病機(jī)證素的概念辨析與診斷標(biāo)準(zhǔn)的制定

病機(jī)證素的概念辨析與診斷標(biāo)準(zhǔn)的制定

中風(fēng)，進(jìn)展快，發(fā)病快，尤其是在快速增長(zhǎng)的時(shí)期，臨床癥狀復(fù)雜，病理改變復(fù)雜。上世紀(jì)80年代以來(lái)中醫(yī)腦病專(zhuān)家研制了多種中風(fēng)證候診斷標(biāo)準(zhǔn),但臨床推廣應(yīng)用不理想。主要癥結(jié)在于中醫(yī)辨證的靈活性大,這些標(biāo)準(zhǔn)難以把中風(fēng)所有證類(lèi)概括無(wú)遺。過(guò)偉峰等針對(duì)“如何實(shí)現(xiàn)證候規(guī)范化與辨證靈活性的統(tǒng)一”關(guān)鍵科學(xué)問(wèn)題,受?chē)?guó)醫(yī)大師周仲瑛教授“審證求機(jī)的核心是求病理因素”啟發(fā),研究出血性中風(fēng)證候規(guī)范化與辨證靈活性相結(jié)合的中醫(yī)辨證模式。其核心是以病機(jī)證素作為證候的最小分類(lèi)單元和辨證的核心,先辨別并規(guī)范有限、清晰的病機(jī)證素,再組合為復(fù)雜多樣的證名。中風(fēng)病證候診斷標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范化是中醫(yī)現(xiàn)代化和科學(xué)化的先決條件,其中以證候的規(guī)范化為龍頭。有其“癥”,辨其“證”,分其“型”,是中醫(yī)傳統(tǒng)辨證體系的基本模式,通過(guò)辨證得出的“證”是中醫(yī)理論及臨床思維的核心,其優(yōu)勢(shì)和特色是靈活多變,缺陷是的難以規(guī)范統(tǒng)一,尤其是中風(fēng)等重大疾病,病理復(fù)雜,證候紛繁。20世紀(jì)80-90年代間,相繼出臺(tái)了以下4個(gè)中風(fēng)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)。中國(guó)中醫(yī)藥學(xué)會(huì)內(nèi)科分會(huì)1986年制訂第一代《中風(fēng)病中醫(yī)診斷、療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》(《泰安標(biāo)準(zhǔn)》),規(guī)定中經(jīng)絡(luò)分肝陽(yáng)暴亢、風(fēng)痰阻絡(luò)、痰熱腑實(shí)、氣虛瘀血、陰虛風(fēng)動(dòng)5個(gè)證類(lèi),中臟腑為風(fēng)火蔽竅、痰火閉竅、痰濕蒙竅、元?dú)馑?個(gè)證類(lèi)。1989年,長(zhǎng)春全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)研討會(huì)提出《中風(fēng)病證候診斷專(zhuān)家經(jīng)驗(yàn)量表》,篩選6個(gè)基本證候:風(fēng)證、火熱證、痰濕證、血瘀證、氣虛證、陰虛陽(yáng)亢證。1991年,國(guó)家中管局腦病急癥科研組起草《中風(fēng)病辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)》,制訂風(fēng)證、火熱證、痰證、瘀血證、氣虛證、陰虛陽(yáng)亢證等6個(gè)證候的量化診斷標(biāo)準(zhǔn)。1996年,中國(guó)中醫(yī)藥學(xué)會(huì)內(nèi)科學(xué)會(huì)腦病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)試行《中風(fēng)病中醫(yī)診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》(簡(jiǎn)稱(chēng)二代標(biāo)準(zhǔn)),篩選出風(fēng)痰火亢、風(fēng)火上擾、痰熱腑實(shí)、風(fēng)痰瘀阻、痰濕蒙神、氣虛血瘀、陰虛風(fēng)動(dòng)等7個(gè)基本證類(lèi)。上述相對(duì)規(guī)范和權(quán)威的證候診斷標(biāo)準(zhǔn),沒(méi)有達(dá)到真正的統(tǒng)一,應(yīng)用于臨床的實(shí)際價(jià)值尚難凸現(xiàn)。這是因?yàn)椤爸嗅t(yī)證候診斷系統(tǒng)是一個(gè)非線性的、多維多階的、可以無(wú)限組合的復(fù)雜巨系統(tǒng),用線性研究的辦法則無(wú)法真正來(lái)規(guī)范它”。證候病機(jī)證素病機(jī)重在闡釋病證發(fā)生、發(fā)展和變化的機(jī)制,因而審證求機(jī)的內(nèi)容包括辨病因、病理因素、病位、臟腑病機(jī)、八綱屬性、標(biāo)本緩急、證(病)勢(shì)轉(zhuǎn)歸和預(yù)后等,但“其核心是求病理因素”,病機(jī)本質(zhì)主要由病理因素決定。回顧30年來(lái)中風(fēng)證候?qū)W研究文獻(xiàn),發(fā)現(xiàn):(1)盡管分類(lèi)繁雜,但無(wú)非涉及風(fēng)、火、痰、瘀、虛等,說(shuō)明證候診斷主要由病理因素決定;(2)多數(shù)證候采用組合術(shù)語(yǔ),如風(fēng)火上擾、痰火內(nèi)閉為二重組合;風(fēng)痰火亢、風(fēng)痰瘀阻為三重組合,說(shuō)明多種病理因素常相互交織。這一現(xiàn)象提示,證候診斷取決于基于證候表現(xiàn)推求出來(lái)的病理因素,我們稱(chēng)之為“病機(jī)證素”。它是某種疾病范圍內(nèi)某一證候的病機(jī)要素,能概括、體現(xiàn)該病證的病機(jī)特征。病機(jī)證素源自病理因素,但不同于病理因素的簡(jiǎn)單羅列,亦非多種病理因素的機(jī)械疊加,而是通過(guò)病理因素的非線性交互而提升出來(lái)的。如風(fēng)、火、痰、瘀是中風(fēng)的病理因素,風(fēng)陽(yáng)、痰熱、痰濕、瘀熱則是病機(jī)證素,后者更能概括、體現(xiàn)中風(fēng)相關(guān)證候的病機(jī)特性。2.傳統(tǒng)辨證方法“證素”和“病機(jī)證素”都是最基本的、不可拆分的診斷單元,但兩者不盡相同。“證素”辨證立足于證候表現(xiàn),沿襲“有其癥,辨其證”的傳統(tǒng)辨證模式,它與“證候”辨證方法一致,只是研究的單元(證素與證候)不同而已。建立一個(gè)能適合所有疾病證素診斷的標(biāo)準(zhǔn)是十分困難的?！安C(jī)證素”辨證立足于病證結(jié)合基礎(chǔ)上的證候表現(xiàn),研究的是某個(gè)疾病的病機(jī)證素,其病機(jī)證素是有限的,因此,建立其診斷標(biāo)準(zhǔn)是完全可行的。3.病機(jī)證素的規(guī)范化診斷是打破綜合征綜合征辯證法標(biāo)準(zhǔn)化瓶頸的先決條件病機(jī)證素的辨識(shí)以病機(jī)證素作為證候的最小分類(lèi)單元和辨證的核心,先辨別并規(guī)范有限、固定的病機(jī)證素,再確定復(fù)雜、多樣和動(dòng)態(tài)的證名,是病機(jī)證素辨證的價(jià)值核心。制訂病機(jī)證素診斷量表則是辨別并規(guī)范病機(jī)證素的前提。1.證候?qū)?yīng)的病理屬性對(duì)本病可能出現(xiàn)的所有證候(癥狀、體征、舌脈),按四診順序羅列。分若干個(gè)子項(xiàng),對(duì)證候分類(lèi)合并。如心煩、躁擾、神昏譫語(yǔ)、淡漠、嗜睡、昏蒙等同列“神情”項(xiàng)下。根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn),參照古今文獻(xiàn),逐條分析、歸納證候的含義和病理屬性?；趯徸C求機(jī),通過(guò)對(duì)四診素材的分析推理、綜合判斷,結(jié)合本病風(fēng)、火、痰、瘀、虛等病理因素,歸納提煉病機(jī)證素。如從發(fā)熱特點(diǎn)辨“火熱”、“瘀熱”、“陰虛”;從形神體態(tài)特點(diǎn)辨“痰熱”、“痰濕”等?？商釤挸?個(gè)病機(jī)證素:風(fēng)陽(yáng)、火熱、痰熱、痰濕、瘀血、瘀熱、氣虛、陰虛。2.紅、面唇深紫如對(duì)“瘀熱”診斷有特異性的體征有:面唇深紅、面唇暗紅、面唇深紫等,均屬面唇色澤改變,故納入“面唇”條目。參照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)局《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則標(biāo)準(zhǔn)編寫(xiě)的基本規(guī)定》,規(guī)定各病機(jī)證素診斷要素分值之和最高為30分。2.3確定診斷因素的權(quán)重點(diǎn)廣泛征求專(zhuān)家意見(jiàn),對(duì)上述基于文獻(xiàn)和經(jīng)驗(yàn)確立的病機(jī)證素類(lèi)型及其診斷條目、診斷要素和權(quán)重反復(fù)論證,形成病機(jī)證素診斷量表初稿。3.病機(jī)證素辨證根據(jù)上述已確定的診斷條目和診斷要素,采用隱變量分析方法,即結(jié)構(gòu)方程模型,構(gòu)筑初步的測(cè)量和結(jié)構(gòu)模型,形成流行病學(xué)調(diào)查問(wèn)卷。主要內(nèi)容為中醫(yī)四診信息。通過(guò)大樣本的調(diào)查數(shù)據(jù)驗(yàn)證和考核全模型的合理性、病機(jī)證素測(cè)量的效度和信度、診斷要素之間的因果關(guān)系等。采用結(jié)構(gòu)方程模型中的通徑系數(shù)作為診斷要素的權(quán)重系數(shù),并與專(zhuān)家經(jīng)驗(yàn)得出的診斷要素權(quán)重(分值)進(jìn)行對(duì)比和校正,必要時(shí)作歸一化處理,從而確定各病機(jī)證素診斷要素的分值。由3位中醫(yī)腦病專(zhuān)家獨(dú)立對(duì)患者進(jìn)行病機(jī)證素辨證,以此作為專(zhuān)家經(jīng)驗(yàn)辨證結(jié)果。根據(jù)量表中的診斷要素分值,對(duì)流行病學(xué)調(diào)查信息用SPSS17.0軟件分別統(tǒng)計(jì)出所有患者8個(gè)病機(jī)證素的得分。根據(jù)專(zhuān)家經(jīng)驗(yàn)辨證結(jié)果和病機(jī)證素計(jì)算機(jī)軟件統(tǒng)計(jì)得分,采用臨床流行病學(xué)診斷試驗(yàn)評(píng)價(jià)方法中的ROC曲線,確定合適的診斷截?cái)嘀?即診斷該病機(jī)證素成立的閾值(分值);同時(shí)得出該閾值點(diǎn)診斷標(biāo)準(zhǔn)的靈敏度和特異度。從而完成“出血性中風(fēng)急性期病機(jī)證素診斷量表”的制訂。病機(jī)證素辨證以病機(jī)證素為核心,先辨別數(shù)量相對(duì)有限,內(nèi)容相對(duì)清晰,易于達(dá)到規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化要求的病機(jī)證素,再通過(guò)病機(jī)證素的兼夾組合形成證名,充分體現(xiàn)了辨證靈活性與證候規(guī)范化之間的統(tǒng)一,以適應(yīng)中醫(yī)臨床證候繁雜多變的局面,從而可望打通困擾證候規(guī)范化研究的瓶頸。病機(jī)證素是連接病理與證候的橋梁和紐帶,它既不悖于中醫(yī)辨證精髓,更深化了中醫(yī)辨證的理念,較傳統(tǒng)的辨證分型方法更具有實(shí)用價(jià)值。1.審證求“機(jī)”病機(jī)為疾病之機(jī)要和關(guān)鍵,《素問(wèn)》:“謹(jǐn)守病機(jī),各司其屬”。中醫(yī)學(xué)的求因論治,確切地說(shuō)是審證求“機(jī)”,辨證論治。正如周仲瑛所言:“抓住了病機(jī),就抓住了病變實(shí)質(zhì)。求機(jī)的過(guò)程,就是辨證的過(guò)程”;方藥中:辨證“是在中醫(yī)整體觀思想及藏相學(xué)說(shuō)理論指導(dǎo)下,如何進(jìn)行病機(jī)分析”。足見(jiàn)審證求“機(jī)”在辨證過(guò)程中的重要性。本世紀(jì)來(lái),許多學(xué)者反思傳統(tǒng)辨證體系以“證候(證)”為辨證單元的缺陷,提出完善乃至構(gòu)建中醫(yī)辨證新體系的設(shè)想。證素辨證體系的構(gòu)建歷經(jīng)10多年的研究,受到普遍關(guān)注?！白C素”是“證候要素”的簡(jiǎn)稱(chēng),是通過(guò)對(duì)證候的辨識(shí)而確定的病變本質(zhì)(包括病位和病性證素)。根據(jù)證候,辨別證素,由證素組合為證名,是其核心內(nèi)容。證候辨證的靈活性導(dǎo)致證類(lèi)繁雜,難以規(guī)范統(tǒng)一。而病機(jī)證素源自病理因素,因其數(shù)量有限,內(nèi)容相對(duì)清晰,故建立其規(guī)范化的辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)是完全可行的,但同樣面臨方法學(xué)問(wèn)題。正如申春悌言:“在證候測(cè)量、診斷和評(píng)價(jià)層次未能形成一套可行的方法,是目前證候研究滯后的原因之一”。王永炎院士則指出:“必須引進(jìn)復(fù)雜科學(xué)的理念,建立一個(gè)既符合現(xiàn)代規(guī)范要求,又能夠適應(yīng)臨床證候動(dòng)態(tài)多變的復(fù)雜情況,合理體現(xiàn)辨證論治圓機(jī)活法特色優(yōu)勢(shì)的、多維多階的辨證方法新體系。1.1綜合征的分類(lèi)與合并1.2病理分析與總結(jié)1.3提取疾病的機(jī)證素2.1根據(jù)不同疾病