理質(zhì)?量委員會(huì)?會(huì)議，按?照標(biāo)準(zhǔn)與?指標(biāo)，對(duì)?各科室醫(yī)?療質(zhì)量情?況進(jìn)行檢?查、評(píng)價(jià)?并研究改?進(jìn)措施。?8.每?季度由辦?公室、醫(yī)?務(wù)科、護(hù)?理部__?__一次?全院醫(yī)療?質(zhì)量檢查?評(píng)比，并?將主要結(jié)?果向院領(lǐng)?導(dǎo)匯報(bào)。?9.每?季度由院?長(zhǎng)或業(yè)務(wù)?副院長(zhǎng)將?全院醫(yī)療?情況通過(guò)?院周會(huì)等?方式反饋?科室，通?報(bào)全院。?對(duì)醫(yī)療質(zhì)?量好的科?室和個(gè)人?予以表?yè)P(yáng)?鼓勵(lì)，差?者進(jìn)行批?評(píng)教育，?必要時(shí)提?出改進(jìn)和?強(qiáng)化質(zhì)量?管理要求?。四、?醫(yī)療質(zhì)量?主要標(biāo)準(zhǔn)?與指標(biāo)?1、醫(yī)療?質(zhì)量主要?標(biāo)準(zhǔn)（?1）診斷?質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)?正確性?。確診要?符合診斷?要點(diǎn)，病?史、體征?、實(shí)驗(yàn)室?及特殊檢?查具有的?特性，擬?診要基本?符合診斷?要點(diǎn)。診?斷性治療?有效。?全面性。?主病，并?發(fā)癥，伴?發(fā)癥應(yīng)依?次列出；?診斷疾病?名稱以國(guó)?際疾病分?類法為準(zhǔn)?。及時(shí)?性。對(duì)急?、危、重?病應(yīng)力爭(zhēng)?在___?_小時(shí)內(nèi)?確診；疑?難復(fù)雜病?癥應(yīng)及時(shí)?____?科內(nèi)會(huì)診?，需其他?科室會(huì)診?要及時(shí)和?書面記錄?，必要時(shí)?可___?_全院會(huì)?診或及時(shí)?轉(zhuǎn)入上級(jí)?醫(yī)院。?（2）療?效評(píng)判標(biāo)?準(zhǔn)治愈?。病人癥?狀消失，?器官功能?恢復(fù)正常?，外傷創(chuàng)?口愈合。?好轉(zhuǎn)。?病人癥狀?減輕，器?官功能較?首認(rèn)明顯?好轉(zhuǎn)。?（3）護(hù)?理質(zhì)量標(biāo)?準(zhǔn)按照?____?省印發(fā)的?《醫(yī)院護(hù)?理質(zhì)量標(biāo)?準(zhǔn)與常用?護(hù)理技術(shù)?操作規(guī)程?》、《_?___省?及縣級(jí)以?上醫(yī)院護(hù)?理管理規(guī)?范》和《?____?省預(yù)防院?內(nèi)感染的?規(guī)定》的?標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定?。（4?）技術(shù)操?作規(guī)程?按照國(guó)家?____?部，__?__省衛(wèi)?生廳頒發(fā)?的有關(guān)技?術(shù)操作常?規(guī)與規(guī)程?，以及高?等醫(yī)學(xué)院?校___?_和我院?編印的技?術(shù)操作規(guī)?程執(zhí)行。?（5）?病歷書寫?標(biāo)準(zhǔn)按?照___?_省衛(wèi)生?廳印發(fā)的?《病歷書?寫規(guī)范》?及我院病?歷書寫制?度執(zhí)行。?（6）?工作質(zhì)量?標(biāo)準(zhǔn)各?項(xiàng)工作制?度和各級(jí)?各類人員?崗位職責(zé)?健全，并?能認(rèn)真執(zhí)?行?；颊?、本院職?工對(duì)醫(yī)療?服務(wù)的滿?意程度在?要求的指?標(biāo)以上。?2、全?院醫(yī)療質(zhì)?量主要指?標(biāo)（1?）診斷質(zhì)?量指標(biāo)?五、醫(yī)療?質(zhì)量教育?方案1?.堅(jiān)持質(zhì)?量第一的?指導(dǎo)思想?。2.?院、科二?級(jí)質(zhì)量管?理___?_要根據(jù)?上級(jí)有關(guān)?要求和自?身醫(yī)療工?作的實(shí)際?，健全切?實(shí)可行的?質(zhì)量管理?方案。?3.質(zhì)量?管理方案?的主要內(nèi)?容。建立?質(zhì)量管理?目標(biāo)、指?標(biāo)、計(jì)劃?、措施、?效果評(píng)價(jià)?及信息反?饋等。?4.醫(yī)院?要加強(qiáng)對(duì)?全體人員?進(jìn)行質(zhì)量?管理教育?，___?_參加質(zhì)?量管理活?動(dòng)，對(duì)新?進(jìn)人員上?崗前教育?要包括質(zhì)?量教育。?5.質(zhì)?量管理工?作應(yīng)有文?字記錄，?并由質(zhì)量?管理__?__形成?報(bào)告，定?期、逐級(jí)?上報(bào)。?6.醫(yī)院?質(zhì)量管理?的重點(diǎn)是?醫(yī)療、護(hù)?理、醫(yī)技?病歷及控?制院內(nèi)感?染。各級(jí)?管理人員?要把提高?醫(yī)療質(zhì)量?作為管理?工作的核?心。后勤?部門要為?醫(yī)療第一?線服務(wù)。?7.質(zhì)?量的檢查?結(jié)果與評(píng)?價(jià)、獎(jiǎng)懲?相結(jié)合，?并納入醫(yī)?院評(píng)審。?六、醫(yī)?療質(zhì)量監(jiān)?督、檢查?、評(píng)價(jià)方?案1.?院科兩級(jí)?質(zhì)量管理?小組對(duì)院?科醫(yī)護(hù)、?醫(yī)技質(zhì)量?進(jìn)行監(jiān)督?、檢查、?評(píng)價(jià)、由?院辦、醫(yī)?務(wù)科__?__具體?實(shí)施。?2.院質(zhì)?量管理委?員會(huì)，每?季度一次?；科室、?醫(yī)療護(hù)理?質(zhì)量管理?小組每月?一次，由?科主任和?護(hù)士長(zhǎng)監(jiān)?督實(shí)施。?3.醫(yī)?療護(hù)理、?醫(yī)技質(zhì)量?監(jiān)督、檢?查、治療?、評(píng)價(jià)按?醫(yī)療質(zhì)量?標(biāo)準(zhǔn)與指?標(biāo)執(zhí)行。?4.醫(yī)?療質(zhì)量檢?查每月一?次，由院?長(zhǎng)及業(yè)務(wù)?副院長(zhǎng)在?院周會(huì)上?向科主任?反饋。?5.認(rèn)真?評(píng)價(jià)醫(yī)療?質(zhì)量（?1）評(píng)價(jià)?標(biāo)準(zhǔn)。按?醫(yī)療質(zhì)量?標(biāo)準(zhǔn)，包?括診斷質(zhì)?量標(biāo)準(zhǔn)、?療效評(píng)判?標(biāo)準(zhǔn)、護(hù)?理標(biāo)準(zhǔn)、?技術(shù)操作?規(guī)程、病?歷書寫標(biāo)?準(zhǔn)。（?2）評(píng)價(jià)?方法。采?用病例評(píng)?價(jià)與統(tǒng)計(jì)?指標(biāo)評(píng)價(jià)?相結(jié)合的?方法。病?例評(píng)價(jià)主?要由科室?進(jìn)行，由?科主任、?護(hù)士長(zhǎng)掌?握。a?.病例評(píng)?價(jià)要按病?歷質(zhì)控標(biāo)?準(zhǔn)進(jìn)行，?主要評(píng)價(jià)?內(nèi)容包括?。診斷是?否正確、?全面、及?時(shí)；治療?是否正確?、及時(shí)、?徹底；療?效是治愈?、好轉(zhuǎn)、?未愈等。?有無(wú)并發(fā)?癥，院內(nèi)?感染，醫(yī)?療缺陷等?。b.?醫(yī)技科評(píng)?價(jià)內(nèi)容包?括。整體?工作質(zhì)量?和每個(gè)病?人報(bào)告是?否及時(shí)、?準(zhǔn)確。?c.統(tǒng)計(jì)?指標(biāo)評(píng)價(jià)?包括。診?斷質(zhì)量指?標(biāo)、治療?質(zhì)量指標(biāo)?、工作效?率與質(zhì)量?指標(biāo)、醫(yī)?院感染控?制等醫(yī)療?質(zhì)量指標(biāo)?。d.?藥劑科要?對(duì)制劑生?產(chǎn)進(jìn)行嚴(yán)?格的質(zhì)量?監(jiān)督、評(píng)?價(jià)，保證?制劑產(chǎn)品?符合質(zhì)量?要求，特?別是滅菌?制劑料，?要嚴(yán)格把?關(guān)，不允?許有霉變?、污染、?破損、無(wú)?標(biāo)簽制劑?發(fā)出，對(duì)?所購(gòu)進(jìn)藥?品也應(yīng)認(rèn)?真進(jìn)行質(zhì)?檢，不購(gòu)?進(jìn)“無(wú)三?證”霉變?、污染、?過(guò)期等物?品。e?.臨床檢?驗(yàn)科要開(kāi)?展室內(nèi)質(zhì)?控與空間?質(zhì)控，有?條件者爭(zhēng)?取參加市?區(qū)質(zhì)控評(píng)?價(jià)活動(dòng)。?醫(yī)療質(zhì)?量管理制?度樣本（?四）科?室質(zhì)量與?安全管理?小組工作?記錄目?錄第?一部分?科室質(zhì)量?與安全管?理小組成?員組成?第二部分?第三部分?第四部分?第五部分?第六部分?第七部分?第八部分?科室醫(yī)療?質(zhì)量與安?全管理制?度科室?醫(yī)療質(zhì)量?與安全管?理小組職?責(zé)科室?疾病診療?指南和臨?床操作規(guī)?范（另備?）科室?質(zhì)量與安?全管理小?組工作計(jì)?劃科室?質(zhì)量與安?全管理小?組專題活?動(dòng)記錄?手術(shù)患者?預(yù)防性使?用抗生素?管理辦法?急診中?心醫(yī)師管?理制度與?崗位職責(zé)?（另備）?醫(yī)療質(zhì)?量管理小?組工作制?度質(zhì)量?與安全管?理小組_?___：?組長(zhǎng)?：副組長(zhǎng)?：組?員：1?、醫(yī)療質(zhì)?量管理小?組在分管?院長(zhǎng)和院?長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)?下進(jìn)行工?作，負(fù)責(zé)?完成全科?醫(yī)療質(zhì)量?管理，對(duì)?全科醫(yī)療?質(zhì)量進(jìn)行?綜合評(píng)估?，對(duì)全科?的業(yè)務(wù)發(fā)?展提出切?實(shí)可行的?規(guī)劃。?2、醫(yī)療?質(zhì)量管理?小組每季?度開(kāi)會(huì)一?次，討論?和審定臨?床工作中?質(zhì)量管理?存在的問(wèn)?題，達(dá)到?持續(xù)改進(jìn)?的目的。?3、負(fù)?責(zé)組織和?實(shí)施醫(yī)療?、護(hù)理、?院感質(zhì)量?的檢查、?評(píng)價(jià)、考?核、提出?整改措施?和反饋情?況、檢查?落實(shí)等工?作。4?、組織疑?難病例、?死亡病例?、重大手?術(shù)或罕見(jiàn)?疾病、糾?紛病案的?討論。?5、組織?醫(yī)療差錯(cuò)?和醫(yī)療糾?紛、醫(yī)療?事故的調(diào)?查、協(xié)調(diào)?處理和匯?報(bào)工作。?6、對(duì)?新技術(shù)、?新項(xiàng)目的?開(kāi)展進(jìn)行?嚴(yán)格審核?并按規(guī)定?上報(bào)。?7、參加?各種醫(yī)療?文書、技?術(shù)操作、?診療水平?、“三基?”考核、?制度管理?等方面的?具體檢查?，并進(jìn)行?評(píng)價(jià)。?8、醫(yī)療?質(zhì)量管理?小組的全?體成員要?自覺(jué)加強(qiáng)?業(yè)務(wù)知識(shí)?學(xué)習(xí)，不?斷提高業(yè)?務(wù)水平，?要熟悉和?了解各種?質(zhì)量指標(biāo)?以及具體?的考核標(biāo)?準(zhǔn)。9?、每年終?召開(kāi)總結(jié)?會(huì)議，總?結(jié)當(dāng)年工?作，制定?次年工作?計(jì)劃。?10、醫(yī)?療制度、?醫(yī)療技術(shù)?：①重?點(diǎn)抓好醫(yī)?療核心制?度的落實(shí)?：首診負(fù)?責(zé)制度、?三級(jí)醫(yī)師?查房制度?、疑難危?重病例討?論制度、?會(huì)診制度?、危重患?者搶救制?度、分級(jí)?護(hù)理制度?、死亡病?例討論制?度、交接?班制度、?病歷書寫?規(guī)范、查?對(duì)制度、?抗菌藥物?分級(jí)管理?制度、知?情同意談?話制度等?。②加?強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)?量關(guān)鍵環(huán)?節(jié)的管理?。③加?強(qiáng)全員質(zhì)?量和安全?教育，牢?固樹(shù)立質(zhì)?量和安全?意識(shí)，提?高全員質(zhì)?量管理與?改進(jìn)的意?識(shí)和參與?能力，嚴(yán)?格執(zhí)行醫(yī)?療技術(shù)操?作規(guī)范和?常規(guī)。?11、病?歷書寫。?①《病?歷書寫規(guī)?范》的再?學(xué)習(xí)和再?領(lǐng)會(huì)，《?住院病歷?質(zhì)量檢查?評(píng)分表》?講解和學(xué)?習(xí)。②?病歷書寫?中的及時(shí)?性和完整?性，字跡?的清楚性?。③體?檢的全面?性和準(zhǔn)確?性。④?上級(jí)醫(yī)生?查房的及?時(shí)性和記?錄內(nèi)容的?規(guī)范性。?⑤日常病?程記錄的?及時(shí)性和?完整性，?包括上級(jí)?醫(yī)生的醫(yī)?療指示，?疑難危重?病人的討?論記錄，?危重?fù)尵?病人的搶?救記錄，?重要化驗(yàn)?、特殊檢?查和病理?結(jié)果的記?錄和分析?，會(huì)診記?錄、死亡?記錄和死?亡討論記?錄等。⑥?治療知情?同意記錄?的規(guī)范性?，包括住?院病人_?___小?時(shí)內(nèi)知情?同意談話?記錄，特?殊檢查、?治療的知?情同意談?話記錄，?醫(yī)?；颊?自費(fèi)、特?殊藥品和?器械知情?同意談話?記錄等。?⑦治療的?合理性，?特別是抗?精神病藥?及抗生素?的使用、?更改、停?用有無(wú)記?錄和藥物?的不良反?應(yīng)有無(wú)報(bào)?告和記錄?。處方（?包括精神?、麻醉處?方）的合?格率等。?⑧歸檔病?歷是否及?時(shí)上交，?項(xiàng)目是否?完整。?12、護(hù)?理及醫(yī)院?感染管理?：（1?）各班職?責(zé)落實(shí)情?況；（?2）基礎(chǔ)?護(hù)理符合?率及并發(fā)?癥發(fā)生率?；（3）??？谱o(hù)理?到位情況?；（4?）病房管?理情況?是否安靜?、整潔、?舒適、安?全；（5?）護(hù)理文?書書寫的?規(guī)范性；?（6）急?救藥品、?器械的管?理；（7?）醫(yī)院感?染突發(fā)事?件應(yīng)急處?理能力；?（8）醫(yī)?院感染散?發(fā)病歷報(bào)?告落實(shí)情?況；（9?）清潔、?消毒、滅?菌執(zhí)行情?況；（1?0）手衛(wèi)?生與自身?防護(hù)落實(shí)?；（11?）.抗菌?藥物合理?使用；?（12）?一次性無(wú)?菌物品是?否按規(guī)范?使用；（?13）多?重耐藥菌?的預(yù)防與?控制；（?14）醫(yī)?療廢物的?管理；?（15）?加強(qiáng)醫(yī)院?感染預(yù)防?與控制的?各項(xiàng)工作?。醫(yī)療?質(zhì)量管理?小組職責(zé)?1.負(fù)?責(zé)全科醫(yī)?療、醫(yī)技?工作的質(zhì)?量監(jiān)督和?管理。嚴(yán)?格執(zhí)行規(guī)?章制度和?操作規(guī)程?，按照安?全生產(chǎn)的?要求進(jìn)行?監(jiān)管。?2.負(fù)責(zé)?制定全科?醫(yī)療、醫(yī)?技工作質(zhì)?量管理年?度工作計(jì)?劃。3?.負(fù)責(zé)制?定和完善?全科醫(yī)療?質(zhì)量管理?制度、持?續(xù)改進(jìn)方?案對(duì)對(duì)各?項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)?量標(biāo)準(zhǔn)、?各種診斷?治療技術(shù)?操作規(guī)程?和各種醫(yī)?療文件的?書寫進(jìn)行?規(guī)范。?4.對(duì)全?科醫(yī)療、?醫(yī)技工作?的質(zhì)量控?制指標(biāo)進(jìn)?行檢查、?評(píng)價(jià)，并?對(duì)其存在?的問(wèn)題及?時(shí)提出改?進(jìn)措施。?5.審?議制定有?關(guān)醫(yī)療質(zhì)?量管理具?體實(shí)施措?施。對(duì)全?科醫(yī)療、?醫(yī)技工作?中的安全?隱患提出?指導(dǎo)性的?改進(jìn)要求?。6.?制定全科?新技術(shù)、?新方法準(zhǔn)?入管理制?度和規(guī)定?。7.?負(fù)責(zé)討論?、決定全?科醫(yī)療工?作中的差?錯(cuò)、過(guò)失?和事故等?事件的科?內(nèi)處理意?見(jiàn)，并上?報(bào)主管院?長(zhǎng)和醫(yī)務(wù)?處。8?.負(fù)責(zé)宣?傳貫徹質(zhì)?量方針、?質(zhì)量目標(biāo)?、質(zhì)量管?理的有關(guān)?知識(shí)對(duì)開(kāi)?展對(duì)全科?醫(yī)務(wù)人員?的質(zhì)量意?識(shí)教育和?質(zhì)量安全?意識(shí)教育?工作。制?定全科醫(yī)?、技人員?質(zhì)量教育?、培訓(xùn)的?要求。并?檢查其落?實(shí)情況。?認(rèn)真貫徹?“預(yù)防為?主，安全?第一”的?原則。切?實(shí)落實(shí)各?項(xiàng)安全生?產(chǎn)措施。?9.定?期組織相?關(guān)人員對(duì)?全科醫(yī)療?質(zhì)量進(jìn)行?監(jiān)督、檢?查、評(píng)價(jià)?，并提出?整改意見(jiàn)?。按醫(yī)療?質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)?規(guī)范醫(yī)療?每個(gè)環(huán)節(jié)?，使質(zhì)量?水平不斷?提高。?10.對(duì)?醫(yī)護(hù)人員?進(jìn)行安全?生產(chǎn)宣傳?教育及有?關(guān)的法制?教育。加?強(qiáng)消防安?全，醫(yī)療?安全監(jiān)督?，每年對(duì)?職工進(jìn)行?消防安全?知識(shí)培訓(xùn)?。安全管?理小組在?節(jié)假日前?后對(duì)全科?醫(yī)療區(qū)域?進(jìn)行安全?檢查。?科室質(zhì)量?與安全管?理小組工?作計(jì)劃?一、加強(qiáng)?學(xué)習(xí)，提?高認(rèn)識(shí)，?認(rèn)真履行?職責(zé)，提?高質(zhì)量與?安全意識(shí)?。全科?醫(yī)護(hù)人員?要加強(qiáng)學(xué)?習(xí)，深刻?領(lǐng)會(huì)《醫(yī)?療事故處?理?xiàng)l例》?精神，熟?悉與醫(yī)療?行業(yè)有關(guān)?的法律、?法規(guī)，增?強(qiáng)法律意?識(shí)、安全?意識(shí)和自?我保護(hù)意?識(shí)。自覺(jué)?認(rèn)真履行?崗位職責(zé)?，要經(jīng)常?性地進(jìn)行?質(zhì)量管理?教育，提?高全員質(zhì)?量管理意?識(shí)，牢固?樹(shù)立“質(zhì)?量與安全?第一”的?觀點(diǎn)。?二、強(qiáng)化?風(fēng)險(xiǎn)管理?，提高風(fēng)?險(xiǎn)意識(shí)，?做到警鐘?長(zhǎng)鳴。要?逐步強(qiáng)化?科室的風(fēng)?險(xiǎn)管理，?成立醫(yī)療?護(hù)理質(zhì)量?風(fēng)險(xiǎn)基金?。通過(guò)風(fēng)?險(xiǎn)管理，?強(qiáng)化醫(yī)務(wù)?人員的醫(yī)?療安全意?識(shí)，有效?調(diào)動(dòng)醫(yī)護(hù)?人員的積?極性和責(zé)?任心，促?進(jìn)科室采?取有效措?施加強(qiáng)管?理，防范?和處理醫(yī)?療糾紛、?差錯(cuò)及事?故。要經(jīng)?常組織典?型案例進(jìn)?行討論，?做到警鐘?長(zhǎng)鳴，在?保障病人?安全的同?時(shí)加強(qiáng)自?我保護(hù)。?三、完?善科室醫(yī)?療質(zhì)量與?安全體系?建設(shè)，發(fā)?揮科室的?監(jiān)督作用?。完善醫(yī)?療、護(hù)理?質(zhì)量管理?委員會(huì)，?科室質(zhì)量?管理小組?兩級(jí)體系?的建設(shè)，?加強(qiáng)對(duì)醫(yī)?療、護(hù)理?、藥事、?輸血、院?感的質(zhì)控?工作。定?期組織檢?查，及時(shí)?將檢查情?況反饋，?同時(shí)檢查?結(jié)果與崗?位工資、?獎(jiǎng)金發(fā)放?掛鉤，持?續(xù)改進(jìn)醫(yī)?療質(zhì)量。?充分發(fā)揮?科室質(zhì)量?體系的監(jiān)?督作用，?及時(shí)發(fā)現(xiàn)?問(wèn)題，提?出整改措?施，保障?安全措施?與醫(yī)院發(fā)?展相適應(yīng)?和配套。?組織要定?期召開(kāi)醫(yī)?療質(zhì)量管?理會(huì)議，?將安全生?產(chǎn)納入會(huì)?議主要議?程、四?、堅(jiān)持以?病人為中?心，認(rèn)真?落實(shí)執(zhí)行?各項(xiàng)醫(yī)療?規(guī)章制度?。臨床工?作要堅(jiān)持?以病人為?中心，做?到對(duì)精神?病人罵不?還口，打?不還手，?為病人提?供溫馨、?細(xì)致、耐?心的服務(wù)?。同時(shí)要?認(rèn)真落實(shí)?執(zhí)行各項(xiàng)?醫(yī)療核心?制度，如?：首診、?首問(wèn)醫(yī)生?負(fù)責(zé)制、?三級(jí)查房?制度、疑?難病例討?論制度、?會(huì)診制度?、危重患?者搶救制?度、死亡?病例討論?制度、病?案書寫基?本規(guī)范與?管理制度?、技術(shù)準(zhǔn)?入制度、?查對(duì)制度?、分級(jí)護(hù)?理制度、?醫(yī)囑制度?、交接班?制度、醫(yī)?患溝通制?度等，通?過(guò)落實(shí)制?度，始終?把醫(yī)療質(zhì)?量、醫(yī)療?安全放在?醫(yī)院管理?的核心。?五、加?強(qiáng)“三基?三嚴(yán)”訓(xùn)?練，不斷?提高醫(yī)護(hù)?技術(shù)質(zhì)量?。強(qiáng)醫(yī)務(wù)?人員的業(yè)?務(wù)訓(xùn)練，?重點(diǎn)是“?三基三嚴(yán)?”訓(xùn)練，?即基本知?識(shí)、基本?理論、基?本技能，?嚴(yán)肅的態(tài)?度、嚴(yán)格?的要求、?嚴(yán)密的方?法，加強(qiáng)?臨床能力?的培訓(xùn)，?不斷提高?醫(yī)護(hù)技術(shù)?質(zhì)量。?六、重視?醫(yī)療文件?的內(nèi)在質(zhì)?量與安全?。醫(yī)療文?件是醫(yī)護(hù)?人員臨床?思維的憑?證是診療?過(guò)程中的?原始記錄?，有很強(qiáng)?的書證作?用，在醫(yī)?療糾紛中?，是進(jìn)行?技術(shù)鑒定?、司法鑒?定、判明?是非、分?清責(zé)任的?依據(jù)。同?時(shí)醫(yī)學(xué)模?式的改變?，對(duì)醫(yī)療?文件的書?寫內(nèi)容提?出了新的?要求，加?強(qiáng)醫(yī)療文?書的內(nèi)在?質(zhì)量管理?，避免醫(yī)?療糾紛的?發(fā)生。?七、正確?對(duì)待家屬?同意治療?意見(jiàn)的簽?字?！吨?情同意書?》的簽訂?實(shí)際上是?雙向性的?，一方面?是使患者?理解臨床?醫(yī)學(xué)的風(fēng)?險(xiǎn)，另一?方面醫(yī)生?要針對(duì)這?些風(fēng)險(xiǎn)，?做好充分?的防范措?施和一旦?發(fā)生意外?的應(yīng)急補(bǔ)?救措施。?家屬簽訂?同意書是?理解可能?發(fā)生的危?險(xiǎn)，但決?不是容忍?醫(yī)護(hù)人員?因失誤所?發(fā)生的意?外，醫(yī)護(hù)?人員必須?保持頭腦?清醒，正?確對(duì)待家?屬對(duì)治療?操作同意?的簽字。?在治療中?要精益求?精，盡可?能避免發(fā)?生意外。?臨床醫(yī)生?在選擇治?療方式、?方法、藥?物、護(hù)理?措施的同?時(shí)，要對(duì)?家屬講清?利弊，充?分征求意?見(jiàn)，尊重?患者或家?屬對(duì)治療?方法的選?擇權(quán)。?八、嚴(yán)格?科室技術(shù)?準(zhǔn)入，加?強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)?量考核。?醫(yī)護(hù)辦要?加強(qiáng)對(duì)臨?床科室開(kāi)?展的新技?術(shù)、新項(xiàng)?目進(jìn)行嚴(yán)?格的可行?性研究、?審核及風(fēng)?險(xiǎn)評(píng)估，?嚴(yán)把醫(yī)療?技術(shù)準(zhǔn)入?關(guān)。同時(shí)?，要加強(qiáng)?對(duì)各臨床?科室進(jìn)行?每月或季?度的質(zhì)量?考核，發(fā)?現(xiàn)事故苗?頭及時(shí)進(jìn)?行堵截，?以確?；?者在醫(yī)院?能得到安?全有效的?醫(yī)療服務(wù)?。質(zhì)量?與安全管?理學(xué)習(xí)?一、加強(qiáng)?學(xué)習(xí)，提?高認(rèn)識(shí)，?認(rèn)真履行?職責(zé)，提?高質(zhì)量與?安全意識(shí)?。全科?醫(yī)護(hù)人員?要加強(qiáng)學(xué)?習(xí)，深刻?領(lǐng)會(huì)《醫(yī)?療事故處?理?xiàng)l例》?精神，熟?悉與醫(yī)療?行業(yè)有關(guān)?的法律、?法規(guī)，增?強(qiáng)法律意?識(shí)、安全?意識(shí)和自?我保護(hù)意?識(shí)。自覺(jué)?認(rèn)真履行?崗位職責(zé)?，要經(jīng)常?性地進(jìn)行?質(zhì)量管理?教育，提?高全員質(zhì)?量管理意?識(shí)，牢固?樹(shù)立“質(zhì)?量與安全?第一”的?觀點(diǎn)。?二、強(qiáng)化?風(fēng)險(xiǎn)管理?，提高風(fēng)?險(xiǎn)意識(shí)，?做到警鐘?長(zhǎng)鳴。要?逐步強(qiáng)化?科室的風(fēng)?險(xiǎn)管理，?成立醫(yī)療?護(hù)理質(zhì)量?風(fēng)險(xiǎn)基金?。通過(guò)風(fēng)?險(xiǎn)管理，?強(qiáng)化醫(yī)務(wù)?人員的醫(yī)?療安全意?識(shí)，有效?調(diào)動(dòng)醫(yī)護(hù)?人員的積?極性和責(zé)?任心，促?進(jìn)科室采?取有效措?施加強(qiáng)管?理，防范?和處理醫(yī)?療糾紛、?差錯(cuò)及事?故。要經(jīng)?常組織典?型案例進(jìn)?行討論，?做到警鐘?長(zhǎng)鳴，在?保障病人?安全的同?時(shí)加強(qiáng)自?我保護(hù)。?三、完?善科室醫(yī)?療質(zhì)量與?安全體系?建設(shè)，發(fā)?揮科室的?監(jiān)督作用?。完善醫(yī)?療、護(hù)理?質(zhì)量管理?委員會(huì)，?科室質(zhì)量?管理小組?兩級(jí)體系?的建設(shè)，?加強(qiáng)對(duì)醫(yī)?療、護(hù)理?、藥事、?輸血、院?感的質(zhì)控?工作。定?期組織檢?查，及時(shí)?將檢查情?況反饋，?同時(shí)檢查?結(jié)果與崗?位工資、?獎(jiǎng)金發(fā)放?掛鉤，持?續(xù)改進(jìn)醫(yī)?療質(zhì)量。?充分發(fā)揮?科室質(zhì)量?體系的監(jiān)?督作用，?及時(shí)發(fā)現(xiàn)?問(wèn)題，提?出整改措?施，保障?安全措施?與醫(yī)院發(fā)?展相適應(yīng)?和配套。?組織要定?期召開(kāi)醫(yī)?療質(zhì)量管?理會(huì)議，?將安全生?產(chǎn)納入會(huì)?議主要議?程、四?、堅(jiān)持以?病人為中?心，認(rèn)真?落實(shí)執(zhí)行?各項(xiàng)醫(yī)療?規(guī)章制度?。臨床工?作要堅(jiān)持?以病人為?中心，做?到對(duì)精神?病人罵不?還口，打?不還手，?為病人提?供溫馨、?細(xì)致、耐?心的服務(wù)?。同時(shí)要?認(rèn)真落實(shí)?執(zhí)行各項(xiàng)?醫(yī)療核心?制度，如?：首診、?首問(wèn)醫(yī)生?負(fù)責(zé)制、?三級(jí)查房?制度、疑?難病例討?論制度、?會(huì)診制度?、危重患?者搶救制?度、死亡?病例討論?制度、病?案書寫基?本規(guī)范與?管理制度?、技術(shù)準(zhǔn)?入制度、?查對(duì)制度?、分級(jí)護(hù)?理制度、?醫(yī)囑制度?、交接班?制度、醫(yī)?患溝通制?度等，通?過(guò)落實(shí)制?度，始終?把醫(yī)療質(zhì)?量、醫(yī)療?安全放在?醫(yī)院管理?的核心。?五、加?強(qiáng)“三基?三嚴(yán)”訓(xùn)?練，不斷?提高醫(yī)護(hù)?技術(shù)質(zhì)量?。強(qiáng)醫(yī)務(wù)?人員的業(yè)?務(wù)訓(xùn)練，?重點(diǎn)是“?三基三嚴(yán)?”訓(xùn)練，?即基本知?識(shí)、基本?理論、基?本技能，?嚴(yán)肅的態(tài)?度、嚴(yán)格?的要求、?嚴(yán)密的方?法，加強(qiáng)?臨床能力?的培訓(xùn)，?不斷提高?醫(yī)護(hù)技術(shù)?質(zhì)量。?六、重視?醫(yī)療文件?的內(nèi)在質(zhì)?量與安全?。醫(yī)療文?件是醫(yī)護(hù)?人員臨床?思維的憑?證是診療?過(guò)程中的?原始記錄?，有很強(qiáng)?的書證作?用，在醫(yī)?療糾紛中?，是進(jìn)行?技術(shù)鑒定?、司法鑒?定、判明?是非、分?清責(zé)任的?依據(jù)。同?時(shí)醫(yī)學(xué)模?式的改變?，對(duì)醫(yī)療?文件的書?寫內(nèi)容提?出了新的?要求，加?強(qiáng)醫(yī)療文?書的內(nèi)在?質(zhì)量管理?，避免醫(yī)?療糾紛的?發(fā)生。?七、正確?對(duì)待家屬?同意治療?意見(jiàn)的簽?字?！吨?情同意書?》的簽訂?實(shí)際上是?雙向性的?，一方面?是使患者?理解臨床?醫(yī)學(xué)的風(fēng)?險(xiǎn)，另一?方面醫(yī)生?要針對(duì)這?些風(fēng)險(xiǎn)，?做好充分?的防范措?施和一旦?發(fā)生意外?的應(yīng)急補(bǔ)?救措施。?家屬簽訂?同意書是?理解可能?發(fā)生的危?險(xiǎn)，但決?不是容忍?醫(yī)護(hù)人員?因失誤所?發(fā)生的意?外，醫(yī)護(hù)?人員必須?保持頭腦?清醒，正?確對(duì)待家?屬對(duì)治療?操作同意?的簽字。?在治療中?要精益求?精，盡可?能避免發(fā)?生意外。?臨床醫(yī)生?在選擇治?療方式、?方法、藥?物、護(hù)理?措施的同?時(shí)，要對(duì)?家屬講清?利弊，充?分征求意?見(jiàn)，尊重?患者或家?屬對(duì)治療?方法的選?擇權(quán)。?八、嚴(yán)格?科室技術(shù)?準(zhǔn)入，加?強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)?量考核。?醫(yī)護(hù)辦要?加強(qiáng)對(duì)臨?床科室開(kāi)?展的新技?術(shù)、新項(xiàng)?目進(jìn)行嚴(yán)?格的可行?性研究、?審核及風(fēng)?險(xiǎn)評(píng)估，?嚴(yán)把醫(yī)療?技術(shù)準(zhǔn)入?關(guān)。同時(shí)?，要加強(qiáng)?對(duì)各臨床?科室進(jìn)行?每月或季?度的質(zhì)量?考核，發(fā)?現(xiàn)事故苗?頭及時(shí)進(jìn)?行堵截，?以確?；?者在醫(yī)院?能得到安?全有效的?醫(yī)療服務(wù)?。__?__年度?住院部質(zhì)?量控制計(jì)?劃一、?需要改進(jìn)?的內(nèi)容?（一）醫(yī)?療制度、?醫(yī)療技術(shù)?1.重?點(diǎn)抓好醫(yī)?療核心制?度的落實(shí)?。首診負(fù)?責(zé)制度、?三級(jí)醫(yī)師?查房制度?、疑難危?重病例討?論制度、?會(huì)診制度?、危重患?者搶救制?度、分級(jí)?護(hù)理制度?、死亡病?例討論制?度、交接?班制度、?病歷書寫?規(guī)范、查?對(duì)制度、?抗菌藥物?分級(jí)管理?制度、知?情同意談?話制度等?。2.?加強(qiáng)醫(yī)療?質(zhì)量關(guān)鍵?環(huán)節(jié)的管?理。3?.加強(qiáng)全?員質(zhì)量和?安全教育?，牢固樹(shù)?立質(zhì)量和?安全意識(shí)?，提高全?員質(zhì)量管?理與改進(jìn)?的意識(shí)和?參與能力?，嚴(yán)格執(zhí)?行醫(yī)療技?術(shù)操作規(guī)?范和常規(guī)?。4.?加強(qiáng)全員?培訓(xùn)醫(yī)?務(wù)人員“?基礎(chǔ)理論?、基本知?識(shí)、基本?技能”必?須人人達(dá)?標(biāo)（二?）病歷書?寫1.?《病歷書?寫規(guī)范》?的再學(xué)習(xí)?和領(lǐng)會(huì)，?《住院病?歷質(zhì)量檢?查評(píng)分表?》講解和?學(xué)習(xí)。?2.病歷?書寫中的?及時(shí)性和?完整性，?字跡的清?楚性。?3.體檢?的全面性?和準(zhǔn)確性?。4.?上級(jí)醫(yī)生?查房的及?時(shí)性和記?錄內(nèi)容的?規(guī)范性。?___?_日常病?程記錄的?及時(shí)性和?完整性，?包括上級(jí)?醫(yī)生的醫(yī)?療指示，?疑難危重?病人的討?論記錄，?危重?fù)尵?病人的搶?救記錄，?重要化驗(yàn)?、特殊檢?查和病理?結(jié)果的記?錄和分析?，會(huì)診記?錄、死亡?記錄和死?亡討論記?錄等。?6.治療?知情同意?記錄的規(guī)?范性，包?括住院病?人___?_小時(shí)內(nèi)?知情同意?談話記錄?，特殊檢?查、治療?的知情同?意談話記?錄，醫(yī)保?患者自費(fèi)?藥品和器?械知情同?意談話記?錄等。?7.治療?的合理性?，特別是?抗精神病?藥及抗生?素的使用?、更改、?停用有無(wú)?記錄和藥?物的不良?反應(yīng)有無(wú)?報(bào)告和記?錄。處方?〈包括精?神、麻醉?處方〉的?合格率等?。8.?歸檔病歷?是否及時(shí)?上交，項(xiàng)?目是否完?整。（?三）護(hù)理?及醫(yī)院感?染管理?1.各班?職責(zé)落實(shí)?情況。?2.基礎(chǔ)?護(hù)理符合?率及并發(fā)?癥發(fā)生率?。3.??？谱o(hù)理?到位情況?。4.?病房管理?情況，是?否安靜、?整潔、舒?適、安全?。5.?護(hù)理文書?書寫的規(guī)?范性。?6.急救?藥品、器?械的管理?。7.?醫(yī)院感染?突發(fā)事件?應(yīng)急處理?能力。?8.醫(yī)院?感染散發(fā)?病歷報(bào)告?落實(shí)情況?。9.?清潔、消?毒、滅菌?執(zhí)行情況?。10?.手衛(wèi)生?與自身防?護(hù)落實(shí)。?11.?抗菌藥物?合理使用?。12?.一次性?無(wú)菌物品?是否按規(guī)?范使用。?___?_多重耐?藥菌的預(yù)?防與控制?。14?.醫(yī)療廢?物的管理?。15?.加強(qiáng)醫(yī)?院感染預(yù)?防與控制?的各項(xiàng)工?作。二?、改進(jìn)措?施1.?嚴(yán)格遵守?醫(yī)療衛(wèi)生?管理的法?律、法規(guī)?、規(guī)章、?診療操作?規(guī)范和常?規(guī)，加強(qiáng)?對(duì)科室的?質(zhì)量管理?、檢查、?評(píng)價(jià)、監(jiān)?督。2?.科室實(shí)?施全程質(zhì)?量管理重?視基礎(chǔ)質(zhì)?量，加強(qiáng)?環(huán)節(jié)質(zhì)量?，保證終?末質(zhì)量。?樹(shù)立全員?質(zhì)量和安?全意識(shí)，?加強(qiáng)醫(yī)療?質(zhì)量的關(guān)?鍵環(huán)節(jié)管?理和監(jiān)督?。關(guān)鍵環(huán)?節(jié)包括疑?難危重?fù)?救病人的?管理，嚴(yán)?重藥物不?良反應(yīng)的?管理，病?歷書寫中?的及時(shí)性?和完整性?的管理，?治療知情?同意記錄?的規(guī)范性?的管理，?醫(yī)院感染?的管理，?治療的合?理性等。?3.認(rèn)?真執(zhí)行醫(yī)?療質(zhì)量和?醫(yī)療安全?的核心制?度，建立?病歷環(huán)節(jié)?質(zhì)量的監(jiān)?控、評(píng)價(jià)?、反饋，?每本病歷?均由住院?醫(yī)師、副?主任醫(yī)師?、科主任?三級(jí)進(jìn)行?質(zhì)控，每?周科室醫(yī)?療質(zhì)量管?理小組進(jìn)?行質(zhì)量檢?查一次，?每月科室?醫(yī)療質(zhì)量?管理小組?對(duì)科室醫(yī)?療質(zhì)量情?況進(jìn)行一?次全面的?分析、評(píng)?估，檢查?處理情況?及時(shí)進(jìn)行?通報(bào)。?4.每月?組織進(jìn)行?“三基”?培訓(xùn)，每?季度組織?技能操作?考核。?5.加強(qiáng)?《病歷書?寫規(guī)范》?和《醫(yī)療?事故處理?辦法》的?學(xué)習(xí)和領(lǐng)?會(huì)，嚴(yán)格?按規(guī)定及?時(shí)、準(zhǔn)確?、完整書?寫醫(yī)療文?書?？浦?任為科室?醫(yī)療質(zhì)量?第一責(zé)任?人，并確?定住院醫(yī)?師、副主?任醫(yī)師、?科主任負(fù)?責(zé)對(duì)科室?病歷歸檔?前進(jìn)行三?級(jí)質(zhì)量檢?查，查出?缺陷及時(shí)?反饋及改?正。6?.提高科?室業(yè)務(wù)學(xué)?習(xí)的質(zhì)量?，保證業(yè)?務(wù)學(xué)習(xí)的?數(shù)量。每?月進(jìn)行業(yè)?務(wù)學(xué)習(xí)一?次，疑難?病例討論?隨時(shí)進(jìn)行?。___?_年住院?部質(zhì)量與?安全管理?小組工作?計(jì)劃1?.抗生素?使用工作?2.住?院醫(yī)師規(guī)?范化培訓(xùn)?工作3?.科室消?防安全及?建立無(wú)煙?病房工作?4.臨床?路徑工作?5.手術(shù)?質(zhì)量與安?全管理6?.病案質(zhì)?量監(jiān)控管?理制度7?.迎接等?級(jí)評(píng)審工?作部署?8.病案?質(zhì)量檢查?與十大安?全目標(biāo)學(xué)?習(xí)9.病?案質(zhì)量檢?查與三級(jí)?醫(yī)師負(fù)責(zé)?制學(xué)習(xí)1?0.抗菌?藥物處方?專項(xiàng)總結(jié)?會(huì)__?__年終?工作總結(jié)?制定下?一年度工?作計(jì)劃?____?年度住院?部質(zhì)量控?制計(jì)劃?為落實(shí)醫(yī)?療核心制?度，確保?提高我科?醫(yī)療質(zhì)量?和安全、?保證病歷?書寫的內(nèi)?涵質(zhì)量及?醫(yī)療指標(biāo)?的完成，?擬定本年?度醫(yī)療質(zhì)?量與安全?工作計(jì)劃?。一、?強(qiáng)化思想?認(rèn)識(shí)。科?主任、護(hù)?士長(zhǎng)繼續(xù)?抓好質(zhì)量?管理工作?，落實(shí)各?項(xiàng)規(guī)章制?度。每月?召開(kāi)質(zhì)量?管理委員?會(huì)會(huì)議、?病歷質(zhì)控?小組會(huì)議?、院感小?組會(huì)議，?護(hù)理管理?小組會(huì)議?，醫(yī)療安?全小組會(huì)?議等。規(guī)?范管理、?規(guī)范醫(yī)療?行為。使?我科每個(gè)?工作崗位?都能努力?工作，以?提高醫(yī)療?技術(shù)水平?，促進(jìn)科?室持續(xù)發(fā)?展。二?、明確科?室醫(yī)療、?主要工作?指標(biāo)，努?力完成?1、病床?使用率≥?____?%；2?、平均住?院日≤_?___天?3、入?院三日確?診率≥_?___%?；4、?術(shù)前平均?住院日≤?35、?入出院診?斷符合率?≥___?_%；?6、住院?危重病人?搶救成功?率≥__?__%?7、手術(shù)?前后診斷?符合率≥?____?%；8?、臨床與?病理診斷?符合率≥?____?%9、?三基考核?合格率_?___%?（___?_分）；?10、?門診病歷?書寫合格?率≥__?__%以?上11?、甲級(jí)病?案率≥_?___%?，無(wú)丙級(jí)?病歷1?2、醫(yī)療?設(shè)備，儀?器完好率?≥___?_%1?3、急救?儀器，藥?物完好率?____?%14?、抗菌素?使用范圍?1500?m1），?可手術(shù)中?給予第2?劑。醫(yī)?療質(zhì)量管?理制度樣?本（五）?科室質(zhì)?量與安全?管理小組?工作記錄?目錄?第一部?分科室?質(zhì)量與安?全管理小?組成員組?成第二?部分第三?部分第四?部分第五?部分第六?部分第七?部分第八?部分科室?醫(yī)療質(zhì)量?與安全管?理制度?科室醫(yī)療?質(zhì)量與安?全管理小?組職責(zé)?科室疾病?診療指南?和臨床操?作規(guī)范（?另備）?科室質(zhì)量?與安全管?理小組工?作計(jì)劃?科室質(zhì)量?與安全管?理小組專?題活動(dòng)記?錄手術(shù)?患者預(yù)防?性使用抗?生素管理?辦法急?診中心醫(yī)?師管理制?度與崗位?職責(zé)（另?備）醫(yī)?療質(zhì)量管?理小組工?作制度?質(zhì)量與安?全管理小?組___?_：組?長(zhǎng)：副?組長(zhǎng)：?組員：?1、醫(yī)?療質(zhì)量管?理小組在?分管院長(zhǎng)?和院長(zhǎng)的?領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)?行工作，?負(fù)責(zé)完成?全科醫(yī)療?質(zhì)量管理?，對(duì)全科?醫(yī)療質(zhì)量?進(jìn)行綜合?評(píng)估，對(duì)?全科的業(yè)?務(wù)發(fā)展提?出切實(shí)可?行的規(guī)劃?。2、?醫(yī)療質(zhì)量?管理小組?每季度開(kāi)?會(huì)一次，?討論和審?定臨床工?作中質(zhì)量?管理存在?的問(wèn)題，?達(dá)到持續(xù)?改進(jìn)的目?的。3?、負(fù)責(zé)_?___和?實(shí)施醫(yī)療?、護(hù)理、?院感質(zhì)量?的檢查、?評(píng)價(jià)、考?核、提出?整改措施?和反饋情?況、檢查?落實(shí)等工?作。4?、___?_疑難病?例、死亡?病例、重?大手術(shù)或?罕見(jiàn)疾病?、糾紛病?案的討論?。5、?____?醫(yī)療差錯(cuò)?和醫(yī)療糾?紛、醫(yī)療?事故的調(diào)?查、協(xié)調(diào)?處理和匯?報(bào)工作。?6、對(duì)?新技術(shù)、?新項(xiàng)目的?開(kāi)展進(jìn)行?嚴(yán)格審核?并按規(guī)定?上報(bào)。?7、參加?各種醫(yī)療?文書、技?術(shù)操作、?診療水平?、“三基?”考核、?制度管理?等方面的?具體檢查?，并進(jìn)行?評(píng)價(jià)。?8、醫(yī)療?質(zhì)量管理?小組的全?體成員要?自覺(jué)加強(qiáng)?業(yè)務(wù)知識(shí)?學(xué)習(xí)，不?斷提高業(yè)?務(wù)水平，?要熟悉和?了解各種?質(zhì)量指標(biāo)?以及具體?的考核標(biāo)?準(zhǔn)。9?、每年年?終召開(kāi)總?結(jié)會(huì)議，?總結(jié)當(dāng)年?工作，制?定次年工?作計(jì)劃。?10、?醫(yī)療制度?、醫(yī)療技?術(shù)：①?重點(diǎn)抓好?醫(yī)療核心?制度的落?實(shí)：首診?負(fù)責(zé)制度?、三級(jí)醫(yī)?師查房制?度、疑難?危重病例?討論制度?、會(huì)診制?度、危重?患者搶救?制度、分?級(jí)護(hù)理制?度、死亡?病例討論?制度、交?接班制度?、病歷書?寫規(guī)范、?查對(duì)制度?、抗菌藥?物分級(jí)管?理制度、?知情同意?談話制度?等。②?加強(qiáng)醫(yī)療?質(zhì)量關(guān)鍵?環(huán)節(jié)的管?理。③?加強(qiáng)全員?質(zhì)量和安?全教育，?牢固樹(shù)立?質(zhì)量和安?全意識(shí)，?提高全員?質(zhì)量管理?與改進(jìn)的?意識(shí)和參?與能力，?嚴(yán)格執(zhí)行?醫(yī)療技術(shù)?操作規(guī)范?和常規(guī)。?11、?病歷書寫?。①《?病歷書寫?規(guī)范》的?再學(xué)習(xí)和?再領(lǐng)會(huì)，?《住院病?歷質(zhì)量檢?查評(píng)分表?》講解和?學(xué)習(xí)。?②病歷書?寫中的及?時(shí)性和完?整性，字?跡的清楚?性。③?體檢的全?面性和準(zhǔn)?確性。?④上級(jí)醫(yī)?生查房的?及時(shí)性和?記錄內(nèi)容?的規(guī)范性?。⑤日常?病程記錄?的及時(shí)性?和完整性?，包括上?級(jí)醫(yī)生的?醫(yī)療指示?，疑難危?重病人的?討論記錄?，危重?fù)?救病人的?搶救記錄?，重要化?驗(yàn)、特殊?檢查和病?理結(jié)果的?記錄和分?析，會(huì)診?記錄、死?亡記錄和?死亡討論?記錄等。?⑥治療知?情同意記?錄的規(guī)范?性，包括?住院病人?____?小時(shí)內(nèi)知?情同意談?話記錄，?特殊檢查?、治療的?知情同意?談話記錄?，醫(yī)?；?者自費(fèi)、?特殊藥品?和器械知?情同意談?話記錄等?。⑦治療?的合理性?，特別是?抗精神病?藥及抗生?素的使用?、更改、?停用有無(wú)?記錄和藥?物的不良?反應(yīng)有無(wú)?報(bào)告和記?錄。處方?（包括精?神、麻醉?處方）的?合格率等?。⑧歸檔?病歷是否?及時(shí)上交?，項(xiàng)目是?否完整。?12、?護(hù)理及醫(yī)?院感染管?理：（?1）各班?職責(zé)落實(shí)?情況；?（2）基?礎(chǔ)護(hù)理符?合率及并?發(fā)癥發(fā)生?率；（?3）?？?護(hù)理到位?情況；?（4）病?房管理情?況是否?安靜、整?潔、舒適?、安全；?（5）?護(hù)理文書?書寫的規(guī)?范性；?（6）急?救藥品、?器械的管?理；（?7）醫(yī)院?感染__?__應(yīng)急?處理能力?；（8?）醫(yī)院感?染散發(fā)病?歷報(bào)告落?實(shí)情況；?（9）?清潔、消?毒、滅菌?執(zhí)行情況?；（1?1）.抗?菌藥物合?理使用；?（12?）一次性?無(wú)菌物品?是否按規(guī)?范使用；?（14?）醫(yī)療廢?物的管理?；（1?5）加強(qiáng)?醫(yī)院感染?預(yù)防與控?制的各項(xiàng)?工作。?醫(yī)療質(zhì)量?管理小組?職責(zé)1?.負(fù)責(zé)全?科醫(yī)療、?醫(yī)技工作?的質(zhì)量監(jiān)?督和管理?。嚴(yán)格執(zhí)?行規(guī)章制?度和操作?規(guī)程，按?照安全生?產(chǎn)的要求?進(jìn)行監(jiān)管?。2.?負(fù)責(zé)制定?全科醫(yī)療?、醫(yī)技工?作質(zhì)量管?理年度工?作計(jì)劃。?3.負(fù)?責(zé)制定和?完善全科?醫(yī)療質(zhì)量?管理制度?、持續(xù)改?進(jìn)方案對(duì)?對(duì)各項(xiàng)醫(yī)?療質(zhì)量標(biāo)?準(zhǔn)、各種?診斷治療?技術(shù)操作?規(guī)程和各?種醫(yī)療文?件的書寫?進(jìn)行規(guī)范?。4.?對(duì)全科醫(yī)?療、醫(yī)技?工作的質(zhì)?量控制指?標(biāo)進(jìn)行檢?查、評(píng)價(jià)?，并對(duì)其?存在的問(wèn)?題及時(shí)提?出改進(jìn)措?施。5?.審議制?定有關(guān)醫(yī)?療質(zhì)量管?理具體實(shí)?施措施。?對(duì)全科醫(yī)?療、醫(yī)技?工作中的?安全隱患?提出指導(dǎo)?性的改進(jìn)?要求。?6.制定?全科新技?術(shù)、新方?法準(zhǔn)入管?理制度和?規(guī)定。?7.負(fù)責(zé)?討論、決?定全科醫(yī)?療工作中?的差錯(cuò)、?過(guò)失和事?故等事件?的科內(nèi)處?理意見(jiàn)，?并上報(bào)主?管院長(zhǎng)和?醫(yī)務(wù)處。?8.負(fù)?責(zé)宣傳貫?徹質(zhì)量方?針、質(zhì)量?目標(biāo)、質(zhì)?量管理的?有關(guān)知識(shí)?對(duì)開(kāi)展對(duì)?全科醫(yī)務(wù)?人員的質(zhì)?量意識(shí)教?育和質(zhì)量?安全意識(shí)?教育工作?。制定全?科醫(yī)、技?人員質(zhì)量?教育、培?訓(xùn)的要求?。并檢查?其落實(shí)情?況。認(rèn)真?貫徹“預(yù)?防為主，?安全第一?”的原則?。切實(shí)落?實(shí)各項(xiàng)安?全生產(chǎn)措?施。9?.定期_?___相?關(guān)人員對(duì)?全科醫(yī)療?質(zhì)量進(jìn)行?監(jiān)督、檢?查、評(píng)價(jià)?，并提出?整改意見(jiàn)?。按醫(yī)療?質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)?規(guī)范醫(yī)療?每個(gè)環(huán)節(jié)?，使質(zhì)量?水平不斷?提高。?10.對(duì)?醫(yī)護(hù)人員?進(jìn)行安全?生產(chǎn)宣傳?教育及有?關(guān)的法制?教育。加?強(qiáng)消防安?全，醫(yī)療?安全監(jiān)督?，每年對(duì)?職工進(jìn)行?消防安全?知識(shí)培訓(xùn)?。安全管?理小組在?節(jié)假日前?后對(duì)全科?醫(yī)療區(qū)域?進(jìn)行安全?檢查。?科室質(zhì)量?與安全管?理小組工?作計(jì)劃?一、加強(qiáng)?學(xué)習(xí)，提?高認(rèn)識(shí)，?認(rèn)真履行?職責(zé)，提?高質(zhì)量與?安全意識(shí)?。全科?醫(yī)護(hù)人員?要加強(qiáng)學(xué)?習(xí)，深刻?領(lǐng)會(huì)《醫(yī)?療事故處?理?xiàng)l例》?精神，熟?悉與醫(yī)療?行業(yè)有關(guān)?的法律、?法規(guī)，增?強(qiáng)法律意?識(shí)、安全?意識(shí)和自?我保護(hù)意?識(shí)。自覺(jué)?認(rèn)真履行?崗位職責(zé)?，要經(jīng)常?性地進(jìn)行?質(zhì)量管理?教育，提?高全員質(zhì)?量管理意?識(shí)，牢固?樹(shù)立“質(zhì)?量與安全?第一”的?觀點(diǎn)。?二、強(qiáng)化?風(fēng)險(xiǎn)管理?，提高風(fēng)?險(xiǎn)意識(shí)，?做到警鐘?長(zhǎng)鳴。要?逐步強(qiáng)化?科室的風(fēng)?險(xiǎn)管理，?成立醫(yī)療?護(hù)理質(zhì)量?風(fēng)險(xiǎn)基金?。通過(guò)風(fēng)?險(xiǎn)管理，?強(qiáng)化醫(yī)務(wù)?人員的醫(yī)?療安全意?識(shí)，有效?調(diào)動(dòng)醫(yī)護(hù)?人員的積?極性和責(zé)?任心，促?進(jìn)科室采?取有效措?施加強(qiáng)管?理，防范?和處理醫(yī)?療糾紛、?差錯(cuò)及事?故。要經(jīng)?常___?_典型案?例進(jìn)行討?論，做到?警鐘長(zhǎng)鳴?，在保障?病人安全?的同時(shí)加?強(qiáng)自我保?護(hù)。三?、完善科?室醫(yī)療質(zhì)?量與安全?體系建設(shè)?，發(fā)揮科?室的監(jiān)督?作用。完?善醫(yī)療、?護(hù)理質(zhì)量?管理委員?會(huì)，科室?質(zhì)量管理?小組兩級(jí)?體系的建?設(shè)，加強(qiáng)?對(duì)醫(yī)療、?護(hù)理、藥?事、輸血?、院感的?質(zhì)控工作?。定期_?___檢?查，及時(shí)?將檢查情?況反饋，?同時(shí)檢查?結(jié)果與崗?位工資、?獎(jiǎng)金發(fā)放?掛鉤，持?續(xù)改進(jìn)醫(yī)?療質(zhì)量。?充分發(fā)揮?科室質(zhì)量?體系的監(jiān)?督作用，?及時(shí)發(fā)現(xiàn)?問(wèn)題，提?出整改措?施，保障?安全措施?與醫(yī)院發(fā)?展相適應(yīng)?和配套。?____?要定期召?開(kāi)醫(yī)療質(zhì)?量管理會(huì)?議，將安?全生產(chǎn)納?入會(huì)議主?要議程、?四、堅(jiān)?持以病人?為中心，?認(rèn)真落實(shí)?執(zhí)行各項(xiàng)?醫(yī)療規(guī)章?制度。臨?床工作要?堅(jiān)持以病?人為中心?，做到對(duì)?精神病人?罵不還口?，打不還?手，為病?人提供溫?馨、細(xì)致?、耐心的?服務(wù)。同?時(shí)要認(rèn)真?落實(shí)執(zhí)行?各項(xiàng)醫(yī)療?核心制度?，如：首?診、首問(wèn)?醫(yī)生負(fù)責(zé)?制、三級(jí)?查房制度?、疑難病?例討論制?度、會(huì)診?制度、危?重患者搶?救制度、?死亡病例?討論制度?、病案書?寫基本規(guī)?范與管理?制度、技?術(shù)準(zhǔn)入制?度、查對(duì)?制度、分?級(jí)護(hù)理制?度、醫(yī)囑?制度、交?接班制度?、醫(yī)患溝?通制度等?，通過(guò)落?實(shí)制度，?始終把醫(yī)?療質(zhì)量、?醫(yī)療安全?放在醫(yī)院?管理的核?心。五?、加強(qiáng)“?三基三嚴(yán)?”訓(xùn)練，?不斷提高?醫(yī)護(hù)技術(shù)?質(zhì)量。強(qiáng)?醫(yī)務(wù)人員?的業(yè)務(wù)訓(xùn)?練，重點(diǎn)?是“三基?三嚴(yán)”訓(xùn)?練，即基?本知識(shí)、?基本理論?、基本技?能，嚴(yán)肅?的態(tài)度、?嚴(yán)格的要?求、嚴(yán)密?的方法，?加強(qiáng)臨床?能力的培?訓(xùn)，不斷?提高醫(yī)護(hù)?技術(shù)質(zhì)量?。六、?重視醫(yī)療?文件的內(nèi)?在質(zhì)量與?安全。醫(yī)?療文件是?醫(yī)護(hù)人員?臨床思維?的憑證是?診療過(guò)程?中的原始?記錄，有?很強(qiáng)的書?證作用，?在醫(yī)療糾?紛中，是?進(jìn)行技術(shù)?鑒定、司?法鑒定、?判明是非?、分清責(zé)?任的依據(jù)?。同時(shí)醫(yī)?學(xué)模式的?改變，對(duì)?醫(yī)療文件?的書寫內(nèi)?容提出了?新的要求?，加強(qiáng)醫(yī)?療文書的?內(nèi)在質(zhì)量?管理，避?免醫(yī)療糾?紛的發(fā)生?。七、?正確對(duì)待?家屬同意?治療意見(jiàn)?的簽字。?《知情同?意書》的?簽訂實(shí)際?上是雙向?性的，一?方面是使?患者理解?臨床醫(yī)學(xué)?的風(fēng)險(xiǎn)，?另一方面?醫(yī)生要針?對(duì)這些風(fēng)?險(xiǎn)，做好?充分的防?范措施和?一旦發(fā)生?意外的應(yīng)?急補(bǔ)救措?施。家屬?簽訂同意?書是理解?可能發(fā)生?的危險(xiǎn)，?但決不是?容忍醫(yī)護(hù)?人員因失?誤所發(fā)生?的意外，?醫(yī)護(hù)人員?必須保持?頭腦清醒?，正確對(duì)?待家屬對(duì)?治療操作?同意的簽?字。在治?療中要精?益求精，?盡可能避?免發(fā)生意?外。臨床?醫(yī)生在選?擇治療方?式、方法?、藥物、?護(hù)理措施?的同時(shí)，?要對(duì)家屬?講清利弊?，充分征?求意見(jiàn)，?尊重患者?或家屬對(duì)?治療方法?的選擇權(quán)?。八、?嚴(yán)格科室?技術(shù)準(zhǔn)入?，加強(qiáng)醫(yī)?療質(zhì)量考?核。醫(yī)護(hù)?辦要加強(qiáng)?對(duì)臨床科?室開(kāi)展的?新技術(shù)、?新項(xiàng)目進(jìn)?行嚴(yán)格的?可行性研?究、審核?及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)?估，嚴(yán)把?醫(yī)療技術(shù)?準(zhǔn)入關(guān)。?同時(shí)，要?加強(qiáng)對(duì)各?臨床科室?進(jìn)行每月?或季度的?質(zhì)量考核?，發(fā)現(xiàn)事?故苗頭及?時(shí)進(jìn)行堵?截，以確??；颊咴?醫(yī)院能得?到安全有?效的醫(yī)療?服務(wù)。?質(zhì)量與安?全管理學(xué)?習(xí)一、?加強(qiáng)學(xué)習(xí)?，提高認(rèn)?識(shí)，認(rèn)真?履行職責(zé)?，提高質(zhì)?量與安全?意識(shí)。?全科醫(yī)護(hù)?人員要加?強(qiáng)學(xué)習(xí)，?深刻領(lǐng)會(huì)?《醫(yī)療事?故處理?xiàng)l?例》精神?，熟悉與?醫(yī)療行業(yè)?有關(guān)的法?律、法規(guī)?，增強(qiáng)法?律意識(shí)、?安全意識(shí)?和自我保?護(hù)意識(shí)。?自覺(jué)認(rèn)真?履行崗位?職責(zé)，要?經(jīng)常性地?進(jìn)行質(zhì)量?管理教育?，提高全?員質(zhì)量管?理意識(shí)，?牢固樹(shù)立?“質(zhì)量與?安全第一?”的觀點(diǎn)?。二、?強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)?管理，提?高風(fēng)險(xiǎn)意?識(shí)，做到?警鐘長(zhǎng)鳴?。要逐步?強(qiáng)化科室?的風(fēng)險(xiǎn)管?理，成立?醫(yī)療護(hù)理?質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)?基金。通?過(guò)風(fēng)險(xiǎn)管?理，強(qiáng)化?醫(yī)務(wù)人員?的醫(yī)療安?全意識(shí)，?有效調(diào)動(dòng)?醫(yī)護(hù)人員?的積極性?和責(zé)任心?，促進(jìn)科?室采取有?效措施加?強(qiáng)管理，?防范和處?理醫(yī)療糾?紛、差錯(cuò)?及事故。?要經(jīng)常_?___典?型案例進(jìn)?行討論，?做到警鐘?長(zhǎng)鳴，在?保障病人?安全的同?時(shí)加強(qiáng)自?我保護(hù)。?三、完?善科室醫(yī)?療質(zhì)量與?安全體系?建設(shè)，發(fā)?揮科室的?監(jiān)督作用?。完善醫(yī)?療、護(hù)理?質(zhì)量管理?委員會(huì)，?科室質(zhì)量?管理小組?兩級(jí)體系?的建設(shè)，?加強(qiáng)對(duì)醫(yī)?療、護(hù)理?、藥事、?輸血、院?感的質(zhì)控?工作。定?期___?_檢查，?及時(shí)將檢?查情況反?饋，同時(shí)?檢查結(jié)果?與崗位工?資、獎(jiǎng)金?發(fā)放掛鉤?，持續(xù)改?進(jìn)醫(yī)療質(zhì)?量。充分?發(fā)揮科室?質(zhì)量體系?的監(jiān)督作?用，及時(shí)?發(fā)現(xiàn)問(wèn)題?，提出整?改措施，?保障安全?措施與醫(yī)?院發(fā)展相?適應(yīng)和配?套。__?__要定?期召開(kāi)醫(yī)?療質(zhì)量管?理會(huì)議，?將安全生?產(chǎn)納入會(huì)?議主要議?程、四?、堅(jiān)持以?病人為中?心，認(rèn)真?落實(shí)執(zhí)行?各項(xiàng)醫(yī)療?規(guī)章制度?。臨床工?作要堅(jiān)持?以病人為?中心，做?到對(duì)精神?病人罵不?還口，打?不還手，?為病人提?供溫馨、?細(xì)致、耐?心的服務(wù)?。同時(shí)要?認(rèn)真落實(shí)?執(zhí)行各項(xiàng)?醫(yī)療核心?制度，如?：首診、?首問(wèn)醫(yī)生?負(fù)責(zé)制、?三級(jí)查房?制度、疑?難病例討?論制度、?會(huì)診制度?、危重患?者搶救制?度、死亡?病例討論?制度、病?案書寫基?本規(guī)范與?管理制度?、技術(shù)準(zhǔn)?入制度、?查對(duì)制度?、分級(jí)護(hù)?理制度、?醫(yī)囑制度?、交接班?制度、醫(yī)?患溝通制?度等，通?過(guò)落實(shí)制?度，始終?把醫(yī)療質(zhì)?量、醫(yī)療?安全放在?醫(yī)院管理?的核心。?五、加?強(qiáng)“三基?三嚴(yán)”訓(xùn)?練，不斷?提高醫(yī)護(hù)?技術(shù)質(zhì)量?。強(qiáng)醫(yī)務(wù)?人員的業(yè)?務(wù)訓(xùn)練，?重點(diǎn)是“?三基三嚴(yán)?”訓(xùn)練，?即基本知?識(shí)、基本?理論、基?本技能，?嚴(yán)肅的態(tài)?度、嚴(yán)格?的要求、?嚴(yán)密的方?法，加強(qiáng)?臨床能力?的培訓(xùn)，?不斷提高?醫(yī)護(hù)技術(shù)?質(zhì)量。?六、重視?醫(yī)療文件?的內(nèi)在質(zhì)?量與安全?。醫(yī)療文?件是醫(yī)護(hù)?人員臨床?思維的憑?證是診療?過(guò)程中的?原始記錄?，有很強(qiáng)?的書證作?用，在醫(yī)?療糾紛中?，是進(jìn)行?技術(shù)鑒定?、司法鑒?定、判明?是非、分?清責(zé)任的?依據(jù)。同?時(shí)醫(yī)學(xué)模?式的改變?，對(duì)醫(yī)療?文件的書?寫內(nèi)容提?出了新的?要求，加?強(qiáng)醫(yī)療文?書的內(nèi)在?質(zhì)量管理?，避免醫(yī)?療糾紛的?發(fā)生。?七、正確?對(duì)待家屬?同意治療?意見(jiàn)的簽?字?！吨?情同意書?》的簽訂?實(shí)際上是?雙向性的?，一方面?是使患者?理解臨床?醫(yī)學(xué)的風(fēng)?險(xiǎn)，另一?方面醫(yī)生?要針對(duì)這?些風(fēng)險(xiǎn)，?做好充分?的防范措?施和一旦?發(fā)生意外?的應(yīng)急補(bǔ)?救措施。?家屬簽訂?同意書是?理解可能?發(fā)生的危?險(xiǎn)，但決?不是容忍?醫(yī)護(hù)人員?因失誤所?發(fā)生的意?外，醫(yī)護(hù)?人員必須?保持頭腦?清醒，正?確對(duì)待家?屬對(duì)治療?操作同意?的簽字。?在治療中?要精益求?精，盡可?能避免發(fā)?生意外。?臨床醫(yī)生?在選擇治?療方式、?方法、藥?物、護(hù)理?措施的同?時(shí)，要對(duì)?家屬講清?利弊，充?分征求意?見(jiàn)，尊重?患者或家?屬對(duì)治療?方法的選?擇權(quán)。?八、嚴(yán)格?科室技術(shù)?準(zhǔn)入，加?強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)?量考核。?醫(yī)護(hù)辦要?加強(qiáng)對(duì)臨?床科室開(kāi)?展的新技?術(shù)、新項(xiàng)?目進(jìn)行嚴(yán)?格的可行?性研究、?審核及風(fēng)?險(xiǎn)評(píng)估，?嚴(yán)把醫(yī)療?技術(shù)準(zhǔn)入?關(guān)。同時(shí)?，要加強(qiáng)?對(duì)各臨床?科室進(jìn)行?每月或季?度的質(zhì)量?考核，發(fā)?現(xiàn)事故苗?頭及時(shí)進(jìn)?行堵截，?以確保患?者在醫(yī)院?能得到安?全有效的?醫(yī)療服務(wù)?。__?__年度?住院部質(zhì)?量控制計(jì)?劃一、?需要改進(jìn)?的內(nèi)容?（一）醫(yī)?療制度、?醫(yī)療技術(shù)?1.重?點(diǎn)抓好醫(yī)?療核心制?度的落實(shí)?。首診負(fù)?責(zé)制度、?三級(jí)醫(yī)師?查房制度?、疑難危?重病例討?論制度、?會(huì)診制度?、危重患?者搶救制?度、分級(jí)?護(hù)理制度?、死亡病?例討論制?度、交接?班制度、?病歷書寫?規(guī)范、查?對(duì)制度、?抗菌藥物?分級(jí)管理?制度、知?情同意談?話制度等?。2.?加強(qiáng)醫(yī)療?質(zhì)量關(guān)鍵?環(huán)節(jié)的管?理。3?.加強(qiáng)全?員質(zhì)量和?安全教育?，牢固樹(shù)?立質(zhì)量和?安全意識(shí)?，提高全?員質(zhì)量管?理與改進(jìn)?的意識(shí)和?參與能力?，嚴(yán)格執(zhí)?行醫(yī)療技?術(shù)操作規(guī)?范和常規(guī)?。4.?加強(qiáng)全員?培訓(xùn)醫(yī)?務(wù)人員“?基礎(chǔ)理論?、基本知?識(shí)、基本?技能”必?須人人達(dá)?標(biāo)（二?）病歷書?寫1.?《病歷書?寫規(guī)范》?的再學(xué)習(xí)?和領(lǐng)會(huì)，?《住院病?歷質(zhì)量檢?查評(píng)分表?》講解和?學(xué)習(xí)。?2.病歷?書寫中的?及時(shí)性和?完整性，?字跡的清?楚性。?3.體檢?的全面性?和準(zhǔn)確性?。4.?上級(jí)醫(yī)生?查房的及?時(shí)性和記?錄內(nèi)容的?規(guī)范性。?___?_日常病?程記錄的?及時(shí)性和?完整性，?包括上級(jí)?醫(yī)生的醫(yī)?療指示，?疑難危重?病人的討?論記錄，?危重?fù)尵?病人的搶?救記錄，?重要化驗(yàn)?、特殊檢?查和病理?結(jié)果的記?錄和分析?，會(huì)診記?錄、死亡?記錄和死?亡討論記?錄等。?6.治療?知情同意?記錄的規(guī)?范性，包?括住院病?人___?_小時(shí)內(nèi)?知情同意?談話記錄?，特殊檢?查、治療?的知情同?意談話記?錄，醫(yī)保?患者自費(fèi)?藥品和器?械知情同?意談話記?錄等。?7.治療?的合理性?，特別是?抗精神病?藥及抗生?素的使用?、更改、?停用有無(wú)?記錄和藥?物的不良?反應(yīng)有無(wú)?報(bào)告和記?錄。處方?〈包括精?神、麻醉?處方〉的?合格率等?。8.?歸檔病歷?是否及時(shí)?上交，項(xiàng)?目是否完?整。（?三）護(hù)理?及醫(yī)院感?染管理?1.各班?職責(zé)落實(shí)?情況。?2.基礎(chǔ)?護(hù)理符合?率及并發(fā)?癥發(fā)生率?。3.??？谱o(hù)理?到位情況?。4.?病房管理?情況，是?否安靜、?整潔、舒?適、安全?。5.?護(hù)理文書?書寫的規(guī)?范性。?6.急救?藥品、器?械的管理?。7.?醫(yī)院感染?____?應(yīng)急處理?能力。?8.醫(yī)院?感染散發(fā)?病歷報(bào)告?落實(shí)情況?。9.?清潔、消?毒、滅菌?執(zhí)行情況?。10?.手衛(wèi)生?與自身防?護(hù)落實(shí)。?11.?抗菌藥物?合理使用?。12?.一次性?無(wú)菌物品?是否按規(guī)?范使用。?___?_多重耐?藥菌的預(yù)?防與控制?。14?.醫(yī)療廢?物的管理?。15?.加強(qiáng)醫(yī)?院感染預(yù)?防與控制?的各項(xiàng)工?作。二?、改進(jìn)措?施1.?嚴(yán)格遵守?醫(yī)療衛(wèi)生?管理的法?律、法規(guī)?、規(guī)章、?診療操作?規(guī)范和常?規(guī)，加強(qiáng)?對(duì)科室的?質(zhì)量管理?、檢查、?評(píng)價(jià)、監(jiān)?督。2?.科室實(shí)?施全程質(zhì)?量管理重?視基礎(chǔ)質(zhì)?量，加強(qiáng)?環(huán)節(jié)質(zhì)量?，保證終?末質(zhì)量。?樹(shù)立全員?質(zhì)量和安?全意識(shí)，?加強(qiáng)醫(yī)療?質(zhì)量的關(guān)?鍵環(huán)節(jié)管?理和監(jiān)督?。關(guān)鍵環(huán)?節(jié)包括疑?難危重?fù)?救病人的?管理，嚴(yán)?重藥物不?良反應(yīng)的?管理，病?歷書寫中?的及時(shí)性?和完整性?的管理，?治療知情?同意記錄?的規(guī)范性?的管理，?醫(yī)院感染?的管理，?治療的合?理性等。?3.認(rèn)?真執(zhí)行醫(yī)?療質(zhì)量和?醫(yī)療安全?的核心制?度，建立?病歷環(huán)節(jié)?質(zhì)量的監(jiān)?控、評(píng)價(jià)?、反饋，?每本病歷?均由住院?醫(yī)師、副?主任醫(yī)師?、科主任?三級(jí)進(jìn)行?質(zhì)控，每?周科室醫(yī)?療質(zhì)量管?理小組進(jìn)?行質(zhì)量檢?查一次，?每月科室?醫(yī)療質(zhì)量?管理小組?對(duì)科室醫(yī)?療質(zhì)量情?況進(jìn)行一?次全面的?分析、評(píng)?估，檢查?處理情況?及時(shí)進(jìn)行?通報(bào)。?4.每月?____?進(jìn)行“三?基”培訓(xùn)?，每季度?____?技能操作?考核。?5.加強(qiáng)?《病歷書?寫規(guī)范》?和《醫(yī)療?事故處理?辦法》的?學(xué)習(xí)和領(lǐng)?會(huì)，嚴(yán)格?按規(guī)定及?時(shí)、準(zhǔn)確?、完整書?寫醫(yī)療文?書?？浦?任為科室?醫(yī)療質(zhì)量?第一責(zé)任?人，并確?定住院醫(yī)?師、副主?任醫(yī)師、?科主任負(fù)?責(zé)對(duì)科室?病歷歸檔?前進(jìn)行三?級(jí)質(zhì)量檢?查，查出?缺陷及時(shí)?反饋及改?正。6?.提高科?室業(yè)務(wù)學(xué)?習(xí)的質(zhì)量?，保證業(yè)?務(wù)學(xué)習(xí)的?數(shù)量。每?月進(jìn)行業(yè)?務(wù)學(xué)習(xí)一?次，疑難?病例討論?隨時(shí)進(jìn)行?。___?_年住院?部質(zhì)量與?安全管理?小組工作?計(jì)劃1?.抗生素?使用工作?2.住?院醫(yī)師規(guī)?范化培訓(xùn)?工作_?___年?終工作總?結(jié)制定?下一年度?工作計(jì)劃?___?_年度住?院部質(zhì)量?控制計(jì)劃?為落實(shí)?醫(yī)療核心?制度，確?保提高我?科醫(yī)療質(zhì)?量和安全?、保證病?歷書寫的?內(nèi)涵質(zhì)量?及醫(yī)療指?標(biāo)的完成?，擬定本?年度醫(yī)療?質(zhì)量與安?全工作計(jì)?劃。一?、強(qiáng)化思?想認(rèn)識(shí)。?科主任、?護(hù)士長(zhǎng)繼?續(xù)抓好質(zhì)?量管理工?作，落實(shí)?各項(xiàng)規(guī)章?制度。每?月召開(kāi)質(zhì)?量管理委?員會(huì)會(huì)議?、病歷質(zhì)?控小組會(huì)?議、院感?小組會(huì)議?，護(hù)理管?理小組會(huì)?議，醫(yī)療?安全小組?會(huì)議等。?規(guī)范管理?、規(guī)范醫(yī)?療行為。?使我科每?個(gè)工作崗?位都能努?力工作，?以提高醫(yī)?療技術(shù)水?平，促進(jìn)?科室持續(xù)?發(fā)展。?二、明確?科室醫(yī)療?、主要工?作指標(biāo)，?努力完成?1、病?床使用率?≥___?_%；?2、平均?住院日≤?____?天3、?入院三日?確診率≥?____?%；4?、術(shù)前平?均住院日?≤35?、入出院?診斷符合?率≥__?__%；?6、住?院危重病?人搶救成?功率≥_?___%?7、手?術(shù)前后診?斷符合率?≥___?_%；?8、臨床?與病理診?斷符合率?≥___?_%9?、三基考?核合格率?____?%（__?__分）?；10?、門診病?歷書寫合?格率≥_?___%?以上1?1、甲級(jí)?病案率≥?____?%，無(wú)丙?級(jí)病歷?12、醫(yī)?療設(shè)備，?儀器完好?率≥__?__%?13、急?救儀器，?藥物完好?率___?_%1?4、抗菌?素使用范?圍___?_m1）?，可手術(shù)?中給予第?2劑。?醫(yī)療質(zhì)量?管理制度?樣本（六?）醫(yī)療?質(zhì)量是醫(yī)?院發(fā)展之?本，優(yōu)質(zhì)?的醫(yī)療質(zhì)?量必然產(chǎn)?生良好的?社會(huì)效益?和經(jīng)濟(jì)效?益。為保?證我院在?醫(yī)療市場(chǎng)?競(jìng)爭(zhēng)中保?持優(yōu)勢(shì)、?不斷發(fā)展?，特此制?定全程醫(yī)?療質(zhì)量控?制制度，?以求正確?有效地實(shí)?施標(biāo)準(zhǔn)化?醫(yī)療質(zhì)量?管理。?全程醫(yī)療?質(zhì)量控制?系統(tǒng)的人?員組成可?分為醫(yī)院?醫(yī)療質(zhì)量?管理委員?會(huì)、科室?醫(yī)療質(zhì)量?控制小組?和各級(jí)醫(yī)?務(wù)人員自?我管理三?級(jí)管理體?系。一?、醫(yī)院醫(yī)?療質(zhì)量管?理委員會(huì)?醫(yī)院醫(yī)?療質(zhì)量管?理委員會(huì)?由院領(lǐng)導(dǎo)?和各科專?家組成，?院長(zhǎng)任主?任，院長(zhǎng)?是醫(yī)療質(zhì)?量管理工?作的第一?責(zé)任者。?醫(yī)療質(zhì)量?控制辦公?室作為常?設(shè)的辦事?機(jī)構(gòu)。其?職責(zé)分述?如下：?1、醫(yī)療?質(zhì)量管理?委員會(huì)職?責(zé)（1?）、教育?各級(jí)醫(yī)務(wù)?人員樹(shù)立?全心全意?為患者服?務(wù)的思想?，改進(jìn)醫(yī)?療作風(fēng)，?改善服務(wù)?態(tài)度，增?強(qiáng)質(zhì)量意?識(shí)。保證?醫(yī)療安全?，嚴(yán)防差?錯(cuò)事故。?（2）?審校醫(yī)院?內(nèi)醫(yī)療、?護(hù)理方面?的規(guī)章制?度，并制?定各項(xiàng)質(zhì)?量評(píng)審要?求和獎(jiǎng)懲?制度。?（3）、?掌握各科?室診斷、?治療、護(hù)?理等醫(yī)療?質(zhì)量情況?.及時(shí)制?定措施，?不斷提高?醫(yī)療護(hù)理?質(zhì)量。?（4）、?對(duì)重大醫(yī)?療、護(hù)理?質(zhì)量問(wèn)題?進(jìn)行鑒定?，對(duì)醫(yī)療?護(hù)理質(zhì)量?中存在的?問(wèn)題，提?出整改要?求。（?5）、定?期向全院?通報(bào)重大?醫(yī)療、護(hù)?理質(zhì)量情?況和處理?決定。?（6）、?對(duì)院內(nèi)有?關(guān)醫(yī)療管?理的體制?變動(dòng)，質(zhì)?量標(biāo)準(zhǔn)的?修定進(jìn)行?討論，提?出建議，?提交院長(zhǎng)?辦公會(huì)審?議。2?、醫(yī)療質(zhì)?量控制辦?公室職責(zé)?（1）、?醫(yī)療質(zhì)量?控制辦公?室接受主?管院長(zhǎng)和?醫(yī)療質(zhì)量?管理委員?會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)?，對(duì)醫(yī)院?全程醫(yī)療?質(zhì)量進(jìn)行?監(jiān)控。?（2）、?定期__?__會(huì)議?收集科室?主任和質(zhì)?控小組反?映的醫(yī)療?質(zhì)量問(wèn)題?，協(xié)調(diào)各?科室質(zhì)量?控制過(guò)程?中存在的?問(wèn)題和矛?盾。（?3）、抽?查各科室?住院環(huán)節(jié)?質(zhì)量，提?出干預(yù)措?施并向主?管院長(zhǎng)或?醫(yī)院醫(yī)療?質(zhì)量管理?委員會(huì)匯?報(bào)。（?4）收集?門診和病?案質(zhì)控組?反饋的各?科室終未?醫(yī)療質(zhì)量?統(tǒng)計(jì)結(jié)果?，分析、?確認(rèn)后，?通報(bào)相應(yīng)?科室人員?并提出整?改意見(jiàn)。?（5）?、每季度?向醫(yī)院提?出全程醫(yī)?療質(zhì)量量?化考核結(jié)?果，以便?與績(jī)效工?資掛鉤。?（6）?、定期編?輯醫(yī)療質(zhì)?量簡(jiǎn)報(bào)和?不良醫(yī)療?文件公示?欄。二?、科室醫(yī)?療質(zhì)量控?制小組?科室是醫(yī)?療質(zhì)量管?理體系的?重要組成?部分，科?主任是科?室醫(yī)療質(zhì)?量的第一?責(zé)任者。?科室質(zhì)控?小組職責(zé)?如下：?（1）、?各科室醫(yī)?療質(zhì)量控?制小組由?科主任或?副主任、?護(hù)士長(zhǎng)和?其他相關(guān)?人員__?__人組?成。（?2）、結(jié)?合本專業(yè)?特點(diǎn)及發(fā)?展趨勢(shì)，?制定及修?訂本科室?疾病診療?常規(guī)、藥?物使用規(guī)?范并__?__實(shí)施?，責(zé)任落?實(shí)到個(gè)人?，與績(jī)效?工資掛鉤?。（3?）、定期?____?各級(jí)人員?學(xué)習(xí)醫(yī)療?、護(hù)理常?規(guī)，強(qiáng)化?質(zhì)量意識(shí)?。（4?）參加醫(yī)?療質(zhì)控辦?公室的會(huì)?議，反映?問(wèn)題。收?集與本科?室有關(guān)的?問(wèn)題，提?出整改措?施。三?、醫(yī)務(wù)人?員自我管?理在醫(yī)?療活動(dòng)過(guò)?程中，醫(yī)?務(wù)人員的?個(gè)人行為?具有較大?的獨(dú)立性?，其個(gè)人?素質(zhì)、醫(yī)?療技術(shù)水?平對(duì)醫(yī)療?質(zhì)量影響?較大，是?質(zhì)量不穩(wěn)?定的主要?因素，是?質(zhì)量控制?的基本點(diǎn)?。在質(zhì)控?過(guò)程中，?特別要強(qiáng)?調(diào)三級(jí)醫(yī)?師負(fù)責(zé)制?度、會(huì)診?制度和病?例討論等?把關(guān)制度?，確保醫(yī)?療質(zhì)量控?制的正確?實(shí)施。對(duì)?各級(jí)醫(yī)務(wù)?人員的要?求分述如?下：1?.門診醫(yī)?師（1?）嚴(yán)格執(zhí)?行首診醫(yī)?師負(fù)責(zé)制?。（2?）詢問(wèn)病?史詳細(xì)、?物理檢查?認(rèn)真，要?有初步診?斷。（?3）門診?病歷書寫?完整、規(guī)?范、準(zhǔn)確?。（4?）合理檢?查，申請(qǐng)?單書寫